Pagrindiniai inkstų tyrimo metodai

Apžiūra

Apžiūros metu būtina atkreipti dėmesį į bendro ir fizinio išsivystymo ypatybes, poodinio riebalinio sluoksnio būklę, raumenis (svorio kritimas, svorio padidėjimas, įskaitant dėl skysčių susilaikymo), odos spalvos pokyčius, hemoraginių ir kitų pokyčių (strijos, trofiniai sutrikimai) atsiradimą.

Sąmonės sutrikimas dažniausiai stebimas pacientams, sergantiems galutiniu inkstų nepakankamumu, kai išsivysto ureminė koma, lydima amoniako kvapo iš burnos ir „didelio“, triukšmingo Kusmaulo kvėpavimo. Pacientams, kuriems atliekama programinė hemodializė, kartais išsivysto psichozė arba savotiška demencija, susijusi su aliuminio susilaikymu dėl prasto naudojamo vandens valymo.

Ūminio glomerulonefrito ir nėštumo nefropatijos atveju stebimas sujaudinimas, trumpalaikiai traukuliai su liežuvio kramtymu ir regos sutrikimas (vadinamoji inkstų eklampsija, susijusi su hipertenziniu sindromu, hipervolemija ir smegenų edema).

Edema yra svarbus ir būdingas inkstų ligos požymis. Jos sunkumas įvairus: nuo veido, pėdų patinimo iki anasarkos su skysčiu ertmėse. Inkstų edemą reikia diferencijuoti nuo širdies, virškinimo, metabolinių elektrolitų ir endokrininės edemos. Skysčių susilaikymas gali būti stebimas net ir nesant akivaizdžios edemos. Norint nustatyti tokią paslėptą edemą, būtina stebėti kūno svorio pokyčius ir palyginti juos su diurezės pokyčiais, atlikti Aldricho pūslių testą (0,2 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, suleisto į odą, absorbuojamas per mažiau nei 40 minučių).

Pažymėtinas odos blyškumas, kuris išsivysto ankstyvosiose nefrito stadijose net ir nesant anemijos. Aneminis blyškumas, sausumas ir nedidelis gelsvai žalsvas odos atspalvis (nudažymas užsilaikiusiais urochromais) stebimas pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Apžiūrint pacientą, būtina atkreipti dėmesį į genetinei nefropatijai būdingas disembriogenezės stigmas: aukštą gomurį, skeleto sistemos anomalijas (poli- ir sindaktilija, girnelės ir nagų displazija), lūpos nesuaugimą, gomurio nesuaugimą, klausos ir regėjimo sutrikimus.

Tik reikšmingas inksto padidėjimas (didelė cista, įskaitant parazitinę, hidronefrozę, didelį inksto naviką) gali sukelti pilvo asimetriją, o pūlių kaupimasis paranefriniame audinyje (paranefritas) gali išlyginti atitinkamą apatinės nugaros dalies pusę. Pastaruoju atveju verta dėmesio priverstinė paciento padėtis – gulėjimas sulenkta koja per sąnarius skaudamoje pusėje.

Inkstų ir šlapimo pūslės palpacija

Normaliomis sąlygomis inkstai beveik niekada nečiuopiami. Tik labai liekniems žmonėms, turintiems asteninę konstituciją (dažniau moterims), kartais galima apčiuopti dešiniojo inksto apatinį polių, kuris yra retroperitoninėje erdvėje šiek tiek žemiau nei kairysis. Dažniausiai inkstai čiuopiami, kai jie yra padidėję dėl kokios nors ligos (naviko, policistinės ligos ir kt.) arba kai jie yra nusileidę (nefroptozė).

Inkstų palpacija gali būti atliekama pacientui gulint įvairiose padėtyse: ant nugaros, ant šono (pagal Izraelį), stovint, sėdint, kelio-alkūnės padėtyje ir kt. Tačiau daugeliu atvejų inkstai palpuojami tiek pacientui gulint horizontalioje padėtyje, tiek stovint. Pirmuoju atveju inkstų palpacija paprastai yra patogesnė, nes ji atliekama labiau atpalaiduojant pilvo raumenis. Tuo pačiu metu, palpuojant inkstus stovint (pagal SP Botkin metodą), kartais galima geriau nustatyti jų prolapsą.

Palpuojant inkstus horizontalioje padėtyje Obrazcovo-Strazhesko metodu, pacientas guli ant nugaros ištiestomis kojomis; rankos uždėtos ant krūtinės, o pilvo raumenys maksimaliai atpalaiduoti. Gydytojas, kaip įprasta tokiais atvejais, sėdi ant kėdės paciento dešinėje.

Palpuodamas dešinįjį inkstą, gydytojas kairės rankos delną padeda po paciento juosmens sritimi taip, kad pirštų galiukai būtų prie stuburo, o smilius – tiesiai po 12-uoju šonkauliu. Palpuojant kairįjį inkstą, delnas toliau judinamas ir padedamas po kairiąja juosmens sritimi.

Keturi dešinės rankos pirštai, šiek tiek sulenkti, dedami šiek tiek žemiau šonkaulių arkos, statmenos pilvo sienelei, į išorę nuo atitinkamo (dešiniojo arba kairiojo) tiesiojo pilvo raumens šoninio krašto.

Kai pacientas iškvepia, atsipalaidavus pilvo sienos raumenims, palpuojantys pirštai palaipsniui pasineria giliai į pilvo ertmę, o kairės rankos delnu, priešingai, jie spaudžia juosmens sritį, bandydami ją priartinti prie palpuojančios dešinės rankos.

Daugelyje vadovėlių ir žinynų paprastai nurodoma, kad dešinės rankos panardinimas tęsiasi tol, kol atsiranda jos pirštų sąlyčio su kaire ranka, uždėta ant juosmens srities, pojūtis. Praktiškai studentams dažnai nepavyksta gauti tokio pojūčio, todėl visa inkstų palpacijos technika jiems kartais lieka ne visai aiški.

Čia reikėtų nepamiršti, kad terminas „dviejų rankų prisilietimo pojūtis“, vartojamas apibūdinant inkstų palpaciją, turėtų būti suprantamas atsargiai. Nesunku pastebėti, kad palpuojant inkstus, atitinkamai tarp gydytojo dešinės ir kairės rankų bus: storas juosmens raumenų sluoksnis, žarnyno kilpos, pripildytos turinio, priekinės pilvo sienos raumenys, poodinio riebalų sluoksnis ir pati oda. Turint tokį „paminkštinimą“ tarp dviejų rankų, kuris dažnai būna įspūdingo storio, praktiškai ne taip dažnai pavyksta gauti dviejų rankų „prisilietimo“ pojūtį. Šiuo atžvilgiu kai kurie autoriai, norėdami sumažinti minėto „paminkštinimo“ storį, gana teisingai rekomendavo skirti vidurius laisvinančių vaistų dieną prieš inkstų palpaciją. Todėl daugeliu atvejų dešinės rankos pirštai panardinami giliai į pilvo ertmę tiksliai tiek, kiek leidžia pilvo raumenų atsipalaidavimas ir paciento pilvo sienelės storis.

Pasiekus dešinės rankos pirštų panardinimo „riba“ ir tuo pačiu metu kairės rankos delnu paspaudus juosmens sritį, paprašykite paciento giliai įkvėpti „skrandžiu“. Jei inkstas yra prieinamas palpacijai, tai jo apatinis polius tilps po dešinės rankos pirštais. Prispaudus inkstą prie užpakalinės pilvo ertmės sienelės, pirštai atlieka slankųjį judesį žemyn išilgai priekinio paviršiaus, aiškiai jausdami apatinį inksto polių „nusileidimo“ momentu.

Palpacijos metu taip pat galima nustatyti inksto formą (paprastai pupelės formos), dydį (paprastai inksto ilgis yra apie 12 cm, skersmuo – apie 6 cm), judrumą, konsistenciją (dažniausiai tanki, elastinga, lanksti), paviršių (lygus). Paprastai inksto palpacija pacientui yra neskausminga, tačiau kai kuriems pacientams palpacijos metu gali pasireikšti nemalonus pojūtis, panašus į pykinimą.

Tais atvejais, kai aiškiai apčiuopiamas apatinis inksto polius, jau galime kalbėti apie I laipsnio nefrotozės buvimą. Esant I1 laipsnio nefrotozei, galima apčiuopti ne tik apatinį, bet ir viršutinį inksto polių, o esant III laipsnio nefrotozei, inksto judrumas padidėja tiek, kad jį galima aptikti kirkšnies srityje, kartais net pasislinkus į kitą pilvo pusę. Tokiu atveju, kaip taisyklė, padidėja ir antrojo inksto judrumas.

Aukščiau išvardytos savybės, nustatytos palpuojant inkstą, gali kisti sergant įvairiomis ligomis. Pavyzdžiui, esant naviko pažeidimui ir policistinei ligai, inkstas padidėja, o jo paviršius tampa nelygus. Sergant hidronefroze, inkstas įgauna labai minkštą konsistenciją ir kai kuriais atvejais netgi jaučiamas jo svyravimas.

Apčiuopiamą inkstą reikia atskirti nuo kepenų, tulžies pūslės, blužnies, kepenų ar blužnies linkio storojoje žarnoje. Visų pirma, inkstas nuo minėtų organų skiriasi būdinga pupelės formos forma, o nuo tulžies pūslės ir storosios žarnos – tankesne konsistencija.

Kepenys, skirtingai nei dešinysis inkstas, yra paviršutiniškiau, todėl norint jas atpažinti, nebūtina panardinti palpuojančių pirštų giliai į pilvo ertmę. Kairysis inkstas nuo blužnies skiriasi vertikalesne ir medialine padėtimi. Palpuojant inkstą atrodo, kad jis „slysta“ aukštyn; palpuojant kepenis ir blužnį tokio pojūčio nekyla. Perkusija virš inkstų srities, kurią dengia žarnų kilpos, sukuria, priešingai nei perkusija virš kepenų ir blužnies, būgnelio garsą.

Galiausiai, inkstas gali balotuotis (Guyono manevras). Tais atvejais, kai inkstas yra apčiuopiamas, galite trumpai, greitai spausti juosmens sritį kairės rankos pirštais. Tokiu atveju inkstas priartės prie čiuopiamų dešinės rankos pirštų ir, juos trenkdamas, pasislinks atgal. Toks balotavimasis nėra būdingas čiuopiant kepenis ir blužnį.

Inkstų palpacija pacientui esant vertikalioje padėtyje atliekama panašiai. Šiuo atveju pacientas stovi veidu į gydytoją, sėdintį ant kėdės, arba šiek tiek į šoną.

Kartais šlapimo pūslei apžiūrėti naudojamas palpacijos metodas. Tuščios šlapimo pūslės apčiuopti neįmanoma. Kai šlapimo pūslė gerokai prisipildžiusi, ją galima apčiuopti gaktos srityje kaip apvalų elastingą darinį.

Kai kuriais atvejais pacientams, sergantiems urolitiaze, palpacijos metu pastebimi būdingi skausmingi taškai. Tai šonkaulio taškas (kampe tarp 12-ojo šonkaulio ir stuburo), viršutinio ir apatinio šlaplės taškai. Pirmasis iš jų yra tiesiojo pilvo raumens išoriniame krašte, bambos lygyje, antrasis – linijos, jungiančios priekinį viršutinį klubakaulio dyglį su vertikalia linija, einančia per gaktos gumburėlį, sankirtoje.

Pasternatskio simptomo apibrėžimas ir šlapimo pūslės perkusija

Perkusija virš inkstų srities, priekyje uždengtos žarnų kilpomis, paprastai sukelia būgninį garsą. Tačiau jei inkstas yra labai padidėjęs, jis išjudina žarnų kilpas, todėl perkusija gali sukelti duslų garsą virš jo.

Diagnozuojant daugelį inkstų ligų, naudojamas tapšnojimo metodas –Pasternatskio simptomo nustatymas. Vertindamas šį simptomą, gydytojas uždeda kairę ranką ant 12-ojo šonkaulio srities dešinėje ir kairėje stuburo pusėje ir dešinės rankos delno kraštu (arba sulenktų pirštų galiukais) atlieka trumpus, lengvus smūgius į ją. Pasternatskio simptomas paprastai nustatomas pacientui stovint arba sėdint, tačiau prireikus jį galima patikrinti ir pacientui gulint, padedant rankas po juosmens sritimi ir jomis stumiant.

Priklausomai nuo to, ar pacientas smūgių metu jaučia skausmą ir koks jis stiprus, Pasternatskio simptomas vertinamas kaip neigiamas, silpnai teigiamas, teigiamas ir ryškiai teigiamas. Teigiamas Pasternatskio simptomas stebimas sergant urolitiaze (ypač kepenų dieglių metu), ūminiu pielonefritu, paranefritu ir kt. Tačiau reikia nepamiršti, kad teigiamas Pasternatskio simptomas gali būti stebimas sergant stuburo osteochondroze su ryškiu radikuliniu sindromu, šonkaulių, juosmens raumenų ligomis, o kartais ir pilvo organų (tulžies pūslės, kasos ir kt.) ligomis.

Perkusijos metodas taip pat naudojamas šlapimo pūslės viršutinės ribos padėčiai nustatyti. Šiuo atveju, horizontaliai pastatius pleksimetro pirštą, perkusija atliekama išilgai vidurinės linijos kryptimi iš viršaus į apačią, pradedant maždaug nuo bambos lygio. Tais atvejais, kai šlapimo pūslė tuščia, būgninis garsas išsaugomas iki gaktos simfizės. Kai šlapimo pūslė pilna, perkusija jos viršutinės ribos srityje atskleidžia perėjimą nuo būgninio garso prie duslaus. Žymi šlapimo pūslės viršutinės ribos išsikišimas virš gaktos cm.

Inkstų auskultacija

Inkstų srities ir inkstų kraujagyslių auskultacija yra labai svarbi ir turi būti atliekama visiems pacientams, sergantiems inkstų ligomis, taip pat asmenims, kuriems yra padidėjęs kraujospūdis, pulso asimetrija rankose, tačiau iš esmės tokia pilvo auskultacija tarpvietės srityje abiejose pusėse turėtų būti privaloma tiriant visus pacientus.

Triukšmo (stenozinio sistolinio slėgio) aptikimas inkstų srityje leidžia susimąstyti apie galimą inkstų arterijų (įgimtos ar įgytos inkstų arterijos stenozės) arba aortos šioje srityje (arterito, aterosklerozės su apnašų susidarymu inkstų arterijos pradžioje) pažeidimą, kuris vėliau patvirtinamas specialiu angiografiniu tyrimu. Kraujospūdį reikia matuoti ant abiejų rankų (arterinio slėgio asimetrija), taip pat ant kojų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]