Inkstų tyrimas

Inkstų tyrimas (diagnozavimas) yra gana sudėtinga užduotis, nes dauguma vadinamųjų nefrologinių ligų ilgą laiką turi latentinę eigą, nepasireiškia subjektyviais požymiais (nemaloniais pojūčiais, o svarbiausia – skausmu), verčiančiais apsilankyti pas gydytoją, todėl aptinkamos tarsi atsitiktinai medicininės apžiūros metu dėl kitos priežasties: pavyzdžiui, nėštumo metu arba iš pradžių nustačius aukštą kraujospūdį, paprastas šlapimo tyrimas yra labai svarbus latentinei inkstų ligai nustatyti. Daugelis žinomų klinikų atkreipė dėmesį į paciento, sergančio inkstų liga, tyrimą. Visų pirma, reikia paminėti R. Brightą (1789–1858), su kurio vardu ypač glaudžiai siejama nefrologijos raida.

R. Brighto daugiau nei prieš 150 metų pateikti klinikiniai įvairių inkstų ligų apraiškų aprašymai yra labai ryškūs: „Laikui bėgant sveika veido spalva blėsta, sustiprėja silpnumas ar nugaros skausmas, prie bendro diskomforto prisideda galvos skausmai, dažnai lydimi vėmimo: nuovargis, letargija ir depresija pamažu užvaldo dvasią ir kūną... Įtarus ligos pobūdį, atliekama kruopšti šlapimo analizė, ir beveik kiekvieno tyrimo metu randamas albuminas.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paciento apklausa apie inkstų ligas

Žinios apie inkstų klinikinio tyrimo pagrindus yra svarbios ne tik būsimam nefrologui, bet ir bet kurios kitos specialybės gydytojui, jau nekalbant apie bendrosios praktikos gydytoją. Tai prasideda nuo paciento apklausos, pirmiausia jo nusiskundimų tyrimo.

Skundai

Inkstų ligos paciento sveikatos būklė, nepaisant esamos ligos, dažnai ilgą laiką išlieka patenkinama. Dažnai reikalinga aktyvi tikslinė apklausa, patikslinant nusiskundimus ir ligos anamnezę.

Atsižvelgiant į tai, kad inkstų pažeidimas dažnai yra pagrindinė daugelio bendrų ir sisteminių ligų ( podagros, cukrinio diabeto, sisteminės raudonosios vilkligės ir kt.) priežastis, pastarųjų požymiai gali būti pagrindiniai ligos požymiai.

Labai dažnai pacientą vargina bendras silpnumas, greitas nuovargis, sumažėjęs darbingumas, kuriuos pastebi bet kokio amžiaus pacientai, dažniausiai inkstų ligos paūmėjimo laikotarpiu: dažniausiai didėjant inkstų edemai arba arterinei hipertenzijai, t. y. patologinio proceso aktyvumo intensyvėjimo metu. Tokie nusiskundimai kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas, taip pat odos niežėjimas gali būti jau išplitusio inkstų nepakankamumo (uremija), terminalinės inkstų ligos stadijos (ilgalaikės ir latentinės), apie kurią pacientas nežinojo, požymiai.

Nemažai nusiskundimų gali būti susiję su homeostazės sutrikimais, kurių palaikymas, kaip gerai žinoma, labai priklauso nuo inkstų, šio svarbiausio homeostazės „arbitro“, aktyvumo. Taigi, kai kurie simptomai yra susiję su dideliu albumino netekimu su šlapimu, o kartu su juo ir kitų medžiagų – mikroelementų, fermentų ir kt. Pavyzdžiui, geležies išsiskyrimas sukelia anemiją ir susijusius nusiskundimus, cinko netekimas sumažina skonio pojūčius ir kt. Daugeliui ligų būdingas simptomas – karščiavimas – sergant inkstų ligomis kai kuriais atvejais išsivysto dėl šlapimo takų infekcijos (karščiavimas su šaltkrėčiu ir gausiu prakaitavimu sergant pielonefritu ), bet dažnai ir dėl bendrinės infekcijos, sepsio (pavyzdžiui, sergant poūmiu infekciniu endokarditu ), kai dažnai pažeidžiami inkstai. Kartais karščiavimas būna neinfekcinis (imuninis), kuris pasireiškia sergant daugeliu sisteminių ligų (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas ir kt.), pasireiškiančių kartu su nefropatija. Šioms sisteminėms ligoms būdingas sąnarių, odos, raumenų įsitraukimas, todėl jų sukelto inkstų proceso simptomai tampa įvairesni. Sergant tokiomis dažnomis bendrosiomis ligomis kaip podagra, cukrinis diabetas, klinikinius inkstų proceso simptomus gali užgožti bendrosios ligos požymiai: sąnarių sindromas sergant podagra, stiprus troškulys sergant cukriniu diabetu ir kt.

Kai kuriais atvejais pacientui gali pasireikšti simptomai, tiesiogiai susiję su inkstų liga, tačiau pasireiškiantys netipiškai: pavyzdžiui, staigus apakimas dėl sunkios inkstų hipertenzijos priverčia pacientą kreiptis pagalbos į oftalmologą arba kaulų lūžiai dėl nefrogeninio osteopatijos pobūdžio nuveda jį į chirurginę ligoninę. Galvos skausmas, galvos svaigimas, širdies plakimas su skausmu širdyje, dusulys dažnai pasireiškia esant nefrogeniniam hipertenziniam sindromui, klaidingai interpretuojamam kaip hipertenzijos, o ne inkstų ligos požymis.

Yra nemažai nusiskundimų, kurie tradiciškai tiesiogiai siejami su inkstų pažeidimu. Visų pirma, tai edemos, kurios dažnai yra kitų organų ir sistemų ligų požymis: širdies ir kraujagyslių (dekompensuoti širdies defektai, bet dažniau stazinis širdies nepakankamumas pacientams, sergantiems išeminėmis ir hipertenzinėmis ligomis, kardiomiopatija), taip pat endokrininės ( miksedema ) ir kt.

R. Brightas pirmasis susiejo pagrindinę inkstų ligos apraišką – edemą (vandenligę) su privaloma ryškia albuminurija ir anatominiais inkstų pokyčiais, nustatytais autopsijos metu. Jis rašė: „Dar niekada nebuvau autopsavęs didelio lavono su edema ir krešėjančiu šlapimu, kuriame nebūtų nustatyta akivaizdi inkstų patologija.“

Sergant inkstų ligomis, edemos sunkumas, vieta ir trukmė skiriasi. Dažniausiai ji aptinkama veide, paprastai ryte. Sunki edema sukelia inkstų liga sergančiam pacientui daug nemalonių subjektyvių pojūčių ir nepatogumų – kosmetinį defektą, negalėjimą avėti batų, sunkumus vaikščiojant dėl kapšelio patinimo ir kt., o sergant anasarka (visiška edema), kai pastebimas platus poodinio riebalinio audinio patinimas, ertmių vandenligė (hidrotoraksas, ascitas, hidroperikardas ), atsiranda papildomų rimtesnių nusiskundimų, tokių kaip dusulys. Dažniausiai edema išsivysto palaipsniui, tačiau kartais ji gali pasireikšti ūmiai, per kelias valandas (ūminis nefritas). Edema paprastai derinama su šlapimo susidarymo ir išsiskyrimo sumažėjimu (diurezės sumažėjimu) – oligurija (diurezė mažesnė nei 500 ml per parą), anurija (diurezė mažesnė nei 200 ml per parą). Ypač klinikinę reikšmę turi tikroji anurija – šlapimo tekėjimo į šlapimo pūslę nutrūkimas, dažniausiai dėl jo susidarymo nutraukimo, atsirandantis dėl ūminio inkstų pažeidimo dėl nefrotoksinių veiksnių (įvairūs apsinuodijimai, sunkus apsinuodijimas) arba jų kraujo tiekimo sutrikimo (įvairių etiologijų šokas, įskaitant kardiogeninį šoką ūminio miokardo infarkto metu), taip pat dėl ūminio inkstų parenchimos uždegimo (ūminis nefritas). Dažniausiai tikroji anurija yra ūminio inkstų nepakankamumo požymis. Reikėtų nepamiršti, kad staigus diurezės sumažėjimas gali būti ne tik tikrosios anurijos pasekmė, bet ir susijęs su ūminiu inkstų susidarančio šlapimo susilaikymu šlapimo pūslėje (ūminis šlapimo susilaikymas ), kuris dažniausiai pasireiškia sergant adenoma ar prostatos vėžiu, paraproktitu, centrinės nervų sistemos ligomis, vartojant narkotines medžiagas, atropiną, ganglijų blokatorius ir kitus vaistus.

Padidėjusi diurezė – poliurija (diurezė daugiau nei 2000 ml/parą) gali būti susijusi su tam tikrais mitybos ypatumais, gėrimo režimu ir diuretikų vartojimu. Tačiau poliurijos ir nikturijos (naktinės diurezės dominavimas prieš dieną) derinys dažnai nustatomas pacientui, sergančiam lėtine inkstų liga, kaip lėtinio inkstų nepakankamumo požymis ir ilgą laiką gali likti vienintele jo apraiška.

Skausmas, kuris dažnai pasireiškia sergant daugybe vidaus organų ligų, dažniausiai nebūna sergant dažniausiai pasitaikančiomis inkstų ligomis (pirmiausia lėtiniu nefritu).

Dvipusis juosmens srities skausmas, dažniausiai bukas, bet kartais ir stipresnis, vargina pacientus, sergančius ūminiu nefritu. Aštrus juosmens srities skausmas, dažnai vienpusis, atsiranda dėl inkstų infarkto ir ūminio pielonefrito. Ypatingo dėmesio reikalauja vadinamosios inkstų kolikos – paroksizminis, stiprus skausmas, lokalizuotas vienoje iš juosmens srities pusių, plintantis į kirkšnį, palei šlaplę, į šlaplę, tarpvietę, šlaunį. Skausmą dažnai lydi pykinimas ir vėmimas, kraujo atsiradimas šlapime (makrohematurija, dažniau mikrohematurija), paciento nerimas, nes dėl skausmo jis negali rasti sau vietos.

Šiuos skausmus, matyt, sukelia spazminiai inkstų geldelių susitraukimai, atsirandantys dėl jo tempimo dėl šlapimtakio užsikimšimo akmeniu, pūliais ar kraujo krešuliu, rečiau – audinių detritu (naviko irimu). Padidėjusį skausmą sukelia juosmens srities bakstelėjimas (taip pat staigūs judesiai), važiavimas automobiliu ar dviračiu. Skausmą juosmens srityje gali sukelti judrus, besislenkantis, ypač staigių judesių metu, vadinamasis klajojantis inkstas. Stiprus, nuolatinio pobūdžio skausmas juosmens srityje atsiranda esant ūminiam tarpvietės audinio uždegimui – ūminiam paranefritui, šie skausmai sustiprėja ištiesus koją.

Yra ir kitų skausmo lokalizacijų – apatinėje pilvo dalyje (su ūminiu šlapimo pūslės uždegimu – ūminiu cistitu), šlaplės srityje su jos uždegimu (ūminiu uretritu); šiais atvejais skausmas dažnai derinamas su nemaloniais pojūčiais šlapinantis.

Paprastai šlapinimosi sutrikimai – dizurija – yra urologinių ligų požymis. Dažnas šlapinimasis – polakiurija – yra padidėjusio šlapimo pūslės gleivinės nervų galūnėlių jautrumo pasekmė, dėl kurios dirginimas sukelia dažną norą šlapintis, kuris atsiranda net ir esant nedideliam šlapimo kiekiui šlapimo pūslėje.

Dažnas šlapinimasis dažnai lydimas skausmo, dilgčiojimo ir deginimo pojūčio. Paprastai minėtus dizurijos reiškinius sukelia cistitas, uretritas, pielonefritas ir urolitiazė.

Pacientai gali skųstis pakitusia šlapimo išvaizda, kurią pirmiausia lemia makrohematurija – daugybės raudonųjų kraujo kūnelių priemaiša. Raudonas šlapimas dažniausiai atsiranda po inkstų dieglių (akmenų). Jie konkrečiai kalba apie šlapimą, kuris atrodo kaip „mėsos likučiai“, kai, be raudonųjų kraujo kūnelių, jame yra daug leukocitų, gleivių, epitelio, kas dažniausiai būdinga ūminiam nefritui.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicininė istorija

Kruopščiai surinkta anamnezė yra ne mažiau svarbi norint suprasti nefropatijos esmę nei diagnozuojant širdies, plaučių ir kt. ligas.

Inkstų pažeidimas dažnai išsivysto po peršalimo, peršalimo ligų, streptokokinių infekcijų (tonzilito, skarlatinos), alerginių reakcijų (vaistinių, po vakcinacijos, rečiau maisto alergijų), nėštumo toksikozės, gydymo aukso preparatais, penicilaminu, vaistais nuo epilepsijos; reikėtų atskirai paminėti piktnaudžiavimą analgetikais, alkoholiu, narkotikais (heroinu).

Žinoma, tiriant anamnezę, reikėtų atsižvelgti į tai, kad inkstų pažeidimas gali išsivystyti sergant sisteminėmis ligomis (sistemine raudonąja vilklige, reumatoidiniu artritu), kepenų ciroze, taip pat gali komplikuotis cukrinis diabetas, podagra, hipertenzija ir aterosklerozė, lėtinės pūlingos (osteomielitas, bronchektazė) ir onkologinės ligos.

Tiriant profesinę anamnezę, reikėtų atkreipti dėmesį į sąlytį su jonizuojančiąja spinduliuote, angliavandeniliais ir organiniais tirpikliais, sunkiais ir retaisiais metalais (gyvsidabriu, švinu, chromu, kadmiu, variu, uranu), aminoazo junginiais (benzenu), hemoliziniais nuodais (arseno vandeniliu, fenilhidrazinu, nitrobenzenu).

Reikšmingi yra anurijos (oligurijos) išsivystymo požymiai po šoko ar kolapso, kraujo perpylimo, septinio aborto ir nefrotoksinių vaistų (aminoglikozidinių antibiotikų) vartojimo.

Būtina išsiaiškinti, ar pacientas sirgo tuberkulioze, virusiniu hepatitu, sifiliu, ar jis buvo endeminėse leptospirozės, hemoraginės karštinės, šistosomozės, maliarijos srityse, kurios gali sukelti inkstų pažeidimus.

Norint atmesti paveldimą nefritą, genetinę (daugiausia periodinės ligos atveju) amiloidozę, tubulopatijas ir fermentopatijas, būtina žinoti paciento šeimos istoriją. Visi šie duomenys turėtų atsispindėti ligos istorijos lentelėje, pavyzdžiui, jauno jūreivio, kuris susirgo ūminiu nefritu, kurio eiga sparčiai progresavo, ir mirė nuo ūminio širdies nepakankamumo, stebėjo R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]