Pagrindiniai osteoartrito simptomai

Daugeliu atvejų pacientas negali tiksliai nurodyti laiko ir priežasties, kada atsiranda pirmieji osteoartrito simptomai. Gana ilgą laiką liga, net ir esant patohistologiniams pokyčiams bei radiologiniams požymiams, yra besimptomė.

Dažniausias ankstyvas ligos požymis yra difuzinis, protarpinis sąnario skausmas, dažniausiai atsirandantis sąnario apkrovos metu arba iškart po jos. Osteoartritui taip pat būdingas rytinis sustingimas, trunkantis ne ilgiau kaip 30 minučių. Kartais periartikuliniuose audiniuose (daugiausia raumenyse) jaučiamas nedidelis skausmas. Palaipsniui ir, kaip taisyklė, nepastebimai, sąnario judesių amplitudė mažėja. Pavyzdžiui, pacientas gali skųstis, kad pastaruoju metu (metus/kelerius metus) jam vis sunkiau pasilenkti, kad apsimauti kojines dėl klubo sąnario sustingimo jausmo.

Retais atvejais pirmieji osteoartrito simptomai išsivysto greitai (per kelias dienas ar savaites) po traumos. Tokiu atveju trauma greičiausiai veikia kaip sąnario pokyčių, kurie ilgą laiką buvo besimptomiai, klinikinių pasireiškimų „sukėlėjas“.

Pagrindiniai osteoartrito požymiai ir simptomai (pagal Dieppe PA, 1995, su pokyčiais)

Simptomai

• „Mechaninis“ skausmo pobūdis (atsiranda / sustiprėja apkraunant sąnarį vakare; sumažėja ramybės būsenoje naktį)
• Rytinis sustingimas (< 30 min.)
• Judesio diapazono apribojimas
• Sumažėjęs funkcinis gebėjimas (sunku apsiauti kojines ir pan.)

Ženklai

• Skausmingi taškai sąnario ertmės krašte (skausmas palpuojant periartikulinius audinius)
• Tankių sustorėjimų atsiradimas palei sąnario erdvės kraštą
• Stambios krepitacijos (traškėjimas arba truktelėjimas)
• Vidutinio stiprumo uždegimo požymiai („šalčio išsiliejimas“)
• Riboti, skausmingi judesiai
• Sąnario „sandarumo“ jausmas
• Nestabilumas (sunkaus kaulų / sąnarių pažeidimo požymiai)

Veiksniai, galintys turėti įtakos osteoartrito baigčiai

• Amžius pradžios metu, rasė ir lytis
• Nutukimas ir kiti su osteoartritu susiję veiksniai
• Atitinkamų sąnarių per didelis krūvis
• Periartikulinių raumenų išsivystymo laipsnis ir inervacija
• Sąnarių stabilumas
• Kaulinio ir sinovinio audinio reakcija
• Kristalų nusodinimas
• Psichologiniai ir socialiniai veiksniai
• Vaistų ir kita terapija

Osteoartritas yra liga, neturinti sisteminių apraiškų, todėl komplikacijos visada susijusios su pažeistu sąnariu/sąnariais. Vietinės komplikacijos apima antrinių periartikulinių sindromų (bursito, tendovaginito ir kt.) atsiradimą, tunelinius sindromus, kuriuos sukelia didelių osteofitų susidarymas ar sąnario deformacija. Sunkios pažeistų sąnarių deformacijos gali sukelti antrinius lūžius ir aseptinę kaulų nekrozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Skausmas

Svarbiausias osteoartrito simptomas neabejotinai yra skausmas. Lyginamieji tyrimai parodė kiekybinių ir kokybinių osteoartrito ir reumatoidinio artrito skausmo charakteristikų skirtumus. Osteoartritui būdingas „mechaninis“ skausmas, t. y. atsirandantis/sustiprėjantis sąnario apkrovos metu ir išnykstantis ramybės būsenoje. Skausmas paprastai atsiranda praėjus kuriam laikui (minutėms/valandoms) po sąnario apkrovos pradžios (rečiau – iškart po apkrovos) ir gali tęstis kelias valandas po to, kai jis baigiasi. Skausmo sindromo pobūdis yra vienas iš pagrindinių osteoartrito diferencinių diagnostinių požymių: uždegiminiams sąnarių procesams (artritui, įskaitant reumatoidinį artritą), priešingai nei degeneraciniams procesams, būdingas „uždegiminis“ skausmo pobūdis (atsirandantis/sustiprėjantis ramybės būsenoje ir naktį, slūgstantis sąnario judesių metu). Sergantys osteoartritu pacientai retai skundžiasi skausmu ramybės būsenoje ir naktį, tačiau tuo pačiu metu juos paprastai vargina ir sąnario skausmas fizinio krūvio metu, t. y. „mechaninis skausmas“.

Skausmas sergant manifestine osteoartrito forma nėra toks ryškus kaip sergant artritu, jis labiau lokalus, nors ligai progresuojant tampa nuolatinis. Tam tikru mastu visos ligos sunkumą gali lemti skausmo pobūdis ir jo užsitęsimas sergant osteoartritu. Pavyzdžiui, iš pradžių skausmas konkrečiame sąnaryje yra susijęs su judesiu ir išnyksta, kai jis sustoja. Vėliau sąnario (sąnarių) skausmas vargina ramybės būsenoje, stiprėjant krūviui. Galiausiai skausmas vargina pacientą naktį. Ir nors kliniškai sąnario skausmas suvokiamas vienareikšmiškai, iš tikrųjų osteoartrozės skausmo mechanizmai siejami ne tik su sinovitu, kaip sergant artritu. Sergant sinovitu, skausmas atsiranda keliantis iš lovos, jaučiant sustingimą („želė“) pažeistame sąnaryje, vėliau skausmas sustiprėja esant krūviui. Skausmas atliekant tam tikrus sąnario judesius gali būti dėl periartikulinių audinių pažeidimo, o skausmas, kurį sukelia antkaulio atsiskyrimas dėl osteofitų išsivystymo, yra lokalus ir stiprėja palpuojant sąnarį. Be to, sergant osteoartritu, skausmas gali būti dėl raumenų patologijos, sustiprėti didėjant nerimui ir depresijai, taip pat dėl sutrikusios motorinės veiklos ir kt.

Epidemiologiniai ir klinikiniai tyrimai parodė reikšmingus skausmo intensyvumo skirtumus skirtingose osteoartritu sergančių pacientų grupėse.

Pažeistų sąnarių rentgenogramose nustatytų pokyčių sunkumas yra susijęs su padidėjusia osteoartrito klinikinių pasireiškimų tikimybe. Tuo pačiu metu šio tyrimo autoriai pažymi, kad net ir labai ryškūs pokyčiai rentgenogramose gali būti besimptomiai. J. Cashnaghan (1991) nurodo, kad osteoartritu sergančioms moterims skausmo sindromas yra intensyvesnis nei vyrams. MN Summers ir kt. (1988) tyrimo rezultatai rodo tiesioginį ryšį tarp skausmo ir nerimo / depresijos pacientams, sergantiems osteoartritu.

Skausmo charakteristikų tyrimas pacientams, sergantiems osteoartritu, buvo kelių tyrimų objektas. F. A. Hartas (1974) aprašė šešis skausmo pojūčių tipus sergant osteoartritu. Išsamaus skausmo tyrimo, kuriame dalyvavo 500 pacientų, sergančių periferinių sąnarių osteoartritu, rezultatai patvirtino šiuos duomenis. Taigi, dažniausias variantas buvo skausmas judant sąnarį arba nešant svorį ant galūnės (su naudojimu susijęs skausmas). Toks skausmas, anot autorių, paprastai atsirasdavo per kelias sekundes/minutes po statinio ar dinaminio krūvio pradžios ir galėjo išlikti kelias valandas po jo nutraukimo. Kai kurie pacientai skundėsi nepastoviu aštriu skausmu, tiksliai sutampančiu su tam tikrais sąnarių judesiais arba nešant svorį; kiti – nuolatiniu skausmu, nors jiems buvo sunku tiksliai nurodyti jo lokalizaciją. Nors beveik visi pacientai, sergantys ryškiu osteoartritu, skundėsi skausmu, susijusiu su sąnarių judesiais arba nešant svorį ant galūnės, tik pusė jų nurodė skausmą ramybės būsenoje, o apie 30 % – skausmą, atsirandantį naktį. Tik nedideliam skaičiui tiriamųjų skausmo intensyvumas pažeistuose sąnariuose apsunkino kasdienę veiklą arba sukėlė nemigą. Paprastai šiais atvejais sąnarių rentgenogramose matyti reikšmingi ir sparčiai progresuojantys pokyčiai, dažnai apimantys subchondrinį kaulą.

Sąnarių skausmas sergant osteoartritu dažnai lydimas skausmo pojūčio čiuopiant sąnario sritį.Pacientas gali nurodyti kelių skausmo taškų, esančių palei sąnario tarpą ir gretimų skeleto raumenų srityje, buvimą.

Skausmo sindromo, kurį sukelia osteoartritas, mechanizmas vis dar diskutuojamas. Veiksnius, turinčius įtakos skausmo atsiradimui sergant osteoartritu, galima suskirstyti į vietinius, sisteminius ir CNS veiksnius.

Sąnarinių paviršių kontūrų pokyčiai, osteofitozė ir kiti vietiniai mechaniniai veiksniai gali būti nenormalaus raiščių, sąnario kapsulės ir kitų inervuotų struktūrų apkrovimo priežastis. Toks mechanizmas gali atlikti svarbų vaidmenį periartikulinio skausmo ir ūminio sąnario skausmo atsiradimui judesio metu.

Veiksniai, darantys įtaką skausmo stiprumui sergant osteoartritu, ir galimos jo atsiradimo priežastys (pagal Dieppe PA, 1995)

Veiksniai, darantys įtaką skausmo stiprumui sergant OA	Galimos OA skausmo priežastys
Rentgenografinė stadija Pop (moterys patiria daugiau skausmo nei vyrai) Amžius (jauniems ir seniems žmonėms skausmas yra mažiau ryškus) Lokalizacija (skausmas yra mažiau ryškus sergant rankų sąnarių osteoartritu, ryškesnis sergant koksartroze) Psichologiniai veiksniai (nerimas, depresija)	Padidėjęs intraossealinis slėgis Sinovitas Periartikulinių audinių pokyčiai (kapsulės, raiščių, sausgyslių ir kt. tempimas) Periosteumo sustorėjimas Periartikulinių raumenų pokyčiai Fibromialgija Centrinės nervų sistemos pokyčiai

Yra žinoma, kad sergant osteoartroze, dėl veninio nutekėjimo sunkumo padidėja intrakaulinis slėgis subchondriniame kaule. Sumažėjęs intrakaulinis slėgis sumažina skausmą sergant osteoartritu. Manoma, kad šis mechanizmas yra atsakingas už ryškų skausmo sindromą – ilgalaikį, pasireiškiantį ramybės būsenoje naktį. Galbūt vienas iš osteoartrozės skausmo šaltinių yra antkaulis, kuris sustorėja dėl osteofitų ir chondrofitų atsiradimo.

Vidutinio sunkumo sinovitas dažnai lydi osteoartritą, ypač vėlesnėse stadijose, ir gali prisidėti prie padidėjusio skausmo. Šį mechanizmą palaiko skausmo sumažėjimas sergant osteoartritu dėl gydymo NVNU.

Uždegimo sukeltas skausmas jau seniai sulaukia rimto dėmesio, ir šiuo metu aktyviai tiriami su uždegimu susiję skausmo mechanizmai. Įrodyta, kad bet koks periferinis skausmas yra susijęs su specializuotų neuronų – nociceptorių – jautrumo padidėjimu, sukuriant signalą, atpažįstamą kaip skausmas. Padidėjęs pirminio nociceptoriaus jautrumas pažeistame periferiniame audinyje lemia neuronų, siunčiančių signalą į nugaros smegenis ir CNS, aktyvumo padidėjimą, tačiau reikia pabrėžti, kad uždegimo židinyje gali susidaryti savaiminis elektrinis aktyvumas, sukeliantis nuolatinį skausmo sindromą. Toks galingas jautrumo skausmui induktorius yra prouždegiminiai komponentai: bradikininai, histaminas, neurokininai, komplementas, azoto oksidas, kurie paprastai randami uždegimo židinyje. Pastaraisiais metais vis daugiau dėmesio skiriama prostaglandinams, kurių kaupimasis koreliuoja su uždegimo intensyvumu ir hiperalgezija. Tačiau patys prostaglandinai nėra skausmo tarpininkai, jie tik padidina nociceptorių jautrumą įvairiems dirgikliams. Jie tarsi „įjungia“ normalius („tyliuosius“) nociceptorius būsenoje, kurioje juos lengvai sužadina įvairūs poveikiai.

Pažeistas sąnario biomechanikos sutrikimas prisideda prie antrinių periartikulinių sindromų – bursito, tenosinovitas ir kt. – atsiradimo. Renkant anamnezę ir tiriant pacientą, sergantį osteoartritu, būtina nustatyti, kas sukelia skausmą – tiesiogiai dėl sąnario pažeidimo ar uždegimo, lokalizuoto sąnarių maišeliuose ir sinovijos apvalkaluose.

Pacientai, sergantys osteoartritu, dažnai skundžiasi periartikulinių raumenų skausmu palpuojant. Manoma, kad raumenų, atliekančių judesius sąnaryje, silpnumas gali būti viena iš skausmo priežasčių. Tai patvirtina skausmo sumažėjimas pacientams, sergantiems gonartroze, kurie atlieka pratimus šlaunies keturgalviam raumeniui stiprinti.

J. H. Kellgrenas (1939 m.) atkreipė dėmesį į skausmo ir jautrumo „kryptį“ palpuojant nuo pažeistų sąnarių į raumenis, kurie atlieka judesius sąnariuose. Šis reiškinys gali paaiškinti dažną skausmo atsiradimą „šalia“ pažeisto sąnario.

Pacientams, sergantiems osteoartritu, gali pasireikšti fibromialgijos požymiai. Be to, MN Summers ir kt. (1988) atkreipia dėmesį į centrinių neurogeninių mechanizmų svarbą osteoartrito skausmo genezėje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Standumas

Sąnarių sustingimo jausmas yra dažnas pacientų nusiskundimas. Sustingimui paprastai būdingas sunkumas atliekant pirmuosius judesius, „sustingusio“ sąnario reiškinys po poilsio periodo ir judesių amplitudės apribojimas pažeistame sąnaryje. Sustingimas sergant osteoartritu paprastai trunka kelias minutes (retai iki 30 minučių) ir pasireiškia tik pažeistame sąnaryje.

Osteoartrito sustingimo priežastis lieka nežinoma. Skundai dėl „sustingusių“ sąnarių po poilsio laikotarpio gali būti paaiškinti paprastomis mechaninėmis priežastimis (sąnario kapsulės sustorėjimu ir kt.). Ilgalaikis (iki 30 min.) rytinis sustingimas, pastebėtas kai kuriems pacientams, sergantiems osteoartritu, gali atsirasti dėl sinovito išsivystymo (panašaus į rytinį sustingimą sergant reumatoidiniu artritu).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Judesio diapazono apribojimas

Ribotas judesių amplitudė yra dažnas pacientų, sergančių osteoartroze, nusiskundimas. Paprastai jį lydi skausmas sąnario judesių metu, o stipriausias skausmas pastebimas riboto judesio metu. Chondrofitozė ir osteofitozė, sąnario remodeliacija ir sąnario kapsulės sustorėjimas prisideda prie riboto judesių amplitudės osteoartrozės pažeistame sąnaryje. Pastaroji priežastis taip pat gali paaiškinti sunkumus atliekant visą turimą judesių amplitudę pažeistame sąnaryje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tankus sąnarinių kraštų sustorėjimas

Tankūs sąnarinių kraštų sustorėjimai dažnai lengvai apčiuopiami ir gali būti skausmingi. Kartu su šiurkščiu krepitacija, kuri jaučiama judant pažeistuose sąnariuose, tankūs sąnarinių kraštų sustorėjimai yra svarbus diferencinis osteoartrito diagnostinis požymis. Krepitacija aptinkama palpuojant pažeistą sąnarį; vėlyvose osteoartrito stadijose ją galima girdėti iš tolo. Tikėtina krepitacijos priežastis sergant osteoartritu, kartu su dujų burbuliukų susidarymu sinoviniame skystyje, kurie „sprogsta“ judesių metu sąnaryje, yra pažeisto sąnario sąnarinių paviršių šiurkštumas. Būtina atskirti krepitaciją nuo šiurkščio traškėjimo pojūčio judesių metu normaliuose sąnariuose. Pastarasis, kaip taisyklė, visada girdimas iš tolo ir yra vienas ar keli nepastovūs individualūs garso reiškiniai judant sąnaryje. Krepitacija juntama (rečiau girdima) sąnariuose visada ir viso judesio sąnaryje metu.

Tankių („kaulinių“) sustorėjimų susidarymas sąnario tarpo krašte labiau būdingas rankų osteoartritui: proksimalinių tarpfalanginių sąnarių mazguotumas vadinamas Bouchardo mazgais, o distalinių tarpfalanginių sąnarių – Heberdeno mazgais. Rečiau tankūs sustorėjimai aptinkami kitų sąnarių, ypač kelių, sąnario tarpų kraštuose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitacijos

Krepitacija yra vienas iš pagrindinių osteoartrozės diferencinių diagnostinių požymių. Krepitaciją sergant osteoartritu reikia atskirti nuo sveiko žmogaus sąnario traškėjimo, kurį gali sukelti judesio metu sprogstantys dujų burbuliukai sinoviniame skystyje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sinovitas

Dažniausiai osteoartrito sinovitas pasireiškia kelio sąnariuose. Pacientams, sergantiems sinovitu, skausmo pobūdis pasikeičia: kai kuriais atvejais jis atsiranda iškart po kojos apkrovos ir įprasto (neilgo) ėjimo metu. Toks „pradinis“ skausmas visiškai neišnyksta ramybės būsenoje, o kai kuriems pacientams jis įgauna neapibrėžtą ritmą (pacientas negali aiškiai nustatyti didžiausio jo intensyvumo laiko). Gonartrozės sinovitas gali būti subklinikinis, silpnas, vidutinio stiprumo, reikšmingas; paplitimas – ribotas ir difuzinis; priklausomai nuo eigos – pirminis, pasikartojantis ir dažnai pasikartojantis. Sinovito buvimas ir intensyvumas koreliuoja su gonartrozės radiologine stadija.

Rečiau sinovitas pasireiškia proksimaliniuose ir distaliniuose tarpfalanginiuose rankų sąnariuose, esant Heberdeno ir (arba) Boucharo mazgams (pasireiškia sąnarių skausmu, patinimu ir hiperemija), todėl reikia atlikti diferencinę diagnozę su reumatoidiniu artritu.

Sąnarių sunaikinimo požymiai

Vėlyvose osteoartrito stadijose nustatomi kremzlės, kaulo ir aplinkinių minkštųjų audinių irimo požymiai: kelio sąnarių varus deformacija (dėl medialinės blauzdikaulio-šlaunikaulio sąnario dalies pažeidimo), raiščių aparato silpnumas, sąnarių nestabilumas (dažnai išsivysto distaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose). Kaulinio audinio irimas sergant klubo sąnario osteoartritu gali lemti galūnės sutrumpėjimą.

Klinikiniai sinovito požymiai

Sinovito simptomai	Sinovitas
	Subklinikinis	Silpnas	Vidutinis	Reikšmingas
Skausmas: intensyvumas atsiradimo laikas	Labai silpna Tik leidžiantis laiptais žemyn	Nedidelis Tik ilgų pasivaikščiojimų metu, dingsta ramybės būsenoje	Vidutinis Einant, ramybės būsenoje jis neišnyksta iš karto	Stiprus Kai atsiremia į koją.
Padidėjusi odos temperatūra sąnario srityje: intensyvumo lokalizacija	Labai silpnas Ribotoje vidinio paviršiaus srityje	Silpnas Per visą vidinį paviršių	Pastebimas Ant vidinio ir išorinio paviršiaus	Vidutinis Visas sąnarys
Skausmas: intensyvumas, lokalizacija	-	Silpnas Viduje Paviršiai	Pastebimas Visoje sąnario erdvėje	Vidutinis Visas sąnario paviršius
Patinimas: intensyvumo lokalizacija	-	Silpnas Sąnario vidinio paviršiaus srityje	Pastebimas Vidiniame paviršiuje ir priešgirnelės srityje	Vidutinio sunkumo Viso sąnario
Efuzija	-		Įtariama efuzija	Nedidelis išsiliejimas

Osteoartrito eiga skirtingose vietose skiriasi. Paprastai liga progresuoja lėtai. Daugumai pacientų, sergančių osteoartritu, pasireiškia paūmėjimo laikotarpiai (gali trukti kelias dienas/mėnesius), kai skausmas yra ypač stiprus, pažeistų sąnarių funkcija labai sutrinka ir gali atsirasti sąnario išsiliejimas, ir santykinės remisijos laikotarpiai, kai skausmo nėra arba jis silpnai išreikštas, pažeisti sąnariai funkcionuoja pilnai arba jų funkcija yra šiek tiek sumažėjusi ir nėra išsiliejimo. Kai kuriems pacientams, kuriems diagnozuotas osteoartritas, gali nesiskųsti mėnesiais ar net metais.

Sparčiausiai osteoartritas progresuoja rankų sąnariuose, lėčiausiai – kelio sąnariuose, klubo sąnarių pažeidimas užima tarpinę padėtį. „Sparčioji“ progresija, reiškianti klinikinių simptomų ir radiologinių požymių pasikeitimą per trumpą laiką, matuojamą mėnesiais, pasireiškia tik nedideliam skaičiui pacientų. Kaulinio audinio irimas dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus moterims. Rankų ir klubo sąnarių osteoartrito atveju aprašytas ne tik klinikinių simptomų, bet ir radiologinių požymių regresijos reiškinys. Radiologiniai sąnarių anatomijos pokyčių požymiai ne visada koreliuoja su osteoartrozės klinikinių simptomų pokyčiais ir pacientų negalia.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Įvairių lokalizacijų osteoartrito ypatybės

Dažniausiai pirminė osteoartrozė pažeidžia sąnarių grupes, kurios patiria didžiausią statinę (kelio, klubo sąnarius, stuburo apofizinius sąnarius) ir dinaminę (proksimalinius ir distalinius rankų tarpfalanginius sąnarius) apkrovą. Osteoartrozės simptomai labai skiriasi priklausomai nuo pažeidimo vietos.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]