Normali širdies rentgeno anatomija

Radiologinis širdies ir didžiųjų kraujagyslių morfologijos tyrimas gali būti atliekamas neinvaziniais ir invaziniais metodais. Neinvaziniai metodai apima: rentgenografiją ir fluoroskopiją; ultragarsinius tyrimus; kompiuterinę tomografiją; magnetinio rezonanso tomografiją; scintigrafiją ir emisijinę tomografiją (vieno ir dviejų fotonų). Invazinės procedūros apima: dirbtinį širdies kontrastavimą veniniu būdu – angiokardiografiją; dirbtinį kairiųjų širdies ertmių kontrastavimą arteriniu būdu – ventrikulografiją, vainikinių arterijų – koronarinę angiografiją ir aortos – aortografiją.

Rentgeno spindulių metodai – rentgenografija, fluoroskopija, kompiuterinė tomografija – leidžia kuo patikimiau nustatyti širdies ir pagrindinių kraujagyslių padėtį, formą ir dydį. Šie organai yra tarp plaučių, todėl jų šešėlis aiškiai išsiskiria skaidrių plaučių laukų fone.

Patyręs gydytojas niekada nepradeda širdies tyrimo analizuodamas jos vaizdą. Pirmiausia jis žvilgtels į širdies savininką, nes žino, kiek širdies padėtis, forma ir dydis priklauso nuo žmogaus sudėjimo. Tada, remdamasis vaizdais ar rentgeno duomenimis, įvertins krūtinės ląstos dydį ir formą, plaučių būklę ir diafragmos kupolo lygį. Šie veiksniai taip pat turi įtakos širdies vaizdo pobūdžiui. Labai svarbu, kad radiologas turėtų galimybę ištirti plaučių laukus. Tokie jų pokyčiai kaip arterinė ar veninė stazė, intersticinė edema apibūdina plaučių kraujotakos būklę ir padeda diagnozuoti daugelį širdies ligų.

Širdis yra sudėtingos formos organas. Rentgenogramos, fluoroskopija ir kompiuterinė tomogramos sukuria tik plokščią dvimatį jos vaizdą. Norint susidaryti vaizdą apie širdį kaip trimatį darinį, fluoroskopijai reikia nuolatinio paciento sukimo už ekrano, o KT – 8–10 ar daugiau pjūvių. Jų derinys leidžia atkurti trimatį objekto vaizdą. Čia tikslinga atkreipti dėmesį į dvi naujai atsiradusias aplinkybes, kurios pakeitė tradicinį požiūrį į širdies radiologinį tyrimą.

Pirma, išvysčius ultragarso metodą, kuris pasižymi puikiomis širdies funkcijos analizės galimybėmis, fluoroskopijos, kaip širdies veiklos tyrimo metodo, poreikis praktiškai išnyko. Antra, sukurti itin didelės spartos kompiuteriniai rentgeno ir magnetinio rezonanso tomografai, leidžiantys atlikti trimatį širdies rekonstrukciją. Panašias, bet mažiau „pažangias“ galimybes turi ir kai kurie nauji ultragarso skaitytuvų bei emisijos tomografijos prietaisų modeliai. Dėl to gydytojas turi realią, o ne įsivaizduojamą, kaip fluoroskopijos atveju, galimybę vertinti širdį kaip trimatį tyrimo objektą.

Daugelį dešimtmečių širdies rentgenografija buvo atliekama 4 fiksuotomis projekcijomis: tiesiogine, šonine ir dviem įstrižinėmis – kaire ir dešine. Dėl ultragarsinės diagnostikos plėtros dabar pagrindinė širdies rentgenografijos projekcija yra viena – tiesioginė priekinė, kai pacientas guli krūtinės ląsta prie kasetės. Siekiant išvengti širdies projekcinio padidėjimo, jos vaizdavimas atliekamas dideliu atstumu tarp vamzdelio ir kasetės (teleradiografija). Tuo pačiu metu, siekiant padidinti vaizdo ryškumą, rentgenografijos laikas sutrumpinamas iki minimumo – iki kelių milisekundžių. Tačiau norint susidaryti vaizdą apie širdies ir didžiųjų kraujagyslių radiologinę anatomiją, būtina atlikti daugiaprojekcinę šių organų vaizdo analizę, juolab kad gydytojui labai dažnai tenka dirbti su krūtinės ląstos vaizdais.

Tiesioginės projekcijos rentgenogramoje širdis meta vienodą, intensyvų šešėlį, esantį per vidurį, bet kiek asimetriškai: maždaug 1/3 širdies projektuojama į dešinę nuo kūno vidurio linijos, o Vi – į kairę nuo šios linijos. Širdies šešėlio kontūras kartais išsikiša 2–3 cm į dešinę nuo stuburo dešiniojo kontūro, kairėje pusėje esančios širdies viršūnės kontūras nepasiekia raktikaulio vidurinės linijos. Apskritai širdies šešėlis primena įstrižai išdėstytą ovalą. Hipersteninės konstitucijos turintiems asmenims jis užima labiau horizontalią padėtį, o astenikams – vertikalesnę. Kranialiniu požiūriu širdies vaizdas pereina į tarpuplaučio šešėlį, kurį šiame lygmenyje daugiausia vaizduoja dideli indai – aorta, viršutinė tuščioji vena ir plaučių arterija. Tarp kraujagyslių pluošto kontūrų ir širdies ovalo susidaro vadinamieji širdies ir kraujagyslių kampai – įdubimai, kurie sukuria širdies juosmenį. Žemiau širdies vaizdas susilieja su pilvo organų šešėliu. Kampai tarp širdies ir diafragmos kontūrų vadinami kardiofreniniais.

Nepaisant to, kad širdies šešėlis rentgenogramose yra absoliučiai vienodas, atskiras jos kameras vis tiek galima atskirti su tam tikra tikimybe, ypač jei gydytojas turi rentgenogramas, padarytas keliomis projekcijomis, t. y. iš skirtingų fotografavimo kampų. Reikalas tas, kad širdies šešėlio kontūrai, paprastai lygūs ir aiškūs, yra lankų formos. Kiekvienas lankas yra vienos ar kitos širdies dalies paviršiaus atspindys, atsirandantis kontūre.

Visiems širdies ir kraujagyslių lankams būdingas harmoningas apvalumas. Lanko ar bet kurio jo pjūvio tiesumas rodo patologinius širdies sienelės ar gretimų audinių pokyčius.

Žmogaus širdies forma ir padėtis yra kintamos. Jas lemia paciento konstituciniai ypatumai, jo padėtis tyrimo metu ir kvėpavimo fazė. Buvo laikotarpis, kai žmonės labai mėgo matuoti širdį rentgeno nuotraukose. Šiais laikais dažniausiai apsiribojama kardiopulmoninio koeficiento – širdies skersmens ir krūtinės ląstos skersmens santykio – nustatymu, kuris suaugusiesiems paprastai svyruoja nuo 0,4 iki 0,5 (daugiau hiperstenikams, mažiau astenikams). Pagrindinis širdies parametrų nustatymo metodas yra ultragarsas. Jis naudojamas norint tiksliai išmatuoti ne tik širdies kamerų ir kraujagyslių dydį, bet ir jų sienelių storį. Širdies kameras taip pat galima išmatuoti, ir skirtingose širdies ciklo fazėse, naudojant kompiuterinę tomografiją, sinchronizuotą su elektrokardiografija, skaitmeninę ventrikuliografiją arba scintigrafiją.

Sveikų žmonių širdies šešėlis rentgenogramoje yra vienodas. Patologijos atveju kalkių nuosėdų galima rasti vožtuvų angų vožtuvuose ir skaiduliniuose žieduose, vainikinių kraujagyslių ir aortos sienelėse bei perikarde. Pastaraisiais metais daug pacientų atsirado su implantuotais vožtuvais ir širdies stimuliatoriais. Reikėtų pažymėti, kad visi šie tankūs intarpai, tiek natūralūs, tiek dirbtiniai, aiškiai aptinkami sonografijos ir kompiuterinės tomografijos pagalba.

Kompiuterinė tomografija atliekama pacientui esant horizontalioje padėtyje. Pagrindinis skenavimo pjūvis parenkamas taip, kad jo plokštuma eitų per mitralinio vožtuvo centrą ir širdies viršūnę. Šio sluoksnio tomogramoje išryškinami abu prieširdžiai, abu skilveliai, tarpprieširdinė ir tarpskilvelinė pertvaros. Šiame pjūvyje išskiriama vainikinė vaga, spenelio raumens prisitvirtinimo vieta ir nusileidžianti aorta. Vėlesni pjūviai išskiriami tiek kaukolės, tiek uodegos kryptimis. Tomografas įjungiamas sinchronizuotas su EKG įrašu. Norint gauti aiškų širdies ertmių vaizdą, tomogramos atliekamos greitai automatiškai įvedus kontrastinę medžiagą. Iš gautų tomogramų parenkami du vaizdai, užfiksuoti paskutinėse širdies susitraukimo fazėse – sistolinis ir diastolinis. Palyginus juos ekrane, galima apskaičiuoti miokardo regioninę susitraukimo funkciją.

Naujas širdies morfologijos tyrimo perspektyvas atvėrė MRT, ypač atliekant jį naujausiais itin didelės spartos prietaisų modeliais. Šiuo atveju galima stebėti širdies susitraukimus realiuoju laiku, fotografuoti tam tikrose širdies ciklo fazėse ir, žinoma, gauti širdies funkcijos parametrus.

Ultragarsinis skenavimas skirtingose plokštumose ir su skirtingomis jutiklių padėtimis leidžia ekrane gauti širdies struktūrų vaizdą: skilvelius ir prieširdžius, vožtuvus, spenelių raumenis, stygas; be to, galima nustatyti papildomus patologinius intrakardinius darinius. Kaip jau minėta, svarbus sonografijos privalumas yra galimybė jos pagalba įvertinti visus širdies struktūrų parametrus.

Doplerio echokardiografija leidžia užfiksuoti kraujo judėjimo kryptį ir greitį širdies ertmėse, nustatyti turbulentinių sūkurių zonas tose vietose, kur atsiranda kliūčių normaliam kraujo tekėjimui.

Invaziniai širdies ir kraujagyslių tyrimo metodai siejami su dirbtiniu jų ertmių kontrastavimu. Šie metodai naudojami tiek širdies morfologijai, tiek centrinei hemodinamikai tirti. Angiokardiografijos metu automatiniu švirkštu per kraujagyslių kateterį į vieną iš tuščiųjų venų arba į dešinįjį prieširdį suleidžiama 20–40 ml rentgenokontrastinės medžiagos. Jau įvedant kontrastinę medžiagą pradedamas vaizdo filmavimas ant juostos arba magnetinio nešiklio. Viso tyrimo, kuris trunka 5–7 sekundes, metu kontrastinė medžiaga nuosekliai užpildo dešiniąsias širdies kameras, plaučių arterijų sistemą ir plaučių venas, kairiąsias širdies kameras ir aortą. Tačiau dėl kontrastinės medžiagos praskiedimo plaučiuose kairiųjų širdies kamerų ir aortos vaizdas yra neryškus, todėl angiokardiografija daugiausia naudojama dešiniosioms širdies kameroms ir plaučių kraujotakai tirti. Jos pagalba galima nustatyti patologinį ryšį (šuntą) tarp širdies kamerų, kraujagyslių anomaliją, įgytą ar įgimtą kraujotakos obstrukciją.

Norint atlikti išsamią širdies skilvelių būklės analizę, kontrastinė medžiaga suleidžiama tiesiai į juos. Kairiojo širdies skilvelio tyrimas (kairiojo skilvelio skilvelio analizė) atliekamas dešinėje įstrižinėje priekinėje projekcijoje 30 laipsnių kampu. Kontrastinė medžiaga, kurios tūris yra 40 ml, automatiškai suleidžiama 20 ml/s greičiu. Įvedant kontrastinę medžiagą, pradedama filmuoti kadrų serija. Filmavimas tęsiamas praėjus kuriam laikui po kontrastinės medžiagos įvedimo pabaigos, kol ji visiškai išplaunama iš skilvelio ertmės. Iš serijos parenkami du kadrai, padaryti širdies susitraukimo galutinėje sistolinėje ir galutinėje diastolinėje fazėse. Lyginant šiuos kadrus, nustatoma ne tik skilvelio morfologija, bet ir širdies raumens susitraukimo gebėjimas. Šiuo metodu galima nustatyti tiek difuzinius širdies raumens sutrikimus, pavyzdžiui, sergant kardioskleroze ar miokardiopatija, tiek vietines asinergijos zonas, kurios stebimos miokardo infarkto metu.

Vainikinėms arterijoms ištirti kontrastinė medžiaga suleidžiama tiesiai į kairę ir dešinę vainikines arterijas (selektyvi koronarinė angiografija). Įvairiomis projekcijomis užfiksuoti vaizdai naudojami arterijų ir jų pagrindinių šakų padėčiai, kiekvienos arterijos šakos formai, kontūrams ir spindžiui tirti, taip pat anastomozių buvimui tarp kairiosios ir dešiniosios vainikinių arterijų sistemų. Reikėtų pažymėti, kad didžiąja dauguma atvejų koronarinė angiografija atliekama ne tiek miokardo infarktui diagnozuoti, kiek kaip pirmasis, diagnostinis intervencinės procedūros – vainikinių arterijų angioplastikos – etapas.

Pastaruoju metu skaitmeninė subtrakcinė angiografija (DSA) vis dažniau naudojama širdies ertmėms ir kraujagyslėms tirti naudojant dirbtinį kontrastą. Kaip minėta ankstesniame skyriuje, kompiuterinėmis technologijomis pagrįsta DSA leidžia gauti izoliuotą kraujagyslių lovos vaizdą be kaulų ir aplinkinių minkštųjų audinių šešėlių. Esant tinkamoms finansinėms galimybėms, DSA ilgainiui visiškai pakeis įprastinę analoginę angiografiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]