Kognityvinių funkcijų sutrikimo diagnozė

FizikiškumasPirmasis demencijos diagnostikos etapas – nustatyti kognityvinius sutrikimus ir įvertinti jų sunkumą (sindrominė diagnozė). Kognityvinėms funkcijoms tirti naudojami klinikiniai metodai (nusiskundų rinkimas, paciento anamnezė) ir neuropsichologiniai tyrimai. Idealiu atveju kiekvienas pacientas, turintis kognityvinių nusiskundimų, turėtų būti išsamiai ištirtas neuropsichologiškai, tačiau praktiškai tai sunkiai įmanoma. Todėl neurologams, psichiatrams ir kitų specialybių gydytojams rekomenduojama pokalbio su pacientu metu savarankiškai naudoti vadinamąsias demencijos atrankos skales, kurios trunka gana trumpą laiką ir yra gana paprastos atlikti bei interpretuoti. Dažniausiai naudojami Mini psichinės būklės tyrimas ir Laikrodžio piešimo testas.

Mini psichinės būklės tyrimas

Tiriama funkcija	Pratimas	Taškų skaičius
Orientacija laike	Įvardykite datą (dieną, mėnesį, metus, savaitės dieną, sezoną)	0–5
Orientacija vietoje	Kur mes esame (šalis, regionas, miestas, klinika, palata)?	0–5
Suvokimas	Pakartokite tris žodžius: citrina, raktas, kamuolys	Ozas
Dėmesio koncentracija	Nuoseklus skaičiavimas (pavyzdžiui, atimkite 7 iš 100) – penkis kartus	0–5
Atmintis	Prisiminkite tris žodžius (ištartus suvokimo testo metu)	0-3
Objektų pavadinimai	Kas tai? (Pacientas turi įvardyti jam parodytus daiktus, pavyzdžiui, rašiklį ir laikrodį.)	0-2
Kartojimas	Pakartokite frazę: „Nėra „jei“, nėra „bet“.	0-1
Komandos supratimas	Dešine ranka paimkite popieriaus lapą, sulenkite jį per pusę ir padėkite ant stalo	Ozas
Skaitymas	Garsiai perskaitykite, kas parašyta („Užmerkite akis“), ir padarykite tai	0-1
Laiškas	Pagalvokite ir parašykite sakinį	0-1
Piešimas	Nukopijuokite šią nuotrauką	0-1

Bendras balas yra 0–30.

Instrukcijos ir aiškinimas

• Orientacija laike. Paprašykite paciento įvardyti šiandienos datą, mėnesį, metus, savaitės dieną ir metų laiką. Už kiekvieną teisingą atsakymą skiriamas 1 taškas. Taigi pacientas gali gauti nuo 0 iki 5 taškų.
• Orientacija vietoje. Užduodamas klausimas: „Kur mes esame?“ Pacientas turi įvardyti šalį, regioną, miestą, įstaigą, kurioje atliekamas tyrimas, kambario numerį (arba aukštą). Už kiekvieną teisingą atsakymą pacientas gauna 1 tašką. Taigi, už šį tyrimą pacientas taip pat gali gauti nuo 0 iki 5 taškų.
• Suvokimas. Pacientui pateikiamos šios instrukcijos: „Pakartokite ir pabandykite prisiminti tris žodžius: citrina, raktas, kamuolys.“ Žodžiai turi būti tariami kuo aiškiau, vieno žodžio per sekundę greičiu. Paciento teisingas kiekvieno žodžio pakartojimas vertinamas 1 tašku. Po to paciento klausiame: „Ar prisiminėte žodžius? Pakartokite juos dar kartą.“ Jei pacientui sunku juos pakartoti, žodžius vardijame dar kartą, kol pacientas juos prisimins (bet ne daugiau kaip 5 kartus). Taškais vertinamas tik pirmojo pakartojimo rezultatas. Šiame teste pacientas gali gauti nuo 0 iki 3 taškų.
• Dėmesio sutelkimas. Pateikiamos šios instrukcijos: „Prašome atimti 7 iš 100, dar kartą atimti 7 iš rezultato ir tai pakartoti kelis kartus.“ Atliekami 5 atimties veiksmai (iki rezultato 65). Už kiekvieną teisingą atimtį skiriamas 1 taškas. Šiame teste pacientas gali gauti nuo 0 iki 5 taškų. Klaidos atveju gydytojas privalo pataisyti pacientą, pasiūlydamas teisingą atsakymą. Už klaidingą veiksmą taškas neskiriamas.
• Atmintis. Paciento prašoma prisiminti žodžius, kuriuos jis išmoko suvokimo testo metu. Kiekvienas teisingai įvardytas žodis vertinamas 1 tašku.
• Objektų įvardijimas. Parodykite pacientui rašiklį ir paklauskite: „Kas tai?“, tuo pačiu būdu naudokite laikrodį. Kiekvienas teisingas atsakymas vertas 1 taško.
• Frazės kartojimas. Paciento prašoma pakartoti šią frazę: „Jokių „jei“ ar „bet“ nėra.“ Frazė ištariama tik vieną kartą. Teisingas pakartojimas vertinamas 1 tašku.

• Komandos supratimas. Žodinė komanda duodama, kuriai atlikti reikia nuosekliai atlikti 3 veiksmus. „Dešine ranka paimkite popieriaus lapą, perlenkite jį per pusę ir padėkite ant stalo.“ Kiekvienas teisingai atliktas veiksmas vertinamas 1 tašku.
• Skaitymas. Pacientui duodamas popieriaus lapas, ant kurio didelėmis raidėmis užrašyta: „UŽMIRŠKITE AKIS“. Pateikiami šie nurodymai: „Perskaitykite garsiai ir atlikite tai, kas čia parašyta“. Pacientas gauna 1 tašką, jei, teisingai perskaitęs garsiai, jis iš tikrųjų užmerkia akis.
• Laiškas. Paciento prašoma sugalvoti ir parašyti sakinį. Pacientas gauna 1 tašką, jei jo sugalvotas sakinys yra prasmingas ir gramatiškai taisyklingas.
• Piešimas. Pacientui duodamas pavyzdys (2 susikertantys penkiakampiai su lygiais kampais, sankirtoje susidaro keturkampis), kurį jis turi perpiešti ant nelinuoto popieriaus. Jei pacientas perpiešia abi figūras, kurių kiekvienoje yra penki kampai, penkiakampių linijos yra sujungtos, figūros iš tikrųjų susikerta, sankirtoje susidaro keturkampis, pacientas gauna 1 tašką. Jei bent viena iš sąlygų neįvykdyta, taškas neskiriamas.

Bendras testo rezultatas gaunamas susumavus kiekvieno elemento rezultatus. 24 balai ir mažiau yra tipiški demencijai.

Laikrodžio piešimo testas

Paprašykite paciento nupiešti apvalų laikrodį ant nelinuoto popieriaus, kurio rodyklės ant ciferblato rodytų tam tikrą laiką (pavyzdžiui, be 15 minučių 2). Pacientas laikrodį nupiešia savarankiškai (be raginimų), iš atminties (nežiūrėdamas į tikrą laikrodį). Rezultatas vertinamas 10 balų skalėje.

• 10 taškų – normalu, nubrėžtas apskritimas, skaičiai yra tinkamose vietose, rodyklės rodo nurodytą laiką.
• 9 taškai – nedideli rankų išdėstymo netikslumai.
• 8 taškai – labiau pastebimos rankų padėties klaidos (viena iš rankų nuo reikiamo laiko nukrypsta daugiau nei valanda).
• 7 taškai – abi rodyklės rodo neteisingą laiką.
• 6 taškai – rodyklės neatlieka savo funkcijų (pavyzdžiui, reikiamas laikas apibrauktas arba užrašytas skaitmenimis).
• 5 taškai – neteisingas skaičių išdėstymas ciferblate (jie yra atvirkštine tvarka, t. y. prieš laikrodžio rodyklę, arba atstumas tarp skaičių nėra vienodas).
• 4 taškai – laikrodis pažeistas, trūksta kai kurių skaičių arba jie yra už apskritimo ribų.
• 3 taškai – skaičiai ir ciferblatas nėra tarpusavyje susiję.
• 2 taškai – paciento aktyvumas rodo, kad jis bando vykdyti nurodymus, bet nesėkmingai.
• 1 taškas – pacientas nebando vykdyti nurodymų.

Aiškinimas: mažiau nei 9 taškai yra sunkus kognityvinis sutrikimas.

Toliau taip pat būtina įvertinti, kaip kognityvinis sutrikimas veikia paciento kasdienę veiklą. Tam reikia gauti informacijos apie jo profesinę veiklą, pomėgius ir interesus, savarankiškumo laipsnį socialiniame bendravime, namų ruošos pareigas, buitinės technikos naudojimą ir savęs priežiūrą. Patartina patikrinti iš paciento gautą informaciją su jo giminaičiais, draugais ar kolegomis, nes ankstyvosiose demencijos stadijose labai būdingas apsimetinėjimas: pacientai slepia savo sutrikimą arba sumenkina jo sunkumą. Jei kasdienėje veikloje yra realių sunkumų, galime kalbėti apie pačią demenciją, priešingu atveju sindrominė diagnozė turėtų būti formuluojama taip: „lengvas kognityvinis sutrikimas“ arba „vidutinis kognityvinis sutrikimas“.

Antrasis diagnostinės paieškos etapas yra demencijos ir demenciją imituojančių būklių, tokių kaip pseudodemencija ir deliriumas, diferencinė diagnozė.

Pagal apibrėžimą demencija yra sunkus pirminis kognityvinis sutrikimas, kuris nėra priežastiniu ryšiu susijęs su emociniais sutrikimais ar budrumo ar sąmonės lygio sutrikimais.

Depresinė pseudodemencija – tai depresijos sukelti kognityviniai ir (arba) elgesio sutrikimai. Tokie sutrikimai gali apsunkinti kasdienę veiklą ir imituoti demenciją, tačiau jie neturi organinio pagrindo ir išnyksta, kai nuotaika normalizuojasi.

Požymiai, kad pacientas serga depresija:

• prislėgta arba depresinė būsena, kuri didžiąją laiko dalį trunka pastarąjį mėnesį ar ilgiau;
• beviltiškumo jausmas, ryškus nepasitenkinimas savo gyvenimu, noro gyventi stoka, dažnos mintys apie mirtį, pareiškimai apie savižudybę;
• sunku užmigti arba anksti ryte pabudimai, kurie kartojasi beveik kiekvieną naktį;
• lėtiniai galvos skausmai (>15 dienų per mėnesį) arba nuolatinis galvos skausmas, trukdantis susikaupti;
• stiprus be priežasties nerimas, ypač vakarais, neramumas, dirglumas, dėl kurio dažnai kyla konfliktai šeimoje ar darbe;
• ryškus apetito pablogėjimas, svorio kritimas nesant somatinių priežasčių;
• išreiškė susirūpinimą dėl atminties praradimo, nepaisant normalių arba beveik normalių neuropsichologinių tyrimų rezultatų.

Kliniškai reikšmingos depresijos buvimas yra psichiatro konsultacijos ir stebėjimo bei tinkamo gydymo pagrindas. Tuo pačiu metu vyresnio amžiaus žmonės turėtų vengti vaistų, turinčių ryškų anticholinerginį poveikį, pavyzdžiui, triciklinių antidepresantų. Šios farmakologinės grupės vaistai neigiamai veikia kognityvines funkcijas. Todėl labiau tinka selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai arba serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai. Remiantis kai kuriais duomenimis, šie vaistai, priešingai, prisideda prie kognityvinių funkcijų gerinimo.

Kognityvinių sutrikimų regresija antidepresantų skyrimo fone rodo antrinį aukštesniųjų smegenų funkcijų sutrikimų pobūdį, susijusį su depresija. Šiais atvejais pseudodemencijos diagnozė yra teisinga. Jei, nepaisant gero antidepresinio poveikio, kognityviniai sutrikimai išlieka, kalbame apie tikrosios demencijos ir depresijos derinį, kuris galimas sergant kraujagysline ir mišria demencija, Parkinsono liga ir kitomis ligomis, kai pažeidžiami subkortikaliniai baziniai ganglijai, esant demencijai, ankstyvosiose Alzheimerio ligos stadijose, frontotemporaline demencija. Šiais atvejais būtinas pakartotinis sutrikimų įvertinimas, klinikiniai, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Taigi, pseudodemencijos ir tikrosios demencijos kartu su depresija diferencinė diagnostika atliekama ex juvantibus, remiantis tinkamos terapijos rezultatais.

Deliriumas yra ūminė sumišimo būsena su ryškiais atminties ir intelekto sutrikimais. Deliriumą reikėtų įtarti visais ūminio ar poūmio kognityvinių sutrikimų atvejais ir esant pastebimiems sutrikimų sunkumo svyravimams, pavyzdžiui, priklausomai nuo paros laiko. Deliriumą paprastai lydi dezorientacija vietoje ir laike, psichomotorinis sujaudinimas ir psichoproduktyvūs simptomai, pasireiškiantys deliriumu ir haliucinacijomis. Tačiau šie požymiai ne visada pasireiškia. Ryškūs kognityviniai sutrikimai, susiję su sąmonės aptemimu ar sumišimu, laikomi privalomais.

Pagrindinės deliriumo priežastys vyresnio amžiaus žmonėms yra šios.

• Dismetaboliniai sutrikimai; dehidratacija, kepenų ar inkstų nepakankamumas, hipoksija, hipo- ar hiperglikemija, ūminė intoksikacija.
• Infekcinės ligos: plaučių uždegimas, šlapimo takų infekcija, bet kokia infekcija su aukšta temperatūra.
• Trauma: trauminis smegenų sužalojimas, įskaitant lengvus galūnių lūžius.
• Chirurginės intervencijos, ypač naudojant bendrąją nejautrą.
• Širdies ar kvėpavimo nepakankamumo dekompensacija.

Laiku išaiškinus delyro priežastį ir pašalinus dismetabolinius ar kitus sutrikimus, paciento sąmonės lygis atsistato, o tai lydi reikšmingas kognityvinių funkcijų pagerėjimas. Tačiau kognityviniai gebėjimai retai grįžta į priešdelirinę būseną. Dažniau, išėjus iš ūminės dekompensacijos būsenos, pacientams pasireiškia tam tikras kognityvinių funkcijų sumažėjimas, palyginti su pradiniu lygiu.

Trečiasis diagnostinės paieškos etapas yra demencijos nozologinės diagnozės nustatymas. Šiuo tikslu atliekami klinikiniai, laboratoriniai ir neurovizualiniai pacientų tyrimai.

Nozologinė diagnostika turėtų prasidėti nuo vadinamosios potencialiai grįžtamos demencijos paieškos. Potencialiai grįžtama demencija yra būklė, kai laiku diagnozuota ir tinkamai paskirtas gydymas gali lemti visišką arba beveik visišką sutrikimų regresiją. Remiantis statistika, mažiausiai 5 % demencijų yra potencialiai grįžtamos. Tai apima šiuos tipus:

• demencija, atsiradusi dėl sisteminių dismetabolinių sutrikimų (dismetabolinės encefalopatijos);
• demencija dėl smegenų auglių ar kitų erdvės užėmimo procesų;
• Demencija esant normaliam slėgiui ir hidrocefalijai.

Pagrindinės dismetabolinės encefalopatijos priežastys yra:

• hipotireozė;
• vitamino _B12 arba folatų trūkumas;
• kepenų nepakankamumas;
• inkstų nepakankamumas;
• lėtinė hipoksinė būklė;
• apsinuodijimas sunkiųjų metalų druskomis;
• alkoholizmas ir narkomanija;
• vaistų intoksikacija (anticholinerginiai vaistai, tricikliai antidepresantai, neuroleptikai, benzodiazepinai ir kt.).

Minimalus tyrimų, reikalingų šioms priežastims nustatyti, kiekis susideda iš šių veiklų:

• bendras kraujo ir šlapimo tyrimas;
• biocheminis kraujo tyrimas kreatinino, karbamido azoto, kepenų fermentų aktyvumo ir, jei įmanoma, vitamino B12 _ir folio rūgšties, homocisteino kiekiui nustatyti;
• skydliaukės funkcijos laboratorinis tyrimas (trijodtironino, tiroksino, skydliaukę stimuliuojančio hormono, antikūnų prieš tiroglobuliną kiekis).

Neurovaizdinių metodų naudojimas leidžia diagnozuoti potencialiai grįžtamus smegenų pažeidimus, tokius kaip normalaus slėgio hidrocefalija ir smegenų auglys.

Klinikiniai ir vaizdiniai normalaus slėgio hidrocefalijos požymiai

Kognityvinis sutrikimas	Neurologiniai sutrikimai	KT arba MRT požymiai
Veiklos reguliavimo sutrikimai	Eisenos sutrikimas. Šlapimo nelaikymas.	Reikšmingas simetriškas skilvelių sistemos išsiplėtimas

Klinikiniai ir vaizdiniai smegenų auglio požymiai

Kognityvinis sutrikimas	Neurologiniai sutrikimai	KT arba MRT požymiai
Skirtingo sunkumo ir kokybinių savybių (priklausomai nuo naviko vietos)	Židininiai simptomai (priklausomai nuo naviko vietos). Galvos skausmas, akių dugno užgulimas, regos sutrikimas.	Židininis smegenų pažeidimas, kaupiantis kontrastinę medžiagą. Skilvelių išsiplėtimas (okliuzinė hidrocefalija).

Įtarimas dėl normalaus slėgio hidrocefalijos ar smegenų auglio yra priežastis kreiptis į neurochirurgą, kuris nusprendžia dėl chirurginio gydymo indikacijų.

Atmetus potencialiai grįžtamas demencijos formas, reikėtų iš naujo išnagrinėti klinikinius, psichologinius ir instrumentinius atvejo požymius.

Pagrindinių nozologinių demencijos formų lyginamosios charakteristikos

	Alzheimerio liga	Kraujagyslinė demencija	Demencija su Lewy kūneliais	Frontotemporalinė demencija
Pradėti	Visada palaipsniui, ne anksčiau kaip sulaukus 40 metų, dažniau po 60 metų	Ūmus arba laipsniškas, bet kuriame amžiuje, bet dažniau po 60 metų	Palaipsniui, retai ūmiai, paprastai po 60 metų	Palaipsniui, paprastai iki 60 metų
Šeimos istorija	Kartais	Retai	Kartais	Dažnai
Pagrindinis kognityvinis simptomas	Atminties sutrikimas	Disreguliacijos sutrikimai	Regos-erdviniai sutrikimai, svyravimai	Disreguliacijos sutrikimai, kalbos sutrikimai
Neurologiniai sutrikimai	Nėra	Eisenos sutrikimai, pseudobulbarinis sindromas	Parkinsonizmas	„Primityvūs refleksai“ (pvz., griebimas)
Emociniai sutrikimai	Nerimas, depresija ligos pradžioje	Depresija, emocinis labilumas	Depresija	Abejingumas, retai depresija
MRT pokyčiai	Žievės, hipokampo atrofija	Poinfarktinės cistos, leukoaraiozė	Šoninių skilvelių užpakalinių ragų išsiplėtimas	Vietinė priekinės ir priekinės smilkininės skilties atrofija (dažnai asimetriška)
Elgesio sutrikimai	Pažeidimo kliedesys (vidutinio sunkumo demencijos stadijoje)	Dirglumas	Regos haliucinacijos	Sumažėjęs kritikos jausmas, apatija, slopinimas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]