Periferinio nervo pažeidimas: simptomai, gydymas

Įvairių autorių duomenimis, periferinių nervų traumos sudaro 1,5–3,5 % visų traumų taikos metu, o kalbant apie darbingumo praradimą, užima pirmąsias vietas ir dažnai beveik 65 % atvejų sukelia sunkią pacientų negalią.

Periferinės nervų sistemos traumų ir ligų chirurgija, kaip atkuriamosios neurochirurgijos dalis, mūsų laikais įgauna itin svarbią reikšmę, visų pirma, dėl traumų, įskaitant buitines, kelių eismo ir šautines nervų traumas, augimo, didėjant periferinių nervų pažeidimų, kombinuotų ir jatrogeninių traumų skaičiui. Tuo pačiu metu daugelis pacientų, patyrusių periferinės nervų sistemos traumas ir ligas, ne visada laiku gauna kvalifikuotą medicininę pagalbą, o tai lemia jų nuolatinę negalią (įvairiais duomenimis, 28–75 % atvejų). Didžioji dauguma tokių pacientų yra jauni darbingo amžiaus žmonės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia periferinio nervo pažeidimą?

Viršutinių galūnių nervų traumos pasitaiko apatiniame dilbio ir plaštakos trečdalyje (beveik 55 % visų viršutinių galūnių traumų), apie 20 % jų lydi kelių nervų pažeidimas. Pažastų srities ir viršutinio peties trečdalio traumos, sudarančios tik 6 % visų traumų, gana dažnai (beveik pusėje atvejų) lydimos dviejų ar daugiau nervų pažeidimo. Apatinių galūnių rizikos zona yra apatinis šlaunies trečdalis – viršutinis blauzdos trečdalis, kurie sudaro beveik 65 % visų periferinių nervų traumų.

Vis dar nėra visuotinai pripažintos vieningos periferinių nervų pažeidimų klasifikacijos. Didžioji dauguma periferinių nervų kamienų pažeidimų klasifikacijų tiek forma, tiek turiniu labai skiriasi nuo kitų pažeidimų, pavyzdžiui, raumenų ir kaulų sistemos, klasifikavimo schemų.

Periferinio nervo pažeidimo pobūdis:

• namų ūkis;
• gamyba;
• kovoti;
• transportas;
• jatrogeninis.

Nervų pažeidimo simptomai

Neurologinio tyrimo metu atskleidžiami nervo pažeidimui būdingi simptomai:

• Jutimo sutrikimai (nuo anestezijos atitinkamoje inervacijos zonoje su visišku nervų kamieno pažeidimu iki hipoestezijos ar parestezijos su daliniu pažeidimu).

Jutimo sutrikimų vertinimo schema:

1. S0 - anestezija autonominėje inervacijos zonoje;
2. S1 - neaiškūs skausmo pojūčiai;
3. S2 - hiperpatija;
4. S3 - hipoestezija su sumažėjusia hiperpatija;
5. S4 - vidutinio sunkumo hipoestezija be hiperpatijos;
6. S5 normalus skausmo jautrumas

• Raumenų jėgos sutrikimai (periferinės parezės ir paralyžiaus išsivystymas pagal tam tikro nervo inervaciją).

Raumenų jėgos vertinimo schema

1. M0 - raumenų susitraukimų nebuvimas (paralyžius);
2. M1 - silpni raumenų susitraukimai be įtikinamų sąnario judėjimo požymių;
3. M2 - judesiai, kai pašalinamas galūnės svoris;
4. МЗ - judesiai įveikiant galūnės svorį;
5. M4 - judesiai įveikiant tam tikrą pasipriešinimą;
6. M5 – visiškas klinikinis pasveikimas.

• Raumenų ir odos trofizmo sutrikimai pažeisto nervo srityje.

Kai kuriais atvejais, pažeidus periferinius nervus, nustatomas skausmo sindromas (skausmas pačiame nervų kamiene, apšvitinant jo inervacijos zoną, Tinelio simptomo buvimas – duriantis skausmas, apšvitinamas išilgai nervų kamieno, kai bakstelima į pažeidimo vietą, o kartais ir sudėtingų skausmo sindromų, tokių kaip amputacijos skausmo sindromas arba kompleksinis regioninis 2 tipo skausmo sindromas, atsiradimas, išsivysčius kauzalgijai). Gana dažnai dalinį nervų, ypač sėdimojo nervo vidurinės ir blauzdikaulio dalies, pažeidimą lydi skausmo sindromas.

Tarp periferinių nervų pažeidimų, pagal sunkumą, klinikinius požymius ir gydymą, ypatingą grupę užima peties rezginio sužalojimai. Dažniausiai juos sukelia nervinių kamienų tempimas, pavyzdžiui, krintant nuo motociklo, išnirimas peties sąnaryje ir kt. Vienas pirmųjų peties rezginio sužalojimo klinikinio vaizdo aprašymų priklauso I. I. Pirogovui veikale „Karinės lauko chirurgijos principai“ (1866 m.), Duchennas (1872 m.) aprašė peties rezginio viršutinio pirminio kamieno sužalojimą, o Erbas (1874 m.) išsamiau aprašė šio tipo sužalojimus ir, remdamasis klinikiniais ir elektrofiziologiniais tyrimais, priėjo prie išvados, kad dažniausia plyšimo vieta tokiais atvejais yra C5-C6 stuburo nervų sandūros sritis (Erbo taškas). Pažeidus peties rezginį pagal Diušeno-Erbo tipą (daugiausia esant supraskapulinių, pažastinių, raumenų ir iš dalies radialinių nervų disfunkcijai), būdingiausi simptomai yra peties juostos ir peties raumenų parezė arba paralyžius, kai dilbio ir plaštakos raumenų funkcija yra santykinai išsaugota, o jautrumas C5-C6 inervacijos zonoje yra sutrikęs.

Apatinio kamieno pažeidimo simptomus aprašė Dejerine-Klumpke (1885), kuri pirmoji pastebėjo, kad Hornerio sindromas yra susijęs su pirmojo krūtinės stuburo nervo arba jo simpatinių šakų pažeidimu. Skirtingai nuo viršutinio tipo, Dejerine-Klumpke tipo peties rezginio pažeidimui (daugiausia alkūnkaulio ir vidurinių nervų disfunkcijai) būdinga distalinių galūnės dalių (dilbio, plaštakos) raumenų parezė ir paralyžius bei jautrumo sutrikimai C7, C8-Th1 inervacijos zonoje.

Be šių klasikinių tipų, yra ir visa peties rezginio pažeidimo versija.

Yra keli peties rezginio pažeidimo lygiai:

• I lygis – preganglioninis peties rezginio šaknų pažeidimas;
• II lygis – stuburo nervų pažeidimas:
  • su ryškiais retrogradiniais pokyčiais iki nugaros smegenų priekinių ragų;
  • su nedideliais retrogradiniais pokyčiais;
• III lygis - peties rezginio kamienų, ryšulių ar ilgų šakų pažeidimas.

Periferinio nervo pažeidimo diagnozė

Nervų pažeidimo diagnozė nustatoma remiantis išsamiu tyrimu, įskaitant: paciento skundus, anamnezę su privalomu sužalojimo aplinkybių patikslinimu, išsamų paciento ir sužalojimo vietos tyrimą (nervų kamieno pažeidimo tikimybė vertinama atsižvelgiant į sužalojimo vietą), neurologinį tyrimą ir papildomus tyrimo metodus.

Tarp papildomų periferinių nervų pažeidimo diagnostikos metodų svarbiausi yra elektrofiziologiniai metodai. Informatyviausi neuromuskulinio aparato funkcijos tyrimo metodai yra nervų ir raumenų sukeltų potencialų (EP) tyrimai, elektroneuromiografija (ENMG), raumenų elektromiografija (EMG), somatosensorinių sukeltų potencialų (SSEP) registravimas, sukeltų simpatinių odos potencialų (ESSP). Nervo motorinei funkcijai įvertinti naudojami tokie rodikliai kaip latentinis periodas, M atsako amplitudė (potencialas, atsirandantis raumenyje motorinio nervo elektrinės stimuliacijos metu) ir sužadinimo laidumo greitis (VEC). Periferinių nervų jautrumo funkcijai įvertinti naudojamas VEC nustatymo antidrominės arba ortodrominės stimuliacijos metu metodas.

Kaulų rentgeno nuotrauka atliekama įtariamų lūžių, nervo suspaudimo kauliniu kaulėliu ar metaline plokštele atveju, esant išnirimams. Be to, šio metodo taikymas yra pagrįstas norint išsiaiškinti kaulų fragmentų sutankėjimo laipsnį, kuris daugeliu atvejų lemia konservatyvią ir chirurginę taktiką.

MRT, kaip labai informatyvus tyrimo metodas, naudojamas tik kai kuriais diagnostiškai sudėtingais peties ir juosmens-kryžkaulio rezginių, sėdimojo nervo pažeidimų atvejais ir atliekant diferencinę diagnostiką su stuburo ir kitų smegenų sričių pažeidimais. Diagnostikai MRT pasižymi išskirtiniu informatyvumu, palyginti su kitais metodais, nes leidžia tiesiogiai vizualizuoti stuburo šaknis, nustatyti trauminius meningoceles, susidariusias dėl šaknų atsiskyrimo nuo nugaros smegenų, nugaros smegenų atrofinio proceso išraiškos laipsnį, taip pat įvertinti raumenų, kuriuos inervuoja atskiri nervai ar rezginiai, būklę.

[ 7 ]

Periferinio nervo pažeidimo gydymas

Pagalba nukentėjusiesiems, patyrusiems periferinių nervų pažeidimus, teikiama etapais. Skubios medicininės pagalbos teikimo pacientams, patyrusiems periferinių nervų pažeidimus, etape priežiūros organizavimo standartas yra skubus nukentėjusiojo transportavimas į medicinos įstaigą (į traumų centrus, traumų, chirurgijos skyrius, politraumų skyrius). Optimalus sprendimas esant izoliuotiems periferinių nervų pažeidimams yra neatidėliotinas paciento hospitalizavimas specializuotame mikrochirurgijos arba neurochirurgijos skyriuje.

Pagrindinė veikla, kuri turėtų būti vykdoma teikiant skubią medicininę pagalbą:

1. Žalos pobūdžio ir masto, įskaitant susijusią žalą, apžiūra ir įvertinimas.
2. Bendros nukentėjusiojo būklės įvertinimas.
3. Kraujavimo stabdymas.
4. Pažeistos (-ų) galūnės (-ių) imobilizacija.
5. Jei reikia, duokite skausmą malšinančių vaistų, atlikite antišoko ir gaivinimo priemones.

Jei atliekant neurologinį tyrimą kyla sunkumų, periferinio nervo pažeidimą reikia įtarti, jei yra: pagrindinių kraujagyslių pažeidimas, motociklo trauma (žasto rezginio trauma), dubens kaulų ir raktikaulio lūžiai.

Nespecializuotose medicinos įstaigose nepatartina atlikti neurochirurginių intervencijų periferiniams nervams. Šiame etape būtina atmesti gretutinius pažeidimus; nustatyti preliminarią diagnozę; atlikti gaivinimo ir antišoko priemones; užkirsti kelią infekcinių komplikacijų vystymuisi (atlikti pirminį chirurginį gydymą, skirti antibakterinį gydymą); atlikti intervenciją, kad galutinai sustabdytų kraujavimą ir imobilizuotų lūžius; uždarų periferinių nervų ir rezginių pažeidimų atveju skirti atkuriamąjį gydymą ir užtikrinti reguliarų (bent kartą per 2–4 metus) elektroneuromiografinį neuromuskulinio aparato funkcijos atkūrimo kokybės stebėjimą.

Pacientai, kuriems nėra kvėpavimo nepakankamumo ir kurių hemodinamika yra stabili, turi būti transportuojami į specializuotas neurochirurgijos ligonines. Specializuotose mikrochirurgijos ar neurochirurgijos ligoninėse turėtų būti atliktas išsamus neurologinės būklės įvertinimas, nustatytas periferinio nervo ir (arba) rezginių neurologinis pažeidimo lygis, atliktas ENMG funkcijos praradimo laipsniui įvertinti ir išsamiai nustatytas uždaros pažeidimo lygis. Po tyrimo turėtų būti nustatyta diagnozė, kuri atspindėtų pažeidimo pobūdį, tipą ir lygį, gretutinių pažeidimų tipą ir lokalizaciją, neurologinius simptomus, komplikacijas.

Periferinių nervų pažeidimų chirurginis gydymas turėtų būti atliekamas kuo greičiau, atsižvelgiant į paciento būklę. Siekiant išvengti techninių klaidų periferinių nervų trauminių pažeidimų chirurginio gydymo etape, turi būti įvykdytos kelios sąlygos, be kurių chirurginė intervencija į nervų kamienus yra draudžiama (specialisto, turinčio mikrochirurginės technikos įgūdžių ir puikiai išmanančio periferinių nervų topografinę anatomiją, gebančio tiksliai diagnozuoti nervų pažeidimo pobūdį, laipsnį ir lygį; mikrochirurginės įrangos, instrumentų, siuvimo medžiagos, įrangos intraoperaciniams elektrodams ant gnostikų, buvimas).

Atviro periferinių nervų pažeidimo atveju, jei yra minėtos sąlygos, optimalus būdas yra nervo susiuvimas pirminės chirurginės procedūros (PSG) metu. Jei šių sąlygų nėra, chirurginė intervencija turėtų būti atliekama kuo greičiau (geriausia per dvi savaites arba, kraštutiniais atvejais, per pirmąjį mėnesį po traumos).

Uždarų traumų atveju pacientus patartina anksti nukreipti į specializuotas medicinos įstaigas, atlikti intensyvų konservatyvų atstatomąjį gydymą ir nuolatinį dinaminį stebėjimą, privalomai kontroliuojant ENMG. Jei per 4–6 savaites nėra nervų funkcijos atsistatymo požymių arba jei atkūrimas intensyvios terapijos fone per 3–6 mėnesius yra neefektyvus (priklausomai nuo klinikinio vaizdo ir ENMG duomenų), rekomenduojama chirurginė intervencija specializuotame skyriuje.

Esant izoliuotiems periferinių nervų ir rezginių pažeidimams, diagnozės nustatymas paprastai nekelia sunkumų, o pacientams teikiamos priežiūros kokybė visiškai priklauso nuo optimalios gydymo taktikos ir jos techninės pagalbos nustatymo. Pagrindinių sąlygų laikymasis teikiant pacientams, patyrusiems nervų pažeidimus, leidžia išspręsti chirurginio gydymo klausimą optimaliu laiku – per pirmąsias 14 dienų (ar net pirmąsias 12 valandų) atvirų pažeidimų atveju ir 1–3 mėnesius uždarų periferinių nervų pažeidimų atveju. Tokiu atveju tinkamiausia priežiūra turėtų būti teikiama specializuotuose mikrochirurgijos ir neurochirurgijos skyriuose.

Esant kombinuotam periferinių nervų pažeidimui, pacientui teikiamos priežiūros kokybė priklauso nuo pažeidimo tipo ir paciento būklės sunkumo. Uždarų kaulų lūžių ir išnirimų, kartu pažeidžiant periferinį nervą, atveju nurodoma:

1. Uždaros repozicijos (redukcijos) atveju taikoma reabilitacinė terapija, stebėjimas ir ENMG dinamikoje. Nesant nervų funkcijos atsistatymo požymių (atstatymas neefektyvus) taikant intensyvų reabilitacinį gydymą, per 1–3 mėnesius (priklausomai nuo klinikinio vaizdo ir ENMG duomenų) nurodoma chirurginė intervencija specializuotame skyriuje.
2. Atviros repozicijos (redukcijos) atveju – nervo revizija operacijos metu, o vėlesnė taktika priklauso nuo chirurginių išvadų. Pažeidus sausgysles ir nervus, siekiant atkurti nurodytų anatominių struktūrų vientisumą, optimaliausia turėtų būti vieno etapo rekonstrukcinė chirurgija. Pažeidus nervus ir kraujagysles, taip pat pageidautina vieno etapo rekonstrukcinė chirurgija.

Tokius pacientus reikia kuo greičiau nugabenti į specializuotus skyrius ir operuoti, pirmiausia siekiant atkurti normalią kraujotaką galūnėje. Periferinių nervų intervencijos klausimas šiuo atveju turėtų būti sprendžiamas atsižvelgiant į chirurginės intervencijos sudėtingumą, jos trukmę ir paciento somatinę būklę.

Sudėtinga pacientų, patyrusių kombinuotus periferinių nervų pažeidimus, grupė, visų pirma, diagnozės požiūriu, yra pacientai, kuriems reikalinga skubi medicininė pagalba dėl gyvybiškai svarbių indikacijų. Tai nukentėjusieji, kurie, be nervų rezginių ir atskirų nervų kamienų pažeidimų, turi kaukolės ir smegenų, vidaus organų, pagrindinių kraujagyslių pažeidimų, daugybinių kaulų lūžių. Jiems reikalingas gaivinimas tiek įvykio vietoje, tiek evakuacijos metu. Šiuo atveju labai svarbu laiku nugabenti tokius nukentėjusiuosius į specializuotas medicinos įstaigas pagal dominuojančios traumos lokalizaciją. O pradinis šios grupės pacientų gydymo laikotarpis daugiausia yra gaivinimas. Gretutinis nervų rezginių ir atskirų nervų kamienų pažeidimas paprastai pritraukia mažai gydytojų dėmesio, todėl dažnai nediagnozuojamas. Tačiau net ir diagnozuotas nervų pažeidimas negali būti operuojamas dėl paciento būklės sunkumo. Optimalus sprendimas yra tokių pacientų hospitalizavimas politraumų skyriuose arba ligoninėse, prižiūrint patyrusiems įvairių kvalifikacijų specialistams, įskaitant neurochirurgus.

Kita sudėtinga aukų grupė yra pacientai, kuriems nustatyti jatrogeniniai periferinių nervų pažeidimai. Atsižvelgiant į tai, kad daugumai šių pacientų reikalinga skubi specializuota pagalba dėl galimų negrįžtamų nervų kamienų pokyčių, kartu su prevencinėmis priemonėmis ir privalomu medicinos personalo neurologiniu budrumu, patartina šiuos pacientus kuo greičiau siųsti į specializuotas neurochirurgijos įstaigas.

Kontraindikacijos neurochirurginei intervencijai dėl periferinių nervų pažeidimo:

• šokas, kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sutrikimai;
• infekcinių komplikacijų atsiradimas sužalojimo vietoje arba siūlomoje chirurginėje prieigoje.
• sąlygų atlikti chirurgines intervencijas periferiniams nervams trūkumas,

Absoliučios neurochirurginės intervencijos indikacijos yra:

• atviri periferinių nervų sužalojimai su visišku funkcijos sutrikimu;
• uždari sužalojimai, atsiradę dėl kaulų lūžių, jei atliekama atvira repozicija (būtina peržiūrėti atitinkamą nervinį kamieną);
• periferinių nervų sužalojimai su agresyviais vaistais (kalcio chloridu, kordiaminu);
• laipsniškas nervinio kamieno funkcijos mažėjimas didėjant edemai, suspaudimui ar hematomai.

Santykinės neurochirurginės intervencijos indikacijos yra:

• periferinių nervų pažeidimas, kurį lydi dalinis jų funkcijos praradimas;
• periferinių nervų sužalojimai injekcijomis su neagresyviais vaistais;
• uždari jatrogeniniai periferinių nervų sužalojimai;
• traukos ir kiti uždari periferinių nervų trauminiai sužalojimai;
• periferinių nervų pažeidimas, kurį lydi reikšmingas jų defektas (daugiausia siekiant atlikti rekonstrukcines ortopedines intervencijas);
• periferinių nervų pažeidimai dėl elektros traumos.

Operacijos dėl nervų pažeidimų

Pagrindinis chirurginės prieigos reikalavimas yra gebėjimas pakankamai gerai apžiūrėti nervą pažeidimo lygyje proksimaline ir distaline kryptimis. Tai leidžia laisvai manipuliuoti nervo kamienu, teisingai įvertinti pažeidimo pobūdį ir dydį bei vėlesnę pakankamą intervenciją. Chirurginė prieiga turėtų būti kuo atrauminė ir atliekama laikantis jėgos linijų ir Langerio linijos išsidėstymo modelių. Ji neturėtų būti atliekama tiesiai virš nervo kamieno projekcijos linijos, kad vėliau nesusidarytų šiurkštūs randai, kurie, be kosmetinio defekto, reiškia antrinį nervo kamieno suspaudimą.

Kai suspaudžiamas nervo kamienas, atliekama neurolizė (audinių, sukeliančių nervo ar jo skaidulų suspaudimą, iškirpimas). Kai pažeidžiamas nervo anatominis vientisumas, jį būtina susiūti. Tokiu atveju galima susiūti epineurijumi (epineuriniu siūlu), epineurijumi su tarpvietės užfiksavimu (epineuriniu siūlu) arba susiūti atskiras nervines skaidulas (fascikuliniu siūlu).

Jei neįmanoma suderinti pažeisto nervo galų mobilizuojant, perkeliant į kitą anatominę lovą ir pan., atliekama autoplastika (tarp pažeisto nervo galų susiuvama kito nervo kamieno dalis. Tokiu atveju naudojami smulkūs donoriniai nervai, pavyzdžiui, suralinis nervas). Jei neįmanoma atkurti pažeisto nervo kamieno vientisumo, naudojama neurotizacija (pažeisto nervo distalinis galas susiuvamas prie kito nervo proksimalinio galo, kurio funkciją galima paaukoti, kad būtų užtikrintas pažeisto nervo kamieno inervuojamų raumenų funkcionavimas).

Pagrindiniai tiek siūlės, tiek kito kamienui keliami reikalavimai – tiksliausias galų sutapimas, atsižvelgiant į nervo fascikulinę struktūrą ir įtempimo nebuvimą (siūlės laikymas 7/0 siūlu).

Išsamus neurologinis tyrimas po intervencijos pacientams, patyrusiems nervų pažeidimą, turėtų būti atliekamas bent kartą per 4 savaites. Baigus neurochirurginį gydymą, pacientas perkeliamas į reabilitacijos arba neurologijos skyrių.