Perikardektomija

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos užima vieną iš pirmųjų vietų bendroje patologijų struktūroje. Todėl kardiologija yra laikoma pagrindine medicinos kryptis bet kurioje pasaulio šalyje. Yra žinoma daug kardiologinių ligų, kurioms taikomi beveik bet kokio amžiaus žmonės, o viena tokia patologija yra perikarditas, kuris daro įtaką perikardo maišui arba išoriniam širdies apvalkalui. Lėtinio perikardito ar pūlingos ligos forma, viena iš gydymo variantų gali būti perikardektomija, chirurginė korekcija, gana sudėtinga operacija, kurią atlieka širdies ir kraujagyslių chirurgas. [1]

Pericardium yra maišelis, kuriame yra širdis. Šio krepšio tikslas yra apsaugoti ir užtikrinti normalią širdies funkciją. Pažeidimai šioje srityje neigiamai veikia organo kraują, gali sukelti pūlingų komplikacijų išsivystymą, fibrozės sukibimo susidarymą. Norint užkirsti kelią gyvybei pavojingų sąlygų vystymuisi, paskirta perikardektomija - chirurginė intervencija, kurios metu perikardis pašalinamas - iš dalies arba visiškai. [2]

Procedūros nuorodos

Paveiktos perikardo dalys pašalinamos tik kraštutiniais atvejais, kai kyla pavojus ir grėsmė paciento gyvybei. Jei nurodoma, visą maišą galima pašalinti - ši operacija vadinama subtotaline pericardektomija. Kai atliekama tik paveiktų operacijos dalių ekscizija Rena-Delorme. Beje, pirmasis operacijos tipas, apimantis visišką perikardo pašalinimą, praktikuojama dažniau, nes tai leidžia užkirsti kelią tolesniems obstrukciniams pokyčiams. Abu intervencijos variantai yra gana sudėtingi, pacientas jiems yra kruopščiai paruoštas, o po operacijos nustatomas ilgalaikis stebėjimas.

Pagrindinės perikardektomijos indikacijos yra eksudacinės ir suvaržančios perikardito formos. Tai yra patologinės sąlygos, lydimos eksudato, kraujo ar skysčio kaupimosi perikardo erdvėje. Tai lemia širdies kraujo tiekimo pažeidimą, sukibimo susidarymą, padidindamas paciento mirties riziką dėl miokardo infarkto ar širdies nepakankamumo. Pericardito požymiai yra šie: kraujospūdžio indeksų pokytis viena ar kita kryptimi, sunkus dusulys, aritmija, skausmas ir sunkumas už krūtinkaulio.

Savo ruožtu perikardito priežastys gali būti virusinės ar kitos infekcijos, krūtinės traumos, medžiagų apykaitos sutrikimai, inkstų nepakankamumas, jungiamojo audinio ligos, Krono liga ir kt. [3]

Paruošimas

Kadangi pericardektomijos operacija yra labai sudėtinga ir apima daugybę rizikų, pacientui iš anksto paskirta daugybė diagnostinių priemonių. Reikėtų pažymėti, kad perikardektomija visada turėtų būti aiškiai kondicionuojama, o gydytojas turėtų įsitikinti, kad pacientas neturi kontraindikacijų.

Jei perikardo srityje kaupiasi eksudacinis skystis, chirurgas pirmiausia gali atlikti punkciją. Tai būtina norint išsiaiškinti skysčio kilmę ir jį nusausinti. Prieš kurį laiką prieš perikardektomiją pacientui paskirta diuretika ir vaistai, siekiant pagerinti širdies ir kraujagyslių funkciją.

Priėmus chirurginio gydymo skyrių, paciento prašoma atlikti daugybę tyrimų. Paprastai tai yra krūtinės ląstos rentgenografija, elektrokardiografija, echokardiografija (jei reikia, naudojamas stemplės keitiklis) ir tam tikri klinikiniai ir biocheminės laboratoriniai tyrimai.

Visos 45 metų moterys ir 40 metų vyrai patiria širdies kateterizaciją, koronarinę angiografiją ir kai kuriais atvejais aortografija ir ventriculografija. Jei diagnozė atskleis koronarinių arterijų pažeidimą (susiaurėjimą ar užsikimšimą), chirurgas pakoreguos chirurginio gydymo režimą ir atliks papildomą aortokoronarinį apvedimą, sukuriant aplinkkelio cirkuliacinius kelius.

Pacientui draudžiama gerti alkoholinius gėrimus likus savaitei iki perikardektomijos. Labai rekomenduojama pašalinti rūkymą arba bent sumažinti rūkytų cigarečių skaičių.

Svarbus ruošimo perikardektomijai etapas yra mityba. Gydytojai prieš operaciją pataria nekrauti virškinimo trakto, venkite persivalgymo ir sunkaus (riebaus, mėsos) maisto.

Dieną prieš intervenciją pacientas neturėtų nieko valgyti ar gerti. Ryte pacientas nusiprausti po dušu ir nusiskuto nuo krūtinės plaukų (jei reikia). [4]

Technika Perikardo pašalinimas

Pericardiolizė arba Rena-Delorme yra dalinės perikardektomijos variantas, kurį sudaro dalinis perikardo ekscizija, atskirti širdies pericardialines jungtis. Esant tokiai situacijai, perikardas pašalinamas tik tam tikrose vietose.

Atliekant subtotalinę perikardektomiją, beveik visas perikardis yra pašalintas. Ši intervencija dažniausiai praktikuojama: po operacijos išlieka tik nedidelė perikardo dalis, lokalizuota užpakaliniame širdies paviršiuje.

Pericardektomija atliekama naudojant bendrąją anesteziją, o pacientas jai yra paruoštas iš anksto. Operacijos dieną pacientas nusiprausti po dušu, pasikeičia į sterilius apatinius ir eina į priešoperacinį kambarį, kur atliekamos visos būtinos procedūros.

Pacientas yra panardintas į endotrachealinę anesteziją, prijungtą prie dirbtinio plaučių ventiliacijos aparato, pridedamas prietaisas, skirtas stebėti širdies ritmo ir kraujospūdžio rodiklius. Tada chirurgas tiesiogiai eina į perikardektomijos operaciją, prieigą prie krūtinkaulio arba perkutaninio pleuros su skersine krūtinės pervaža:

• Padarykite nedidelį pjūvį (iki 2 cm) virš kairiojo skilvelio, kad atidarytumėte epikardą;
• Chirurgas randa sluoksnį, atskiriantį perikardą nuo epikardo, tada sukasi perikardo kraštus prietaisu ir išsiskiria, atskiriant du sluoksnius;
• Jei miokarde yra gilių kalcifikuotų plotų, gydytojas eina aplink perimetrą ir juos palieka;
• Pericardialinis atsiribojimas atliekamas iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį, plaučių kamieną ir aortos angos, dešiniojo skilvelio ir prieširdžio bei venos cavos angos;
• Išpjaustant perikardą, likę kraštai susiuvami į tarpšonkaulinius raumenis kairėje ir krūtinės krašte dešinėje;
• Žaizdos plotas susiuvamas sluoksniu, o kanalizacijos dedamos 2 dienas, kad skystis būtų nusausintas.

Kai kurie dideli klinikiniai centrai praktikuoja videoTorakoskopiją, o ne tradicinę perikardektomiją - ertmės prieigą prie krūtinkaulio atidarymo. Esant tokiai situacijai, sukibimai yra atskirti naudojant lazerį.

Kontraindikacijos procedūrai

Pericardektomija yra sudėtinga ir daugeliu atžvilgių rizikinga operacija, kuriai reikalinga speciali operacinio gydytojo kvalifikacija ir kruopštus išankstinė diagnostika. Gydytojas turi būti 100% tikras, kad pacientas neturi kontraindikacijų operacijai.

Pericardektomijos operacija tokiose situacijose nenurodyta:

• Sergant miokardo fibroze, o tai žymiai padidina komplikacijų ir net mirties tikimybę;
• Kalkiniuose kaupimosi perikardo erdvėje, kurios dažniausiai susidaro perikardito gleivinės ar efuzinės formos fone;
• Dėl lengvo sutraukiančio perikardito.

Santykinės perikardektomijos kontraindikacijos apima:

• Ūmus inkstų nepakankamumas, taip pat lėtinė ligos forma;
• Esamas kraujavimas iš virškinimo trakto;
• Neaiškios kilmės karščiavimas (galbūt užkrečiamas);
• Aktyvi infekcinio uždegimo proceso fazė;
• Ūmus insultas;
• Sunki anemija;
• Piktybinė nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• Sunkūs elektrolitų metabolizmo sutrikimai;
• Sunkių gretutinių ligų, kurios gali sukelti papildomų komplikacijų;
• Sunkus intoksikacija;
• Stazinis širdies nepakankamumas dekompensacijoje, plaučių edema;
• Sudėtinga koagulopatija.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad santykinės kontraindikacijos paprastai yra laikinos arba grįžtamos. Todėl pericardektomija atidedama tol, kol bus išspręstos pagrindinės problemos, dėl kurių gali kilti komplikacijų.

Prieš chirurginę intervenciją, gydytojas įvertina paciento būklę ir nusprendžia, ar operaciją galima atlikti. Jei vis dar egzistuoja kontraindikacijos ir negalima atlikti perikardektomijos, gydytojai ieškos kitų galimybių pagerinti paciento būklę. [5]

Pasekmės po procedūros

Ankstyvosios pooperacinės perikardektomijos pasekmės gali būti kraujavimas į pleuros ertmę, padidėjęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas. Vėliau įmanomi pūlingos chirurginės žaizdos procesai ir pūlingos tarpmetinito vystymasis. [6]

Apskritai perikardektomija turi palankią prognozę. Daugeliu atvejų, praėjus mėnesiui po intervencijos, paciento gerovė žymiai pagerėja, o per 3–4 mėnesius širdies aktyvumas stabilizuojasi.

Subtotalinei perikardektomijai būdingas 6–7%mirštamumas.

Anksčiau nediagnozuota miokardo fibrozė laikoma pagrindiniu mirtingumo veiksniu chirurginės intervencijos metu.

Pagrindinis neigiamas poveikis gali būti:

• Kraujavimas į pleuros erdvę;
• Aritmijos;
• Pūtimas chirurginės žaizdos srityje;
• Širdies priepuolis;
• Pūlingos tarpininkaujant;
• Insultas;
• Žemo širdies susidūrimo sindromas;
• Plaučių uždegimas.

Galima pastebėti tam tikrų perikardektomijos pasekmių atsiradimą atsižvelgiant į paciento amžių, bendrą kūno sveikatą ir perikardito susidarymo priežastį. Be to, komplikacijų vystymuisi įtakos turi anatominis širdies bruožas, skysčio kiekis ir struktūra širdies ertmėje. [7]

Komplikacijos po procedūros

Nepaisant santykinai žemo komplikacijų lygio, perikardektomija yra invazinė procedūra, o jos veikla yra susijusi su tam tikra rizika. [8]

Pagrindinės komplikacijos, atsirandančios pericardektomijos metu, yra tiesiogiai susijusios su širdies ir kraujagyslių sistema. Veiksniai, padidinantys komplikacijų riziką, yra amžius, kartu patologijos (diabetas Mellitus, lėtinė nepakankama inkstų funkcija, lėtinis širdies nepakankamumas) ir daugiafaktoriniai vainikinių kraujotakos pažeidimai.

Daugelis pacientų kelias dienas ar savaites po perikardektomijos skundžiasi prastu miegu, neramiais ir net košmariškais sapnais, atminties sutrikimu, dirglumu ir ašarojimu bei sutrikusi koncentracija. Gydytojai teigia, kad tai yra normalios pooperacinės reakcijos, kurios per pirmąsias kelias savaites išnyksta.

Net po perikardektomijos pacientas gali nejausti palengvėjimo iškart, tačiau skausmas tikrai praeis pasibaigus reabilitacijos laikotarpiui. Krūtinės skausmas gali būti širdies prisitaikymo prie naujų sąlygų proceso pasekmė. Kiekvienam pacientui adaptacijos laikotarpis skiriasi.

Tikimybė pagerinti sveikatą ir gyvenimo kokybę po operacijos turėtų būti fiksuojami naudojant fizinės terapijos kompleksą, vaistų terapiją, taip pat laikytis nustatytos dietos ir normalizuoti darbą bei poilsį. [9]

Priežiūra po procedūros

Po perikardektomijos pacientas bus paguldytas į ligoninę apie 7 dienas. Pacientui reikia specialios gydytojo priežiūros 4-5 dienas po operacijos. Pirmąsias 1–2 dienas stebimas griežtas lovos poilsis, tada aktyvumas plečiamas, atsižvelgiant į paciento gerovę. [10]

Reabilitacijos ar atkūrimo laikotarpis apima tokių gydytojų rekomendacijų laikymąsi:

• Kelias dienas pacientas turėtų stebėti lovos poilsį, kad išvengtų blogėjančios būklės;
• 1,5–2 savaites po perikardektomijos bet koks fizinis aktyvumas yra kontraindikuojamas;
• Iki visiško žaizdos gijimo momento neleidžiama išsimaudyti (leidžiama tik dušai);
• Nevažiuokite transporto priemonių pirmąsias 8 savaites po intervencijos;
• Po išleidimo pacientas turėtų reguliariai lankytis pas gydytoją, atlikti širdies ir kraujagyslių sistemos kontrolę ir bendrą kūno būklę;
• Privaloma fizinė terapija praktikuoti maždaug 30 minučių kasdien, kad stabilizuotumėte širdį;
• Svarbu sistemingai vartoti gydytoją, išvengkite gydytojo, išvengti streso ir nervų įtampos.

Be to, svarbus pasveikimo momentas po perikardektomijos yra specialių mitybos mitybos principų laikymasis. Tokia dieta apima gyvulinių riebalų, druskos ir cukraus apribojimą, alkoholinių gėrimų pašalinimą, kava, šokoladą. Dietos pagrindą turėtų būti lengva virškinti maisto produktai: vaisiai ir daržovės, liesa mėsa, žuvis ir grūdai. Gėrimai yra naudingiausios žaliosios arbatos, rožių klubų infuzijos ir pirmųjų kursų - daržovių sultinių. Būtina valgyti maždaug šešis kartus per dieną, mažomis porcijomis. [11]

Paciento atsiliepimai ir pagrindiniai klausimai

• Koks yra pagrindinis perikardektomijos pavojus?

Vidutinis pacientų, kuriems atlikta perikardektomija, mirtingumas svyruoja nuo 6-18%. Kuo aukštesnė klinikos kvalifikacija, tuo labiau paguodžia statistika, kurią galima paaiškinti objektyviai. Pagrindinė mirtinų rezultatų priežastis perikardektomijos metu laikoma miokardo fibrozės nenustatymu prieš operaciją - patologija, kurioje chirurginis gydymas yra kontraindikuojamas. Štai kodėl labai svarbu atlikti kvalifikuotą diagnostiką, kuri leidžia sumažinti riziką tiek operacijos metu, tiek po jos.

• Kada geriausia atsisakyti perikardektomijos?

Pericardektomiją lydi daug chirurginės rizikos, tačiau gydytojai daugeliu atvejų sugeba sumažinti šią riziką. Nepaisant to, operacija yra nepageidautina pacientams, turintiems lengvus susiaurėjimo variantus, miokardo fibrozę ir tariamą perikardo kalcifikaciją. Tokie veiksniai, kaip paciento amžius ir inkstų nepakankamumas, padidina chirurginę riziką.

• Kiek laiko pacientas turės likti ligoninėje po perikardektomijos?

Reabilitacijos laikotarpis kiekvienam pacientui skiriasi. Dažniausiai pirmąsias kelias valandas po intervencijos pacientas yra intensyviosios terapijos skyriuje, o tada jis arba ji yra perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių. Jei viskas gerai, pacientas dedamas į įprastą klinikinę palatą, kur jis lieka kelias dienas, iki išmetimo.

Pericardektomijos apžvalgos daugeliu atvejų yra palankios. Pacientai pastebi aiškų pagerėjimą jau praėjus mėnesiui po operacijos. Visas širdies aktyvumas normalizuojasi per 3–4 mėnesius. Svarbu pažymėti, kad prognozės palankumas daugiausia priklauso nuo gydytojų patirties ir kvalifikacijos bei visos pasirinktos klinikos medicinos personalo.

Po perikardo rezekcijos pacientas turėtų reguliariai apsilankyti pas gydytoją, kad galėtų atlikti įprastus tikrinimus su kardiologu gyvenamosios vietos vietoje, taip pat aiškiai laikytis rekomenduojamų prevencinių priemonių.

Apskritai, perikardektomija yra veiksminga chirurginė operacija, užtikrinanti normalią širdies funkciją sutrikdyto kraujo tiekimo sąlygomis. Svarbiausia yra laiku nustatyti sutrikimą ir atlikti gydymą, kuris pašalins gyvybei pavojingą paciento būklę.