Perikardo susiuvimas

Perikardo susiuvimas reiškia chirurginę procedūrą, kuria siekiama susiūti suplyšusio ar pažeisto perikardo kraštus. Dažniausiai ši procedūra tampa būtina esant trauminiam perikardo ertmės pažeidimui ar plyšimui. Perikardo susiuvimo procedūros indikacija yra perikardo membranos, kuri supa širdį, anatominio vientisumo pažeidimas. Tai viena iš rimčiausių būklių, kai pacientą reikia gydyti kuo greičiau. Nukentėjusįjį reikia kuo greičiau nuvežti į traumos ar chirurgijos skyrių tolimesnei susiuvimo operacijai, nes priešingu atveju rezultatas bus mirtinas.

Pagrindinė plyšimo priežastis yra perikardo trauma. Tai taip pat gali sukelti raumenų audinio mitybos sutrikimas, atsirandantis dėl išemijos, infarkto, aplinkinių audinių nekrozės. Po mechaninio audinio plyšimo, jo pažeidimo, atsiranda audinių nekrozė. Būtent jis yra pagrindinė patogenezės grandis. Dažnai perikardo plyšimas yra infarkto pasekmė. Po širdies smūgio plyšimas pastebimas gana dažnai. Tuo pačiu metu jis gali pasireikšti tiek tiesiogiai priepuolio metu, tiek iškart po jo ir net po tam tikro laiko (vadinamasis uždelstas plyšimas). Todėl pacientai po infarkto turėtų likti skyriuje bent savaitę, prižiūrimi specialistų, net jei jų sveikata normalizavosi.

Perikardo susiuvimas taip pat gali būti reikalingas vystantis distrofiniams procesams, kurių fone yra perikardo sienelių išeikvojimas. Ši būklė atsiranda dėl tam tikrų medžiagų trūkumo, pažeidžiant trofinius procesus. Retais atvejais plyšimas gali būti neseniai perkeltų infekcinių ir uždegiminių procesų pasekmė.

Šiuo metu labai aktualus klausimas dėl punkcijos būtinybės prieš siuvimo procedūrą. Taigi, žinoma, kad plyšimas dažnai išsivysto ūminės širdies tamponados fone, kurį lydi intensyvus didelio skysčio kiekio kaupimasis perikardo ertmėje. Todėl šiuo atveju ekspertų nuomonės skiriasi. Kai kas ginčijasi, kad prieš pradedant siuvimą patartina atlikti punkciją ir išsiurbti susikaupusį skystį. Kiti pasisako už tai, kad susiuvimas gali būti atliekamas be išankstinio ertmės drenažo ar punkcijos. Kaip rodo praktika, lemiamas veiksnys pasirenkant gydymo taktiką yra ne tiek eksudato susidarymo ertmėje faktas, kiek jo kaupimosi greitis. Taigi, greitai susikaupus skysčiui (bent 300–400 ml), mirtis įvyksta beveik iš karto. Todėl natūralu, kad tokiu atveju pirmiausia reikia išsiurbti skystį, po kurio galima susiūti patį perikardą. Lėtai kaupiantis skysčiui, pavyzdžiui, esant durtinėms perikardo žaizdoms, prieširdžiams, aštri tamponada nesusidaro. Todėl šiuo atveju galima atlikti susiuvimą be išankstinio ertmės drenavimo. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad esant nestabiliai hemostazei ir tamponados vystymuisi, pirmiausia patartina nusausinti perikardo ertmę. Galima atlikti perikardo susiuvimą be išankstinio ertmės drenavimo, jei chirurgas nedažnai atliko šią procedūrą ir nėra tikras, kad gali ją atlikti tiksliai ir tiksliai. Laiko praradimas gali kainuoti iki tol, kol pacientas miršta. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad punkcija atliekama taikant vietinę nejautrą, o tai neigiamai paveiks tolesnį susiuvimą. Taip pat neverta griebtis punkcijos, jei pacientas turi problemų dėl kraujospūdžio ir krešėjimo. Perikarde gali susidaryti krešulių. Jie gali užkimšti adatą punkcijos metu. O ieškoti skysto kraujo be krešulių perikardo ertmėje gali būti pavojinga, nes gali išsivystyti jatrogeninis perikardo pažeidimas.

Veiksmų algoritmas perikardo siuvimo metu yra maždaug toks: pirmiausia atidaromas širdies maišelis, o tada susiuvami perikardo žaizdos kraštai. Iš karto po širdies maišelio atidarymo gydytojas uždeda žaizdos plėtiklius, kurie leidžia lengvai manipuliuoti žaizdos kraštais. Taip pat svarbu pašalinti kraują ir kitus skysčius iš pleuros ertmės. Šiuo tikslu naudojamas elektrinis siurblys. Daugeliu atvejų kraujas vėliau naudojamas reinfuzijai. Atsargiai, manipuliacijas būtina atlikti esant cianozei (jei audiniai įgavo mėlyną atspalvį), nes tokioje būsenoje sutrinka trofizmas, išsivysto hipoksija ir hiperkapnija. Todėl audiniai lengvai pažeidžiami. Žaizdamas širdį chirurgas ir jo komanda visas manipuliacijas turi atlikti itin atsargiai, nes yra didelė rizika pažeisti diafragminio nervo kamieną. Kartais nervui apsaugoti naudojami specialūs laikikliai su kryželiu. Dažnai operacijos metu reikia susidurti su trombų atsiradimu perikardo ertmėje. Tokiu atveju jį reikia išimti, patikrinti, ar nėra kitų svetimkūnių, kraujo likučių. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad šalinant trombą ar svetimkūnį smarkiai kraujuoja, todėl jį būtina stabdyti, o tokiai įvykių eigai ruoštis iš anksto. Taip pat verta paminėti, kad siuvimo metu kai kurie svetimkūniai nėra pašalinami. Taigi, pavyzdžiui, smulkių peilio skeveldrų, perikarde užfiksuotų kulkų šalinti nereikėtų, nes jie nekenkia. Be to, jei jie pašalinami, jie gali sukelti rimtą kraujavimą. Maži svetimkūniai, laisvai gulintys perikardo storyje, pašalinami vėliau. Daugeliu atvejų naudojama dirbtinė cirkuliacija. Norint sustabdyti kraujavimą, dažnai naudojama tokia technika kaip venų užspaudimas. Tačiau naudojant šią techniką reikia išplėsti prieigą naudojant skersinę sternotomiją. Kartais naudojama dešinioji torakotomija. Yra atskira miokardo susiuvimo technika. Šiuo atveju naudojamos specialios pagalvėlės. Vienas iš siūlų dedamas vertikaliai šalia vainikinės arterijos. Žaizdai susiūti naudojamas mazginis siūlas. Naudojami U formos siūlai. Siuvama 3/0 neabsorbuojančiais sintetiniais siūlais. Siuvimui naudojama apvali atrauminė adata. Šiuo atveju punkcija daroma maždaug 0,6-0,8 cm gylyje nuo žaizdos krašto. Per visą storį susiuvamas perikardas. Ligatūros veržiamos tol, kol kraujas visiškai nesiliauja. Tuo pačiu metu neleidžiama perpjauti siūlų. Dažnai po susiuvimo siūlai nenukerpami, naudojami kaip laikikliai. Kitų injekcijų ir punkcijų metu šios siūlės ištraukiamos aukštyn. Turi būti naudojama plona siūlų medžiaga. Rekomenduotina naudoti keturkampį siūlą. Ant žaizdos ausies uždedamas galutinis Luerio spaustukas, o tiesiai po ausimi uždedamas neįsigeriantis siūlas.

Sunkesniais atvejais taikoma Becko technika, kai perikardo kraštai susiuvami prie didžiojo krūtinės raumens, diafragmos. Atliekant šią procedūrą nenaudojama sintetinė medžiaga, nes žymiai padidėja pūlingo-uždegiminio ir net septinio proceso rizika. Taip pat tokiu atveju yra arrozinio kraujavimo rizika. Taigi kraujavimas baigiasi mirtina baigtimi, nes jo sustabdyti neįmanoma. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad kartais naudojama siuvimo technika, apeinant vainikinę arteriją. Tai žymiai sumažina riziką susirgti plaučių atelektaze. Tokiu atveju smarkiai sutrinka kairiojo broncho praeinamumas. Kyla pavojus, kad plaučiai įkris į žaizdą, todėl jie tampa neprieinami operacijai. Būtinas pakankamas anestezijos lygis, taip pat būtina atidžiai stebėti hemodinamiką. Jei perikardo užpakalinio paviršiaus žaizda yra susiūta, operaciją reikia atlikti atsargiai, stipriai, nesuvarstant širdies. Taip yra dėl to, kad jo atsiradimas gali sukelti mirtiną komplikaciją - asistolę. Tokiu atveju, atsiradus šiai komplikacijai, būtina kuo greičiau baigti susiūti ir taikyti tiesioginį širdies masažą. Jei reikia, taikoma defibriliacija. Mirtino baigties rizika padidėja, jei anksčiau buvo kraujavimas.

Verta paminėti, kad technikos pasirinkimas priklauso nuo to, kokio tipo patologinis procesas vystosi. Pasirinkimą atlieka chirurgas ir dažnai tiesiogiai operacijos metu, nes pažeidimo laipsnį ir komplikacijų riziką iš esmės galima atskirti ir nustatyti tik operacijos metu. Priklausomai nuo patologinio proceso sunkumo, išsivysto 3 plyšimų tipai.

Pirmojo tipo plyšimui būdinga raumenų sluoksnio nekrozė, kuri atsiranda per 24 valandas. Tokiu atveju operacijos metu privaloma pašalinti nekrozuotas vietas. Tai viena iš ankstyviausių miokardo infarkto komplikacijų, dažnai stebima asmenims, kuriems yra ryškūs distrofiniai procesai, dideli širdies raumens pažeidimai. Chirurginės manipuliacijos turi būti atliekamos per pirmąsias 3-6 valandas nuo pirmųjų klinikinių simptomų pasireiškimo.

Antrojo tipo plyšimui būdingas perikardo anatominio vientisumo pažeidimas, kurio metu patologinių procesų sunkumas palaipsniui didėja. Tokiu atveju reikia skubios operacijos. Patyrus traumą, operacija atliekama nedelsiant, per pirmąsias 24 valandas, nes ateityje gali išsivystyti nekrozė ir mirtis. Jei plyšimas įvyko kaip miokardo infarkto ar kito reumatinio ar uždegiminio proceso komplikacija. Tokiu atveju gydymas yra įmanomas, jį reikia pradėti ne vėliau kaip per 7 dienas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Atsiradus pirmiesiems plyšimo požymiams, reikia nedelsiant pradėti gydymą.

Trečiasis tipas apima tokias plyšimo formas, kurias lydi aortos pažeidimai. Ši būklė yra pati pavojingiausia ir praktiškai nepalieka galimybės pasveikti. Ši būklė yra visiškai mirtina. Šiuo atveju operacija yra įmanoma (teoriškai), tačiau iš tikrųjų operacija neįmanoma dėl to, kad ji tiesiog neturi laiko atlikti. Mirtinas rezultatas atsiranda greičiau.

Tačiau verta paminėti, kad nepriklausomai nuo to, kokiai patologijai priklauso būklė, būtina atlikti avarinį perikardo susiuvimą. Tokiu atveju būtina veikti kuo greičiau, nėra laiko kurti gydymo taktikos.

Perikardo fenestracija

Perikardo fenestracija reiškia sudėtingą perikardo susiuvimo operaciją, jo plyšimus. Ši chirurginė technika plačiai naudojama širdies ir pagrindinių kraujagyslių žaizdoms gydyti. Indikacijos procedūrai - eksudato susidarymas, gyvybei pavojingos būklės, tamponada, skysčių kaupimasis, oras perikardo ertmėje. Viena iš pagrindinių perikardo fenestracijos procedūros indikacijų yra pūlingo eksudato susidarymas. Perikardo fenestracija naudojama sergant ligomis, kurias lydi bendri kraujotakos sutrikimai, kraujavimas ir nekroziniai procesai.

Perikardo fenestracija atliekama ir širdies tamponados atveju. Perikardo tamponada yra patologinė būklė, kurią lydi padidėjęs skysčių kiekis perikardo ertmėje.