Perinatalinė encefalopatija: priežastys ir gydymas

Naujagimių encefalopatija yra klinikinis smegenų funkcijos sutrikimo sindromas, pasireiškiantis išnešiotiems arba beveik išnešiotiems naujagimiams pirmąją gyvenimo savaitę, kuriam būdingas sąmonės sutrikimas ir (arba) traukuliai, dažnai lydimi slopinamo kvėpavimo, tonuso ir refleksų. Svarbus potipis yra hipoksinė-išeminė encefalopatija, kuri sudaro didelę dalį atvejų, bet ne visas priežastis. Teisinga terminologija yra būtina, nes ji lemia diagnostikos kelią, prognozę ir teisiškai įpareigojančias išvadas dėl ryšio su gimdymo hipoksija. [1]

Per pastaruosius du dešimtmečius šio sindromo priežasčių ir pasekmių supratimas labai pasikeitė. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos bei Amerikos pediatrų akademijos bendros darbo grupės ataskaitoje pabrėžiama daugybė smegenų pažeidimo būdų ir atsargumas priskiriant kaltę ūminiam gimdymo metu įvykusiam įvykiui. Tai sumažino neteisingų retrospektyvių išvadų dažnumą ir pagerino perinatalinės priežiūros kokybę. [2]

Pagrindinės gydytojo užduotys yra greitai atpažinti sindromą, įvertinti jo sunkumą naudojant modifikuotą Sarnat skalę, nustatyti hipoksinės-išeminės kilmės tikimybę remiantis kriterijų deriniu ir nustatyti gydomas alternatyvias priežastis, tokias kaip hipoglikemija, sepsis, insultas ir piridoksino trūkumas. Tai lemia savalaikį neuroprotekcinio gydymo, pirmiausia terapinės hipotermijos, pradžią. [3]

Šiuolaikinės valdymo strategijos remiasi aiškiais laiko intervalais ir objektyviais žymenimis: kraujo dujų ir laktato duomenimis, amplitudės integruota EEG, ankstyvu MRT ir Sarnat skale. Tinkamas nukreipimas į aušinimo centrą pirmosiomis gyvenimo valandomis gali sumažinti mirtingumą ir sunkią negalią [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10 naujagimio hipoksinė-išeminė encefalopatija koduojama P91 bloke „Kiti naujagimių smegenų sutrikimai“, dažnai kaip P91.6, su galimu tolesniu detalizavimu naudojant patikslinančius simbolius. Tai svarbu registruojant sergamumą ir tiksliai dokumentuojant medicininius įrašus [5].

TLK-11 nurodo hipoksinės-išeminės encefalopatijos kodus kaip nervų sistemos ligą, taip pat atskirą kodą naujagimių variantui. Dažniausiai naudojami kodai yra 8B24 „Hipoksinė-išeminė encefalopatija“ ir KB04 „Hipoksinė-išeminė encefalopatija naujagimiui“. Ši struktūra pabrėžia klinikinį-etiologinį požiūrį. [6]

Hipoksinio smegenų pažeidimo ne naujagimių laikotarpiu atvejais naudojamos skirtingos kategorijos, kurios padeda išvengti statistinių ir klinikinių klaidų. Kodavimas visada grindžiamas amžiumi, kontekstu ir patvirtinta etiologija. [7]

Ginčytinose situacijose naudinga susipažinti su dabartinėmis TLK-11 gairėmis, nes jose apibrėžiami postkoordinacijos principai ir pagrindinio kodo pasirinkimas, o tai pagerina diagnozės formulavimo tikslumą. [8]

Epidemiologija

Didelį pajamingumą gaunančiose šalyse hipoksinės-išeminės encefalopatijos dažnis yra maždaug 1–3 atvejai 1000 gyvų gimusiųjų, o pastaraisiais metais, remiantis didelių kohortų duomenimis, rodikliai stabilizavosi ties maždaug 1,7 atvejo 1000. Tai atspindi ribą, kurią galima pasiekti esant dabartiniam akušerijos ir naujagimių priežiūros lygiui [9].

Pasauliniu mastu našta išlieka didelė: mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse paplitimo rodikliai labai svyruoja – nuo maždaug 1,5 iki daugiau nei 20 iš 1000 gyventojų, o tai rodo skirtingą kokybiškos perinatalinės priežiūros ir naujagimių gaivinimo prieinamumą. Paplitimo įverčius taip pat veikia apibrėžimų ir registravimo skirtumai [10].

Pasaulinės ligų naštos tyrimų duomenys rodo, kad mirtingumas nuo naujagimių sutrikimų nuo 1990 iki 2019 m. paprastai sumažėjo, tačiau naujagimių encefalopatijos dažnis išteklių stokojančiose aplinkose išlieka didelis, o tai patvirtina programų, skirtų akušerinės priežiūros kokybei gerinti, prioritetą. [11]

Net ir taikant terapinę hipotermiją, nepageidaujamų rezultatų dažnis išlieka reikšmingas, todėl pastangos nukreipiamos į prevenciją, ankstyvos diagnostikos standartizavimą ir papildomų neuroprotekcinių metodų tyrimą [12].

Priežastys

Naujagimių encefalopatijos etiologija yra daugiafaktorinė. Pagrindinis potipis yra hipoksinė-išeminė trauma, susijusi su ūmine arba poūme hipoksija ir išemija gimdymo metu arba prieš pat jį, ypač esant tokiems įvykiams kaip placentos atitrūkimas, virkštelės iškritimas ir sunkūs vaisiaus širdies ritmo sutrikimai. Tačiau didelę dalį atvejų sukelia kiti mechanizmai. [13]

Kitos priežastys yra motinos ir naujagimio infekcija, uždegimas, naujagimio insultas, intrakranijinis kraujavimas, sunkūs medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimai, toksinis poveikis, vitamino B6 trūkumas ir paveldimos medžiagų apykaitos ligos. Šių veiksnių nustatymas yra labai svarbus, nes daugeliui jų reikalingas specifinis gydymas. [14]

Šiuolaikinėse apžvalgose pabrėžiama, kad terminas „perinatalinė encefalopatija“ nenurodant priežasties neturėtų būti galutinė diagnozė: pirmiausia tinka operatyvinis terminas „neonatalinė encefalopatija“, o po tyrimo – etiologijos patikslinimas. Toks metodas sumažina priskyrimo klaidoms riziką ir pagerina tyrimų kokybę. [15]

Ryšiui su ūminiu intranataliniu hipoksiniu įvykiu nustatyti naudojamas kriterijų rinkinys: ryški metabolinė acidozė virkštelės kraujo dujose, žemi Apgar skalės balai dešimtąją minutę, ilgalaikio gaivinimo poreikis, būdingi pažeidimai MRT ir klinikiniai bei elektrofiziologiniai požymiai [16].

Rizikos veiksniai

Motinos ir akušeriniai rizikos veiksniai yra preeklampsija, chorionamnionitas, placentos atsiskyrimas, virkštelės anomalijos, užsitęsęs sunkus gimdymas, taip pat intrauterininis augimo sulėtėjimas ir intrauterininė hipoksija. Šis veiksnių derinys padidina nepageidaujamo rezultato tikimybę ir reikalauja didesnio budrumo. [17]

Vaisiaus veiksniai yra intrauterininės infekcijos, anemija, insultas, įgimtos anomalijos ir genetiniai medžiagų apykaitos defektai. Kai kuriais atvejais naujagimio kraujagyslių sutrikimai tampa pagrindine priežastimi, todėl taikomas kitoks diagnostikos algoritmas. [18]

Organizaciniai veiksniai – vėlyvas vaisiaus streso nustatymas, vėlyvas gaivinimo pradėjimas, perkėlimas į aušinimo centrą arba jo nebuvimas laiku – taip pat turi įtakos rezultatams, kaip rodo priežiūros kokybės tyrimai [19].

Galiausiai, nuolatinių neurologinių rezultatų rizikos veiksniai yra Sarnato skalės sunkumas, smegenų foninio elektrinio aktyvumo sutrikimų trukmė ir sunkumas pagal EEG ir pažeidimo pobūdis pagal MRT [20].

Patogenezė

Hipoksinė-išeminė trauma sukelia energijos deficito, eksitotoksiškumo, oksidacinio streso ir uždegimo kaskadą. Procesas vystosi fazėmis: po pirminės energijos išeikvojimo seka latentinė fazė, po to antrinės energijos nepakankamumas, kai įvyksta didelė neuronų žūtis. Intervencijos su terapine hipotermija langas yra ankstyvasis laikotarpis. [21]

Morfologiškai išnešiotiems kūdikiams dažniau pasireiškia pažeidimai baziniuose ganglijuose ir talamuose, pažeidžiant vidinių kapsulių užpakalines dalis arba išsivysto „ribinis“ kortikalinis-subkortikalinis modelis. Šio modelio tipas yra susijęs su hipoksijos pobūdžiu ir trukme bei koreliuoja su motoriniais ir kognityviniais rezultatais [22].

Elektrofiziologinis tyrimas atskleidžia foninio aktyvumo sutrikimus, pereinančius prie žemos įtampos arba „sprogstančio slopinimo“ modelių, dažnai su ankstyvu traukulių aktyvumu. Fono slopinimo laipsnis ir trukmė EEG yra patikimai susiję su prognoze, kuri išlieka net ir hipotermijos metu. [23]

Sisteminiu lygmeniu dažnai pasireiškia daugelio organų pažeidimas – miokardo disfunkcija, inkstų nepakankamumas, koagulopatija – atspindintis pirminės hipoksijos sunkumą ir paūminantis smegenų išemiją. Visapusiškas tikslinių organų palaikymas yra patogenetinės terapijos dalis. [24]

Simptomai

Klinikinis vaizdas svyruoja nuo lengvos letargijos ir hiporefleksijos iki stuporo ir komos, kvėpavimo distreso, apnėjos ir generalizuotų arba židininių traukulių. Sarnato skalė klasifikuoja ligos sunkumą į lengvą, vidutinį ir sunkų šešiose srityse, standartizuodama hipotermijos vertinimą ir atranką [25].

Lengva forma paprastai baigiasi palankiai, tačiau dabartiniai duomenys rodo latentinių kognityvinių sutrikimų riziką, todėl reikalingas stebėjimo planas ir ankstyva intervencija. Tai rodo, kad net ir esant minimaliems simptomams būtina atidžiai stebėti neurologinius sutrikimus [26].

Esant vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms, yra didelė traukulių, kvėpavimo nepakankamumo, intensyviosios terapijos poreikio ir nepageidaujamų neurologinės raidos pasekmių rizika, todėl būtina kuo anksčiau pradėti vėsinimą ir EEG stebėjimą [27].

Svarbu nepamiršti fenotipo kintamumo esant alternatyvioms etiologijoms: pavyzdžiui, sepsio atveju pridedamas karščiavimas ir hemodinaminis nestabilumas, o hipoglikemijos atveju simptomai gali svyruoti ir būti užmaskuoti kaip hipoksinė žala. [28]

Formos ir etapai

Sarnat klasifikacija išlieka klinikiniu standartu: sąmonės lygio, savaiminio aktyvumo, raumenų tonuso, refleksų, autonominių funkcijų ir traukulių vertinimas. Modifikuotos skalės pagerina pakartojamumą ir išplečia pritaikomumą pirmosiomis gyvenimo valandomis. [29]

Stadijų nustatymas padeda stratifikuoti riziką, numatyti rezultatus ir nustatyti hipotermijos požymius. Tačiau vėsimo amžiuje grynai klinikinio įvertinimo prognostinė vertė šiek tiek pasikeičia, todėl reikia integruoti jį su EEG ir neurovaizdiniais duomenimis [30].

Įprastoje praktikoje skalė papildoma kiekybiniais elektroencefalografiniais rodikliais ir automatizuotomis foninio aktyvumo tendencijomis, kurios jau per pirmąsias 6–12 valandų užtikrina didelį prognostinį tikslumą. [31]

Fenotipai, pagrįsti MRT pažeidimų modeliais, yra išskiriami atskirai, nes jie koreliuoja su raidos sutrikimų tipu ir padeda planuoti ankstyvą reabilitaciją. [32]

Komplikacijos ir pasekmės

Ūminę fazę gali lydėti traukuliai, kvėpavimo nepakankamumas, plaučių hipertenzija, miokardo disfunkcija, ūminis inkstų nepakankamumas ir koagulopatija. Šioms būklėms gydyti reikalingas protokolinis gydymas naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. [33]

Ilgalaikiai rezultatai yra cerebrinis paralyžius, kognityviniai sutrikimai, epilepsija ir kalbos bei elgesio sutrikimai. Sarnato sunkumas, ilgalaikis foninio aktyvumo sumažėjimas EEG ir giliosios pilkosios medžiagos pažeidimas MRT yra stiprūs blogo rezultato prognozavimo veiksniai. [34]

Net ir vaikams, kuriems pasireiškia lengvi pradiniai simptomai, ikimokykliniame amžiuje gali išsivystyti subtilūs kognityviniai sutrikimai, todėl būtina ilgalaikė stebėsena ir ankstyva intervencija [35].

Visapusiška tarpdisciplininė reabilitacija su ankstyva fizine, ergoterapija ir logopedija pagerina funkcinius rezultatus, ypač anksti nustatant sutrikimus. [36]

Diagnostika

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu tyrimu, naudojant Sarnato skalę, ūminio perinatalinio įvykio duomenimis, virkštelės kraujo dujų tyrimais ir ankstyvaisiais laboratoriniais žymenimis. Sunkios asfiksijos kriterijai yra žemas pH ir (arba) didelis šarmų deficitas per pirmąją gyvenimo valandą, žemi Apgar balai po 10 minučių ir ilgalaikio gaivinimo poreikis. [37]

Amplitudės integruotas EEG ir (arba) pilno masto EEG yra skirti visiems vaikams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia encefalopatija, taip pat traukulių atveju: jie patvirtina diagnozę, nustato tylius traukulius ir padeda prognozuoti. Ilgalaikis foninio ir miego ciklų stebėjimas per pirmąsias 24 valandas pagerina įvertinimo tikslumą. [38]

Neurovaizdiniai tyrimai atlieka svarbų vaidmenį: ankstyvas smegenų ultragarsas padeda atmesti didelius kraujavimus ir hidrocefaliją, o MRT, atliekamas trečią–penktą gyvenimo dieną, atskleidžia giliosios pilkosios medžiagos ir (arba) pasienio zonų pažeidimo modelius, leidžiančius tiksliau prognozuoti ir sudaryti reabilitacijos planą. MR spektroskopija pagerina metabolinės žalos įvertinimo tikslumą. [39]

Išplėstiniai tyrimai apima gliukozės, elektrolitų, laktato, amoniako, uždegimo žymenų tyrimus ir kraujo pasėlius, jei įtariama infekcija, taip pat metabolinių ligų patikrą, jei klinikinis vaizdas yra netipiškas arba nėra hipoksijos požymių. Šis algoritmas padeda išvengti nepastebimų gydomų priežasčių. [40]

1 lentelė. Diagnostiniai kriterijai ir jų slenksčiai

Komponentas	Ką mes vertiname?	Slenksčiai ir natos
Kraujo dujos	pH, bazės trūkumas	pH ≤ 7,0 ir (arba) šarmų deficitas ≥ 16 mmol/l per pirmąją gyvenimo valandą
Apgaras	Taškas dešimtąją minutę	Mažiau arba lygu 5 balams arba ventiliacijos poreikis po 10 minučių
EEG, aEEG	Foninis aktyvumas, traukuliai	Žemos įtampos arba „sprogimo slopinimo“ fonas, elektroklininiai traukuliai
Neurovaizdavimas	MRT, MR spektroskopija	Pamatinių ganglijų ir talamo ir (arba) pasienio zonų pažeidimai, fosfokreatino pokyčiai
Klinika	Sarnatho skalė	Vidutinis arba sunkus laipsnis pagal domenų sumą

Diferencinė diagnozė

Naujagimių encefalopatija yra sindromas, o ne hipoksijos simptomas. Būtina atmesti sepsį, meningoencefalitą, sunkią hipoglikemiją, hipokalcemiją, hiponatremiją, ūminį naujagimio insultą, intracerebrinį kraujavimą, medžiagų apykaitos ligas ir piridoksino trūkumą. Priežasties nustatymas keičia gydymą ir prognozę. [41]

Elektroencefalografija ir neurovaizdinimas padeda atskirti hipoksines struktūras nuo insulto, kraujavimo ir uždegimo. Insulto atveju dažniau nustatomi židininiai pokyčiai ir lateralizacija EEG, o hipoksinių pažeidimų atveju stebimi difuziniai foniniai sutrikimai. [42]

Paieška atliekama vadovaujantis laboratoriniais žymenimis: hipoglikemiją ir hipokalcemiją reikia nedelsiant koreguoti, o teigiamiems kraujo ir smegenų skysčio pasėliams reikalingas antibakterinis gydymas. Įtarus paveldimus medžiagų apykaitos defektus, nurodomas išsamus organinių rūgščių ir acilkarnitinų tyrimas. [43]

Prieštaringai vertinamais atvejais lemiamą reikšmę turi EEG ir pakartotinio MRT dinamika, nes kai kurie pažeidimai pasireiškia vėliau, ypač vaikams po hipotermijos. [44]

Gydymas

Pagrindinis hipoksinės-išeminės encefalopatijos gydymo metodas neišnešiotiems ir vėlyvo amžiaus neišnešiotiems kūdikiams yra terapinė hipotermija: pradžia per pirmąsias šešias gyvenimo valandas, siekiant maždaug 33,5 laipsnių Celsijaus tikslinės temperatūros, ir trukmė 72 valandos su kontroliuojamu atšilimu. Remiantis metaanalizėmis ir rekomendacijomis, šis metodas sumažina mirtingumą ir sunkią negalią. [45]

Atrankos kriterijai yra 36 savaičių ar ilgesnis gestacinis amžius, 1800 gramų svoris, biocheminiai sunkios asfiksijos požymiai pirmąją gyvenimo valandą ir klinikinė vidutinio sunkumo ar sunki encefalopatija ir (arba) nenormalus fonas pagal amplitudės integruotą EEG. Abejotinais atvejais sprendimas priimamas pasikonsultavus su aušinimo centru. [46]

Priepuolių kontrolė atliekama pagal protokolus: fenobarbitalis išlieka pirmo pasirinkimo vaistu, po to, atsižvelgiant į indikacijas, skiriami fosfenitoinas, levetiracetamas ir midazolamas. Atsitiktinės atrankos tyrimai parodė, kad fenobarbitalis yra labai veiksmingas kaip pradinė terapija naujagimiams, nors reikia stebėti jo šalutinio poveikio profilį. Vaistų vartojimas nutraukiamas prieš išrašant iš ligoninės, jei nėra nuolatinių priepuolių ar epilepsijos požymių. [47]

Intensyvioji terapija apima tinkamos ventiliacijos ir aprūpinimo deguonimi užtikrinimą, normotermijos palaikymą ne aušinimo laikotarpiu, gliukozės ir elektrolitų korekciją, atsargų deguonies naudojimą kontroliuojant pulsoksimetrija, hemodinamikos palaikymą ir krešėjimo sutrikimų korekciją. Įtarus infekciją, nedelsiant pradedamas antibakterinis gydymas. [48]

2 lentelė. Terapinė hipotermija: pagrindiniai parametrai

Parametras	Rekomendacijos
Indikacijos	Vidutinio sunkumo arba sunki encefalopatija ≥ trisdešimt šeštą savaitę, kai nustatomi asfiksijos kriterijai ir (arba) nenormalus fonas pagal amplitudės integruotą EEG
Pradėti	Per pirmąsias šešias gyvenimo valandas, pageidautina kuo anksčiau
Tikslas	Temperatūra yra apie trisdešimt tris su puse laipsnio septyniasdešimt dvi valandas
Atšilimas	Lėtai, maždaug pusė laipsnio per valandą, stebima

3 lentelė. Naujagimių, sergančių encefalopatija, priepuolių gydymas

Linija	Paruošimas	Tipinė įsotinamoji dozė	Komentarai
Pirmas	Fenobarbitalis	dvidešimt miligramų kilogramui į veną	Remiantis RCT duomenimis, veiksmingesnis už levetiracetamą kaip pradinis gydymas
Antra	Fosfenitoinas arba levetiracetamas	dvidešimt miligramų kilogramui arba šešiasdešimt miligramų kilogramui į veną	Pasirinkimas priklauso nuo gretutinių ligų, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas.
Ugniai atspari	Midazolamas, lidokainas ir kiti	Pagal skyriaus protokolą.	Peržiūra bendradarbiaujant su neonatologu-neurologu

4 lentelė. Palaikomoji priežiūra intensyviosios terapijos skyriuje

Kryptis	Tikslas	Pastabos
Kvėpavimo takų palaikymas	Normokapnija ir pakankamas aprūpinimas deguonimi	Venkite hiperoksijos, sutelkite dėmesį į pulsoksimetriją ir kraujo dujų matavimą
Hemodinamika	Stabilus perfuzijos slėgis	Inotropai pagal indikacijas, atsargi infuzinė terapija
Metabolizmas	Normoglikemija ir normonatremija	Dažnas stebėjimas, ankstyvas pažeidimų taisymas
Krešėjimas	Kraujavimo prevencija	Trombocitų ir koagulogramų stebėjimas, korekcija pagal indikacijas

5 lentelė. Kas šiuo metu laikoma hipotermijos priemone

požiūris	Dabartinė įrodymų padėtis
Adjuvantiniai neuroprotektoriai, ląstelių ir kitos naujos technologijos	Aktyviai tiriama, bet ne įprasta; hipotermija išlieka standartinė

Prevencija

Pirminė prevencija skirta sumažinti ūminės intranatalinės hipoksijos riziką: kokybiškas nėštumo valdymas, savalaikis infekcijų ir preeklampsijos diagnozavimas ir gydymas, vaisiaus augimo stebėjimas, racionalus gimdymo valdymas ir pasirengimas skubioms akušerinėms intervencijoms. [49]

Antrinė prevencija apima ankstyvą naujagimių, kuriems pasireiškia encefalopatijos požymiai, atpažinimą ir siuntimą į centrą, kuriame yra hipotermija ir neuromonitoringas, o vėsinimas pradedamas per pirmąsias gyvenimo valandas. Protokolų standartizavimas sumažina vėlavimus ir pagerina rezultatus. [50]

Tretinė prevencija apima ankstyvą veiksnių, bloginančių ligos baigtį, pvz., hipoglikemijos, hipokalcemijos, anemijos, infekcijų, nustatymą ir koregavimą, taip pat savalaikį reabilitacijos ir šeimos paramos pradžią [51].

Svarbiausias elementas visais lygmenimis yra personalo mokymas ir tarpdisciplininis akušerių, anesteziologų, neonatologų ir neurologų koordinavimas. [52]

Prognozė

Prognozė priklauso nuo pradinio sunkumo pagal Sarnat skalę, foninės EEG depresijos trukmės ir pažeidimo modelio MRT. Gilus pilkosios medžiagos pažeidimas ir ilgalaikis nepalankus fonas yra susiję su didele sunkių pasekmių rizika. [53]

Terapinė hipotermija sumažina mirties ir sunkios negalios riziką, tačiau jos visiškai nepašalina, todėl ankstyva reabilitacija ir dinamiškas daugiadisciplininės komandos stebėjimas yra labai svarbūs [54].

Automatizuoti ir kiekybiniai EEG analizės metodai pirmosiomis gyvenimo valandomis pasižymi dideliu prognostiniu tikslumu ir greičiausiai taps standartiniu sprendimų priėmimo ir šeimos informacijos teikimo metodu [55].

Net ir esant palankiems ankstyviems požymiams, būtina stebėti kognityvines funkcijas ir kalbą ankstyvoje vaikystėje, nes kai kurie sutrikimai pasireiškia vėliau. Ankstyva intervencija pagerina ugdymosi ir socialinius rezultatus. [56]

DUK

• Ar „perinatalinė encefalopatija“ ir „neonatalinė encefalopatija“ yra tas pats?

Ne. Dabartinė praktika rekomenduoja vartoti terminą „neonatalinė encefalopatija“ kaip sindrominę diagnozę pirmąją gyvenimo savaitę, o tada nurodyti priežastį, pavyzdžiui, „dėl hipoksinės-išeminės traumos“. Terminas „perinatalinė encefalopatija“ nenurodant genezės laikomas neinformatyviu. [57]

• Koks yra optimalus laikas pradėti hipotermiją?

Kuo greičiau, bet ne vėliau kaip per šešias gyvenimo valandas. Trukmė: septyniasdešimt dvi valandos, kai tikslinė temperatūra yra apie trisdešimt tris su puse laipsnio ir kontroliuojamas šildymas. [58]

• Kokį prieštraukulinį vaistą turėčiau pasirinkti pirmiausia?

Fenobarbitalis išlieka pirmos eilės vaistu naujagimiams, įskaitant tuos, kurie serga hipoksine-išemine encefalopatija. Jei neveiksmingas, pagal protokolą vartojami fosfenitoinas, levetiracetamas ir midazolamas. [59]

• Kokie yra nepalankiausi MRT požymiai?

Pamatinių ganglijų, talamo ir vidinių kapsulių užpakalinių galūnių pažeidimai, ypač kartu su ilgalaikiu EEG fono slopinimu, prognozuoja didesnę motorikos ir kognityvinių sutrikimų riziką.[60]

• Ar tiesa, kad lengvos formos visada praeina be pasekmių?

Ne visada. Naujausi duomenys rodo subtilių kognityvinių ir elgesio problemų riziką, todėl visus vaikus reikėtų stebėti ir jiems reikėtų taikyti ankstyvą intervenciją. [61]