Peritonitas: gydymas

Kalbant apie difuzinį peritonitą, tada, kai diagnozė nustatoma, preparatas turi būti nedelsiant pradėtas. Mums reikia skubiai priverstinio mokymo , kuris turėtų būti atliekamas 1,5-2 valandas. Pasirengimas apima punkcija ir kateterizuoti Poraktinės veną, taip pat perpilant terapija visiškai pagal centrinės venos spaudimo ir diurezės kontrolės.

Pradinis gydymas atkurti BCC atliktas koloidų (daugiausia sprendimų oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 ir 10% HAES-sterilaus, ir plazmos sprendimo būdus ir albuminą), skiriamo kristaloidai nepraktiška, nes padidintą Nematoma kopija joms reikalingo tūrio 3 kartus didesnis, nei koloidai.

Apskritai, pasiruošus operacijai, peritonito pacientui reikia gauti ne mažiau kaip 1200 ml skysčių, įskaitant 400 ml koloidų, 400 ml šviežios užšaldytos plazmos arba albumino ir 400 ml kompleksinio druskingo tirpalo. Transfuzijos terapija turėtų būti tęsiama anestezijos ir intensyviosios terapijos metu pooperaciniu laikotarpiu.

Operacinių operacijų operacinės charakteristikos pacientams, sergantiems peritonitu.

1. Pasirinktas metodas yra mažesnė medialinė laparotomija, kuri suteikia ne tik reikiamą galimybę persvarstyti ir chirurginę intervenciją, bet ir galimybę, jei reikia, laisvai tęsti pjūvį.
2. Aspiracija patologiniam išpūtimui iš pilvo ertmės.
3. Reguliarūs anatominiai santykiai tarp pilvo ir dubens organų atkuriami, suskaidžius įtrūkimus.
4. Privalomas patikrinimas pilvo ertmės, įskaitant priedėlį, žarnyno kilpų ir subhepatic subdiaphragmatic erdvėse, net akivaizdaus "ginekologinių" (gimdos, jos priedų) lokuso nustatyti ir pašalinti antrines pakeitimus. Į pūliuojantį destrukcinio židinio į pilvo ertmę nesant, kad būtų išvengta žalingos pankreatitas, parodytą autopsijos ir taukinės ir audito kasos.
5. "Ginekologinės" stadijos arba tūrio atlikimas - gimdos išnaikinimas arba pašalinių priedų atsiradimas. Šis principas yra privalomo visiško sunaikinimo šalinimo principas.
6. "Žarnyno" stadijos vykdymas:
   • Atskyrimas sąaugų tarp plonosios žarnos kilpos (ūmus), kruopštaus tikrinimo iš pūlinys ertmės sienos, t.y. Nustatyti destruktyvių pokyčių žarnyno sienelių ir jos pasaitų ir jų pašalinimo laipsnį (serozines nedideli defektai ir pašalinti raumenų žarnos sluoksnis, apdengiančią pareikšti kartu pilka-Serozinės arba Serozs-raumenų siūles skersai vikrilom № 000 dėl žarnyno atraumatine adata). Dėl žarnų nepraeinamumas prevencijos, patobulintų evakuacijos sąlygomis ir remontas, taip pat plačius sąaugų tarp plonosios žarnos kilpos operacijos pabaigoje turėtų būti įgyvendinama per nosį žarnyno intubacinį zondą.
   • Atlikti apendektomiją, esant papildomiems pūlingo-infiltruotiems pokyčiams priede.
7. Atkarpą koregavimas pilvo fiziologiniu tirpalu (5 l), papildytoje dioksidina tirpalo (10 ml 10% tirpalo per 400 ml fiziologiniu tirpalu). Pastaraisiais metais, tuo tikslu ozonuotas sprendimų yra plačiai naudojami: skalavimo ties pilvo ertmės pastarąjį 10-15 min pabaigoje ozonuotas įvesta 3 l izotoninio tirpalo (ozono koncentracija yra 6 mg / L), atšaldomas iki 10-12 ° C temperatūroje Po sanacijos, parodytas visas pašalinimo iš dezinfekavimo tirpalo visas pašalinimas (aspiracija). Jeigu dėl tam tikrų priežasčių neturi taikyti arba negali planuojate naudoti ilgalaikius epidurinė anestezija plonosios žarnos žarnų pasaitai tikslinga nustatyti 0,5% Novocaine (200 ml).
8. Pilvo ertmės drenažas turėtų būti pakankamas, kad užtikrintų visišką patologinio substrato pašalinimą iš pilvo ertmės per visą uždegiminio proceso rezorbciją. Su peritonitu patartina naudoti tik aktyvaus aspiracinio skalavimo drenažo. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 4 dienos. Drenažo nutraukimo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atstatymas, uždegiminio proceso susidorojimas pilvo ertmėje. Teisingai atlikta aspiracija-praplovimo drenažas (vamzdžių išdėstymas, atidžiai stebima jų funkcija), t. Y. Visiškai pašalinus patologinius eksudatus iš visų pilvo ertmės dalių per 4 dienas, išlaisvina mus nuo programos laparotomijos pooperaciniu laikotarpiu. Dažniausiai naudojami drenažo vamzdžių įvedimo metodai:
   • Pagrindiniai įteka visada įvesta transvaginally (per atvirą kupolu po makšties gimdos arba atgal, kai saugomi colpotomy gimdą) - tai yra tikslinga naudoti du į nuotekas 11 mm skersmens;
   • Be makštį, transabdominalinė per counteropening mesogastric į epigastrium ir vietos didžiausią degradaciją praleisti Papildomos drenažą 2-3 8 mm (optimalus biudžeto įvykdymo patvirtinimo režimą aparato varvinant pilvo ertmę yra 30-40 cm AQ. Straipsnis).
9. Dėl patikima prevencija pooperacinio ir pooperacinių išvaržų eventration tikslinga siūti atskirti pilvo sieną nuo nailono siūlų ar kaproaga per visus sluoksnius dviejų aukštų (pilvaplėvės - šalmas ir poodinio audinio - oda).
10. Už bakterijų ir toksinio šoko prevencijai operacijos ir pooperacinių sepsinis komplikacijų (žaizdos infekcija, sepsinis tromboflebitas, septicemijos) visų tuo odos pjūvį metu pacientams metu yra parodyta skerspjūvio antibiotikų veikiantis pagrindinių patogenų, su tęsinys antimikrobinio gydymo pooperaciniu laikotarpiu. Mes naudojame šiuos antibiotikus:

• penicilinų deriniai su beta-laktamazės inhibitoriais, pavyzdžiui, tikarciilino / klavulano rūgšties (timentino) 3,1 g;

Arba

• III kartos cefalosporinai, pavyzdžiui, cefotaksimą (Klaforaną) arba 2 g ceftazidimo (Fortum) 2 g kartu su nitroimidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Arba

• Meropenemas (meronemas) 1 g dozėje arba 1 g dozė tienam. Peritonito sergančių pacientų pooperacinio valdymo požymiai.

1. Tinkamos analgezijos panaudojimas pooperaciniame laikotarpyje. Dažnai naudoti ilgą epidurinė anestezija visiems pacientams, be absoliučių kontraindikacijų šio skausmo metodu. Žinoma, kad epidurinė blokada yra ne tik anestezijos metodas, bet ir terapinis metodas. Epidurinė blokada leidžia išlaikyti nepriklausomą kvėpavimą pooperaciniu laikotarpiu. Dėl skausmo nebuvimo žaizdos, ir pilvo ertmės pacientams, sergantiems aktyviu ruožtu lovoje, anksti atsisėsti, giliai kvėpuoti, aktyviai išvalo jo gerklės skreplius, o narkotinių analgetikų įvadas, ypač kas 3-4 valandas, nusilpusiems pacientams gali sukelti kvėpavimo slopinimą ir komplikacijų hipostatinės ar aspiracinės pneumonijos forma:
   • yra atliekamas su minimaliu vaistų poveikiu;
   • sumažina periferinių kraujagyslių spazmą;
   • gerina kraujotaką inkstuose, stimuliuoja diurezę;
   • žymiai pagerina virškinamojo trakto variklio evakuacijos funkciją;
   • turi antiaritminį poveikį;
   • gerina psichoemocinę būklę;
   • selektyviai veikia kraujotaką, ilgai epidurinė anestezija atveju naudojant jį keletą dienų po to, kai pagrindinis veikimo yra prevencijos trombozės laivų, dubens ir apatinių galūnių ir tromboembolinių komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu priemonė;
   • ekonomiškai naudinga, kuri yra svarbi šiuolaikinėmis sąlygomis.

Jei yra ilgalaikės epidurinės anestezijos metodo kontraindikacijų, per pirmąsias tris dienas reikia narkozines analgetikas atlikti anesteziją, jas įvesti įvairiais intervalais (4-6-8-12 valandų). Norint sustiprinti veiksmą ir sumažinti narkotikų poreikį, jie turėtų būti derinami su antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais preparatais. Reikėtų nepamiršti, kad bendras narkotinių ir ne narkotinių analgetikų paskyrimas yra netinkamas. Tai yra nusistovėjęs faktas, kad analgezinis vaistų poveikis analgino ir jo darinių vartojimui labai sutrumpėja dėl priešingų veikimo mechanizmų.

2. Pagrindinis vaidmuo ligos rezultatuose yra antibakterinis gydymas. Jei žinomas ligos sukėlėjas, tada atliekama nukreipta terapija. Tačiau didžioji dauguma atvejų empiriškai vartojo plačiąja spektro antibiotikus, veikiančius pagrindinius patogenus (anaerobus, gramneigiamas enterobakterijas ir gramteigiamus mikroorganizmus). Gydymas atliekamas su didžiausiu vienkartine ir paros doze, gydymo trukmė yra 7-8 dienos.

Klinikinėje praktikoje gydant peritonitą sėkmingai naudojami šie vaistai ar jų deriniai:

• monoterapija beta laktaminiais antibiotikais su beta laktamazės inhibitoriais - TIC / KK (timentinu) vienkartine doze - 3,1, paros dozė - 12,4 g;
• cefalosporinai III kartos kartu su nitroimidazol junginio, pvz, cefotaksimą (Klaforaną) metronidazolis arba ceftazidimui (Fortum) metronidazolis (cefotaksimą per vienos dozės 2 g per parą dozės - 6 g, Traukos kontrolės sistema - 48 g; kasdien ceftazidimas vieną 2 g dozę, - 6 g, kursas - 48 g, metronidazolas vienkartine doze 0,5 g, kasdien - 1,5 gramo, keitimo kursas - 4,5 g);
• ir deriniai linkozaminov aminoglikozidai, pvz, gentamicino, linkomicinas + (netromycin) + gentamicino arba klindamicinas (netromycin) (linkomicinas ne vienkartinės dozės 0,9 g per parą, - 2,7 g, Traukos kontrolės sistema - 18,9 g; vienoje dozėje klindamicino 0,9 g per parą - 2,7 g, Traukos kontrolės sistema - 18,9 g gentamicino paros dozės nuo 0, 24 g, Traukos kontrolės sistema - 1,68 g; netromycin paros dozė yra 0,4 g, Traukos kontrolės sistema - 2 g į veną) ;
• monoterapija su laiko užlaikymu, pvz., meronem vienoje 1 g dozėje, kasdien 3 g, kursas - 21 g; Tienam vienoje dozėje yra 1 g, kasdien - 3 g, kursas - 21 g.

3. Infuzijos terapija.

Infuzijų tūris yra individualus ir priklauso nuo CVP pobūdžio ir diurezės dydžio. Mūsų pačių tyrimų duomenimis, vartojamo skysčio kiekis, jeigu išsaugoma inkstų funkcija, turėtų būti 35-40 ml / kg kūno svorio per parą. Kai kūno temperatūra pakyla iki 1 laipsnio, per dieną skysčio kiekis turėtų būti padidintas 5 ml / kg kūno svorio. Taigi, bendras skysčio kiekis per dieną, kurio normalus šlapinimasis vidutiniškai yra ne mažesnis kaip 50 ml / val., Yra 2,5-3 litrai.

Polioraginių sutrikimų korekcijai pooperaciniu laikotarpiu yra svarbus tiek infuzijų kiekis, tiek infuzijos kokybė.

Rodyti, administruojančias koloidų (400-1000 ml / per parą.) - 6 daugiausia sprendimai oksietilkrahmalaplazmasterila, ir 10% HAES-sterilių, baltymų preparatų (sprendimų, šviežios šaldytos plazmos albumino), esantį 1-1,5 g gamtinis baltymas norma per 1 kg kūno svorio (su sunkiu proceso eiga, baltymų dozę galima padidinti iki 150-200 g / sausa); Likęs tūrį pakeičia kristaloidai. Švieži (ne daugiau kaip 2 dienas saugojimo) eritrocitų naudoti sunki anemija (Hb 80-70 g / l, o žemiau).

Sunkios ligos metu skysčių kiekis gali būti padidintas iki 4-6 l (hipervolemijos režimas), reguliuojant šlapinimąsi (priverstinis diurezė). Pastarasis atliekamas metodu V. K. Gostishtevыm ir kt. (1992): įvedant 1000 ml kristaloidiniais, 500 ml 3% natrio bikarbonato tirpalu ir 400 ml dejonizuoto reopoliglyukina tada 40-60-80 mg Lasix Be to 1000-1500 ml baltymų vaistai (Albuminas, plazma, sprendimai amino rūgščių) su atsižvelgiant valandinis šlapimo išsiskyrimą.

Pagrindinės infuzijos medžiagos duomenys pateikti šios monografijos 9 lentelėje.

4. Žarnyno stimuliavimas.

Jei nėra pakankamo poveikio, nurodomos kitos priemonės, skatinančios motorinius įgūdžius (proserinas, kaliminas, ubretidas).

Jei žarnyno parezė svarbų vaidmenį gydant taip pat vaidina hipokalemijos korekcija. Nustatydamas kalio preparatus, norėčiau atkreipti ypatingą dėmesį į šias taisykles:

• Kalio preparatus galima tik kontroliuojant jo kiekį kraujo serume;
• Kalio neturėtų būti naudojama neskiesta preparatai dėl skilvelių virpėjimas ir širdies sustojimas rizikos (skiedimo principas: 500 ml tirpalo yra būtina pridėti ne daugiau kaip 1,5-2 g kalio, ir iš karto prieš naudojimą);
• pacientai, kurių inkstų funkcija sutrikusi, ypač atsargiai taiko kalio preparatus, nes pažeistas inkstų vaistas nėra išskiriamas;
• atsižvelgti į kalio kiekį kituose kalio preparatuose (pvz., šviežiai šaldytos plazmos, gemodezės ir kt.).

Paprastai per pirmąją valandą pridedame 0,8-1 g kalio, o po to - 0,4 g / val. Remiantis mūsų duomenimis, vidutinė dieninė kalio preparatų dozė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 6-8 g.

5. Proteazės inhibitorių naudojimas žymiai keičia kraujo proteolitinį aktyvumą, pašalina hemokoaguliacijos sutrikimus, stiprina antibiotikų veikimą. Dienos dozės Gordox 300 000-500 000 vienetų, kontrikala - 800 000-1 500 000 vienetų ir tracerolio 125 000-200 000 vienetų.
6. Heparinoterapija vartojama visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų. Vidutinė heparino paros dozė yra 10 tūkstančių vienetų. Per dieną (2,5 tūkst. Vienetų> 4 kartus po oda), laipsniškai mažinant ir nutraukus vaisto vartojimą, paciento būklės pagerėjimas, koagulogramos ir agregatogramos rodikliai. Veiksmingiau priskirti pailginto mažo molekulinio heparino-fraktaziparino analogus 0,4 ml kartą per parą arba kleksaną 20 mg dozėje (0,2 ml) vieną kartą per parą.
7. Gydymas gliukokortikoidais. Šiuo metu yra poliškų nuomonių apie hormonų poreikį. Klinikinė patirtis rodo, kad prednizolono paskyrimas 90-120 mg paros dozėje laipsniškai mažinant ir nutraukus vaisto vartojimą po 5-7 dienų žymiai pagerina pooperacinio laikotarpio eigą.
8. Normalizuojant agregaciją, mikrocirkuliaciją ir pagreitinant reparacinius procesus, visiems pacientams taip pat parodomas disagregantų (trombocitų) poveikis. Infuzijos terapijos sudėtyje yra reopoligliukino, taip pat vartojamas kurantilas (trentalas). Pastarasis yra į infuzijos terpę vidutiniškai 100-200 mg per parą, o prireikus (negalėjimas vartoti tiesioginių antikoaguliantų) dozę galima padidinti iki 500 mg per parą. Su laipsnišku vaisto įvedimu.
9. Mes taikome kepenų terapiją (esminius, karzilus, antispazminius) ir širdies (širdies glikozidai, vaistai, pagerinantys miokardo trofiją) sutrikimų. Siekiant pagerinti smegenų funkciją, naudojama nootropil arba smebrrolizinas.
10. Simptominė terapija apima vitaminų, vaistų, kurie pagerina medžiagų apykaitos procesus ląstelėse ir audiniuose, paskyrimą ir reguliuoja redokso procesus.
11. Pagal indikacijas naudojami ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai.

[1], [2], [3], [4],