Peritonitas - gydymas

Kalbant apie difuzinį peritonitą, kai tik nustatoma ši diagnozė, nedelsiant reikia pradėti ruoštis operacijai. Būtinas skubus priverstinis pasiruošimas, kuris turėtų būti atliktas per 1,5–2 valandas. Pasiruošimas apima poraktinės venos punkciją ir kateterizaciją, taip pat pilną transfuzijos terapiją kontroliuojant centrinį veninį slėgį ir diurezę.

Pradinė BCC atkūrimo terapija atliekama koloidais (daugiausia hidroksietilkrakmolo - plasmasterilo, 6 ir 10% HAES-sterilo tirpalais, taip pat plazmos ir albumino tirpalais); nepatartina skirti kristaloidų, nes norint padidinti BCC, jų reikia 3 kartus didesnio tūrio nei koloidų.

Iš viso pacientas, sergantis peritonitu, priešoperaciniu laikotarpiu turėtų gauti ne mažiau kaip 1200 ml skysčių, įskaitant 400 ml koloidų, 400 ml šviežiai šaldytos plazmos arba albumino ir 400 ml kompleksinio fiziologinio tirpalo. Transfuzijos terapija turėtų būti tęsiama anestezijos ir intensyviosios terapijos metu pooperaciniu laikotarpiu.

Techninės operacijų, atliekamų pacientams, sergantiems peritonitu, ypatybės.

1. Pasirinktas metodas yra apatinės vidurinės linijos laparotomija, kuri suteikia ne tik tinkamą prieigą peržiūrai ir chirurginei intervencijai, bet ir galimybę laisvai tęsti pjūvį, jei reikia.
2. Patologinio išsiskyrimo aspiracija iš pilvo ertmės.
3. Normalių anatominių ryšių tarp pilvo ertmės ir dubens organų atkūrimas, kai ūmiai atsiskiria sąaugos.
4. Privaloma pilvo organų, įskaitant apendiksą, žarnyno kilpas, požemių ir podiafragminius tarpus, revizija, net ir esant akivaizdžiam „ginekologiniam“ (gimdos, priedų) židiniui, siekiant nustatyti ir pašalinti antrinius pokyčius. Nesant pūlingo-destrukcinio židinio pilvo ertmėje, nurodomas taukinės bursos atidarymas ir kasos revizija, siekiant atmesti destruktyvų pankreatitą.
5. Atliekant „ginekologinę“ stadiją arba tūrį – gimdos išnaikinimą arba priedų pašalinimą. Pagrindinis principas yra privalomas visiškas destruktyvaus židinio pašalinimas.
6. „Žarnyno“ etapo vykdymas:
   • Plonosios žarnos kilpų sąaugų atskyrimas (ūmiai), kruopšti absceso ertmės sienelių peržiūra, t. y. žarnyno sienelės ir jos žarnų pasaito destruktyvių pokyčių laipsnio nustatymas ir jų pašalinimas (smulkūs žarnyno serozinio ir raumeninio sluoksnio defektai pašalinami uždedant skersine kryptimi konverguojančius serozinius-serozinius arba serozinius-raumeninius siūlus vicrilu Nr. 000 ant atrauminės žarnyno adatos). Siekiant išvengti žarnyno nepraeinamumo, pagerinti evakuacijos ir reparacijos sąlygas, taip pat esant dideliam sukibimo procesui tarp plonosios žarnos kilpų, operacijos pabaigoje atliekama transnazalinė plonosios žarnos intubacija zondu.
   • Apendektomijos atlikimas esant antriniams pūlingiems-infiltraciniams pokyčiams apendicite.
7. Kruopšti pilvo ertmės sanitarija fiziologiniu tirpalu (5 l), įpilant dioksidino tirpalo (10 ml 10 % tirpalo 400 ml fiziologinio tirpalo). Pastaraisiais metais šiam tikslui plačiai naudojami ozonuoti tirpalai: išplovus pilvo ertmę, į pastarąją 10–15 minučių įleidžiama 3 l ozonuoto izotoninio tirpalo (ozono koncentracija 6 mg/l), atvėsinto iki 10–12 °C temperatūros. Po sanitarijos nurodomas visiškas dezinfekuojančio tirpalo pašalinimas (aspiracija). Jei dėl kokių nors priežasčių ilgalaikė epidurinė anestezija nenaudojama arba neplanuojama, patartina į plonosios žarnos žarnas suleisti 0,5 % novokaino tirpalo (200 ml).
8. Pilvo drenažas turi būti pakankamas, kad būtų užtikrintas visiškas patologinio substrato pašalinimas iš pilvo ertmės per visą uždegiminio proceso išnykimo laikotarpį. Sergant peritonitu, patartina naudoti tik aktyvų aspiracinį-plovimo drenažą. Vidutinė drenažo trukmė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 4 dienos. Drenažo sustabdymo kriterijai yra paciento būklės pagerėjimas, žarnyno funkcijos atkūrimas ir uždegiminio proceso pilvo ertmėje palengvinimas. Teisingai atliktas aspiracinis-plovimo drenažas (vamzdelių vieta, atidus jų veikimo stebėjimas), t. y. visiškas patologinio eksudato pašalinimas iš visų pilvo ertmės dalių 4 dienas, atleidžia mus nuo programuojamų laparotomijų naudojimo pooperaciniu laikotarpiu. Dažnai naudojami šie drenažo vamzdelių įvedimo metodai:
   • pagrindiniai drenai visada įvedami transvaginaliniu būdu (per atvirą makšties kupolą pašalinus gimdą arba atliekant užpakalinę kolpotomiją su išsaugota gimda) – patartina naudoti du 11 mm skersmens drenus;
   • Be transvaginalinio, transabdominalinio per priešpriešines angas mezogastrinėje ir epigastrinėje srityse, į didžiausio pažeidimo vietas įkišami 2–3 papildomi 8 mm skersmens drenai (optimalus vakuuminis režimas pilvo ertmės drenažo aparate yra 30–40 cm H2O).
9. Siekiant patikimai išvengti pooperacinių išvaržų ir išvaržų, priekinę pilvo sienelę patartina susiūti atskirais siūlais iš nailono arba kaproago per visus sluoksnius dviem lygiais (pilvaplėvė – aponeurozė ir poodinis audinys – oda).
10. Siekiant išvengti bakterinio-toksinio šoko operacijos metu ir pooperacinių pūlingų-septinių komplikacijų (žaizdų infekcijos, septinio tromboflebito, sepsio), visiems pacientams odos pjūvio metu skiriamas vienkartinis antibiotikų vartojimas, veikiantis pagrindinius patogenus, tęsiant antibakterinį gydymą pooperaciniu laikotarpiu. Naudojame šiuos antibiotikus:

• penicilinų deriniai su beta laktamazės inhibitoriais, pavyzdžiui, tikarcilinas/klavulano rūgštis (timentinas) 3,1 g;

Arba

• trečios kartos cefalosporinai, pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) 2 g arba ceftazidimas (fortumas) 2 g kartu su nitroimidazolais (klionas, metrogilas) 0,5 g;

Arba

• meropenemas (meronemas) 1 g doze arba tienamas 1 g doze. Pacientų, sergančių peritonitu, pooperacinio gydymo ypatumai.

1. Tinkamo skausmo malšinimo taikymas pooperaciniu laikotarpiu. Dažnai taikoma ilgalaikė epidurinė anestezija visiems pacientams, kuriems nėra absoliučių kontraindikacijų šiam skausmo malšinimo metodui. Yra žinoma, kad epidurinė blokada yra ne tik anestezijos, bet ir terapinis metodas. Epidurinė blokada leidžia visiškai išlaikyti savarankišką kvėpavimą pooperaciniu laikotarpiu. Dėl skausmo nebuvimo žaizdoje ir pilvo ertmėje pacientai aktyviai vartosi lovoje, anksti keliasi, giliai kvėpuoja, aktyviai kosėja skreplius, o narkotinių analgetikų įvedimas, ypač kas 3–4 valandas, nusilpusiems pacientams gali sukelti kvėpavimo slopinimą ir komplikacijas hipostatinės ar aspiracinės pneumonijos pavidalu:
   • atliekamas su minimaliu vaistiniu poveikiu;
   • sumažina periferinių kraujagyslių spazmą;
   • gerina kraujotaką inkstuose, stimuliuoja diurezę;
   • žymiai pagerina virškinamojo trakto motorinę evakuacijos funkciją;
   • turi antiaritminį poveikį;
   • gerina psichoemocinę būseną;
   • selektyviai veikianti kraujotaką, ilgalaikė epidurinė anestezija, vartojama kelias dienas po didelių operacijų, yra prevencinė priemonė nuo dubens ir apatinių galūnių kraujagyslių trombozės bei tromboembolinių komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu;
   • ekonomiškai naudinga, o tai svarbu šiuolaikinėmis sąlygomis.

Jei yra kontraindikacijų dėl ilgalaikės epidurinės anestezijos metodo taikymo, pirmąsias tris dienas skausmą malšinti reikia narkotiniais analgetikais, skiriant juos skirtingais intervalais (4-6-8-12 valandų). Siekiant sustiprinti poveikį ir sumažinti narkotinių analgetikų poreikį, juos reikia derinti su antihistamininiais vaistais ir raminamaisiais vaistais. Reikėtų nepamiršti, kad kartu vartoti narkotinius ir nenarkotinius analgetikus netinka. Nustatyta, kad narkotinių medžiagų analgetinis poveikis vartojant analginą ir jo darinius smarkiai sumažėja dėl priešingų veikimo mechanizmų.

2. Antibakterinis gydymas vaidina pagrindinį vaidmenį ligos baigtyje. Jei ligos sukėlėjas yra žinomas, atliekama tikslinė terapija. Tačiau daugeliu atvejų empiriškai naudojami plataus spektro antibiotikai, veikiantys pagrindinius patogenus (anaerobus, gramneigiamas enterobakterijas ir gramteigiamus mikroorganizmus). Gydymas atliekamas maksimaliomis vienkartinėmis ir paros dozėmis, gydymo trukmė – 7–8 dienos.

Klinikinėje praktikoje šie vaistai arba jų deriniai sėkmingai naudojami peritonitui gydyti:

• monoterapija beta laktaminiais antibiotikais su beta laktamazės inhibitoriais - TIK/KK (timetinu) vienkartine 3,1 g doze, paros dozė - 12,4 g;
• trečios kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazolais, pavyzdžiui, cefotaksimas (klaforanas) + metronidazolas arba ceftazidimas (Fortum) + metronidazolas (cefotaksimas vienkartine 2 g doze, per parą - 6 g, kursas - 48 g; ceftazidimas vienkartine 2 g doze, per parą - 6 g, kursas - 48 g; metronidazolas vienkartine 0,5 g doze, per parą - 1,5 g, kursas - 4,5 g);
• linkozaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui, linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas) (linkomicinas vienkartine 0,9 g doze, per parą - 2,7 g, kursas - 18,9 g; klindamicinas vienkartine 0,9 g doze, per parą - 2,7 g, kursas - 18,9 g; gentamicinas paros doze 0,24 g, kursas - 1,68 g; netromicinas paros doze 0,4 g, kursas - 2 g į veną);
• Monoterapija meronemu, pavyzdžiui: meronemas vienkartine 1 g doze, per parą - 3 g, kursas - 21 g; tienamas vienkartine 1 g doze, per parą - 3 g, kursas - 21 g.

3. Infuzinė terapija.

Infuzijų tūris yra individualus ir priklauso nuo centrinio veninio slėgio pobūdžio bei diurezės kiekio. Mūsų pačių tyrimų duomenys rodo, kad, išsaugous inkstų funkciją, per parą reikia išgerti 35–40 ml/kg kūno svorio. Jei kūno temperatūra pakyla 1 laipsniu, per parą išgeriamo skysčio kiekį reikia padidinti 5 ml/kg kūno svorio. Taigi, bendras per parą išgeriamo skysčio kiekis, kai šlapinimosi greitis yra ne mažesnis kaip 50 ml/val., yra vidutiniškai 2,5–3 litrai.

Daugelio organų disfunkcijų korekcijai pooperaciniu laikotarpiu svarbus tiek infuzijų tūris, tiek infuzinės terpės kokybė.

Nurodomas koloidų įvedimas (400–1000 ml/per parą) – daugiausia oksietilkrakmolo-plazmasterilio, 6 ir 10 % HAES-sterilio tirpalų, baltymų preparatų (šviežiai šaldytos plazmos ir albumino tirpalų) 1–1,5 g natyvaus baltymo 1 kg kūno svorio greičiu (sunkiais proceso atvejais baltymų dozę galima padidinti iki 150–200 g/sauso tūrio); likęs tūris pakeičiamas kristaloidais. Šviežia (ne ilgiau kaip 2 dienas laikyta) eritrocitų masė naudojama esant sunkiai anemijai (Hb 80–70 g/l ir mažiau).

Sunkiais ligos atvejais į veną išleidžiamo skysčio kiekį galima padidinti iki 4-6 litrų (hipervolemijos režimas), reguliuojant šlapinimąsi (priverstinė diurezė). Pastaroji atliekama pagal V. K. Gostiščevos ir kt. (1992) metodą: skiriama 1000 ml kristaloidų, 500 ml 3 % natrio bikarbonato tirpalo ir 400 ml reopoligliucino, po to 40-60-80 mg lasixo, po to 1000-1500 ml baltymų preparatų (albumino, plazmos, aminorūgščių tirpalų), kas valandą stebint diurezę.

Duomenys apie pagrindines infuzines terpes pateikti šios monografijos 9 lentelėje.

4. Žarnyno stimuliavimas.

Jei nėra pakankamo poveikio, nurodomas kitų judrumą gerinančių vaistų (prozerino, kalimino, ubretido) vartojimas.

Gydant žarnyno parezę, svarbų vaidmenį atlieka ir hipokalemijos korekcija. Norėtume atkreipti ypatingą dėmesį į šių taisyklių laikymąsi skiriant kalio preparatus:

• Kalio preparatus galima vartoti tik kontroliuojant jo kiekį kraujo serume;
• Kalio preparatų negalima vartoti neskiesto, nes yra skilvelių virpėjimo ir širdies sustojimo rizika (skiedimo principas: į 500 ml pagrindinio tirpalo ir prieš pat vartojimą reikia įpilti ne daugiau kaip 1,5–2 g kalio);
• Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, kalio preparatus reikia vartoti itin atsargiai, nes vaistas neišsiskiria per pažeistus inkstus;
• atsižvelgti į kalio kiekį kituose kalio turinčiuose preparatuose (pavyzdžiui, šviežiai šaldytoje plazmoje, hemodezėje ir kt.).

Paprastai per pirmąją valandą skiriama 0,8–1 g kalio, vėliau palaipsniui didinama po 0,4 g/val. Mūsų duomenimis, vidutinė kalio preparatų paros dozė pacientams, sergantiems peritonitu, yra 6–8 g.

5. Proteazės inhibitorių, kurie reikšmingai keičia kraujo proteolitinį aktyvumą, pašalina hemokoaguliacijos sutrikimus ir sustiprina antibiotikų poveikį, vartojimas. Dienos dozės Gordox yra 300 000–500 000 U, Contrikal – 800 000–1 500 000 U, o Trasylol – 125 000–200 000 U.
6. Heparino terapija taikoma visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų. Vidutinė heparino paros dozė yra 10 tūkstančių vienetų per parą (2,5 tūkstančio vienetų >4 kartus po oda), palaipsniui mažinant ir nutraukiant vaisto vartojimą, kai pagerėja paciento būklė ir krešėjimo bei agregogramos parametrai. Veiksmingesnis yra ilgalaikis mažos molekulinės masės heparino analogų – fraksiparino, vartojamo po 0,4 ml vieną kartą per parą, arba kleksano, vartojamo po 20 mg (0,2 ml) vieną kartą per parą, vartojimas.
7. Gydymas gliukokortikoidais. Šiuo metu yra prieštaringų nuomonių dėl hormonų vartojimo poreikio. Klinikinė patirtis rodo, kad prednizolono skyrimas 90–120 mg paros doze, palaipsniui mažinant dozę ir nutraukiant vaisto vartojimą po 5–7 dienų, žymiai pagerina pooperacinio laikotarpio eigą.
8. Siekiant normalizuoti agregaciją, mikrocirkuliaciją ir pagreitinti reparacinius procesus, visiems pacientams taip pat parodomas dezagregantų (antiagregantų) vartojimas. Į infuzinę terapiją įtraukiamas reopoligliucinas, taip pat vartojamas kurantilis (trentalis). Pastarasis įtraukiamas į infuzinę terpę vidutiniškai 100–200 mg per parą, o prireikus (nes negalima vartoti tiesioginių antikoaguliantų) dozę galima didinti iki 500 mg per parą, palaipsniui pradedant vartoti vaistą.
9. Kepenų (Essentiale, Karsil, antispazminiai vaistai) ir širdies (širdies glikozidai; vaistai, gerinantys miokardo trofizmą) sutrikimams gydyti taikome terapiją. Smegenų funkcijai gerinti vartojami Nootropil arba Cerebrolysin.
10. Simptominė terapija apima vitaminų, vaistų, kurie gerina medžiagų apykaitos procesus ląstelėse ir audiniuose bei reguliuoja oksidacijos-redukcijos procesus, vartojimą.
11. Ekstrakorporinės detoksikacijos metodai naudojami pagal indikacijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]