Peritonitas

Peritonitui būdingi sunkūs bendrieji simptomai, įskaitant endogeninę intoksikaciją ir daugelio organų nepakankamumą. Mirtingumas nuo peritonito visada išliko vienas didžiausių ir pooperacinio chirurginio peritonito atveju siekė 55–90 %. Nepaisant to, kad tokia sunki komplikacija kaip peritonitas po cezario pjūvio šiuo metu yra gana reta (0,2–0,8 %), mirtingumas nuo šios pūlingos-septinės ligos formos išlieka didelis ir siekia 26–35 %.

Peritonitas yra pilvaplėvės uždegimas, lydimas sunkios organizmo intoksikacijos. Peritonitas suprantamas kaip difuzinis uždegimo plitimas.

Vietiniai uždegimai apibrėžiami kaip pilvo abscesai (ribotas peritonitas). Peritonitas yra antrinis procesas, apsunkinantis pagrindinės ligos eigą. Idiopatinis (pirminis) peritonitas, kai šaltinis nebuvo nustatytas per pastaruosius 20 metų, visai nepasireiškia ir neįtraukiamas į klasifikaciją.

Esant difuziniam peritonitui, pagal paplitimą pilvaplėvėje, skiriamas: vietinis peritonitas, kai pažeidžiama dalis arba vienas anatominis pilvaplėvės ertmės regionas; išplitęs peritonitas, kai procesas pažeidžia kelias sritis, difuzinis (bendrasis), kai pažeidžiama visa pilvaplėvė. Intoksikacijos sunkumą lemia didžiulis pilvaplėvės plotas – beveik 10 kv. m, didelė eksudacija iš visceralinio sluoksnio ir rezorbcija iš parietalinio sluoksnio. Todėl toksinai greitai ir dideliais kiekiais patenka į kraują.

Pagal etiologiją peritonitas skirstomas į bakterinį (infekcinį), išsivystantį sergant vidaus organų uždegiminėmis ligomis arba tuščiavidurių organų perforacijomis, taip pat ir traumomis; ir aseptinį peritonitą, kai pilvaplėvės uždegiminį procesą sukelia arba dirginančios cheminės medžiagos, arba biologiniai skysčiai – tulžis, šlapimas, kraujas. Eksudatas gali būti: serozinis, hemoraginis, fibrininis, pūlingas, puvimo. Klinikinė eiga: ūminė, poūmė ir lėtinė. Sergant ūminiu peritonitu, išskiriamos reaktyvioji, toksinė ir terminalinė eigos stadijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Peritonito priežastys

Pirminis peritonitas yra uždegiminis procesas, išsivystantis nepažeidžiant tuščiavidurių organų vientisumo, atsirandantis dėl savaiminio hematogeninio mikroorganizmų plitimo į pilvaplėvės gleivinę arba specifinės monoinfekcijos perkėlimo iš kitų organų.

Pirminio peritonito tipai:

• Spontaninis peritonitas vaikams.
• Spontaninis peritonitas suaugusiesiems (ascitinis peritonitas, dializės peritonitas ir kt.).
• Tuberkuliozinis peritonitas

Sukėlėjas paprastai yra tam tikros rūšies mikroorganizmas. Antrinis peritonitas yra labiausiai paplitęs ligos tipas, jis vienija visas pilvaplėvės uždegimo formas, kurios atsiranda dėl pilvo organų sunaikinimo ar sužalojimo.

Antrinio peritonito tipai:

• Peritonitas, kurį sukelia pilvo ertmės organų perforacija ir sunaikinimas.
• Pooperacinis peritonitas.
• Potrauminis peritonitas:
  • uždaros pilvo traumos atveju,
  • dėl įsiskverbiančių pilvo žaizdų

Tretinis peritonitas yra „pasikartojančio“ pobūdžio („nuolatinis“ arba „pasikartojantis“ peritonitas) pilvaplėvės uždegimas.

Ji išsivysto nesant infekcijos šaltinių ir (arba) po operacijos dėl antrinio peritonito, atliktos pilnai, bet esant dideliam organizmo gynybinių mechanizmų išsekimui. Šios formos eigai būdingas išblukęs klinikinis vaizdas, galimas daugelio organų funkcijos sutrikimas ir endotoksikozės pasireiškimas, atsparus gydymui. Patologinio proceso šaltinis retai nustatomas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mikrobiologinė struktūra

Nepaisant žarnyne gyvenančių mikroorganizmų įvairovės, tik kai kurie iš jų gali sukelti peritonitą. Taip yra todėl, kad nemaža dalis žarnyno bakterijų yra griežti anaerobai (jie žūsta esant deguoniui), o kitos yra jautrios baktericidiniams pilvaplėvės veiksniams. Dėl pilvo ertmės bakterinio užteršimo šaltinio ir patologinio proceso vystymosi sąlygų skirtumų skiriamos kelios peritonito formos (bendruomenėje įgytas arba ligoninėje įgytas).

Pirminis peritonitas

Pirminis peritonitas yra vienos rūšies bakterinio sukėlėjo sukelta infekcija, išsivystanti pacientams, sergantiems kepenų ciroze (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, B grupės streptokokai, retais, sunkiais atvejais – S. aureus) arba pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė (koaguliazės neigiami stafilokokai, sunkiausiomis formomis – S. aureus (MRSA), nosokominės infekcijos atveju – Enterococcus spp., P. aeruginosa, retai – Candida spp.).

Antrinis peritonitas

Pagrindinis antrinio peritonito sukėlėjas yra E. coli (56–68 %), rečiau Klebsiella spp. (15–17 %), P. aeruginosa (15–19 %), Enterobacter spp. (6–14 %), Citrobacter spp., Serratia marcescens ir Morganella morganii. Dažnai pagrindinis sukėlėjas yra susijęs su streptokokais (26–35 %) ir enterokokais (10–50 %). Sergant antriniu peritonitu, beveik visada aptinkama mišri (aerobinė-anaerobinė) flora, o anaerobams daugiausia atstovauja Bacteroides spp. grupė, mažesniu mastu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Pooperacinio laikotarpio intraabdominalinių infekcijų priežastys yra šiek tiek kitokios, dažniausiai pasitaiko Enterococcus spp., koagulazės neigiami stafilokokai, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. ir P. aeruginosa. Atsiradus komplikacijoms imunosupresijos fone, padidėja grybelinių infekcijų tikimybė, o pagrindinis sukėlėjas yra C. albicans.

Su dubens infekcijomis susijusį peritonitą moterims sukelia B grupės streptokokai, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Patogenai, kai infekcijos šaltinis lokalizuotas tulžies takuose, yra Enterobacteraceae ir Enterococcus spp.

Tretinis peritonitas

Tretinio peritonito sukėlėjo dažnai nepavyksta nustatyti, tačiau kruopštus mikrobiologinis tyrimas paprastai atskleidžia daugeliui vaistų atsparius enterokokus, koagulazės negaminančius stafilokokus ir C. albicans, rečiau Pseudomonas aeruginosa ir enterobakterijas. Anaerobų vaidmuo tretinio peritonito atveju nėra iki galo aiškus.

Kaip vystosi peritonitas?

Peritonito patogenezė yra labai sudėtinga, ji priklauso nuo priežasties, virulentiškumo, mikrofloros, reparacinių procesų būklės, sunkinančių veiksnių buvimo. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys eigos sunkumą, yra šie:

1. didelis vandens, druskų ir baltymų netekimas į pilvo ertmę ir žarnas, kurios yra parezėje; per dieną skysčių netekimas siekia 4–8 litrus, o tai sukelia dehidrataciją, hipovolemiją, širdies ir kvėpavimo nepakankamumo vystymąsi, acidozę;
2. toksinų absorbcijos greitis ir tūris iš pilvaplėvės paviršiaus, kurį lemia peritonito paplitimas ir ribų nustatymo būsena;
3. autointoksikacija, kurią sukelia anafilaksinas (jis susidaro, kai mikrobų lipopolisacharidai jungiasi prie antikūnų ir kraujo komplementų), kuri sudaro polialergijas ir yra intoksikacijos sindromo atsiradimo priežastis.

Susilpnėjus reparaciniams procesams arba įvykus masinei invazijai, delimitacija neišsivysto, o peritonitas įgauna difuzinę formą, o operacijos metu procesas sulėtėja ir progresuoja. Delimitaciją taip pat apsunkina hiperperistaltika, būdinga pirmosioms peritonito valandoms, išsekęs taukinė, kraujo ir eksudato buvimas pilvo ertmėje.

Peritonito simptomai

Klinikinius požymius daugiausia lemia peritonito priežastis, jo šaltinio lokalizacija ir ligos trukmė. Gydymo rezultatai ir baigtis priklauso nuo diagnozės nustatymo laiko ir laparotomijos atlikimo laiko, todėl svarbu žinoti ankstyvus šios ligos požymius.

Ankstyviausias ir pastoviausias peritonito simptomas yra pilvo skausmas, kuris gali atsirasti staiga, būdingas tuščiavidurių organų perforacijai ir žarnyno pasaito kraujotakos sutrikimui, arba vystytis palaipsniui, atitinkantis bet kurio pilvo ertmės organo uždegiminį-destrukcinį procesą. Skausmo lokalizacija priklauso nuo patologinio proceso (peritonito priežasties) vietos ir pobūdžio, tačiau gana greitai išplinta. Pilvo skausmas yra intensyvus, sustiprėja keičiantis kūno padėčiai, dažnai lydimas skrandžio turinio vėmimo, kuris neatneša palengvėjimo. Paciento padėtis priverstinai „įtempta“, pilvas nedalyvauja kvėpavimo akte, jo sienelė įsitempusi.

Palpuojant jaučiamas skausmas visose pilvo dalyse, ryškesnis patologinio proceso projekcijoje. Teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas ir ligai būdingi simptomai yra peritonito priežastys. Procesui progresuojant, sausėja liežuvis, didėja tachikardija, įtampa ir skausmas pilvo sienelėje, atsiranda žarnyno parezė, galimas išmatų susilaikymas ir dujų išsiskyrimas, atsiranda sisteminės uždegiminės reakcijos, dehidratacijos ir endotoksikozės požymiai.

Difuzinis peritonitas

Difuzinio peritonito simptomai yra polimorfiniai. Jie priklauso nuo pagrindinio židinio ir proceso stadijos; eksudato tūris ir tipas (išskyrus hemoperitoneumą) neturi didelės įtakos klinikiniam vaizdui.

Per pirmąsias 24 valandas (reaktyvioji fazė) pagrindiniai simptomai yra šie. Skausmas aštrus, nuolatinis, stiprėja bandant judėti, kosint, giliai kvėpuojant, čiuopiant. Kad tausotų pilvą, pacientas užima priverstinę padėtį: esant vietiniam skausmui, rankomis spaudžia pažeistą vietą; esant difuziniam skausmui, guli ant nugaros, pakelta koja, kosėdamas rankomis spaudžia pilvą. Dehidratacija: pasireiškia troškuliu, sausu liežuviu, oda, tachikardija. Pilvaplėvės įtampos ir dirginimo simptomai: pilvas įsitraukęs, plokščias, nedalyvauja kvėpavimo akte, įsitempęs iki „lentos“ būsenos; čiuopant smarkiai skausminga virš pažeisto organo arba visame pilve, esant difuziniam peritonitui; teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai – Ščetkino-Blumbergo simptomas ir kiti, būdingi kiekvienam pažeistam organui. Hiperperistaltika matoma akimi arba nustatoma pagal padidėjusį žarnyno triukšmą. Nebūtinai, bet gali būti: vėmimas, viduriavimas, tenezmas. Kraujo tyrimuose leukocitozė, neutrofilija, ESR, LII, FSM sparčiai didėja, kas valandą. Šie laboratoriniai rodikliai naudojami diferencinei diagnostikai, atliekant dinaminius valandinius tyrimus.

Jei neatliekama chirurginė intervencija, per kitas 2–3 dienas išsivysto peritonito toksinė fazė, kurią lemia intoksikacijos sindromo, vyraujančio prieš vietines apraiškas, susidarymas. Intoksikacija vystosi greitai ir yra labai ryški: veido bruožai tampa ryškesni, oda blyški, žemiško atspalvio, lūpų cianozė, įdubusios akys (Hipokrato veidas), liežuvis sausas kaip teptukas, gali būti lakuotas, sustiprėja hipotenzija, hipovolemija, tachikardija, hipertermija.

Vietinės apraiškos mažėja, tačiau pats procesas sustiprėja ir plinta visoje pilvo ertmėje. Pilvo skausmai atslūgsta, tampa skaudantys, jie yra nuolatiniai, bet plinta visame pilvo ertmėje. Išsilygina apsauginė pilvo sienos įtampa, Ščetkino-Blumbergo simptomas yra mažiau ryškus, bet plinta visame pilvo ertmėje. Išnyksta peristaltika, atsiranda žarnyno parezė, kuri pasireiškia „negyvos tylos“ simptomu auskultuojant pilvą, pilvas išsipučia.

Adinaminėje stadijoje kontaktas su pacientu sunkus dėl užsikimšimo arba neįmanomas dėl komos. Ryški intoksikacija, lydima hipovoleminio šoko išsivystymo. Pilvas patinęs, žarnynas parezuotas, pilvo sienos įtempimo ir pilvaplėvės dirginimo simptomai neryškūs, didelis išsiskyrimas, skysčių svyravimai. Vėmimas nekontroliuojamas, su išmatų kvapu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ribotas peritonitas

Patogenezėje svarbi reparacinių procesų būsena, nuo kurios priklauso proceso ribų nustatymas. Pilvaplėvės uždegimas sukelia kraujagyslinę reakciją su plazmos ir kraujo ląstelių eksudacija. Iš plazmos išsiskiria fibrinas, kuris veikia kaip klijai, sulaikantys žarnyno kilpas ir taukinę aplink pažeistą organą. Adhezijos, iš pradžių laisvos, sutankėja, pilvo ertmėje susidaro uždegiminis infiltratas, kurio centre yra uždegimo pažeistas organas. Jei šis organas sunaikinamas, pilvo ertmėje susidaro abscesas, vadinamas apribotu peritonitu. Dažniausia abscesų lokalizacija yra Douglaso abscesas, požarniniai ir podiafragminiai tarpai, tarpžarniniai abscesai. Jei uždegimas sustabdomas, infiltratas lėtai tirpsta.

Apendicitinis infiltratas ir abscesas – išsivysto su neoperuotu ūminiu apendicitu, dažniau vėlai atvykus pacientams, naudojant šildymo pagalvėles ir pan.

Šiuo atveju uždegimo zona pirmiausia apribojama taukinės, tada žarnų kilpos sulituojamos, sudarydamos elastingą, tankų, skausmingą infiltratą. Pacientų būklė pagerėja, skausmas sumažėja, išnyksta pilvaplėvės dirginimo simptomai. Tokiems pacientams taikomas konservatyvus gydymas: masinis priešuždegiminis gydymas, pilvo šalinimas; nuolat stebint procesą – infiltrato ribos žymekliu apibrėžiamos. Jei apendiksas nesunaikinamas ir uždegimas sustabdomas, infiltratas išnyksta per 2–3 savaites.

Kai apendiksas suyra, infiltrato centre susidaro abscesas: pilvo skausmas neslūgsta ir netgi pradeda progresuoti, atsiranda intoksikacijos požymių, pilvas įsitempia, skausmingas palpuojant infiltratą, gali būti Ščetkino-Blumbergo simptomas, padidėja infiltrato dydis. Tokiu atveju nurodoma chirurginė intervencija, kurios tūris priklauso nuo radinių.

Duglaso abscesas yra ribotas pūlių kaupimasis mažojo dubens rektovezikinėse (vyrams) ir rektovaginalinėse (moterims) įdubose.

Abscesas gali išsivystyti esant bet kokiai pilvaplėvės ertmės patologijai, kai eksudatas pasislenka į mažąjį dubenį, apsiriboja ir pūliuoja, apsiribojimas, kaip taisyklė, yra gana stiprus, tačiau pūlių proveržis į pilvo ertmę, išsivystant peritonitui, gali būti. Klinikinis vaizdas turi būdingų bruožų: aukšta kūno temperatūra; temperatūros skirtumas pažastyje ir tiesiojoje žarnoje yra daugiau nei 1 laipsnis (Lennanderio simptomas); skausmas suprapubinėje srityje giliai palpuojant, kabanti tiesiosios žarnos sienelė arba išsipūtęs užpakalinis makšties snapas, palpuojant nustatomas tankus, skausmingas, nejudrus infiltratas su suminkštėjimu centre. Būdingas tenezmas, dažnas šlapinimasis. Rentgenogramose stovint dubenyje, dujos su skysčio lygiu, ultragarsu matomas skystis mažajame dubenyje. Abejotinais atvejais atliekama punkcija per makštį arba tiesiąją žarną.

Tarpžarninį abscesą gana sunku aptikti, atspirties taškai yra intoksikacijos buvimas, kuris nemažėja nepaisant aktyvios terapijos, užsitęsusi žarnyno parezė, skausmas pilvo palpacijos metu, įvairaus laipsnio pilvaplėvės dirginimo simptomų buvimas. Atsižvelgiant į prastą šių abscesų ribų nustatymą, dažnai išsivysto difuzinis peritonitas, todėl ankstyva relaparotomija yra geriau nei laukimo taktika.

Subdiafragminis abscesas yra intraperitoninis abscesas, esantis subdiafragminėje ertmėje.

Subdiafragminė erdvė yra padalinta į 2 dalis - intraperitoninę ir retroperitoninę.

Abscesas dažniausiai susidaro intraperitoninėje dalyje – kairėje ir dešinėje, kuri susisiekia su subhepatine erdve, kur taip pat gali susidaryti abscesas. Priežastys įvairios, jas galima suskirstyti į 4 grupes:

1. sukelia pilvo organų patologija;
2. pleuros ertmės patologija;
3. pūlinga inkstų patologija;
4. mišri forma, daugiausia su krūtinės ląstos ir pilvo srities žaizdomis.

Klinikinis vaizdas polimorfinis, turi ištrintą, netipišką formą, ypač taikant masinį antibakterinį gydymą. Tačiau kai kurios apraiškos yra būdingos: ankstesnė pilvo trauma, operacija ar ūminė pilvo ertmės vidaus organų patologija; nuolatinė intoksikacija, nepaisant aktyvaus priešuždegiminio gydymo; skausmas dešiniajame hipochondriume, apatinėje krūtinės ląstos dalyje, nugaroje, dešinėje pilvo pusėje, stiprėjantis kosint, judant, giliai įkvepiant, lydimas sauso kosulio (Trojanovo simptomas). Pacientai priverstinai užima pusiau sėdimą padėtį, oda blyški, odena subikterinė, tarpšonkauliniai tarpai apatinėje durinio dangalo dalyje išsilyginę, oda pastos konsistencijos, odos raukšlė sustorėjusi, gali būti odos hiperemija. Tas pats pastebima ir retroperitoninėje absceso vietoje, dažnai nustatomas „psoas sindromas“.

Priekinė pilvo siena atsilieka kvėpuojant, skausminga palpuojant, diafragma aukštai, jos judrumas ribotas. XI-XII šonkaulių palpacija dešinėje, ypač jų susiliejimo vietoje ties šonkaulių lanku, yra skausminga (Kriukovo simptomas). Rentgenogramose, esant aukštai diafragmos kupolui, kartais matomos dujos su horizontaliu skysčio kraštu. Ankstyva diagnozė gali būti nustatyta ultragarsu. Gydymas chirurginis, metodas priklauso nuo absceso tipo.

Pilvaplėvės patologijos diagnozė namuose grindžiama šiais požymiais: nuolatinis pilvo skausmas, maksimaliai pažeisto organo srityje arba tolygiai visame pilve, sausas liežuvis, tachikardija. Visais atvejais pacientas turi būti skubiai nugabentas į chirurginę ligoninę.

[ 23 ], [ 24 ]

Peritonito klasifikacija

Skiriamas pirminis ir antrinis peritonitas.

Pirminis (idiopatinis) peritonitas yra pilvaplėvės infekcija hematogeniniu arba limfogeniniu būdu (be pūlingo židinio pilvo ertmėje).

Antrinis peritonitas yra infekcijos plitimas į pilvaplėvę iš pūlingų-destrukcinių pilvo ertmės židinių.

Priklausomai nuo pilvaplėvės pažeidimo masto peritonito metu ir anatominių sričių įsitraukimo laipsnio, išskiriami šie peritonito tipai:

• vietinis (vienos anatominės srities pažeidimas);
• plačiai paplitęs (kelių anatominių sričių pažeidimas);
• bendras (difuzinis) - pažeidimas visoms pilvo ertmės dalims.

Pagal kitą klasifikaciją, atsižvelgiant į uždegiminio proceso plitimo ypatybes (patogeno virulentiškumą, organizmo gebėjimą apriboti pūlingą židinį dėl imuninės sistemos, kaimyninių organų, pilvaplėvės, taukinės, fibrino sankaupų), skiriamas difuzinis peritonitas (dar vadinamas bendruoju arba difuziniu), kuris neturi polinkio apriboti, ir apribotas peritonitas (iš esmės tai kapsuliuoti pilvo ertmės abscesai). Apriboto chirurginio peritonito pavyzdžiai yra apendikulinis, podiafragminis, pohepatinis ir tarpžarniniai abscesai.

Ginekologijoje riboto peritonito pavyzdžiai gali būti šios ligos: piosalpinksas, piovaras, pūlingas tubo-kiaušidžių darinys (tubo-kiaušidžių abscesas), Duglaso erdvės abscesas ir gimda, kai išsivysto abscesuojantis panmetritas. Šių ligų simptomai, diagnostika ir gydymas, taip pat ekstragenitaliniai pūlingi židiniai.

Klinikinėje praktikoje terminas „peritonitas“ dažniausiai reiškia difuzinį pilvaplėvės pažeidimą, todėl toliau, vartodami šį terminą, turėsime omenyje difuzinį peritonitą.

Pagal klinikinės eigos tipą išskiriamas ūminis, subakutinis (vangus) ir lėtinis peritonitas; kai kurie autoriai išskiria žaibišką ligos formą.

Ūminis peritonitas yra sparčiai progresuojanti sunki liga, paprastai pasižyminti tipišku klinikiniu vaizdu, besikeičiančiomis ligos fazėmis ir, nesant chirurginio gydymo, greitai sukelianti mirtį.

Poūmis (vangus) peritonitas pasižymi ilgesniu kursu, dažnesniu pūlingo proceso apribojimu ir kapsuluotų abscesų susidarymu, dažnai su vėlesne jų perforacija į gretimus tuščiavidurius organus.

Lėtinis peritonitas yra labai retas, daugiausia su specifiniais pilvaplėvės pažeidimais (pavyzdžiui, karcinomatoze ar tuberkulioze).

Žaibinis peritonitas iš esmės yra peritonitas, komplikuotas septiniu šoku.

Peritonito eigos metu išskiriami trys etapai (fazės): reaktyvioji, toksinė ir terminalinė. Reaktyvioji ūminio peritonito stadija trunka vidutiniškai apie parą, toksinės ir terminalinės stadijų trukmė yra kintama ir priklauso nuo daugelio priežasčių (bakterijų invazijos masyvumo ir pobūdžio, pirminio pūlingo židinio „tūrio“, paciento imunokompetencijos, gydymo pobūdžio). Pagal eksudato pobūdį peritonitas skirstomas į:

• serozinis;
• fibrininis;
• pūlingas;
• hemoraginis;
• šlapimo;
• išmatų.

Neįmanoma atskirai išskirti pooperacinio peritonito.

N. A. Efimenko (1999) mano, kad pirminis pooperacinis peritonitas atsiranda po planinių chirurginių intervencijų dėl trijų pagrindinių priežasčių:

• anastomozinių siūlių nepakankamumas,
• pilvo ertmės intraoperacinė infekcija,
• techninės klaidos ar netikslumai atliekant operaciją.

Antrinis pooperacinis peritonitas yra peritonito, kuris buvo pirmosios skubios chirurginės intervencijos metu, progresavimas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Peritonito diagnozė

Sergančiųjų peritonitu anamnezėje dažnai būna pilvo ertmės ir dubens organų uždegiminės ligos, pilvo traumos, įvairios lokalizacijos virškinamojo trakto opos, tulžies akmenligė, ankstesnės laparotomijos, navikiniai procesai.

Apklausiant pacientą, būtina išsiaiškinti ligos trukmę, skausmo pobūdžio ir lokalizacijos pokyčius, apraiškų dinamiką, komplikacijų požymius.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Fizinė apžiūra

Būtina atkreipti dėmesį į sisteminės uždegiminės reakcijos požymių sunkumą ir organų disfunkciją: temperatūrą, širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį, kvėpavimo dažnį ir gylį, sąmonės lygį, gleivinių būklę. Sergant peritonitu, tachikardija yra daugiau nei 100–120 per minutę, kraujospūdis gali padidėti arba sumažėti, kvėpavimo dažnis yra daugiau nei 20 per minutę. Toksinės encefalopatijos pasireiškimas – slopinimas, paciento sujaudinimas arba delyras.

Pilvas simetriškas, nedalyvauja kvėpavimo akte, palpuojant jaučiamas stiprus skausmas.

Tiesinės žarnos ir makšties tyrimas atskleidžia kabančius skliautus ir skausmą dėl susikaupusio uždegiminio eksudato.

Laboratoriniai tyrimai

Laboratorinių tyrimų metu peritonitui būdingi didėjančio kepenų ir inkstų nepakankamumo požymiai, nekontroliuojamas baltymų kiekio sumažėjimas, azotemijos požymiai, uždegiminiai baltųjų kraujo kūnelių pokyčiai ir anemija.

Paprasčiausias ir patikimiausias pilvo organų pūlingų-uždegiminių ligų laboratorinės diagnostikos metodas yra leukocitų intoksikacijos indekso (LII) nustatymas (formulė iš pradžių buvo pasiūlyta ūminio apendicito diagnozei), kurio apskaičiavimui naudojama modifikuota Ya. Ya. Kalf-Kalif formulė.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08±0,45),

Kur Pl yra plazminės ląstelės, Mi yra mielocitai, Yu yra nepilnamečiai neutrofilai, P yra juostiniai neutrofilai, S yra segmentuoti neutrofilai, E yra eozinofilai, B yra bazofilai, Mo yra monocitai, L yra limfocitai.

Perspektyvus papildomas laboratorinis rodiklis pilvo ertmės sepsio ir peritonito diagnozei yra prokalcitonino koncentracija kraujo plazmoje. Šis rodiklis yra žymuo diferencinėje septinės ir abakterinės kilmės SIRS diagnostikoje, ypač sterilių ir infekuotų kasos nekrozės formų, ūminio kvėpavimo distreso sindromo, infekuotų ir neinfekuotų intraabdominalinių skysčių sankaupų atveju. Prokalcitonino koncentracijos plazmoje perteklius, viršijantis 2 ng/ml, yra septinio proceso išsivystymo kriterijus. Šis rodiklis yra vertinga pagalba sprendžiant dėl chirurginio ar intensyvaus konservatyvaus pūlingų-septinių komplikacijų gydymo taktikos atliekant pilvo chirurgiją.

Instrumentiniai tyrimai

Instrumentiniai tyrimo metodai leidžia nustatyti peritonito priežastis. Taigi, esant tuščiavidurių organų perforacijai, apžvalginėje rentgenogramoje matoma laisvų dujų juostelė po diafragma, esant ūminiam cholecistitui, ultragarso tyrimo metu matoma padidėjusi tulžies pūslė su nevienalyčiu turiniu, akmenimis ir jos sienelės kontūro padvigubėjimu. Tas pats tyrimas leidžia nustatyti laisvą skystį pilvo ertmėje arba infiltratą ileocekalinėje srityje, esant ūminiam apendicitui.

Padidėjusi endotoksikozė, priekinės pilvo sienelės įtampa ir skausmas palpuojant, ryškus Ščetkino-Blumbergo simptomas nereikalauja papildomų tyrimo metodų. Ištrynus klinikinį vaizdą, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, diagnozės patikslinimui ir patologinio proceso mastui patikslinti reikia atlikti diagnostinę laparoskopiją. Matomas drumstas eksudatas pilvo ertmėje, fibrino siūlai ant visceralinio pilvaplėvės, tulžies nutekėjimas, skrandžio ar žarnyno perforacija ar turinys laisvoje pilvo ertmėje ir kiti patologiniai pokyčiai.

Ankstyvieji antrinio peritonito požymiai (pagrindinių ligų požymiai) diagnozuojami atliekant pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsą, pilvo ertmės ir krūtinės ląstos rentgeno tyrimą, KT, o paskutiniame diagnozės etape atliekama diagnostinė laparoskopija.

Objektyvus būklės sunkumo ir prognozės įvertinimas pacientams, sergantiems peritonitu

Objektyvus paciento būklės sunkumo vertinimas atsižvelgia į daugybę veiksnių.

Plačiai naudojamos integralios būklės sunkumo vertinimo skalės (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) ir skalės, kuriose atsižvelgiama į peritonito charakteristikas (Manheimo peritonito indeksas – MPI, Relaparotomų prognostinis indeksas – PIR).

Individualūs homeostazės parametrai naudojami kaip nepriklausomi nepageidaujamo rezultato prognozavimo veiksniai.

Sisteminio uždegiminio atsako sindromas ir objektyvus peritonito būklės sunkumo įvertinimas

Šiuolaikinio organizmo atsako į infekciją supratimo pagrindas yra pilvo ertmės sepsio (patologinio proceso, pagrįsto organizmo reakcija generalizuoto uždegimo forma, reaguojant į chirurginę pilvo ertmės infekciją) sąvoka. Klinikinis šio požiūrio į sepsio (įskaitant pilvo ertmės) patogenezę aiškinimas yra SIRS diagnozavimo kriterijai ir sepsio klasifikacija, kurią pasiūlė Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegijos ir Kritinės priežiūros medicinos specialistų draugijos (ACCP/SCCM) konsensuso konferencija.

Esant išplitusio peritonito sukeltam pilvo ertmės sepsiui, yra koreliacija tarp SIRS sunkumo (trys SIRS požymiai – SIRS-3, keturi SIRS požymiai – SIRS-4, sunkus sepsis, septinis šokas) ir paciento būklės sunkumo pagal sunkumo vertinimo skales – APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimo peritonito indeksas (MPI)

M. Linderis ir grupė vokiečių chirurgų iš Manheimo sukūrė pūlingo peritonito prognozės ir baigties indeksą, kuriame buvo 8 rizikos veiksniai:

1. paciento amžius,
2. grindys,
3. organų nepakankamumas,
4. piktybinio naviko buvimas,
5. peritonito trukmė prieš operaciją daugiau nei 24 valandos,
6. generalizuotas peritonitas,
7. pirminio pažeidimo vieta,
8. peritoninės eksudato tipas.

MPI vertės gali svyruoti nuo 0 iki 47 balų. MPI numato tris peritonito sunkumo laipsnius. Kai indeksas yra mažesnis nei 21 balas (I sunkumo laipsnis), mirtingumas yra 2,3 %, nuo 21 iki 29 balų (II sunkumo laipsnis) – 22,3 %, daugiau nei 29 balai (III sunkumo laipsnis) – 59,1 %. Taip pat siūloma formulė prognozuojamam mirtingumo rodikliui apskaičiuoti remiantis MPI.

Mirtingumas (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Tačiau net ir naudojant šią specialiai sukurtą skalę, nebuvo įmanoma numatyti konkretaus paciento rezultato ir nustatyti gydymo taktikos.

Manheimo peritonito indeksas

Amžius virš 50 metų	1
Moteriška lytis	5
Organų nepakankamumo buvimas	7
Piktybinio naviko buvimas	4
Peritonito trukmė – daugiau nei 24 valandos	4
Storoji žarna kaip peritonito šaltinis	4
Difuzinis peritonitas	6
Eksudatas (tik vienas atsakymas)
Skaidrus	0
Drumstas ir puvęs	6
Išmatomis pūvantis	12

Pilvo organų būklės įvertinimui objektyvizuoti naudojami Altonos pilvaplėvės indeksas (PIA) ir PIA II, tačiau jų prognozinė reikšmė, palyginti su MPI, yra mažesnė. Rusijos valstybinio medicinos universiteto fakulteto chirurgijos katedroje, vadovaujant Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikui V. S. Savelyjevui, buvo sukurtos panašios sistemos, leidžiančios optimizuoti išplitusio peritonito ir kasos nekrozės gydymo taktikos pasirinkimą (pilvo ertmės indeksas - AKS).

Pilvo ertmės indeksas sergant peritonitu

Peritonito paplitimas	Vietinis (arba abscesas)	1
	Išsiliejęs	3
Eksudato pobūdis	Serozinis	1
	Pūlingas	3
	Hemoraginis	4
	Išmatos	4
Fibrino sluoksniai	Korpuso pavidalu	1
	Birių masių pavidalu	4
Žarnyno būklė	Sienų infiltracija	3
	Spontaninės ir stimuliuojamos peristaltikos nebuvimas	3
	Žarnyno fistulė arba anastomozės nesandarumas	4
Pilvo sienos būklė	Žaizdos pūliavimas arba nekrozė	4
	Įvykiai	3
	Nepašalintas devitalizuotas audinys	3
Bendras balas - pilvo ertmės indeksas (ACI)

Peritonito gydymas

Pacientų, sergančių peritonitu, gydymas atliekamas tik chirurginėje ligoninėje. Gydymo tikslai:

• Pūlingo-uždegiminio židinio sanitarija/pašalinimas.
• Tinkamas antibakterinis gydymas.
• Audinių perfuzijos ir deguonies transportavimo optimizavimas.
• Mitybos palaikymas.
• Imunokorekcija.
• Komplikacijų prevencija.
• Efektyvus intensyvus sepsio gydymas įmanomas tik tada, kai infekcijos šaltinis yra dezinfekuojamas ir skiriamas tinkamas antimikrobinis gydymas.

Chirurginis gydymas

Chirurginio gydymo etapai:

• Racionali prieiga.
• Patologinio turinio pašalinimas.
• Pilvo organų revizija, peritonito šaltinio pašalinimas arba lokalizavimas (įskaitant tolesnės paciento valdymo taktikos pasirinkimą – indikacijų nustatymą laipsniškam peritonito gydymui).
• Pilvo ertmės sanitarija.
• Plonosios žarnos drenažas.
• Pilvo ertmės drenažas

Paskutinio chirurginio etapo, skirto plačiai paplitusiam peritonitui, variantai priklauso nuo tolesnės chirurginio gydymo taktikos „pagal poreikį“ arba „pagal programą“.

Kai kuriais atvejais operacija atliekama sluoksniuotu priekinės pilvo sienos žaizdos susiuvimu. Indikacijos pakartotinei laparotomijai atsiranda progresuojant intraabdominaliniam uždegiminiam procesui arba jo komplikacijoms. Esant sunkiai žarnyno parezei arba visceralinio ir parietalinio pilvaplėvės uždegimo požymiams, galima susiūti tik poodinį audinį ir odą. Taikant šią chirurginę techniką, susidaro pilvo ertmės išvarža, tačiau išvengiama paciento mirties nuo progresuojančio peritonito ar intraabdominalinės hipertenzijos sindromo.

Indikacijos, dėl kurių reikia pasirinkti laipsnišką gydymo metodą:

• difuzinis fibrininis-pūlingas arba išmatų peritonitas,
• pilvo ertmės anaerobinės infekcijos požymiai,
• neįmanoma nedelsiant pašalinti arba patikimai lokalizuoti peritonito šaltinio,
• laparotomijos žaizdos būklė, dėl kurios negalima uždaryti priekinės pilvo sienos defekto,
• intraabdominalinės hipertenzijos sindromas,
• peritonito stadija, atitinkanti sunkų sepsį arba septinį šoką.

Pooperacinės intraabdominalinės peritonito komplikacijos ir būklės, kurioms gydyti reikalingas pakartotinis chirurginis gydymas.

Šios sąlygos apima:

• pilvo abscesai,
• SKN,
• įvykių
• tuščiavidurių organų siūlių, anastomozių ir stomų pažeidimas, žarnyno fistulių susidarymas,
• pooperacinis kraujavimas,
• Intraabdominalinės hipertenzijos sindromas.

Preliminarus pasiruošimas

Didelės rizikos pacientai:

• amžius virš 60 metų,
• AAA balas - 3-4,

Ūminė miokardo išemija, patirta per pastaruosius metus. Standartinis priešoperacinis pasiruošimas pacientams, sergantiems peritonitu, neturėtų viršyti 2–3 valandų. Ypatingais atvejais (sunki hipovolemija, sunkus širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas) priešoperacinis pasiruošimas gali būti pailgintas iki 4–5 valandų.

Nesugebėjimas pasiekti reikiamo korekcijos lygio per nustatytą laiką nėra priežastis atidėti chirurginę intervenciją.

Pagrindiniai priešoperacinio pasiruošimo tikslai yra numatyti ir užkirsti kelią galimam paciento būklės pablogėjimui anestezijos metu.

Anestezija gali sukelti hemodinaminių kompensavimo mechanizmų sutrikimą dėl vartojamų vaistų kraujagysles plečiančio ir neigiamo inotropinio poveikio. Šiuo atžvilgiu labai svarbus chirurginio gydymo prognozės veiksnys yra kruopšti priešoperacinė paciento voleminės būklės korekcija.

Klinikinis ekstraląstelinio skysčio trūkumo įvertinimas kelia tam tikrų sunkumų. Esant žarnyno parezei, jos liumene yra 1500–3000 ml ar daugiau skysčio. Pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacinės galimybės geros, kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis yra nepakankami plaučių kraujotakos būklės kriterijai. Senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams, kuriems yra ribotos miokardo kompensacinės galimybės ir padidėjęs bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, klinikiniai hipovolemijos požymiai gali pasireikšti, kai cirkuliuojančio skysčio tūrio deficitas yra bent 15–20 %. Dėl su amžiumi susijusio baroreceptorių jautrumo sumažėjimo kompensacinė tachikardija gali neatitikti hipovolemijos sunkumo. Tuo pačiu metu ortostatinė hipotenzija yra tikslus reikšmingo skysčių trūkumo požymis, kuris (nepakankamai koreguojant) gali reikšmingai sumažinti kraujospūdį anestezijos indukcijos etape.

Tarpląstelinio skysčio netekimo tūrio įvertinimas

Laipsnis	Skysčių netekimo tūris ml pacientui, sveriančiam 70 kg	Klinikiniai požymiai
Minimalus	Daugiau nei 2500	Troškulys, sumažėjęs odos elastingumas, sumažėjęs akispūdis, sausas liežuvis, sumažėjęs prakaitavimas
Vidutinis	Daugiau nei 4500	Visa tai, kas išvardyta aukščiau, plius ortostatinė hipotenzija, sumažėjęs periferinių venų prisipildymas, oligurija, pykinimas, sumažėjęs širdies spaudimas, apatija, hemokoncentracija.
Vidutinis	Daugiau nei 5500	Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, plius hipotenzija, dažnas pulsas, šalta oda.
Sunkus	7000–10 500	Šokas, koma, mirtis

Priešoperacinis pasiruošimas ir stebėjimas

• Centrinė veninė kateterizacija
• Šlapimo pūslės kateterizavimas
• Nazogastrinio vamzdelio įdėjimas
• Deguonies terapija per veido kaukę
• Kristaloidinių ir koloidinių tirpalų infuzija, kurios tūris ne mažesnis kaip 1500 ml

Vaistų, kurie didina skrandžio turinio pH, vartojimas: protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas 40 mg į veną) arba H2 receptorių blokatoriai ₍ ranitidinas 50 mg į veną).

Skrandžio turinio regurgitacija ir vėlesnė jo aspiracija į tracheobronchinį medį yra viena rimčiausių anestezijos problemų peritonito operacijų metu. Regurgitacijos ir aspiracijos grėsmė kyla tais atvejais, kai liekamasis skrandžio turinio tūris viršija 25 ml. Skysčio, kurio pH <2,5, aspiracija sukelia bronchų, bronchiolių ir alveolių gleivinės nudegimą, dėl to atsiranda atelektazė, OL ir sumažėja plaučių elastingumas. Be to, gali išsivystyti bronchų spazmas. Kai kuriais atvejais regurgitacija yra latentinė ir tik vėliau pasireiškia kaip pneumonija arba aspiracinis pneumonitas. Skrandžio refliukso tikimybę lemia slėgio skirtumas skrandyje ir apatiniame stemplės trečdalyje.

Vaistai, mažinantys stemplės sfinkterio tonusą, ypač anticholinerginiai vaistai ir ganglioniniai blokatoriai, neturėtų būti vartojami; tai paaiškina atsisakymą vartoti atropiną premedikacijai pacientams, sergantiems peritonitu.

Priešoperacinis antibakterinis gydymas Prieš operaciją būtina pradėti empirinį antibakterinį gydymą, kurio režimas nustatomas atsižvelgiant į peritonito etiologiją.

Apytiksliai antibakterinio gydymo režimai:

• Bendruomenėje įgytas peritonitas – cefotaksimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) į veną.
• Nosokominis peritonitas - cefepimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) į veną.
• Ligoninėje, atsižvelgiant į ankstesnį antibakterinį gydymą – meropenemą (1 g) į veną.

Premedikacija

Jis atliekamas ant operacinio stalo. Rekomenduojama į veną leisti midazolamo (5 mg) ir metoklopramido (10–20 mg). Atropino arba metocinijo jodido vartojimas dėl minėtų priežasčių apsiriboja griežtomis indikacijomis (ryški bradikardija).

Pagrindinės ankstyvojo pooperacinio laikotarpio problemos ir jų sprendimo būdai

Rekomendacijos:

• Hipotermija. Pacientus būtina šildyti šiltomis infuzinėmis medžiagomis ir moderniais šildymo prietaisais.
• Hipoksija. Reikalinga 72 valandas trunkanti deguonies terapija (arba ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija).
• Hipovolemija. Koreguojama tinkama infuzine terapija, tūrio būsena stebima nuolat vertinant širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį, diurezę, centrinį veninį spaudimą, skysčių netekimą per drenus, stomas ir kt.
• Virškinimo trakto parezė. Optimaliausia kuo anksčiau atkurti virškinimo trakto motoriką, naudojant ilgalaikę epidurinę blokadą vietiniais anestetikais (mažiausiai 72 valandas).
• Skausmo sindromas. Optimalus pooperacinio skausmo sindromo malšinimo metodas yra ilgalaikės epidurinės analgezijos su 0,2 % ropivakaino tirpalu (greitis 5–7 ml/val. + fentanilis 0,1–0,2 mg/d.) derinys su NVNU – lornoksikamo (iki 24 mg/d.) arba ketorolako (iki 90 mg/d.) į veną leidžiamu preparatu. Ilgalaikės epidurinės anestezijos ir NVNU derinys padeda sumažinti paciento raumenų masės mažėjimą, mažinant baltymų degradaciją, kurią sukelia kortizolio ir prostaglandino E2 hiperprodukcija.

Antimikrobinis peritonito gydymas

Peritonito diagnozė yra absoliuti antibakterinio gydymo skyrimo indikacija. Gydymas turi būti pradėtas iš anksto, nes operacijos metu neišvengiama didelio chirurginės žaizdos užteršimo, o ankstyvas antibiotikų paskyrimas sumažins infekcijų dažnį po operacijos.

Vaistų pasirinkimas grindžiamas labiausiai tikėtinu infekcinio proceso priežastimi. Netinka skirti antibakterinių vaistų ar jų derinių, kurių veikimo spektras yra platesnis nei tikėtinų patogenų sąrašas. Taip pat netinkama skirti vaistų, veikiančių prieš daugiarezistentes bakterijas, jautrių padermių sukeltoms infekcijoms gydyti.

Renkantis antibakterinius vaistus, būtina atsižvelgti į:

• pažeidimo lokalizacija,
• tikėtina mikrobiologinė struktūra,
• antibiotikų farmakodinamika ir farmakokinetika,
• būklės sunkumas (APACHE II),
• ekonominės realijos.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Antimikrobinis gydymas antriniam peritonitui

Vaistai ir jų deriniai, skirti lengvam ir vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytam peritonitui gydyti:

• apsaugotų aminopenicilinų (amoksicilino ir ampicilino/sulbaktamo),
• antros ir trečios kartos cefalosporinų (cefuroksimo, cefotaksimo, ceftriaksono) deriniai su antianaerobiniais vaistais,
• fluorokvinolonų (levofloksacino, moksifloksacino, ofloksacino, pefloksacino, ciprofloksacino) deriniai su antianaerobiniais vaistais.

Iš anaerobinių vaistų šiuo metu tinkamiausias vartoti metronidazolas, nes atsparumas jam praktiškai nėra. Pastebimas augantis atsparumas klindamicinui (linkomicinui) ir antianaerobiniams cefalosporinams (cefoksitinui).

Pigesnių antibakterinių vaistų (ampicilino/gentamicino, cefazolino/gentamicino, gentamicino/metronidazolo arba gentamicino/klindamicino) derinių vartojimas bendruomenėje įgyto peritonito gydymui yra neefektyvus dėl didelio mikroorganizmų, pirmiausia E. coli, atsparumo jiems išsivystymo dažnio.

Jei infekcijos šaltinis yra tulžies takai arba viršutinė virškinimo trakto dalis, tai nesant obstrukcijos ar onkologinių ligų, galima vartoti vaistus be antianaerobinio aktyvumo.

Esant sunkiam bendruomenėje įgytam peritonitui, pasireiškiančiam sunkia sepsio ir (arba) septinio šoko forma, pirmajame gydymo etape pateisinama skirti antibakterinio gydymo režimus, kurie maksimaliai apimtų galimų patogenų spektrą, o bendruomenėje įgytų patogenų padermės būtų kuo atsparesnės jiems: cefepimas + metronidazolas, ertapenemas, levofloksacinas + metronidazolas, moksifloksacinas.

Atskirą grupę reikėtų suskirstyti į peritonitą, kuris išsivysto pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis arba turintiems rizikos veiksnių, kurie rimtai pablogina infekcinio proceso eigą ir padidina daugiarezistentės ligoninės mikrofloros etiologinį vaidmenį:

• ilgas buvimas ligoninėje prieš operaciją (neįmanoma nustatyti kritinės trukmės),
• ankstesnis antibakterinis gydymas (daugiau nei 2 dienos),
• imunodeficito būsenos (onkologinės ligos, transplantacija, gydymas gliukokortikoidais ar citostatikais, ŽIV infekcija),
• kasos nekrozė,
• ankstesnės pilvo organų operacijos,
• negalėjimas tinkamai sanitarizuoti infekcijos šaltinio,
• cukrinis diabetas.

Šie vaistai arba jų deriniai apima maksimalų galimų pooperacinio peritonito ir peritonito patogenų spektrą pacientams, kuriems yra nurodyti rizikos veiksniai:

• karbapenemai (meropenemas),
• apsaugotų cefalosporinų (cefoperazono/sulbaktamo),
• Ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu.

Kontroliuojami klinikiniai tyrimai patvirtino didelį kitų gydymo režimų klinikinį veiksmingumą gydant sunkų peritonitą. Tačiau jų vartojimas šiai pacientų kategorijai gali būti susijęs su padidėjusia neefektyvaus gydymo rizika dėl didelio nosokominių infekcijų sukėlėjų atsparumo dažnio:

• fluorokvinolonų ir metronidazolo deriniai,
• antros kartos cefalosporinų (cefotaksimo, ceftriaksono, ceftazidimo, cefoperazono) deriniai su metronidazolu.

Fluorochinolono, turinčio antianaerobinį aktyvumą, moksifloksacino, vartojimo nosokominiam peritonitui gydyti galimybė nebuvo galutinai patvirtinta.

Kontroliuojamuose tyrimuose nebuvo patvirtinta, ar tikslinga cefalosporinus arba karbapenemus derinti su aminoglikozidais (amikacinu, netilmicinu).

Nors stafilokokai yra reti peritonito sukėlėjai, išskyrus su Parkinsono liga susijusius peritonito atvejus, ligoninėse, kuriose yra didelis meticilinui atsparių padermių dažnis, reikia būti atsargiems. Kai kuriais atvejais vankomicinas gali būti įtrauktas į empirinio gydymo režimus.

Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, padidėja grybelinės peritonito etiologijos, pirmiausia Candida spp., tikimybė. Išskyrus Candida albicans, pasirinktas vaistas yra flukonazolas. Kitų tipų Candida (C. crusei, C. glabrata) yra mažiau jautrios arba atsparios azolams (flukonazolui), tokiu atveju patartina vartoti vorikonazolą arba kaspofunginą.

Nustačius patogeno jautrumą antibiotikams laboratoriniais tyrimais, atliekami būtini terapijos koregavimai.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Antimikrobinių medžiagų vartojimo būdas

Peritonito atveju antibakteriniai vaistai skiriami į veną; nėra įtikinamų įrodymų, patvirtinančių intraarterinį ar endolimfinį vartojimą.

Antibakterinių vaistų intrakavitacinis įvedimas

Pagrindinis vaistas, vartojamas į ertmę, yra dioksidinas. Vartojant į ertmę, neįmanoma numatyti, kokia bus vaisto koncentracija kraujo serume ir ar galimos toksinės reakcijos – antinksčių žievės distrofija ir irimas (nuo dozės priklausoma reakcija), embriotoksinis, teratogeninis ir mutageninis poveikis. Šiuo atžvilgiu pagrindinės priežastys, dėl kurių atsisakoma vartoti dioksidiną ir kitus antibakterinius vaistus į ertmę, yra jų farmakokinetikos nenuspėjamumas ir šiuolaikinių antibakterinių vaistų gebėjimas gerai prasiskverbti į organus, audinius ir ertmes, kai jie suleidžiami į veną, sukuriant jose terapines koncentracijas.

Antibiotikų terapijos trukmė nustatoma pagal jos veiksmingumą, kuris įvertinamas praėjus 48–72 valandoms nuo jos pradžios. Terapija koreguojama skiriant veiksmingesnius vaistus, kai išskiriama atspari flora, ir vartojant siauresnio veikimo spektro vaistus, kai išskiriami labai jautrūs patogenai (deeskalacijos terapija).

Antibakterinio peritonito gydymo veiksmingumo (praėjus 48–72 valandoms po gydymo pradžios) kriterijai:

• teigiama pilvo infekcijos simptomų dinamika,
• karščiavimo sumažėjimas (maksimali temperatūra neviršija 38,9 °C),
• intoksikacijos sumažinimas,
• sisteminio uždegiminio atsako sunkumo sumažėjimas.

Jei per 5–7 dienas po antibakterinio gydymo nėra ilgalaikio klinikinio ir laboratorinio atsako, būtina atlikti papildomus tyrimus (ultragarsą, KT ir kt.), kad būtų galima nustatyti komplikacijas ar kitą infekcijos šaltinį.

Antibakterinio gydymo tinkamumo (nutraukimo) kriterijai:

• Sisteminio uždegiminio atsako simptomų nebuvimas.
• Temperatūra <38 °C ir >36 °C.
• Širdies susitraukimų dažnis <90 dūžių per minutę.
• Kvėpavimo dažnis <20 per minutę.
• Leukocitų skaičius <12x109 ^/ l arba >4x109 ^/ l, o juostinių neutrofilų skaičius <10 %.
• PON nebuvimas, jei priežastis buvo susijusi su infekcija.
• Virškinimo trakto funkcijos atkūrimas.
• Sąmonės sutrikimų nėra.

Vienkartinis bakterinės infekcijos požymio (karščiavimo ar leukocitozės) išlikimas nėra absoliuti indikacija tęsti antibakterinį gydymą. Izoliuotas temperatūros padidėjimas iki subfebrilinių skaičių (didžiausia dienos temperatūra neviršija 37,9 °C) be šaltkrėčio ir periferinio kraujo pokyčių gali būti poinfekcinės astenijos arba nebakterinio uždegimo po operacijos pasireiškimas ir nereikalauja tęstinio antibakterinio gydymo. Vidutinio sunkumo leukocitozės (9–12x109/l) išlikimas ^nesant poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių taip pat nereikalauja tęstinio gydymo antibiotikais.

Efektyvios antibakterinės terapijos trukmė daugeliu atvejų yra 7–10 dienų; ilgesnė nepageidautina dėl galimų gydymo komplikacijų, atsparių mikroorganizmų padermių atrankos ir superinfekcijos išsivystymo rizikos.

Įrodymais pagrįstas intensyviosios terapijos metodų veiksmingumas gydant pilvo ertmės sepsį

Metodai, kurių veiksmingumas buvo išbandytas daugiacentriuose, aukšto lygio įrodymų tyrimuose:

• Antibiotikų vartojimas.
• Mitybos palaikymo teikimas.
• Aktyvuoto baltymo C* naudojimas gydant sunkią sepsį.
• Polivalentinių imunoglobulinų naudojimas pakaitinei imunoterapijai.
• Mažo tūrio kvėpavimo takų ventiliacijos naudojimas.

Metodai, kurie buvo išbandyti daugelyje tyrimų, bet ne daugiacentriuose tyrimuose:

• Antikoaguliantų naudojimas gydant sepsį.
• Mažų hidrokortizono dozių (300 mg/d.) vartojimas esant atspariam septiniam šokui.
• Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
• Metodai, kurių negalima rekomenduoti naudoti plačioje klinikinėje praktikoje, nes jie neturi pakankamai įrodymų bazės.
• Kraujo apšvitinimas ultravioletiniu ir lazeriu.
• Hemosorbcija.
• Limfosorbcija.
• Diskretinė plazmaferezė.
• Elektrocheminis kraujo, plazmos, limfos oksidavimas.
• Ksenoperfuzato infuzija.
• Ozonuotų kristaloidinių tirpalų infuzija.
• Endolimfinė antibiotikų terapija.
• Imunoglobulinai, skirti vartoti į raumenis.

Pagrindinės pacientų, sergančių pilvo sepsiu, gydymo kryptys ir uždaviniai, patvirtinti I ir II lygio požymiais:

• Hemodinaminė parama: širdies ir kraujagyslių sistemos spaudimas 8–12 mm Hg, _{vidutinis kraujospūdis} daugiau kaip 65 mm Hg, diurezė 0,5 ml/kg per valandą, hematokritas daugiau kaip 30 %, mišraus veninio kraujo įsotinimas ne mažesnis kaip 70 %.
• Kvėpavimo palaikymo didžiausias kvėpavimo takų slėgis mažesnis nei 35 cm H2O, įkvėpimo deguonies frakcija mažesnė nei 60 %, potvynio tūris mažesnis nei 6 ml/kg, neinvertuotas įkvėpimo ir iškvėpimo santykis.
• Gliukokortikoidai „mažos dozės“ – 240–300 mg per parą.
• Esant sunkiam sepsiui (APACHE II daugiau nei 25), aktyvuoto baltymo C dozė – 24 mcg/kg per valandą 4 dienas.
• Imunokorekcijos pakaitinė terapija vaistu "Pentaglobin".
• Giliųjų venų trombozės prevencija.
• Virškinimo trakto streso opų susidarymo prevencija: H2 receptorių blokatorių ir protonų siurblio inhibitorių vartojimas.
• Ūminio inkstų nepakankamumo, kurį sukelia sunkus sepsis, pakaitinė inkstų terapija.