Peritonitas

Peritonitui pasireiškia sunkūs bendrieji simptomai, įskaitant endogeninį apsinuodijimą ir daugelio organų nepakankamumą. Peritonito mirtingumas visada buvo vienas didžiausių ir pooperaciniu chirurginiu peritonitu pasiekė 55-90%. Nepaisant to, kad tokia rimta komplikacija, kaip peritonitas, po cezario pjūvio, dabar gana reti (0,2-0,8%), mirtingumas šioje septinis ligos forma išlieka didelis ir siekia 26-35%.

Peritonitas yra pilvo ertmės uždegimas, kartu su sunkiu apsinuodijimu organizme. Peritonitu suprantama difuzinė uždegimo plitimas.

Vietiniai uždegimai apibrėžiami kaip pilvo ertmės abscesai (ribinis peritonitas). Peritonitas yra antrinis procesas, kuris apsunkina pagrindinės ligos eigą. Idiopatinis (pirminis) peritonitas, kai per pastaruosius 20 metų nebuvo nustatyta jokio šaltinio, visai nėra ir nėra įtrauktas į klasifikaciją.

Difuzinio peritonito, paplitimo išilgai pilvo skilvelio, skirtumas: vietinis peritonitas, kai paveikiama dalis ar viena anatominė ertmės dalis; bendras peritonitas, kai procesas užfiksuoja keletą sričių, difuzinis (bendras), su viso pilvo skilvelio nugalėjimu. Apsinuodijimo sunkumą paaiškina didžiulis pilvo skilvelio ilgis, beveik 10 kvadratinių kilometrų. M su dideliu išsiuntimo visceraliniu lapu ir parietaliniu rezorbcija. Todėl toksinai greitai ir dideliais kiekiais patenka į kraują.

Dėl etiologijos peritonitas suskirstytas į bakterines (infekcines) formas, išsivysto uždegiminėse vidaus organų ligose, tuščiavidurių organų perforacijose, taip pat traumose; ir aseptinis peritonitas, kai pilvo uždegiminis procesas sukelia dirginančius chemikalus arba biologinius skysčius - tulžį, šlapimą, kraują. Eksudatas gali būti: serozinis, hemoraginis, fibrino, žarnos, puvimo veiksnys. Klinikinis kursas yra: ūminis, pamaininis ir lėtinis. Ūminis peritonitas yra izoliuoti reaktyvūs, toksiniai ir galutiniai srauto etapai.

[1], [2], [3], [4], [5]

Peritonito priežastys

Pirminis peritonitas - uždegimas, kuris vystosi be lūžimo tuščiavidurių organų savaiminis hematogenous sklaidos mikroorganizmų pilvaplėvės dangtelio arba perkeliant konkrečią monoinfection iš kitų organų rezultatas.

Pradinio peritonito veislės:

• Spontaninis peritonitas vaikams.
• Suaugusiųjų spontaninis peritonitas (ascitas-peritonitas, dializinis peritonitas ir kt.).
• Tuberkuliozinis peritonitas

Pavojai, kaip taisyklė, yra tam tikros rūšies mikroorganizmas. Antrinis peritonitas yra labiausiai paplitęs ligos tipas, jis apjungia visas pilvo ertmės uždegimo formas, kurios atsirado dėl pilvo ertmės organų sunaikinimo ar traumos.

Antrinio peritonito tipai:

• Peritonitas, kurį sukelia perforacija ir pilvo organų sunaikinimas.
• Pooperacinis peritonitas.
• Po trauminio peritonito:
  • su uždara skrandžio trauma,
  • su prasiskverbiančiomis pilvo skausmais

Terciarinis peritonitas yra "periodinio" pobūdžio ("patvarus" arba "pasikartojantis" peritonitas) pilvaplėvio uždegimas.

Jis išsivysto, nes nėra infekcijos šaltinių ir (arba) po operacijos antriniam peritonitui, kuris atliekamas visiškai, tačiau atsižvelgiant į esminį kūno apsaugos mechanizmų išeikvojimą. Šios formos eigą išskiria ištrinta klinikinė įvaizdis, galimas kelių organų disfunkcija ir endotoksikozės pasireiškimas, atsparus gydymui. Patologinio proceso šaltinis retai nustatomas.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiologinė struktūra

Nepaisant žarnyne gyvenančių mikroorganizmų įvairovės, tik keli iš jų gali sukelti peritonitą. Taip yra dėl to, kad didelė dalis žarnyno bakterijų - griežtos anaerobos (miršta esant deguoniui), kiti yra jautrūs baktericidiniams pilvaplėvės veiksniams. Atsižvelgiant į bakterijų pilvo ertmės užteršimo šaltinio skirtumus ir patologinio proceso vystymosi sąlygas, yra atskirtos peritonito formos (bendruomenės ar ligoninės).

Pirminis peritonitas

Pirminės peritonitas - infekcijos, kurias sukelia vienos rūšies bakterijų agento, besivystančių pacientams, sergantiems kepenų ciroze (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, B grupė streptokokai, retais atvejais, sunkus .. - S. Aureus), arba pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė (koaguliazei neigiami stafilokokai, pagal sunkiausiomis formomis - S. Aureus (MRSA), tuo atveju, hospitalinių infekcijų - Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, retai -. Candida spp) ..

Antrinis peritonitas

Pagrindinis sukėlėjas antrinėje peritonito - E. Coli (56-68%), mažiau Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ir Morganella morganii. Dažnai pagrindinis patogenas yra susijęs su streptokokais (26-35%) ir enterokokais (10-50%). Beveik visada pacientams, sergantiems antrine peritonito eksponuoti maišyti (aerobinis-anaerobinis) augmenija ir anaerobai grupė, pavaizduota daugiausia Bacteroides spp., Mažesniu mastu Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Priežastys pooperacinių pilvo ertmės infekcijos keli kiti, pirmoje vietoje - Enterococcus spp, koaguliazei neigiamų stafilokokų, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa .... Su komplikacijų atsiradimu imunosupresijos fone, padidėja grybelinių infekcijų tikimybė, pagrindinis patogenas yra C. Albicans.

Priežastys peritonitas, susiję su dubens infekcijos moterims - B grupės Streptococcus, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Piogeliai su infekcijos lokalizavimu tulžies takuose - Enterobactenaceae ir Enterococcus spp.

tretinio PERITO siūlai

Žadintuvui su aukštojo nustatyti peritonitas dažnai nepavyksta, tačiau kruopščiai mikrobiologinio tyrimo izoliuoti paprastai mnozhestvennorezistentnye enterokokų, koagulazę neigiamų stafilokokų ir C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa ir mažiau enterobakterijų. Anaerobų vaidmuo tercioniniame peritonitui nėra visiškai suprantamas.

Kaip vystosi peritonitas?

Peritonito patogenezė yra labai sudėtinga, priklauso nuo priežasties, virulentiškumo, mikrofloros, reparacinių procesų būklės, sunkinančių veiksnių buvimo. Pagrindiniai dalykai, kurie lemia dabartinio sunkumo laipsnį, yra šie:

1. didelis vandens praradimas, druskos ir baltymai pilvo ertmėje ir žarnose, kurie yra parenoje; per dieną skysčių netekimas yra iki 4-8 litrų, todėl dehidratacija, hipovolemija, širdies ir kvėpavimo nepakankamumo vystymasis, acidozė;
2. greičio ir tūrio absorbcijos iš peritonito paviršiaus toksiškumas, kuris nustatomas pagal peritonito paplitimą ir ribos nustatymo būklę;
3. endointoxication sukelia anafilaksinom (jis yra suformuotas pagal jungiasi mikrobų lipopolisacharidais kraujo su antikūno ir papildyti) ir ne-formavimo poliallergiyu pradinis taškas intoksikacijos vystymosi.

Jei susilpnėję reparatyvūs procesai ar masinis invazija, išsiskyrimas nesikeičia ir peritonitas pasireiškia difuzine forma, o procesas sulėtėja. Hiperperistaltika, būdinga pirmosioms peritonito valandoms, išsekusiam omentui, kraujo ir eksudato buvimas pilvo ertmėje, taip pat trukdo delimitacijai.

Simptomai peritonito

Klinikinius požymius daugiausia lemia peritonito priežastis, jo šaltinio lokalizacija, taip pat ligos laikas. Nuo diagnozavimo ir laparotomijos laiko priklauso gydymo baigtis ir rezultatas, todėl svarbu žinoti ankstyvą šios ligos požymius.

Ankstyviausi ir nuolat požymiai peritonitas - pilvo skausmas, jis gali atsirasti staiga, kaip ir būdinga tuščiavidurių organų perforacija ir pažeidžiant pasaito apyvartą, arba kuriami palaipsniui, atitinkantis uždegiminių-destruktyvus procesus bet pilvo organu. Lokalizavimas skausmo priklauso nuo vietos ir pobūdžio patologinio proceso (priežastys peritonitas), tačiau greitai užima bendrą simbolį. Intensyvus pilvo skausmas, sustiprintas keičiant kūno padėtį, dažnai lydi vėmimas, skrandžio turinys nepritraukiančias supaprastinimą. Situacija priversti pacientą, "apribotas" kvėpuoti skrandį nedalyvauja, jo siena yra įtempta.

Su palpacija, skausmas visose pilvo dalyse, labiau pastebimas patologinio proceso projekcijoje. Teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas ir ligos simptomai yra peritonito priežastys. Kadangi proceso progresavimo yra sustiprintas sausumas kalba augti tachikardija, įtampos ir pilvo skausmas, žarnyno parezė atsitinka, ir kuo greičiau kėdė Vėjo gūsiai, yra požymių, sisteminio uždegiminė reakcija, dehidratacija ir endotoksemijos.

Difuzinis peritonitas

Difuzinio peritonito simptomai yra polimorfiniai. Priklauso nuo pirminio dėmesio ir proceso stadijos; Eksudato tūris ir tipas (išskyrus hemoperitoneumą) neturi reikšmingos įtakos klinikai.

Per pirmąsias 24 valandas (reaktyvioji fazė) pagrindiniai simptomai yra tokie. Skausmas yra aštrus, nuolatinis, didėja bandant judėti, kosulys, gilus kvėpavimas, palpacija. Pilvo susitraukimui pacientas prisiima priverstinę padėtį: su vietiniais skausmais jis spaudžia paveiktą departamentą rankomis; su skausmingu skausmu slysta ant jo nugaros su įtemptomis kojomis, spaudžiant skrandį rankomis kosulio metu. Dehidratacija: pasireiškia troškulys, liežuvio sausumas, oda, tachikardija. Simptomai įtampai ir skilvelio sudirginimas: skrandis yra traukiamas, plokščias, nedalyvauja kvėpavimo veiksme, yra įtemptas į "dolorous" būseną; palpacija smarkiai skausminga paveiktam organui arba pilvo srityje su difuziniu peritonitu; teigiami pilvo ertmės sudirginimo požymiai - simptomas Shchetkin-Blumberg ir kt., būdingi kiekvienam paveiktam organui. Hiperperistalumą mato akis arba tai lemia padidėjęs žarnyno triukšmas. Ne privaloma, bet gali būti: vėmimas, viduriavimas, tenesmus. Kraujo tyrimuose greitai, per valandą, padidėja: leukocitozė, neutrofilija, ESR, LII, FSM. Šie laboratoriniai rodikliai naudojami diferencinei diagnozei atlikti, atliekant valandinius tyrimus.

Jei chirurgija nėra atliekamas kitas 2-3 dienas vystosi toksinį etapą peritonito, kuri yra nustatoma pagal intoksikacija sindromo formavimo, vyraujančios per vietos apraiškų. Apsvaigimas vystosi greitai ir labai ryškus: aštrus funkcijos, blyški oda, su žemiškajame pavėsyje, cianozė lūpų, nuskendusių akis (Hipokrato veido), sausa kalba, kaip teptuku, gali būti lakuota, didėja hipotenzija, hipovolemija, tachikardija, hipertermija.

Vietos manifestacijos smarkiai mažėja, tačiau pats procesas auga ir skleidžia visą pilvo ertmę. Pilvo skausmai nyksta, skauda, jie nuolatiniai, bet skleisti visoje skrandyje. Apsauginė pilvo sienelės įtampa yra išlyginta, Ščketino-Blumbergo simptomas yra mažiau išreikštas, tačiau yra įprastas pilvo srityje. Peristaltika išnyksta, išsivysto žarnyno parencija, kuri pilvo ausinimu atskleidžia mirties tylos simptomas, skrandžio skauda.

Adinamicinėje stadijoje kontaktas su pacientu yra sunkus dėl kamščio arba dėl komos tai neįmanoma. Inkstiškumas pasireiškia kartu su hipovoleminio šoko atsiradimu. Pilvo patinimas, žarnynas yra paresis, pilvo sienelės įtempimo simptomai ir pilvo ertmių sudirginimas nėra ryškūs, nustatomas didelis prakaitavimo skysčių svyravimas. Vėmimas nekontroliuojamas, su išmatuotu kvapu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Limited peritonitas

Svarbus patogenezėje yra reparacinių procesų būklė, nuo kurios priklauso proceso ribų nustatymas. Burnos uždegimas išsivysto kraujagyslių reakciją plazmos ir kraujo ląstelių prakaitui. Iš plazmos išsiskleidžia fibrinas, kuris naudojamas kaip klijai, apsaugantis liauką nuo pažeisto žarnyno kilpos organo. Smeigtukai, iš pradžių laisvi, yra tankinami, pilvo ertmėje suformuojamas uždegiminis infiltratas, kurio viduryje yra skausmingas organas. Jei yra šio organo sunaikinimas - pilvo ertmėje susidaro abscesas, vadinamas apriorituotu peritonitu. Dažniausia abscesų lokalizacija: Daglazo abscesas, subhepatinės ir subdiafragmentinės erdvės, tarpinės žarnos abscesai. Jei uždegimas sustoja, infiltratas lėtai atpalaiduoja.

Apendicinė infiltracija ir abscesas - vystosi su neveikia ūminiu apendicitu, dažniau vėlyvuoju pacientų gydymu, šildytuvų naudojimu ir kt.

Tokiu atveju uždegiminė zona pirmiausia yra apribota omentumi, vėliau vėlesnėse žarnos kilpose yra lituojamas, susidaro elastingas, tankus, skausmingas infiltratas. Pacientų būklė pagerėja, skausmas tampa mažesnis, pilvo ertmių simptomai išnyksta. Tokie pacientai yra konservatyvūs: masinis priešuždegiminis gydymas, šaltasis skrandyje; nuolat stebint proceso eigą - aplink žymeklį supa infiltracijos ribos. Jei procesas nesigimsta ir uždegimas sustoja, infiltratas tirpsta per 2-3 savaites.

Kai į į įsiskverbti suformuota pūlinio centro priede naikinimas: pilvo skausmas nėra išnyks, o kartais pradeda progresuoti, rodo intoksikacijos požymių, skrandis tampa stora, skausminga ant palpuojant per infiltracijos, gali būti Shchetkina-Blumberg simptomas, įsiskverbti dydžio didinimą. Šiuo atveju parodoma operatyvioji intervencija, kurios dydis priklauso nuo išvadų

Douglaso abscesas - ribotas pilvo kaupimasis tiesiokio pūslelinėje (vyrams) ir tiesiosios žarnos-makšties (moterų) gilinimas dubens.

Pūlinys gali išsivystyti bet patologijos pilvaplėvės ertmėje, kai eksudatas yra perkeliama į mažą baseine, aptverti ir abscesai, ribų, kaip taisyklė, yra gana galingas, bet pūliai proveržis į pilvaplėvės ertmę peritonitas gali būti. Klinikinis vaizdas turi šias charakteristikas: aukšta kūno temperatūra; skirtumas tarp temperatūros pažastyje ir tiesiojoje žarnoje yra daugiau kaip 1 laipsnis (Lennandero simptomas); skausmas suprapubic zonoje giliai palpuojami, pakibęs siena tiesiosios žarnos arba išsipūtusi užpakalinės makšties skliautas, yra nustatoma apčiupinėjimu tankiu, skausmingos "fiksuoto įsiskverbti su suminkštėjimo centre. Būdinga yra tenesmus, dažnas šlapinimasis. Rentgeno stovi dubens dujų su skysčio lygio, aptikti ultragarso skystį dubens, tais atvejais, kai abejo, pradūrimo per makštį arba tiesiosios žarnos.

Mezhkishechny pūlinys atskleisti gana sunku, atspirties taškai yra apsinuodijimo buvimas, kuris nesumažėja, nepaisant aktyvaus gydymo, ilgą žarnyno parezė, skausmas palpuojant pilvo, į įvairaus simptomų pilvaplėvės dirginimo akivaizdoje. Atsižvelgiant į prastas ribų nustatymas pūlinių, dažnai išsivysto peritonitas, tai būtų geriau relaparatomija anksti, o ne būsimos valdymo.

Subdiafragmentinis abscesas yra intraperitoninis abscesas, esantis sub-diafragminėje erdvėje.

Subdiafragmentinė erdvė padalinta į dvi dalis - intraperitoninę ir retroperitoninę.

Plikemas dažniausiai susidaro intraperitoninėje dalyje - kairėje ir dešinėje pusėje, kuri bendrauja su kepenų erdve, kur taip pat gali formuotis abscesas. Priežastys yra įvairios, jas galima suskirstyti į 4 grupes:

1. pilvo ertmės patologija;
2. pleuros ertmės patologija;
3. pūlininė inkstų patologija;
4. mišraus formos, dažniausiai su traukuliais nuo torakobaudos.

Klinikinė įvairovė yra polimorfinė, ištrinta, būdinga netipinė forma, ypač masinio antibakterinio gydymo metu. Tačiau būdingos kai kurios apraiškos: egzistuojanti pilvo trauma, chirurginė operacija arba pilvo ertmės vidaus organų patologija; nuolatinis apsinuodijimas, nepaisant aktyvaus uždegimo; skausmas dešinėje viršutinėje kvadrante, mažesnės regionai krūtinės, nugaros, dešinėje pusėje pilvo, apsunkina kosulys, kūno judėjimą, gilų kvėpavimą, kuris yra lydimas sausas kosulys (Troyanova požymis). Pacientai tapo priverstinė padėtis polusidja, blyški oda, odenos subikterichnost, Międzyżebrowy erdvė ties langelio sunku išlyginti, tirštos odos, sutirštės odos raukšlės apačioje gali būti odos hiperemija. Tas pats pasireiškia antropotoninėje absceso vietoje, dažnai atskleidžiant "psoo sindromą".

Priekinė pilvo sienelė atsilieka nuo kvėpavimo akto, skausminga dėl palpacijos, diafragmos stovėjimas yra didelis, jo mobilumas yra ribotas. XIII-XII šonkaulių tiesinimas, ypač jų suliejimo vietoje ties kanalo arka, yra skausmingas (Kryukovo simptomas). Dėl rentgenogramų, esant aukštai stovintam diafragmos kupolui, kartais matomos dujos su horizontalia skysčio riba. Ankstyvi diagnozė leidžia atlikti ultragarsą. Gydymas yra greitas, metodas priklauso nuo absceso tipo.

Pilvo bėrimo patologijos diagnozavimas namuose yra nuolatinis pilvo skausmas pilve, didžiausias paveikto organo srityje arba tolygiai per pilvą, liežuvio sausumas, tachikardija. Visais atvejais pacientas turi būti nukreiptas į chirurginę ligoninę neatidėliotinos pagalbos tvarka.

[23], [24]

Peritonito klasifikavimas

Yra pirminis ir antrinis peritonitas.

Pirminis (idiopatinis) peritonitas - pilvo ertmės infekcija su hematogeniniais ar limfogeniniais keliais (be pilvo ertmės gleivinio fokusavimo).

Antrinis peritonitas yra infekcijos į pilvaplėvę skilimas iš žaizdos destruktyvių pilvo ertmės kamščių.

Atsižvelgiant į peritonito bėrimo buvimo apimtį ir anatominių sričių įsitraukimo laipsnį, išskiriami tokie peritonito tipai:

• vietinis (vienos anatominės srities pažeidimas);
• plačiai paplitęs (kelių anatominių sričių pažeidimas);
• bendrasis (difuzinis) - visų pilvo ertmės dalių pralaimėjimas.

Pagal kitą klasifikaciją, priklausomai nuo nuo uždegimo proceso dauginti funkcijų (patogeno virulentiškumo, organizmo gebėjimas delimitavimo pūlingos dėmesio dėl imuninės sistemos gretimų organų, pilvaplėvės, taukinė, fibrino indėliai) atskirti ne turintys polinkį į atribojimo difuzinis peritonitas (dar žinomas kaip bendras ar difuzinis) ir apriboti peritonitą (iš esmės - švirkščiamas pilvo ertmės abscesas). Pavyzdžiai yra atribota chirurginės peritonitas Appendicular, subdiaphragmatic, subhepatic, mezhkishechnye opos.

Ginekologijos atribota peritonitas pavyzdžiai yra šių ligų: piosalpinks, piovar, pūlingo TUBO-kiaušidžių formavimas (TUBO-kiaušidžių absceso), absceso Douglas erdvė, ir gimdos in the pūlinio panmetrita vystymosi. Šių ligų simptomai, diagnozė ir gydymas, taip pat ekstragenitinės žarnos gleivinės.

Klinikinėje praktikoje terminas "peritonitas" paprastai reiškia difuzinę pilvaplio pažeidimą, o ateityje, vartojant šį terminą, mes tiksliai prisiminsime difuzinį peritonitą.

Pagal klinikinio eigos tipą išskiria ūmius, pasibaigusį (lėtinį) ir lėtinį peritonitą, kai kurie autoriai išskiria žaibišką ligos formą.

Ūminis peritonitas yra greitai progresuojanti sunki liga, paprastai būdinga klinikinei būklei, kintamieji ligos etapai, o chirurginio gydymo nebuvimas greitai sukelia mirtį.

Subakutinio (vangiai) peritonitas būdinga ilgesnio, dažniau otgranichenie pūlingo proceso ir formavimo pūlinių encysted, dažnai su vėlesniais perforacijos gretimų tuščiavidurių organų.

Lėtinis peritonitas yra labai reti, daugiausia dėl konkretaus pilvaplio pažeidimo (pvz., Karcinomatozės ar tuberkuliozės).

Žaibo peritonitas iš tikrųjų yra peritonitas, apsunkintas sepsiniu šoku.

Peritonito metu nustatomi trys etapai (fazės): reaktyvus, toksiškas ir terminis. Reaktyviosios žingsnis ne ūminio peritonitas vidutiniškai trunka apie vieną dieną, toksinių ir terminalo etapais trukmė yra kintama ir priklauso nuo daugelio veiksnių (masyvi bakterijų invazijos ir charakteriu, "tūris" pirminės pūlingo sutelkti imunitetą pacientas, gydymo pobūdį). Pagal eksudato pobūdį peritonitas yra padalytas į:

• serozinis;
• fibrinozinis;
• gleivinė;
• hemoraginis;
• šlapimas;
• išmatos.

Neįmanoma atskirti pooperacinio peritonito atskirai.

N. A. Efimenko (1999) mano, kad pirminis pooperacinis peritonitas atsiranda po planuojamų chirurginių intervencijų dėl trijų pagrindinių priežasčių:

• anastomozių siūlių nepakankamumas,
• intraoperacinė pilvo ertmės infekcija,
• techninės klaidos ar operacijos klaidos.

Antrinis pooperacinis peritonitas yra peritonito progresavimas per pirmąją avarinę intervenciją.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnozė peritonitas

Jei pacientams, sergantiems peritonitas istorijos dažnai dėmesį uždegiminių ligų pilvo ertmę ir mažų dubens, pilvo traumos, virškinimo trakto opos įvairios lokalizacijos tulžies akmenligė, nukėlimo iš Laparotomija navikinių procesų.

Kalbėdamas su pacientu, būtina išsiaiškinti ligos receptą, skausmo pobūdžio ir lokalizacijos pasikeitimą, apraiškų dinamiką, komplikacijų požymius.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fizinis patikrinimas

Būtina atkreipti dėmesį į sisteminės uždegiminės reakcijos ir organų disfunkcijos temperatūros, širdies susitraukimų dažnio, kraujospūdžio, dažnio ir kvėpavimo gylio požymių sunkumą, sąmonės lygį, gleivinės būklę. Pacientams, sergantiems peritonitu, tachikardija yra daugiau nei 100-120 per minutę, BP gali būti padidinta ar sumažinta, kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 20 per minutę. Toksinės encefalopatijos pasireiškimas yra slopinimas, paciento sužadinimas arba deliriumas.

Pilvas yra simetriškas, nedalyvauja kvėpavimo veikloje, skausmingai palpuojant.

Kai tiesiosios žarnos ir makšties egzaminas - pergaminiai arkai ir skausmas dėl uždegiminių eksudatų kaupimosi

Laboratoriniai tyrimai

Laboratorijoje studijos požymių peritonitas būdinga didėja kepenų-inkstų nepakankamumas, nekontroliuojamo sumažėjo baltymų lygius, simptomus azotemija, uždegiminius pokyčius baltųjų kraujo anemija.

Pats paprasčiausias ir patikimiausias metodas laboratorinės diagnostikos gnoynovospalitelnyh pilvo ligų - nustatyti leukocitų intoksikacija indeksą (LII) (iš pradžių formulė buvo pasiūlyta ūminio apendicito diagnozuoti), kuri yra naudojama apskaičiuojant modifikuotą formulę MM-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norma 1,08 ± 0,45),

Kur pl - plazmos ląsteles, Mi - mielocitų, J. - jauni neutrofilų, P - stab neutrofilų, C - segmentuotų neutrofilų, E - eozinofi- ly, B - bazofilų, Mo - monocitai, A - B limfocitų.

Perspektyvi papildoma laboratorinės diagnostikos rodiklis pilvo sepsis ir peritonitas - prokalcitonino kraujo plazmoje koncentracija. Šis skaičius - žymeklis diferencinės diagnostikos SIRS ir septinio abacterial kilmės, ypač sterilių ir infekuotos formų kasos nekrozės, ūminio respiracinio distreso sindromo, priklausomybės užkrėstas ir neinfekuoti intraabdominalinių skysčio kaupimų. Perteklius koncentracija plazmoje prokalcitonino kaip 2 ng / ml - kriterijus septinį proceso. Šis rodiklis naudojamas kaip vertinga priemonė sprendžiant chirurginio ar intensyvaus medicininio gydymo septinių komplikacijų pilvo operacijos taktiką.

Instrumentiniai tyrimai

Instrumentiniai tyrimo metodai gali nustatyti priežastis, kurios sukėlė peritonitą. Tokiu būdu, kai perforavimo, tuščiavidurių dalių ant paprasto diafilme yra matoma be dujų žemiau diafragma, ūminis cholecistitas su ultragarso - padidėjimas tulžies pūslės inhomogeneous turinį concrements padvigubėjo grandinę ir jos sienos. Tas pats tyrimas atskleidžia nemokamą skystis pilvo ertmėje arba į ileocekalinio kampo regione infiltraciją ūminio apendicito.

Didinant endotoksemijos, įtampa ir skausmas vartų pilvo palpacijos išreikštas simptomas Shchetkina-Bljumberga nereikalauja papildomų tyrimo metodus. Ištyrus klinikinį vaizdą, ypač pagyvenusiems žmonėms, diagnostinė laparoskopija turėtų būti atlikta siekiant išaiškinti diagnozę ir patologinio proceso mastą. Matoma drumsti eksudato į pilvo ertmę, perdanga sruogos iš fibrino dėl visceralinės pilvaplėvės, galiojimo tulžies, perforacija arba skrandžio arba žarnyno laisvo pilvo ertmę ir kitų patologinių pokyčių turinys.

Ankstyvieji požymiai antrinio peritonito (pradiniai ligos simptomus) diagnozuota pilvo echoskopija ir retroperitoniniame tarpe, radiologinio tyrimo pilvo ir krūtinės, CT, ir, kaip paskutiniame etape diagnozuoti, diagnostinis laparoskopija buvo atlikta.

Objektinis būklės ir progreso sunkumo vertinimas pacientams, sergantiems peritonitu

Objektyviu paciento būklės sunkumo įvertinimu atsižvelgiama į daugelį veiksnių.

Paplitęs masto integruotas vertinimas sunkumą (Apache, APACHE II, Apache III, BIPS, BIPS II, sofa-lova, Modifikacijos), svarstyklės, atsižvelgiant funkcijos peritonitas (Manheimas peritonitas indeksą - PIR - MPI, Relaparotomijų prognostinė indeksas).

Individualūs homeostazės indeksai naudojami kaip nepriklausomi prognozuojami nepalankūs rezultatai.

Sisteminės uždegiminės reakcijos sindromas ir objektyvus būklės sunkumo įvertinimas su peritonitu

Bazės srovė supratimo atsakas į infekcijos - koncepcija pilvo sepsio (patologinis procesas, remiantis iš bendrojo uždegimas forma organizmo reakcijos į reakcijos į infekciją atsižvelgiant į pilvo ertmę chirurginės operacijos). Klinikinė aiškinimas šio atsižvelgiant į sepsį (įskaitant pilvo) patogenezė - už diagnozę SIRS ir sepsį klasifikavimo kriterijus pasiūlytų taikinimo posėdyje Amerikos koledžo krūtinės gydytojų ir kritinių medicinos specialistų draugija - ACCP / SCCM.

Kai pilvo sepsio, sukelia diagnozuotas peritonitas, yra koreliacija tarp SIRS sunkumo (trijų funkcija SUAS - SUAS-3, keturių funkcija SUAS - SUAS-4, sunkus sepsis, sepsinis šokas) ir paciento sunkumas nuo sunkumo skalę - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Manheimo peritonito indeksas (IIP / MP1)

M Linder ir Vokietijos chirurgų grupė Manheime parengė grynojo peritonito prognozes ir rezultatus, įskaitant 8 rizikos veiksnius:

1. paciento amžius
2. grindys
3. organų nepakankamumas
4. piktybinių navikų buvimas,
5. peritonito trukmė prieš operaciją ilgiau kaip 24 valandas,
6. dažnas peritonitas
7. pirminio dėmesio vieta
8. pilvaplėvės erudatas.

IIP vertės gali svyruoti nuo 0 iki 47 IIP. IIP nustato tris laipsnius peritonito sunkumo laipsnio. Kai indeksas yra mažesnis nei 21 taškas (I laipsnio sunkumas), mirštamumas yra 2,3%, nuo 21 iki 29 balų (II laipsnis) - 22,3%, daugiau kaip 29 balai (III laipsnio sunkumas) - 59,1%. Taip pat siūloma formulė apskaičiuojant prognozuojamą mirtingumą, pagrįstą MPI.

Mirtinumas (%) = 0,065 x (MPI-2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Tačiau net naudojant šią specialiai parengtą mastą neįmanoma numatyti konkretaus paciento rezultatų ir nustatyti gydymo taktiką.

Manheimo peritonito indeksas

Amžius nuo 50 metų	1
Moteriška lytis	5
Organų funkcijos nepakankamumas	Septintasis
Piktybinis navikas	4
Peritonito trukmė daugiau kaip 24 valandas	4
Storosios žarnos kaip peritonito šaltinis	4
Peritonitas difuzinis	6-asis
Exudate (tik vienas atsakymas)
Skaidrus	0
Mutno-gnushnoy	6-asis
Kalico-putrefactive	12-oji

Įvertinti objectification pilvo pilvaplėvės naudotų Altona indeksą (PIA) ir PIA II, bet turintys mažesnę prognozinę vertę būklę, palyginti su MPI Tuo Chirurgijos SMU departamento vadovaujama akad vs Savelieva panašias sistemas, sukurtas optimizuoti gydymo taktikos pasirinkimą plačiai paplitęs peritonitas ir kasos nekrozė (pilvo indeksas - UPS).

Pilvo ertmės indeksas, skirtas peritonitui

Peritonito paplitimas	Vietinis (arba abscesas)	1
	Išsiliejo	3
Eksudato prigimtis	Serous	1
	Grynas	3
	Hemoraginis	4
	Feces	4
Nustatytas fibrinas	Lukšto pavidalu	1
	Laisvos masės forma	4
Žarnyno būklė	Sienos infiltracija	3
	Spontaniškos ir stimuliuotos peristaltikos nebuvimas	3
	Žarnyno fistulė arba anastomozės nenuoseklumas	4
Pilvo sienos būklė	Žaizdos niežulys ar nekrozė	4
	Veiksmas	3
	Neapibrėžti devitalizuoti audiniai	3
Bendras taškų skaičius yra pilvo ertmės indeksas (UPS)

Peritonito gydymas

Gydymas pacientais su peritonitu atliekamas tik chirurginės ligoninės sąlygomis. Gydymo užduotys:

• Geriamojo ir uždegiminio akcento sanitarija / pašalinimas.
• Tinkamas antibakterinis gydymas.
• Audinių perfuzijos ir deguonies transportavimo optimizavimas.
• Maistinė parama.
• Imunokorekcija.
• Komplikacijų prevencija.
• Veiksmingas intensyvus sepsio gydymas yra įmanomas tik tuo atveju, jei infekcijos susikaupimas yra dezinfekuojamas ir pateikiamas tinkamas antimikrobinis gydymas.

Chirurginis gydymas

Chirurginio gydymo etapai:

• Racionalus prieinamumas.
• Patologinio turinio pašalinimas.
• Patikrinimo pilvo ertmę ar pašalinimas nukreipiantys peritonito šaltinį (toliau apima pasirinkdami taktika pacientą - nustatyti indikacijas gydymui peritonito palaipsniui).
• Pilvo ertmės sanitarija.
• Plonosios žarnos nutekėjimas.
• Pilvo drenažas

Galutinės operacijos su pažengusiu peritonitu etapo variantai priklauso nuo tolesnės chirurginio gydymo taktikos "pagal pareikalavimą" arba "pagal programą".

Kai kuriais atvejais operacija baigiama sluoksnio sluoksniu, apimančiu priekinės pilvo sienos žaizdą. Indikacijos pakartotinei laparotomijai pasireiškia su intraabdominaliniu uždegiminiu procesu arba jo komplikacijomis. Su išreikšta žarnyno parese arba visceralio ir parietalio pilvapės pilvo uždegimo požymiais galima suvirinti tik poodinius audinius ir odą. Su šia chirurgijos technika susidaro ventralioji išvarža, tačiau pacientas miršta nuo progresuojančio peritonito ar intraabdominalinės hipertenzijos sindromo.

Galutinio gydymo metodo pasirinkimo indikacijos:

• difuzinis fibrino gleivinės arba išmatų peritonitas,
• anaerobinės pilvo ertmės infekcijos požymiai,
• neigiamas momentinis pašalinimas ar patikimas peritonito šaltinio lokalizavimas,
• laparotominės žaizdos būklė, kuri neleidžia uždaryti priekinės pilvo sienos defekto,
• intraabdominalinės hipertenzijos sindromas,
• peritonito stadija, atitinkanti sunkų sepsį ar sepsinį šoką.

Pooperacinės peritonito intraabdominalinės komplikacijos ir sąlygos, reikalaujančios pakartotinio chirurginio gydymo.

Šios būsenos apima:

• pilvo ertmės abscesai,
• CNS
• įvykis
• tuščiavidurių organų siūlių, anastomozių ir stomos nenuoseklumas, žarnų fistulės susidarymas,
• pooperacinis kraujavimas,
• intraabdominalinės hipertenzijos sindromas.

Išankstinis mokymas

Pacientai, kuriems yra didelė rizika:

• amžius virš 60 metų,
• ABA sąmata yra 3-4,

ūminė miokardo išemija, patyrusi per praėjusius metus. Standartiniai ikioperaciniai pacientams, sergantiems peritonitas neturėtų viršyti 2-3 valandas. Ypatingais atvejais (sunkus hipovolemija, sunkiu širdies nepakankamumu), priešoperacinę preparatas gali būti pratęstas iki 4-5 valandų.

Nesugebėjimas pasiekti reikiamą korekcijos lygį per nustatytą laikotarpį nėra pagrindas tolesniam chirurginės intervencijos atidėjimui.

Pagrindiniai priešoperacinio pasiruošimo uždaviniai yra numatyti ir užkirsti kelią galimam pacientų blogėjimui anestezijos metu.

Anestezija gali sukelti hemodinamikos kompensavimo mechanizmų sutrikdymą dėl vazodilatacinių ir neigiamų vartojamų vaistų poveikio inotropinių poveikių. Šiuo požiūriu itin svarbus chirurginio gydymo kaip visumos prognozės veiksnys yra kruopštus priešoperacinis paciento savikontrolės statuso koregavimas.

Klinikinis ekspozicinio skysčio trūkumo įvertinimas kelia tam tikrų sunkumų. Kai žarnyno parenizmas jo liumenyje yra 1500-3000 ml skysčio ir daugiau. Pacientams, sergantiems geros kompensacinio talpa širdies ir kraujagyslių sistemos BP ir širdies ritmas - netinkamų kriterijus plaučių kraujotaka valstybės. Pacientai pagyvenusių žmonių riboto kompensacinio talpa infarkto ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjo klinikinių požymių hipovolemija, gali atsirasti kai cirkuliuojančio skysčio tūris deficitas bent 15-20%, dėl su amžiumi susijusių sumažėjimą iš Baroreceptor kompensacinės tachikardijos jautrumas gali neatspindėti hipovolemija sunkumą. Tuo pačiu metu, ortostatinė hipotenzija - tikras ženklas, reikšmingas skysčių deficito, galinčio (jei nepakankamas korekcija) priversti gerokai sumažinti kraujospūdį žingsnis anestezijos indukcijos.

Netikslinio skysčio nuostolių tūrio įvertinimas

Laipsnis	Skysčio nuostolio tūris, ml, pacientui, sveriančiam 70 kg	Klinikinės savybės
Minimalus	Daugiau nei 2500	Troškulys, sumažėjęs odos elastingumas, sumažėjęs intraokulinis spaudimas, liežuvio sausumas, sumažėjęs prakaitavimas
Vidutiniškai	Daugiau nei 4500	Visa tai, kas išvardyta pirmiau, plius ortostatinė hipotenzija, sumažėjęs periferinių venų užpildymas, oligurija, pykinimas, sumažėjęs CVP, apatija, hemokoncentracija
Vidurkis	Daugiau nei 5500	Visa tai, kas išvardyta aukščiau, yra hipotenzija, sriegio impulsas, šalta oda
Sunkus	7000-10 500	Šokas, koma, mirtis

Paruošiamojo preparato paruošimas ir stebėjimas

• Centrinė venų kateterizacija
• Kateterizacija šlapimo pūslės
• Nazogastrinio vamzdžio montavimas
• Oksigenoterapija per veido kaukes
• Kristalloidų ir koloidinių tirpalų infuzija ne mažiau kaip 1500 ml tūrio

Vaistinių preparatų, kurie didina protonų siurblio inhibitorių (40 mg omeprazolo 40 mg intraveniniu būdu) arba H ₂ receptorių blokatorių (50 mg ranitidino į veną), pH padidėja .

Skrandžio turinio regurgitacijos problema su jos vėlesne aspiracija į tracheo-bronchų medį yra viena iš rimčiausių anestezijos valdymo problemų peritonito atvejais. Regurgitacijos ir aspiracijos grėsmė egzistuoja, kai likutinis skrandžio turinio tūris viršija 25 ml. Skysčio, kurio pH <2,5, įkvėpimas sukelia bronchų gleivinės, bronchiolių ir alveolių deginimą, dėl kurio susidaro atelektozė, OL ir plaučių pažeidimas. Be to, gali išsivystyti bronchų spazmai. Kai kuriais atvejais, atsirūgimas paslėpta ir akivaizdus tik vėliau pneumonija arba siekis pneumonitas tikimybė skrandžio refliukso lemia slėgio skirtumo į skrandį ir apatinę trečdalį stemplę.

Jūs neturėtumėte naudoti vaistus, kurie mažina stemplės sfinkterio tonusą, pavyzdžiui, anticholinerginiais preparatais, gangliaus, tai dėl to, kad atropino premedikacija vartojimą pacientams su peritonitas atmetimo.

Prieš pradedant operaciją priešoperacinį antibakterinį gydymą, būtina pradėti empirinį antibiotikų terapiją, kurios režimą nustato peritonito etiologija.

Orientacinės antibakterinio gydymo schemos:

• Ne hospitalizuotas peritonitas yra cefotaksimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) IV.
• Intra-ligoninės peritonitas - cefepimas (2 g) + metronidazolas (500 mg) IV.
• Ankstesnio gydymo antibiotikais fiziologija - meropenemas (1 g) IV.

Išankstinis mąstymas

Tai atliekama ant operacinio stalo. Rekomenduojama midazolamo (5 mg) ir metoklopramido (10-20 mg) į veną. Dėl atropino arba metocinium jodido vartojimo dėl pirmiau nurodytų priežasčių vartojama tik griežta indikacija (išreikšta bradikardija).

Pagrindinės ankstyvojo pesio operacinio laikotarpio problemos ir jų sprendimo būdai

Rekomendacijos:

• Hipotermija. Būtina šildyti pacientus šilta infuzijos terpėje ir šiuolaikiškus šildymo prietaisus.
• Hipoksija. Deguonies terapija (arba ilgalaikė vėdinimas) reikalinga 72 valandas.
• Hipovolemija. Jis koreguojamas taikant tinkamą infuzijos terapiją, nuolat stebimas širdies ritmo, kraujospūdžio, diurezės, CVP, skysčių nutekėjimo per kanalizaciją, pro stomos ir kt. Tyrimas.
• Virškinimo trakto parencija. Optimalus - greitas GI motyvacijos atkūrimas, naudojant ilgalaikę epidurinę blokadą su vietiniais anestetikais (mažiausiai 72 valandos).
• Skausmo sindromas. Optimalus technika pooperacinis skausmo malšinimas - derinant ilgai epidurinės analgezijos 0,2% ropivakaino tirpalo (greičio 5,7 ml / h + fentanilio 0,1-0,2 mg / per dieną), su į veną nesteroidinio priešuždegiminio vaisto - lornoksikamo (iki 24 mg / per dieną ) arba ketorolakas (iki 90 mg per parą). Iš užsitęsusio epidurinės anestezijos ir NVNU derinys gali sumažinti paciento raumenų masės praradimą, mažinant baltymų degradaciją sukelia kortizolio ir prostaglandinų E2 perprodukcija.

Antimikrobinis peritonito gydymas

"Peritonito" diagnozė yra besąlyginė antibiotikų terapijos paskyrimo indikacija. Gydymas turi būti pradėtas iš anksto, nes operacijos metu nereikia smarkiai užteršti operacinės žaizdos, o ankstyvas antibiotikų vartojimas sumažins infekcijų dažnumą po operacijos.

Narkotikų pasirinkimas grindžiamas labiausiai tikėtinu infekcijos proceso priežastimis. Kai tai neįmanoma paskirti antibiotikų arba jų derinys, veikla spektro platesnė nei galimų patogenų sąrašas nėra praktiškas priskirti, aktyvių prieš mnozhestvennoustoychivyh bakterinių infekcijų, sukeltų jautrių padermių preparatus.

Renkantis antibakterinius vaistus, būtina atsižvelgti į:

• šaltinio lokalizacija
• tikėtina mikrobiologinė struktūra,
• antibiotikų farmakodinamika ir farmakokinetika,
• būklės sunkumas (APACHE II),
• ekonomines realijas.

[40], [41], [42], [43]

Antrinio peritonito antimikrobinis gydymas

Preparatai ir jų deriniai, skirti lengvam ir vidutinio sunkumo bendruomenės įgyto peritonito stiprumui:

• saugomi aminopenicilinai (amoksicilinas ir ampicilinas / sulbaktamas),
• cefalosporinų II-III kartų deriniai (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas) su antineaerobiniais vaistais,
• derinys Fluorochinolonai (Levofloxacin, moksifloksacino, ofloksacino, pefloxacin, ciprofloksacino) su anti-anaerobinių agentų.

Iš anaerobinių vaistų metronidazolas šiuo metu yra labiausiai naudingas, nes atsparumas jam praktiškai nėra. Pastebima, kad padidėja atsparumas klindamicui (linkomicinui) ir anaerobiniams cefalosporinams (cefoksitinui).

Prašymas ambulatorinės gydymo peritonitas pigesnių derinius antibakterinių vaistų (ampicilino / gentamicino, cefazolinas / gentamicino, gentamicino / metronidazolui arba gentamicino / klindamicinas) yra neefektyvus dėl didelio dažnio atsparumo šių mikroorganizmų, ypač E. Coli.

Jei infekcijos šaltinis - tulžies latakų ar viršutinės virškinimo trakto, į obstrukcija ar vėžio nesant gali naudoti vaistus be apsaugos nuo anaerobinio veikla.

Ambulatorinių atveju peritonitas sunkus ir susijęs su simptomų OPA (sunkus sepsis) ir / arba septinio šoko pirmą gydymo etape pagrįstas išskirstymas antibakterinių režimai, maksimali sutapimo diapazonas potencialių patogenų su minimaliu prie jų atsparumą nesaugių padermių cefepime metronidazolis ertapenemą, levofloksacinu metronidazolis , moksifloksacinas.

Atskiroje grupėje turi būti skiriama peritonitas, kad išsivysčiusios pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis ar rizikos veiksnių, rimtai apsunkina infekcijos eigą ir kurios didina etiologinėms vaidmuo mnozhestvennoustoychivoy ligoninės mikroflorą:

• ilgas buvimas ligoninėje prieš operaciją (neįmanoma nustatyti kritinės trukmės),
• ankstesnis gydymas antibiotikais (daugiau nei 2 dienos),
• imunodeficito būklės (onkologinės ligos, transplantacija, gydymas gliukokortikoidais arba citostakais, ŽIV infekcija),
• kasos nekrozė,
• perduotos chirurginės intervencijos į pilvo ertmės organus,
• nepakankamas dėmesys infekcijai,
• cukrinis diabetas.

Potencialių pooperacinio peritonito ir peritonito sukėlėjų didžiausias spektras pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius, apima šie vaistai ar jų deriniai:

• karbapenemai (meropenemas),
• apsaugoti cefalosporinai (cefoperazonas / sulbaktamas),
• ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su metronidazolu.

Kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu buvo patvirtintas kitų gydymo būdų, skirtų sunkiam peritonitui gydyti, didelis klinikinis veiksmingumas. Tačiau jų vartojimas šiai pacientų kategorijai gali būti susijęs su padidėjusia neefektyvaus gydymo rizika dėl hospitalinių infekcijų patogenų pasireiškimo dažnumo:

• fluorokvinolonų derinys su metronidazolu,
• antrosios kartos cefalosporinų (cefotaksimo, ceftriaksono, ceftazidimo, cefoperazono) derinys su metronidazolu.

Galimybė gydyti nosokominį peritonitą fluorochinoloną, turinčią antianaerobinį aktyvumą - moksifloksaciną, nebuvo visiškai patvirtinta.

Kontroliuojamais tyrimais nepatvirtinta cefalosporinų ar karbapenemų derinys su aminoglikozidais (amikacinu, netilmicinu).

Nepaisant to, kad stafilokokai - retų sukėlėjai peritonitas, išskyrus jos plėtrą prieš PD fone ligoninėse su aukštais tarifais plitimo meticilinui atsparių atveju reikalauja budrumo. Kai kuriais atvejais galima įtraukti vankomiciną į empirinį gydymo režimą.

Pacientams, kurių imuninė sistema sutrikusi, peritonito, ypač Candida spp., Grybelinės etiologijos tikimybė padidėja. Su Candida albicans išskyrimu pasirinktas vaistas yra flukonazolas. Kitos Candida rūšys (C. Crusei, C. Glabrata) yra mažiau jautrūs arba atsparūs azoliams (flukonazolui), tokiu atveju patartina naudoti vorikonazolą ar kaspofunginą.

Pasibaigus laboratoriniam antibiotikų jautrumo patogenui nustatymu, reikia atlikti būtinus terapijos pakeitimus.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Antimikrobinių medžiagų vartojimo būdas

Su peritonitu antibakteriniai vaistai yra įvedami į veną, nėra jokių įtikinamų įrodymų dėl intraarterijų ar endolimpatų vartojimo

Intraluminis antibakterinių preparatų vartojimas

Pagrindinis in vaginalinio įvedimo vaistas yra dioksidinas. Kai ert- administravimo yra neįmanoma numatyti, kurie vaisto koncentracija serume yra įmanoma ir ar toksinių reakcijų degeneracijos ir naikinimo antinksčių žievės (dozės-atsako), embriotoksinio, teratogeninio ir mutageninio poveikio. Šiuo atžvilgiu, pagrindinė priežastis, dėl ne dioksidina ert- administravimo ir kitų antibakterinių vaistų - nenuspėjamumas jų farmakokinetika ir gebėjimas modernių antimikrobinės medžiagos gerai įsiskverbia į organų, audinių, ir ertmių, kai leidžiamas į veną, sukuriant jame terapinį koncentraciją.

Antibiotikų terapijos trukmė priklauso nuo veiksmingumo, kuris vertinamas praėjus 48-72 valandoms po jo atsiradimo. Terapija yra ištaisyta priskiriant efektyvesnius vaistus skiriant ir naudojant stabilus formulių Flora daugiau siaurą spektrą patogenų į didelio jautrumo (de-eskalavimas terapija) paskirstymo.

Veiksmingumo kriterijai (48-72 valandos nuo patologijos pradžios): antibiotikaus gydymas peritonitu:

• teigiamas pilvo infekcijos simptomų dinamika,
• karščiavimas (didžiausia temperatūra ne aukštesnė kaip 38,9 ° C),
• apsinuodijimo sumažėjimas,
• sisteminės uždegiminės reakcijos sunkumo sumažėjimas.

Jei nėra nuolatinio klinikinių ir laboratorinių reakcijų į tebevykstantį antibiotikų vartojimą 5-7 dienas, reikia nustatyti papildomą tyrimą (ultragarsą, CT ir kt.), Siekiant nustatyti komplikacijas ar kitą infekcijos akcentą.

Antibiotikų terapijos pakankamumo (nutraukimo) kriterijai:

• Sisteminės uždegiminės reakcijos simptomų nebuvimas.
• Temperatūra yra <38 ° C ir> 36 ° C.
• Širdies dažnis <90 per minutę.
• Kvėpavimo dažnis <20 per minutę.
• Leukocitai <12x10 ⁹ / l arba> 4x10 ⁹ / l su šunų trofėjus <10%.
• PON nebuvimas, jei priežastis buvo susijusi su infekcija.
• Virškinamojo trakto funkcijos atkūrimas.
• Nepakankamas sąmonės netekimas.

Vienintelis bakterinės infekcijos požymis (karščiavimas ar leukocitozė) nėra vienintelis antibiotikų terapijos tęsimo įrodymas. Izoliuota padidintas iki subfebrile temperatūros (didžiausią paros temperatūra yra intervale nuo 37,9 ° C) šaltkrėtis ir jokių periferiniame kraujyje pokyčiai gali būti kalbomis postinfection nuovargis ar ne-bakterijų uždegimą po chirurginės intervencijos ir nereikalauja tęsinys antimikrobinio gydymo. Vidutinio leukocitozės (9-12x10 ⁹ / L) išsaugojimas, jei nėra kairiojo poslinkio ir kitų bakterinės infekcijos požymių, nereikalauja tęsti gydymą antibiotikais.

Trukmė efektyvaus antimikrobinio gydymo daugeliu atvejų yra apie 7-10 dienų, ilgiau pageidautina dėl galimų komplikacijų gydymo parinkimo atsparių mikroorganizmų ir plėtros superinfekcijos rizika.

Burnos sepsio intensyvios priežiūros veiksmingumo įrodymas

Metodai, kurie buvo išbandyti dėl jų veiksmingumo daugiacentriuose tyrimuose, kuriuose buvo daug įrodymų:

• Antibiotikų naudojimas.
• Mitybos palaikymas.
• "Aktyvinto baltymo C" naudojimas gydant sunkų sepsį.
• Daugiavalenčių imunoglobulinų panaudojimas pakaitinei imunoterapijai.
• Naudojimas nedidelių kvėpavimo takų vėdinimo apimčių.

Metodai, kurie buvo išbandyti keliuose tyrimuose, bet ne daugiacentriuose tyrimuose:

• Antikoaguliantų naudojimas gydant sepsį.
• Mažų hidrokortizono dozių (300 mg per parą) vartojimas su atspariu sepsiniu šoku.
• Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
• Metodai, kurių negalima rekomenduoti naudoti plačiąja klinikine praktika, nes nėra pakankamai įrodymų.
• Ultravioletinis ir lazerinis kraujo apšvitinimas.
• Hemosorbcija.
• Limfosorbcija.
• Diskretiška plazmaferezė.
• Elektrocheminis kraujo, plazmos, limfos oksidacijos procesas.
• Ksenoforėjos infuzija.
• Kristalizuotų ozonuotų tirpalų infuzija.
• Endolimfinių antibiotikų terapija.
• Immunoglobulinai, skirti injekcijai į raumenis.

Pagrindinės ligonių, sergančių pilvo sepsiu, gydymo būdai ir užduotys, patvirtintos I ir II laipsnio duomenimis:

• Hemodinamikos palaikymas HPC 8-12 mm RTST, BP _Tr 65 mm RTST, diurezės 0,5 ml / kg kūno svorio per valandą daugiau nei 30% hematokrito, prisotinimas mišrių veninio kraujo deguonies yra ne mažesnis kaip 70%.
• Kvėpavimo takų pagalba didžiausias slėgis kvėpavimo takuose yra mažesnis nei 35 cm vandens, deguonies įkvėpimo frakcija yra mažesnė kaip 60%, kvėpavimo tūris mažesnis kaip 6 ml / kg, neinversinis įkvėpimo ir išdžiūvimo santykis.
• Gliukokortikoidų "mažos dozės" - 240-300 mg per parą.
• Aktyvuotas baltymas C 24 μg / kg per valandą 4 dienas su sunkiu sepsiu (APACHE II daugiau nei 25).
• Imunokorekcijos pakaitalas su pentaglobinu.
• Giliųjų venų trombozės profilaktika.
• Nutraukus virškinimo trakto streso opus, naudojant H2 receptorių blokatorius ir protonų siurblio inhibitorius.
• Nepageidaujamas inkstų terapijos gydymas esant sunkiam inkstų nepakankamumui dėl sunkaus sepsio.