Feochromocitomos (chromafinomos) simptomai

Pacientus, sergančius chromafinoma, galima suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji yra vadinamųjų tyliųjų navikų atvejai. Tokie dariniai aptinkami atliekant pacientų, mirusių dėl įvairių priežasčių, autopsiją, be hipertenzijos anamnezės. Šiai grupei taip pat priklauso pacientai, kuriems hipertenzinė krizė buvo pirmasis ir paskutinis ligos požymis, nes ją išprovokavo tam tikros aplinkybės, pavyzdžiui, danties ištraukimas, panaritio atvėrimas, trauma, ir dėl širdies ir kraujagyslių ar smegenų kraujagyslių komplikacijų ji baigėsi mirtimi. Nefunkcionuojantys chromafino audinio navikai gyvenimo metu dažniausiai aptinkami atsitiktinai, po operacijų dėl „pilvo naviko“, kai tik morfologinis tyrimas nustato tikrąją pašalinto naviko kilmę. Antroji chromafinomos klinikinės eigos grupė apima pacientus, sergančius funkcionuojančiais navikais, kuriems liga iki diagnozės nustatymo truko nuo kelių mėnesių iki 10–15 metų ar ilgiau ir baigėsi sėkmingu naviko pašalinimu arba staigia paciento mirtimi nuo širdies ir kraujagyslių nepakankamumo ar insulto.

[ 1 ], [ 2 ]

Širdies ir kraujagyslių sutrikimai

Didžiajai daugumai pacientų katecholaminus gaminančių navikų klinikiniam vaizdui būdinga krizinė hipertenzija, o krizės pasireiškia tiek esant normaliam, tiek padidėjusiam arteriniam slėgiui. Nuolatinė hipertenzija be krizių yra išskirtinis reiškinys. Labai retai katecholaminų priepuoliui būdinga hipotenzinė reakcija arba jis pasireiškia esant normaliam arteriniam slėgiui. Hipertenzinių krizių dažnis svyruoja: nuo 1–2 kartų per mėnesį iki 12–13 kartų per dieną ir, kaip taisyklė, didėja kartu su ligos trukme. Krizių trukmė svyruoja gana plačiame diapazone: nuo kelių minučių iki 1–2 dienų, nors pastaroji, matyt, yra dėl nekontroliuojamos hemodinamikos būsenos. Paprastai katecholaminų priepuolis trunka 10–30 minučių, o daugumai pacientų arterinis slėgis viršija 180–200/100–110 mm Hg.

Lėtinė hiperkatecholaminemija ir hipertenzija sukelia reikšmingus miokardo pokyčius, kurie EKG pasireiškia tachikardija, ritmo sutrikimais, išeminiais-metaboliniais pokyčiais ir net nekoronarine nekroze. Kartais šie požymiai yra tokie panašūs į miokardo infarkto vaizdą, kad juos labai sunku diferencijuoti. Todėl atsiranda daugybė diagnostinių ir, atitinkamai, taktinių klaidų. EKG pokyčiai apima: ST segmento nusileidimą, sumažėjusią arba neigiamą T bangą, aukštą T bangą. Visa tai galima pastebėti sergant krūtinės angina, todėl EKG nėra labai svarbi diferencinėje chromafinomų diagnozėje. Ryškiausi miokardo pokyčiai stebimi pacientams, sergantiems nuolatine hipertenzija, ne katecholaminų krizių metu.

Ritmo sutrikimai gerai aptinkami kasdien stebint pacientus. Tokiu atveju galima stebėti sinusinę tachikardiją, skilvelinę ekstrasistolę, supraventrikulinę ekstrasistolę, širdies stimuliatoriaus migraciją, o tam pačiam pacientui nustatomos įvairios jo sutrikimo formos. Stebėjimas yra labai demonstratyvus chirurginės intervencijos metu, ypač naviko izoliavimo metu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pilvo sindromas

Šis chromafinomų klinikinio pasireiškimo variantas žinomas jau seniai, tačiau jį vis dar sunku diagnozuoti. Liga gali pasireikšti kaip lėtinis virškinamojo trakto pažeidimas, tačiau dažniau ji pasireiškia „ūminio“ pilvo simptomais. Pilvo sindromo simptomai yra skausmas pilvo ertmėje be aiškios lokalizacijos ir, kaip taisyklė, nesusijęs su maisto vartojimo pobūdžiu ir laiku, pykinimas, vėmimas. Visa tai pasireiškia hipertenzinių krizių fone, lydimas blyškumo, prakaitavimo. Būtent šie atvejai lemia daugybę diagnostinių klaidų ir nereikalingų chirurginių intervencijų, dažnai pasibaigiančių mirtimi. Esant lengviems virškinamojo trakto simptomams, tokiems kaip sumažėjęs apetitas, lengva dispepsija, lėtinis vidurių užkietėjimas, suaugę pacientai paprastai stebimi ir gydomi nuo cholecistito, hepatocholecistito, o vaikai – nuo helmintozės invazijos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chromafinoma nėštumo metu

Pirmasis pranešimas apie auglį gimdančiai moteriai buvo paskelbtas prieš 60 metų: 28 metų moteris mirė nuo nepaaiškinamo šoko praėjus 3 valandoms po gimdymo. Autopsijos metu buvo rasta chromafinoma.

Dažniausiai liga pasireiškia nėštumo toksikozės, preeklampsijos, netipinės toksemijos priedanga. Gimdymo metu klinikiniai požymiai dažnai lemia klaidingą vidinio kraujavimo diagnozę, o netrukus po gimdymo – gimdos plyšimą ir oro emboliją. Didelis motinų ir vaisių mirtingumas leido daugeliui autorių išsakyti poziciją, kad moterims, kurios sėkmingai išgyveno nėštumą ir pagimdė, chromafinomos tikimybė yra atmesta. Tačiau mūsų pačių patirtis ir literatūros duomenys rodo galimą palankų gimdymo rezultatą esant katecholaminus gaminančiam navikui, net ir pakartotinių nėštumų metu. Nepaisant to, nepaisant šiuolaikinės medicinos sėkmės, chromafinoma nėščioms moterims yra rimta diagnostinė ir taktinė problema, kurios sėkmingas sprendimas lemia motinos ir vaiko sveikatą bei gyvybę. Taigi, tikslingai ir laiku diagnozavus chromafinomą, motinos mirtingumas sumažėja nuo 58 iki 12%, o vaisiaus mirtingumas – nuo 56 iki 40%. Tačiau daugelis pasiruošimo ir gydymo, operacijos atlikimo laiko, priklausomai nuo nėštumo laiko ir pobūdžio, klausimų lieka neišspręsti. Tik vienas dalykas yra praktiškai aiškus: sergant chromafinoma, natūralus gimdymas yra itin pavojingas tiek motinai, tiek vaikui.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angliavandenių apykaitos sutrikimai

Katecholaminų įtaka angliavandenių apykaitai tapo žinoma daugiau nei prieš 80 metų. Hiperglikemija buvo laikoma vienu iš pagrindinių katecholaminų krizės požymių. Adrenalinas ir, mažesniu mastu, noradrenalinas sukelia ciklinio monofosfato, kuris yra glikogenolizės mechanizmo kepenyse ir raumenyse aktyvatorius, susidarymą. Taip pat žinoma, kad katecholaminai slopina insulino sekreciją, o adrenalinas papildomai slopina jo hipoglikeminį poveikį.

Maždaug 10% pacientų, sergančių chromafinoma, diagnozuojamas cukrinis diabetas, kurio kompensavimui daugiau nei pusei jų, kartu su dietos terapija, reikia skirti insuliną arba geriamuosius hipoglikeminius vaistus.

[ 17 ], [ 18 ]

Chromafinoma vaikams

Pirmasis pranešimas apie chromafinomą vaikui datuojamas 1904 m. Šiuo metu žinomi katecholaminus gaminančių navikų atvejai naujagimiams ir kūdikiams, tačiau ši liga dažniau pasitaiko vyresniems nei 8 metų žmonėms. Remiantis SSRS Medicinos mokslų akademijos IEEiCG duomenimis, 28 iš 36 vaikų priklausė šiai amžiaus grupei. Berniukai serga dažniau nei mergaitės.

Ankstyvieji ligos požymiai nespecifiniai: greitas nuovargis, silpnumas, padidėjęs prakaitavimas, įvairaus intensyvumo galvos skausmai, lydimi pykinimo, kartais vėmimo, apetito praradimo, svorio kritimo, blyškios odos. Vėliau, esant, atrodytų, gana patenkinamai būklei, ištinka sunki hipertenzinė krizė, lydima stipraus galvos skausmo, stipraus blyškumo, gausaus prakaitavimo, pykinimo, vėmimo ir sunkios tachikardijos. Kai kuriems vaikams krizė pasireiškia kartu su sąmonės netekimu, smegenų dangalų simptomais, traukuliais, putojimu iš burnos ir nevalingu šlapinimusi. Priepuolio trukmė paprastai svyruoja nuo 10–15 minučių iki 1–2 valandų; retai jis trunka 1–2 minutes ar parą. Kraujospūdis siekia 170–270/100–160 mm Hg. Per kitas kelias dienas pastebima nuolatinė vidutinio sunkumo hipertenzija, tachikardija ir prakaitavimas. Pakartotinė krizė pasireiškia po 1–6 mėnesių, kai kraujospūdis padidėja iki 300/260 mm Hg, o tachikardija – iki 200 dūžių/min. Vėliau tokios būklės padažnėja iki 2–3 kartų per savaitę, o kai kuriems vaikams jos kartojasi kelis kartus per dieną. Kartu su bendru odos blyškumu, rankų ir kojų nugarėlių odoje, alkūnės ir kelio sąnarių srityje, stebimas Raynaud fenomenas: violetinės dėmės spalvos, ypač sunkiais atvejais primenančios lavonų dėmes.

Sinusinė tachikardija EKG registruojama beveik visiems vaikams, daugiau nei pusei pacientų krūtinės ląstos laiduose yra neigiama T banga, kai kuriais atvejais gali būti stebimas periodinis mazginis ritmas, ekstrasistolės, intraventrikuliniai arba intraatrialiniai laidumo sutrikimai. Trečdaliui pacientų yra kairiojo skilvelio perkrovos požymių. Pusei atvejų nustatomi išeminiai-metaboliniai miokardo pokyčiai.

Apžiūrint akies dugną, tik kai kuriems pacientams (šiek tiek daugiau nei 15 %) pasireiškia lengva angiopatija, o likusiems vaikams akies dugno pokyčiai yra sunkūs, o daugumai jų tai jau yra angioneuroretinopatijos forma.

Pagal gliukozės tolerancijos testą angliavandenių apykaitos sutrikimai nustatomi beveik visiems pacientams, tačiau akivaizdus cukrinis diabetas pasireiškia tik trečdaliui jų.

Ypač reikėtų pabrėžti, kad didžiojoje daugumoje stebėjimų vaikų kraujospūdis buvo matuojamas pavieniais atvejais ir, kaip taisyklė, tik po metų nuo akivaizdžių klinikinių ligos apraiškų atsiradimo.

[ 19 ], [ 20 ]

Chromafinoma ir daugybinė endokrininė neoplazija

1961 m. Sipple atkreipė dėmesį į neatsitiktinį dviejų savaime retų navikų – chromafino audinio naviko ir medulinio skydliaukės vėžio – sutapimo pobūdį. Tobulėjant APUD koncepcijai, šis derinys, šiuo metu pripažintas Sipple sindromu, gavo teorinį pagrindimą. Vėliau sindromo sistema buvo išplėsta tokiomis apraiškomis kaip hiperparatiroidizmas, gleivinės neuromos ir Marfano tipo pacientų fenotipas.

Dažniausiai Sipple sindromas arba MEN-2 pasireiškia šeimyninėje chromafinomos formoje, todėl vieno iš jo požymių nustatymas reikalauja tikslingo paciento šeimos narių tyrimo.

Katecholamininis šokas yra sunkiausia chromafinomų klinikinės eigos komplikacija, pasireiškianti maždaug 10% pacientų, o vaikams – šiek tiek dažniau nei suaugusiesiems. Šiuo metu nenustatyta jokių požymių, kuriais remiantis būtų galima numatyti šoko atsiradimo tikimybę. Jo vystymąsi, matyt, lemia, viena vertus, staigus adrenoreceptorių jautrumo pokytis, kita vertus, katecholaminų inaktyvacijos ir metabolizmo mechanizmų „suskirstymas“.

Be pagrindinių hipertenzinės krizės simptomų, kurie pasireiškia ūmiausia forma, šiems pacientams pasireiškia nauja kokybinė būklė, vadinama „nekontroliuojama hemodinamika“. Pastarajai būdingas dažnas ir netvarkingas hipertenzinių ir hipotenzinių epizodų kaitaliojimas, kuris sunkiai arba visai nepagydomas jokiu gydymu. Polinkis į hipotenziją yra grėsmingas mirtinos baigties pranašas ir, kaip taisyklė, nebekoreguojamas įvedant vazopresorius, steroidus, širdies vaistus ar naudojant kitas antišoko priemones.

Nepaisant didelio katecholamininio šoko sunkumo ir pavojingumo, patirtis rodo, kad ši komplikacija gali turėti nepriklausomą palankų rezultatą, tačiau didelis pacientų mirtingumas ir negalėjimas numatyti rezultato kiekvienu konkrečiu atveju verčia mus imtis kuo daugiau priemonių per trumpiausią įmanomą laiką, kad būtų sustabdytas šokas. Yra dvi šios komplikacijos gydymo taktikos: gydymas vaistais 3-4 valandas nesukelia norimo rezultato.

Pacientų, sergančių katecholamino šoku, chirurginio gydymo sunkumas yra duomenų apie navikų lokalizaciją trūkumas, todėl chromafinomų paieška paprastai atliekama atliekant plačią išilginę arba skersinę pilvo ertmės laparotomiją, atsižvelgiant į tai, kad didžioji dauguma navikų yra lokalizuoti jos ribose.

Ypatinga chirurginė problema nekontroliuojamos hemodinamikos būsenoje yra gimdančios moterys, nes gimda su vaisiu yra didelė kliūtis chromafinomos intraoperaciniam nustatymui ir juo labiau techniniam intervencijos įgyvendinimui. Todėl tokiose situacijose rekomenduojama pirmiausia atlikti cezario pjūvį, o tik po gimdos susitraukimo ieškoti ir pašalinti naviką.

[ 21 ], [ 22 ]