Hipertenzinė krizė

Hipertenzinė krizė yra sunki arterinė hipertenzija, turinti požymių, rodančių tikslinių organų (pirmiausia smegenų, širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų) pažeidimą.

Diagnozė nustatoma matuojant kraujospūdį, atliekant EKG, šlapimo tyrimą ir tiriant šlapalo bei kreatinino kiekį kraujyje. Hipertenzinės krizės gydymas apima neatidėliotiną kraujospūdžio mažinimą į veną leidžiant vaistus (pvz., natrio nitroprusidą, beta adrenoblokatorius, hidralaziną).

Organų taikinių pažeidimai apima hipertenzinę encefalopatiją, preeklampsiją ir eklampsiją, ūminį kairiojo skilvelio nepakankamumą su plaučių edema, miokardo išemiją, ūminę aortos disekaciją ir inkstų nepakankamumą. Pažeidimai progresuoja greitai ir dažnai būna mirtini.

Hipertenzinė encefalopatija gali pasireikšti centrinės kraujotakos reguliacijos sutrikimais. Paprastai, padidėjus kraujospūdžiui, smegenų kraujagyslės susiaurėja, kad būtų palaikomas nuolatinis kraujo tiekimas į smegenis. Kai kraujospūdis pasiekia lygį, viršijantį reikšmingą kraujospūdį, kuris yra maždaug 160 mm Hg (ir žemesnį pacientams, kurių kraujospūdis paprastai normalus, jei jis staiga padidėja), smegenų kraujagyslės pradeda plėstis. Dėl to labai aukštas kraujospūdis tiesiogiai plinta į kapiliarus, vyksta plazmos transudacija ir eksudacija į smegenis, o tai sukelia smegenų edemą, įskaitant spenelio edemą.

Nors daugeliui pacientų, patyrusių insultą ar intrakranijinį kraujavimą, yra padidėjęs kraujospūdis, padidėjęs kraujospūdis dažnai gali būti šių būklių pasekmė, o ne priežastis. Neaišku, ar greitas kraujospūdžio sumažinimas yra naudingas esant šioms būklėms; kai kuriais atvejais jis gali būti žalingas.

Labai didelis AKS (pvz., diastolinis > 120-130 mmHg) be organų taikinių pažeidimo (išskyrus I-III stadijos retinopatiją) gali būti laikomas hipertenzine krize. Tokio lygio AKS paprastai kelia nerimą gydytojui, tačiau ūminės komplikacijos pasitaiko retai, todėl skubiai mažinti AKS nereikia. Tuo pačiu metu pacientams reikalingas dviejų vaistų, vartojamų per burną, derinys? Taip pat būtinas atidus stebėjimas (gydymo veiksmingumui nustatyti), tęsiamas ambulatorinėmis sąlygomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hipertenzinės krizės simptomai

Kraujospūdis padidėjęs, dažnai reikšmingai (diastolinis > 120 mm Hg). CNS simptomai apima greitai kintančius neurologinius simptomus (pvz., sąmonės sutrikimas, trumpalaikis aklumas, hemiparezė, hemiplegija, traukuliai). Širdies ir kraujagyslių sistemos simptomai yra krūtinės skausmas ir dusulys. Inkstų pažeidimas gali būti besimptomis, tačiau sunki azotemija dėl inkstų nepakankamumo gali sukelti letargiją ir pykinimą.

Hipertenzinės krizės diagnozė

Fizinės apžiūros metu ypatingas dėmesys skiriamas organams-taikiniams (tiriama nervų ir širdies bei kraujagyslių sistema, atliekama oftalmoskopija). Bendri smegenų simptomai (įskaitant sąmonės sutrikimą, stuporą, komą) su vietinėmis apraiškomis arba be jų rodo encefalopatiją; normali psichinė būsena su vietiniais simptomais yra insulto požymis. Hipertenzinės encefalopatijos metu dažnai pasireiškia sunki retinopatija (sklerozė, arteriolių susiaurėjimas, kraujavimas, regos nervo spenelių edema), o daugelio kitų tipų krizių metu galimas tam tikras retinopatijos laipsnis. Jungo venų įtampa, švokštimas plaučių pamatinėse dalyse ir trečiasis širdies tonas rodo plaučių edemą. Pulso asimetrija rankose gali būti aortos disekcijos požymis.

Įvertinimas paprastai apima EKG, šlapimo tyrimą, serumo šlapalo azoto ir kreatinino kiekį. Pacientams, kuriems pasireiškia neurologiniai simptomai, reikalingas galvos KT tyrimas, kad būtų atmesta intrakranijinė kraujavimas, smegenų edema ar smegenų infarktas. Pacientams, kuriems pasireiškia krūtinės skausmas ir dusulys, reikalinga krūtinės ląstos rentgenograma. EKG radiniai, esant organų taikinių pažeidimui, apima kairiojo skilvelio hipertrofiją arba ūminę išemiją. Šlapimo tyrimo radiniai būdingi inkstų pažeidimui ir apima hematuriją ir proteinuriją.

Diagnozė nustatoma remiantis labai aukštu kraujospūdžiu ir pažeistais organais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hipertenzinės krizės gydymas

Hipertenzinės krizės ištikti pacientai gydomi intensyviosios terapijos skyriuose. KS palaipsniui (bet ne staigiai) mažinamas į veną leidžiamais trumpo veikimo vaistais. Vaisto pasirinkimas ir KS mažėjimo greitis gali skirtis ir priklausyti nuo pažeisto organo. Dažniausiai KS mažinamas 20–25 % per valandą greičiu, kol pasiekiamas reikšmingas KS; tolesnis gydymas priklauso nuo simptomų. Nereikia labai greitai pasiekti „normalaus“ KS. Natrio nitroprusidas, fenoldopamas, nikardipinas ir labetalolis paprastai yra pirmos eilės vaistai. Nitroglicerinas kaip monoterapija nėra toks veiksmingas.

Vaistai nuo hipertenzinės krizės

Geriamosios vaistų formos neskiriamos, nes hipertenzinės krizės pasireiškia įvairiai, o tokius vaistus sunku dozuoti. Trumpai veikiantis geriamasis nifedipinas, nors ir greitai sumažina kraujospūdį, gali sukelti ūminius širdies ir kraujagyslių bei smegenų sutrikimus (kartais mirtinus), todėl nerekomenduojamas.

Natrio nitroprusidas yra venų ir arterijų vazodilatatorius, mažinantis prieškrūvį ir po jo, todėl yra ypač naudingas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Jis taip pat vartojamas esant hipertenzinei encefalopatijai ir kartu su beta adrenoblokatoriais atliekant aortos disekciją. Pradinė dozė yra 0,25–1,0 mcg/kg per minutę, vėliau pridedama 0,5 mcg/kg, kol pasiekiama maksimali 8–10 mcg/kg per minutę dozė. Maksimali dozė skiriama ne ilgiau kaip 10 minučių, siekiant išvengti cianido toksiškumo rizikos. Vaistas greitai skyla į cianidą ir azoto oksidą (veiklioji medžiaga). Cianidas paverčiamas tiocianatu. Tačiau vartojant daugiau nei 2 mcg/kg per minutę, gali kauptis cianidas ir pasireikšti CNS bei širdies toksiškumas; pasireiškia šie simptomai: sujaudinimas, traukuliai, širdies nestabilumas ir anijoninė metabolinė acidozė. Ilgalaikis vartojimas (daugiau nei 1 savaitę arba 3–6 dienas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu) sukelia tiocianato kaupimąsi, dėl kurio atsiranda letargija, drebulys, pilvo skausmas ir pykinimas. Kitas šalutinis poveikis yra trumpalaikis plaukų slinkimas, „žąsies oda“, jei kraujospūdis sumažėja per greitai. Tiocianato kiekis turėtų būti stebimas kasdien po trijų iš eilės vartojimo dienų; vaisto vartojimą reikia nutraukti, jei tiocianato koncentracija serume yra > 2 mmol/l (> 12 mg/dl). Kadangi vaistas yra sunaikinamas ultravioletinių spindulių, intraveninio lašinimo talpyklę ir vamzdelį reikia sandariai uždaryti.

Parenteriniai vaistai hipertenzinėms krizėms gydyti

Paruošimas	Dozė	Šalutinis poveikis*	Specialios indikacijos
Natrio nitroprussidas	0,25–10 mcg/kg per minutę intraveninei infuzijai (didžiausia dozė, poveikis trunka 10 min.)	Pykinimas, vėmimas, sujaudinimas, raumenų trūkčiojimas, prakaitavimas (greitai mažėjantis kraujospūdis), toksinis poveikis, panašus į tiocianatų ir cianidų.	Dauguma hipertenzinių krizių; atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra didelis intrakranijinis slėgis arba azotemija
Nikardipinas	5–15 mg/val. į veną	Tachikardija, galvos skausmas, veido paraudimas, vietinis flebitas	Dauguma hipertenzinių krizių, išskyrus širdies nepakankamumą; atsargiai vartoti pacientams, sergantiems miokardo išemija
Fenoldopamas	0,1–0,3 mcg/kg per minutę į veną; didžiausia dozė 1,6 mcg/kg per minutę	Tachikardija, galvos skausmas, pykinimas, veido paraudimas, hipokalemija, padidėjęs akispūdis pacientams, sergantiems glaukoma	Dauguma hipertenzinių krizių; atsargiai vartoti pacientams, sergantiems miokardo išemija
Nitroglicerinas	5–100 mcg/min., intraveninė infuzija	Galvos skausmas, tachikardija, pykinimas, vėmimas, nerimas, įtampa, raumenų trūkčiojimas, palpitacija, methemoglobinemija, tolerancija ilgalaikio vartojimo metu	Miokardo išemija, širdies nepakankamumas
Enalaprilatas	0,625–5 mg į veną kas 6 valandas	Sukelia staigų kraujospūdžio sumažėjimą pacientams, kurių renino kiekis yra didelis, jautrumas kinta	Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas, vengti vartoti esant ūminiam miokardo infarktui
Hidralazinas	10–40 mg į veną; 10–20 mg į raumenis	Tachikardija, veido paraudimas, galvos skausmas, pykinimas, sustiprėjusi krūtinės angina	Eklampsija
Labetalolis	20 mg į veną suleidžiama iš karto per 2 min.; tada tęskite po 40 mg kas 10 min., vėliau iki 3 dozių po 80 mg; arba 0,5–2 mg/min. į veną infuzuojama	Pykinimas, galvos odos skausmas, gerklės skausmas, galvos svaigimas, pykinimas, širdies blokada, ortostatinė hipotenzija	Dauguma hipertenzinių krizių, išskyrus ūminį kairiojo skilvelio nepakankamumą, turėtų būti vengiamos pacientams, sergantiems bronchine astma.
Esmololis	250–500 mcg/kg per minutę 1 min., po to 50–100 mcg/kg per minutę 4 min.; galima pakartoti vėliau	Arterinė hipotenzija, pykinimas	Perioperaciniu laikotarpiu aortos disekcijai

*Vartojant bet kokį vaistą, gali išsivystyti arterinė hipotenzija.

⁺ Reikalingi specialūs vartojimo prietaisai (pvz., infuzinis siurblys natrio nitroprusidui, nitroglicerinui).

Fenoldopamas yra periferinis dopamino 1 agonistas, sukeliantis sisteminę ir inkstų vazodilataciją bei natriurezę. Jo veikimo pradžia yra greita, o pusinės eliminacijos laikas – trumpas, todėl tai yra veiksminga natrio nitroprusido alternatyva, be to, jis neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą. Pradinė dozė yra 0,1 mcg/kg per minutę infuzijos būdu į veną, po to – 0,1 mcg/kg kas 15 minučių, kol maksimali dozė yra 1,6 mcg/kg per minutę.

Nitroglicerinas yra kraujagysles plečianti medžiaga, labiau veikianti venas nei arterioles. Jis gali būti vartojamas hipertenzijai kontroliuoti vainikinių arterijų šuntavimo operacijos metu ir po jos, ūminio miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos ir ūminės plaučių edemos atveju. Pacientams, sergantiems sunkia vainikinių arterijų liga, intraveninis nitroglicerinas yra geriau nei natrio nitroprusidas, nes nitroglicerinas padidina vainikinių arterijų kraujotaką, o natrio nitroprusidas ją sumažina pažeistų arterijų srityse, galbūt dėl „vagybos“ sindromo. Pradinė dozė yra 10–20 mcg/min., po to kas 5 minutes pridedama po 10 mcg/min., kol pasiekiamas maksimalus hipotenzinis poveikis. Ilgalaikiam kraujospūdžio kontrolei nitroglicerinas gali būti vartojamas kartu su kitais vaistais. Dažniausias šalutinis poveikis yra galvos skausmas (maždaug 2 % atvejų), tačiau taip pat pasireiškia tachikardija, pykinimas, vėmimas, nerimas, nuovargis, raumenų trūkčiojimas ir palpitacija.

Nikardipinas yra dihidropiridinų grupės kalcio kanalų blokatorius, pasižymintis silpnesniu neigiamu inotropiniu poveikiu nei nifedipinas; jis veikia daugiausia kaip kraujagysles plečiantis vaistas. Dažniausiai jis vartojamas pooperaciniu laikotarpiu ir nėštumo metu. Pradinė dozė yra 5 mg/val. į veną, kuri didinama kas 15 minučių iki didžiausios 15 mg/val. dozės. Nikardipinas gali sukelti veido paraudimą, galvos skausmą ir tachikardiją; jis gali slopinti inkstų filtracijos funkciją pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu.

Labetalolis yra adrenerginių receptorių blokatorius, pasižymintis tam tikromis _α1 blokuojančiomis savybėmis, dėl kurių plečiasi kraujagyslės be tipinės refleksinės tachikardijos. Jis gali būti skiriamas nuolatine infuzija arba dažnais boliusais; boliusų vartojimas reikšmingo kraujospūdžio sumažėjimo neparodė. Labetalolis vartojamas nėštumo metu, esant intrakranijinei patologijai, kuriai reikalinga kraujospūdžio kontrolė, ir po miokardo infarkto. Infuzija atliekama 0,5–2 mg/min. greičiu, didinant dozę iki maksimalios 4–5 mg/min. Boliuso vartojimas pradedamas nuo 20 mg į veną, tęsiant po 40 mg kas 10 minučių, vėliau – po 80 mg (iki 3 dozių) iki maksimalios 300 mg dozės. Šalutinis poveikis minimalus, tačiau dėl b1 blokuojančio aktyvumo labetalolio negalima skirti hipertenzinėms krizėms pacientams, sergantiems bronchine astma. Mažos dozės gali būti vartojamos kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju kartu su nitroglicerinu.