Piktybiniai krūties navikai

Dažniausias piktybinis pieno liaukos navikas yra krūties vėžys – tai liga, kuria diferencijuojami visi gerybiniai pieno liaukos procesai.

Įtarus piktybinį procesą, pieno liaukų ultragarsinis tyrimas leidžia įvertinti pieno latakų vietą, kiekį, dydį, formą, echostruktūrą, kontūrus, papildomus akustinius efektus, latakų ir aplinkinių audinių būklę, įskaitant odos pokyčius, taip pat vaskuliarizacijos buvimą ir pobūdį. Dažniausiai pieno liaukų pažeidimai aptinkami viršutiniame išoriniame kvadrante. Šiame kvadrante yra iki 50 % visų krūties vėžio atvejų. Toks pažeidimų dažnis šioje srityje, matyt, susijęs su didele galinių pieno latakų koncentracija.

Piktybinių navikų lokalizacija kituose kvadrantuose yra tokia:

• apatinis vidinis kvadrantas - 5%;
• apatinis išorinis ir viršutinis vidinis kvadrantas - 15%;
• apatinis išorinis kvadrantas - 10%;
• centrinė vieta už areolos – 17 %.

Krūties vėžys gali būti difuzinės formos (edematinės-infiltracinės formos) ir mazgelinės formos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodulinė krūties vėžio forma

Jis gali būti vieno ar kelių mazgų pavidalu. Naviko dydis yra susijęs su jų augimo greičiu ir aptikimo laiku. Teisingas naviko dydžio nustatymas yra svarbus parenkant gydymo taktiką. Visi žino apie silpną koreliaciją tarp kliniškai nustatytų, rentgeno mamografinių ir tikrųjų, histologinių pieno liaukos darinių dydžių. Pieno liaukų ultragarsas pateikia geresnį piktybinių pieno liaukos navikų dydžių santykį, palyginti su rentgeno mamografijos duomenimis ir jų klinikiniu nustatymu. Lyginant naviko dydį su patomorfologiniais duomenimis, koreliacijos koeficientas, remiantis kai kuriais duomenimis, palpacijos metu yra 0,77, rentgeno mamografijos metu – 0,79, o pieno liaukų ultragarso – 0,91. Remiantis kitais duomenimis – 0,79, atliekant klinikinį dydžių nustatymą – 0,72, o pieno liaukų ultragarso – 0,84.

Echografijos metu navikas matuojamas trijose projekcijose. Daugeliu atvejų mazginės krūties vėžio formos yra hipoechogeniniai dariniai. Echostruktūra gali būti įvairi ir priklauso nuo nekrozės, fibrozės, kalcifikacijų, naviko kraujagyslių buvimo. Už piktybinių navikų galima nustatyti akustinį šešėlį.

Dviejų mazginės krūties vėžio formos morfologinių variantų echografiniai vaizdai pasižymi specifiškumu – gerai apibrėžtais navikais, turinčiais ekspansyvų augimo modelį, ir blogai apibrėžtais vėžiais (scirrhous arba stellate) su infiltraciniu augimo modeliu.

Šių navikų forma ir kontūrai vertinami pagal jų augimo modelį.

Infiltracinio augimo metu navikas dažnai būna netaisyklingos formos, pastebimas jo kontūrų nelygumas dėl daugelio pieno liaukos struktūrų dalyvavimo patologiniame procese. Naviko kontūrai tampa dar nelygesni, kai jie derinami su aplinkinių audinių desmoplazija (antrine fibroze). Desmoplazija yra atsakas į aplinkinių audinių naviko infiltracijos procesus ir jai būdingas aplinkinių riebalinių audinių echogeniškumo padidėjimas nelygaus hiperechogeninio krašto aplink naviką pavidalu ir kiti pokyčiai, kuriuos sukelia skaidulinių skaidulų ir stromos susitraukimas.

Esant ekspansyviam (slenkančiam) augimui, navikai turi taisyklingą apvalią arba ovalią formą, aiškiai apibrėžtus arba šiek tiek neryškius kontūrus. Navikas stumia aplinkinius audinius, sukeldamas jų suspaudimą ir deformaciją, bet ne sunaikinimą.

Paspaudus jutiklį ant naviko su ekstensyviu augimo modeliu, pastebimas nedidelis jo formos pokytis ir darinio „paslydimo“ arba pasislinkimo tarp aplinkinių audinių simptomas. Tai niekada nepastebima suspaudžiant kietas infiltracines mases.

Echografijos pagalba galima atskirti paties naviko ribą nuo aplinkinių audinių fibrozinių reakcijų (desmoplazijos). Palpacijos ir rentgeno mamografijos metu desmoplazijos atskirti nuo naviko neįmanoma. Rentgeno nuotraukose desmoplazijos atrodo kaip piktybinio naviko dalis.

Mikrokalcifikacijos 42 % atvejų siejamos su krūties vėžiu ir lengvai aptinkamos rentgeno mamografija. Literatūroje plačiai aptartos echografijos galimybės nustatant pieno liaukų mikrokalcifikacijas. Naudojant didelės skiriamosios gebos ultragarso įrangą su tinkamai sufokusuotais jutikliais, galima aptikti mažyčius echogeninius taškelius darinio viduje, kurie atitinka mamografinį kalcifikacijų vaizdą. Beveik visada mažos kalcifikacijos nesukelia akustinio šešėlio. Echografiškai mikrokalcifikacijas sunku atskirti echogeninio liaukinio audinio arba audinių, turinčių daug atspindinčių paviršių, fone. Rentgeno mamografija kalcifikacijas aptinka daug geriau, todėl ultragarso metodo galimybėms šiuo klausimu neteikiama didelė klinikinė reikšmė. Šiuo metu echografijos vaidmuo apsiriboja struktūrų, kuriose yra kalcifikacijų, aptikimu, pavyzdžiui, pieno kalcis mikrocistose, intraduktalinė kalcifikacija, kalcifikacijos darinių viduje.

Vandens antgaliu aprūpinti jutikliai leidžia vizualizuoti pieno liaukos odos pokyčius. Paviršutiniškai išsidėstę piktybiniai pieno liaukos navikai gali sukelti ne tik poodinio audinio pokyčius, bet ir įtraukti į procesą odos struktūrą. Odos įtraukimas į naviko procesą gali pasireikšti odos sustorėjimu, deformacija ir echogeniškumo pokyčiais. Mažiau paviršutiniškai išsidėstę vėžiniai navikai gali sukelti odos pokyčius – sutrikdyti normalią jos orientaciją ir susitraukti Kuperio raiščiai.

Ilgą laiką distalinis susilpnėjimas buvo laikomas pastoviausiu naviko piktybiškumo požymiu. Tačiau Kabayashi ir kt. (1987) darbuose buvo įrodyta, kad akustinių efektų atsiradimą už navikų lemia jungiamojo audinio buvimas ir kiekis. Akustinis šešėlis nustatomas 30–65 % atvejų.

Už piktybinio krūties naviko gali nebūti jokių papildomų akustinių efektų arba gali būti distalinis sustiprėjimas, kaip medulinio ir mucininio vėžio atveju. Distalinis sustiprėjimas taip pat gali būti matomas už piktybinių navikų, augančių cistinėse ertmėse, taip pat už kai kurių infiltracinių latakinių karcinomų.

Ultragarso kriterijai neleidžia diferencijuoti histologinių krūties vėžio tipų.

Infiltracinio krūties vėžio mazginės formos

Žvaigždėtą raštą turintys vėžio dariniai, nepriklausomai nuo jų formos (infiltracinė, latakinė, skiltelinė), turi scirrinę struktūrą. Dažniausiai tokių navikų centre vyrauja skaidulinės, kartais hialinizuotos stromos sritys. Epitelinių naviko ląstelių kompleksai išsidėstę palei naviko periferiją. Rečiau pastebimas vienodas parenchimos ir stromos pasiskirstymas naviko mazge.

Echografijos metu naviko ribos visada neaiškios dėl ryškios aplinkinių audinių infiltracijos. Žvaigždės formos formą sukelia naviko suspausti Kuperio raiščiai. Vienas iš dažniausių echografinių požymių sergant scirozinėmis vėžio formomis yra akustiniai šešėliai.

Nustatyta, kad jungiamojo audinio komponento dominavimas navike prisideda prie didesnio ultragarso bangų slopinimo, dėl to pablogėja už naviko esančių audinių vizualizacija. Skarlatinei vėžio formai būdingas didelis jungiamojo audinio kiekis (iki 75%).

Vienas iš invazinio arba infiltracinio piktybinio proceso pieno liaukose variantų yra infiltracinė latakinė karcinoma. Infiltracinė latakinė karcinoma gali turėti platų intraduktalinį išplitimą, kurį ne visada galima nustatyti operacijos metu, ir vėliau gali sukelti lokalius recidyvus. Šiuo požiūriu labai svarbu, kad chirurginės intervencijos riba eitų už naviko infiltracijos ribų. Morfologinė išvada yra lemiama nustatant naviko infiltraciją į latakus. Rentgeno mamografija turi geras prognostines galimybes nustatant intraduktalinių navikų paplitimą. Išstumjamos struktūros mikrokalcifikacijos, gerai diferencijuojamos rentgeno mamografijos metu, klasifikuojamos kaip įtartinos dėl piktybiškumo.

Spalvotas Doplerio žemėlapių sudarymas gali būti naudojamas kraujagyslėms nuo latakų atskirti, nes abu jie atrodo kaip vamzdinės hipoechogeninės struktūros.

Mazginės vėžio formos su ekstensyviu augimo modeliu (gerai apibrėžtos)

Tiksliai apibrėžtų vėžio mazginės formos apima medulinę, mucininę, papiliarinę ir kai kurias latakines karcinomas bei sarkomas (kurios sudaro nedidelę krūties vėžio dalį). Nors šie navikai augdami spaudžia aplinkinius audinius, jie sukelia mažai arba visai nesukelia fibrozinių pokyčių aplinkiniuose audiniuose. Kai kurie navikai pasižymi distaliniu sustiprėjimu. Sonografija negali atskirti šių tiksliai apibrėžtų vėžio formų nuo gerybinių solidinių pažeidimų.

Medulinis ir mucinozinis (koloidinis) vėžys gali priminti cistų kompleksą su hipoechogeniniu turiniu. Medulinis vėžys yra apvalios arba skiltelės formos, cistinės-kietos struktūros, gerai atskirtas nuo aplinkinių audinių ir neturi kapsulės. Augant meduliniam vėžiui, susidaro anechogeninės nekrozės zonos su organizuotų ir šviežių kraujavimų sritimis. Dažnai aptinkamas anechogeninis kraštas, kuris, remiantis morfologiniu įvertinimu, atitinka aktyvaus naviko augimo zoną. Distalinis sustiprėjimas atsiranda dėl kietojo naviko komponento, kuriame yra mažesnis (mažiau nei 25 %) jungiamojo audinio struktūrų kiekis, vyravimo. Didėjant naviko dydžiui, priešais darinį gali atsirasti platus padidėjusio echogeniškumo kraštas. Esant dideliems dydžiams, navikas prisitvirtina prie priekinės krūtinės ląstos sienelės ir gali išopėti. Mažas navikas kliniškai primena fibroadenomą. Medulinis vėžys po menopauzės yra itin retas.

Koloidiniai vėžiai yra reti, lėtai augantys navikai, kurių ląstelės išskiria gleivių sekretą. Šie navikai atsiranda 50–60 metų amžiaus. Echografijos metu jų forma gali būti apvali arba ovali, ribos – nuo gerai diferencijuotų iki neryškių. Galima nustatyti kalcifikacijas. Antriniai pokyčiai nėra tipiški. Hemoraginiai vidinės struktūros pokyčiai yra netipiški.

Erekcijos arba intrakavitarinė karcinoma yra reta piktybinio krūties naviko forma. Histologiškai tai yra papiliarinis vėžys, atsirandantis iš cistos sienelės. Ultragarsiniu tyrimu gali būti matomas cistų kompleksas su sustorėjusiomis sienelėmis arba su kietais dariniais, išsikišančiais į cistos ertmę. Antrasis erekcijos formos vėžio variantas yra cistos, kurios sienelė deformuota iš išorės dėl infiltracijos iš šalia augančio naviko pusės, vaizdas. Abiem atvejais cistos gali turėti echogeninio turinio. Citologinis aspirato tyrimas suteikia daugiau informacijos, kai jis gaunamas iš srities, kurioje yra kieto komponento, nes naviko ląstelių skaičius skystame turinyje gali būti labai mažas. Erekcijos forma, kaip ir kieta papiliarinė karcinoma, dažniau stebima vyresnio amžiaus moterims. Echografijos metu šių navikų sunku atskirti nuo gerybinių.

Nors vėžiui paprastai būdingi hipoechogeniniai pažeidimai, ultragarso tyrimai gali apsiriboti tiesiog nevienalyčiais architektūriniais sutrikimais be akivaizdžios masės.

Difuzinė krūties vėžio forma (edematinė-infiltracinė)

Edematozinė-infiltracinė vėžio forma yra naviko ląstelių infiltracijos į pieno liaukos limfagysles pasekmė. Kliniškai edematozinė-infiltracinė forma pasireiškia odos paraudimu ir sustorėjimu, kuri tampa panaši į citrinos žievelę. Echografijos metu matomas odos sustorėjimas, padidėjęs riebalinio audinio echogeniškumas ir hipoechogeninių vamzdinių struktūrų, lygiagrečių ir statmenų odai, tinklas (išsiplėtusios ir infiltruotos limfagyslės). Kitiems echografiniams pokyčiams būdingas padidėjęs pieno liaukos parenchimos echogeniškumas ir nesugebėjimas diferencijuoti jos komponentų. Distaliniai akustiniai šešėliai gali maskuoti pagrindinius darinius. Edematozinė-infiltracinė krūties vėžio forma neturi specifinių echografinių ar mamografinių požymių, todėl jos negalima diferencijuoti nuo gerybinio analogo – difuzinės mastito formos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kiti piktybiniai pieno liaukų procesai

Pieno liaukų metastazės sudaro 1–6 % visų piktybinių procesų pieno liaukose. Pirminis naviko židinys gali būti plaučiuose, virškinimo trakte, dubens organuose, šlapimo pūslėje arba priešingoje pieno liaukoje. Metastaziniai navikai pieno liaukoje gali būti pavieniai, bet dažniau daugybiniai. Jie gali būti apčiuopiami arba ne. Pažeidimas gali būti vienpusis arba dvipusis, su limfmazgių pažeidimu arba be jo. Pieno liaukų ultragarsinis tyrimas atskleidžia nevienalytės struktūros darinį, hipoechogenišką, apvalios formos su gana lygiais ir aiškiais kontūrais. Hiperechogeniškos kapsulės (desmoplazijos sričių) išvaizda yra netipiška.

Skirtingai nuo pirminių navikų, metastazės dažniausiai yra poodinėje srityje. Metastazės gali būti pirmasis onkologinės ligos požymis pacientui be pirminio pažeidimo arba aptinkamos pieno liaukoje vėlyvose ligos stadijose. Abiem atvejais diagnozei nustatyti būtina atlikti aspiracinę biopsiją, nes mamografiniai ir echografiniai radiniai nėra specifiniai. Rentgeno mamografija atskleidžia aiškiai apibrėžtus daugybinius apvalius patamsėjimus, kurie sunkiai diferencijuojami nuo cistų.

Melanomos, sarkomos, limfomos, leukemijos, mielomos liga taip pat gali pažeisti pieno liauką. Literatūroje yra pieno liaukos plazmacitomos aprašymų.

Sarkoma yra itin retas pieno liaukų pažeidimas. Dažniausiai ji atsiranda iš gerybinio naviko, pavyzdžiui, filodinės fibroadenomos, mezenchiminių elementų arba iš pieno liaukos stromos. Literatūros duomenimis, liposarkoma sudaro 0,001–0,03 % piktybinių pieno liaukos navikų. Aprašytas vienas osteogeninės pieno liaukos sarkomos atvejis. Mamografinis ir echografinis vaizdas nėra specifinis.

Krūtų ligų doplerografija

Echografija kartu su Doplerio metodu gali aptikti naujai susiformavusias naviko kraujagysles. Spalvotas Doplerio žemėlapių sudarymas ir galios doplerio analizė laikomos perspektyviu echografijos papildymu krūties audinių diferenciacijai. Spalvotas Doplerio žemėlapių sudarymas aplink daugelį piktybinių navikų ir jų viduje leidžia aptikti daug didesnį kraujagyslių skaičių, palyginti su gerybiniais procesais. Pasak Morishimos, naudojant spalvotą Doplerio žemėlapių sudarymą, vaskuliarizacija buvo nustatyta 90 % iš 50 vėžio atvejų, spalvų signalai buvo periferijoje 33,3 % atvejų, centre – 17,8 % ir chaotiškai – 48,9 %. Santykis tarp kraujagyslių ploto ir darinio dydžio buvo mažesnis nei 10 % 44,4 % atvejų, mažesnis nei 30 % – 40 % atvejų ir didesnis nei 30 % – 11,6 % atvejų. Vidutinis naviko dydis, kuriame buvo aptikti spalvų signalai, buvo 1,6 cm, o esant 1,1 cm naviko dydžiui, kraujagyslių neaptikta. Analizuojant 24 krūties vėžio atvejus, buvo atsižvelgta į vaskuliarizacijos polių skaičių, kuris piktybinių navikų atveju buvo vidutiniškai 2,1, o gerybinių navikų – 1,5.

Norint atskirti gerybinius ir piktybinius procesus naudojant impulsinį Doplerio ultragarsą, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• didelės proliferuojančios fibroadenomos jaunoms moterims yra gerai vaskuliarizuotos 40% atvejų;
• maži vėžio atvejai, taip pat kai kurie specifiniai bet kokio dydžio vėžio tipai (pvz., mukoidinė karcinoma), gali būti nevaskuliarizuoti;
• Naviko kraujagyslių aptikimas priklauso nuo ultragarso aparato techninių galimybių registruoti mažą greitį.

Ultragarsiniu metodu galima aptikti limfmazgių pokyčius, vykstančius įvairiuose pieno liaukų patologiniuose procesuose, nustatyti jų dydį, formą, struktūrą ir hipoechogeninio krašto buvimą. Aptikti apvalūs, iki 5 mm skersmens hipoechogeniniai dariniai gali būti uždegimo, reaktyviosios hiperplazijos ir metastazių pasekmė. Apvali forma, hipoechogeninio krašto praradimas ir sumažėjęs limfmazgio vartų vaizdo echogeniškumas rodo, kad jį infiltravo naviko ląstelės.

Krūties ultragarsinis tyrimas yra jautresnis nustatant pažasties limfmazgius, palyginti su palpacija, klinikiniu įvertinimu ir rentgeno mamografija. Pasak Madjar, palpacija duoda iki 30 % klaidingai neigiamų rezultatų ir tiek pat klaidingai teigiamų rezultatų dėl limfmazgių pažeidimo. Echografija nustatė 73 % krūties vėžio metastazių pažasties limfmazgiuose, o palpacija – tik 32 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]