Piktybinis neurolepsinis sindromas: skubi pagalba, prevencija

Žmonėms, gydomiems neuroleptiniais, prieštraukuliniais ar antidepresantais, yra didelė rizika susirgti pavojinga būkle, vadinama neuroleptiniu sindromu. Sindromas gali pasireikšti gydymo metu, pavyzdžiui, padidinus vaisto dozę arba staiga nutraukus gydymą, po tam tikro laiko.

Neurolepsinio sindromo atsiradimą sunku numatyti. Jo gydymui reikalinga skubi medicininė intervencija, nes mirtina baigtis sergant šiuo sindromu nėra reta.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pirmieji neurolepsinio sindromo paminėjimai datuojami praėjusio amžiaus 60-aisiais. Šiandien gydytojai šį sindromą pripažino viena iš nepalankiausių galimų neuroleptikų vartojimo pasekmių. Įvairių šaltinių duomenimis, šiuo sindromu sergančių pacientų mirtingumas gali siekti 3–38 %, o pastaraisiais metais šis procentas gerokai sumažėjo.

Neurolepsinio sindromo dažnis, remiantis užsienio medicinos periodiniais leidiniais, siekia iki 3,23% visų pacientų, gydytų neuroleptikais, skaičiaus. Per pastaruosius kelerius metus sindromo dažnis gerokai sumažėjo.

Neurolepsinis sindromas dažniausiai diagnozuojamas vidutinio amžiaus pacientams. Vyrams šio sindromo išsivystymo tikimybė yra didesnė – apie 50 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys neurolepsinis sindromas

Dažniausiai neurolepsinio sindromo atsiradimas stebimas vartojant per dideles stiprių neuroleptinių vaistų (pvz., fluorofenazino) dozes, ypač vaistus, kurių poveikis yra ilgalaikis.

Tačiau tai ne visada nutinka: neurolepsinis sindromas gali išsivystyti vartojant bet kurį neuroleptinį vaistą, nors ir kiek rečiau.

Sindromas gali būti aptiktas po staigaus dozės padidėjimo, vartojant du ar tris neuroleptikus vienu metu arba derinant neuroleptikus su ličio pagrindu pagamintais vaistais.

Nėra užregistruotų paveldimų neurolepsinio sindromo atvejų, todėl ši teorija nesvarstoma.

Sindromas dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuoti psichikos sutrikimai: šizofrenija, afektai, neurozės, protinis atsilikimas ir kt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Neurolepsinio sindromo atsiradimą gali paspartinti:

• organinis smegenų pažeidimas;
• organizmo dehidratacija;
• anoreksija, stiprus kūno išsekimas;
• ilgalaikis badavimas ar nepakankama mityba;
• anemija;
• pogimdyminis laikotarpis.

Net ir, atrodytų, nedidelė smegenų pažeidimas, patirtas prieš kelerius metus, gali turėti įtakos jautrumui neuroleptikų gydymui. Dėl šios priežasties pacientai, patyrę perinatalinę traumą, kaukolės ir smegenų traumas, sergantys infekcinėmis smegenų ligomis, degeneraciniais smegenų pažeidimais ir piktnaudžiaujantys alkoholiu, gali patekti į rizikos grupę.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenesis

Neurolepsinio sindromo patogeneziniai požymiai nėra iki galo ištirti. Daugelis specialistų mano, kad sindromas atsiranda dėl dopaminerginių struktūrų blokados pagumburyje ir baziniuose ganglijuose, o ne dėl intoksikacijos neuroleptikais.

Kai kurie mokslininkai aiškina, kad temperatūros padidėjimas – pagrindinis sindromo simptomas – atsiranda dėl raumenų sustingimo ir raumenų hipermetabolizmo, dėl kurio padidėja šilumos gamyba.

Šiuo metu mokslininkai sutaria, kad svarbų vaidmenį neurolepsinio sindromo vystymuisi vaidina imuniniai sutrikimai su vėlesniu autoimuniniu centrinės nervų sistemos ir visceralinių organų nepakankamumu. Homeostazės sutrikimai tampa pagrindinėmis sunkių kraujotakos ir sąmonės sutrikimų, galinčių sukelti paciento mirtį, priežastimis.

Be to, ekspertai atrado, kad sindromo vystymosi patogenezinis mechanizmas yra susijęs su simpatoadrenaliniu ir serotonino hiperaktyvumu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomai neurolepsinis sindromas

Neurolepsiniam sindromui būdingi šie simptomai, vadinami „tetrada“ (keturi požymiai):

• padidėjusi temperatūra (daugiau nei 37 °C);
• bendras raumenų silpnumas;
• sąmonės drumstėjimas (galimas komos išsivystymas);
• autonominės nervų sistemos veiklos sutrikimai (gausus prakaitavimas, padažnėjęs širdies ritmas ir aritmija, kraujospūdžio šuoliai, blyški oda, padidėjęs seilėtekis, kvėpavimo ir šlapimo takų sutrikimai).

Daugiau nei ketvirtadaliui pacientų pasireiškia distoninis raumenų susitraukimas, o kas antram pacientui – pirštų ir (arba) galūnių drebulys. Be to, gali pasireikšti tokie simptomai kaip aklumas arba hipokinezija, nistagmas, kalbos sutrikimai, nebylumas, kramtymo raumenų toninis spazmas, rijimo sutrikimai, opistotonusas.

Mažesniam pacientų skaičiui pasireiškia miokloniniai traukuliai, hiperkinezė ir epilepsijos priepuoliai.

Pirmieji požymiai kartais gali pasireikšti dehidratacijos forma – sumažėjęs turgoras, sausa oda, sausa burnos gleivinė.

Klinikinis vaizdas didėja, pasiekdamas ribą per 1-3 dienas, tačiau kai kuriais atvejais procesas vyksta intensyviau - per kelias valandas.

Dėl didelio raumenų silpnumo, įskaitant kvėpavimo silpnumą, išsivysto dusulys. Stiprus griaučių raumenų spazmas gali išprovokuoti rabdomiolizę, kuri atsiranda padidėjus kreatinfosfokinazės kiekiui kraujyje. Tuomet stebima mioglobinurija, ūminis inkstų nepakankamumas, metabolinė acidozė ir audinių deguonies trūkumas. Komplikacijos gali būti aspiracinė pneumonija, infarktas, septicemija, tromboembolija, šokas, plaučių edema, žarnyno nekrozė ir paralyžius.

Etapai

Neurolepsinis sindromas pasireiškia etapais, kurie skirtingiems pacientams gali būti daugiau ar mažiau ryškūs:

1. Neurolepsinio parkinsonizmo stadijai būdingas galūnių ir galvos drebulys. Paciento judesiai suvaržyti, padidėja raumenų tonusas: raumenys tolygiai priešinasi visuose pasyvių judesių etapuose.
2. Ūminė distoninė stadija yra viena iš ekstrapiramidinių komplikacijų po antipsichozinių vaistų vartojimo. Stadija pasireiškia nevalingais judesiais, pasireiškiančiais atskirų raumenų grupių susitraukimo spazmais visame kūne.
3. Akatizijos stadiją lydi laikinas arba nuolatinis vidinis motorinės įtampos pojūtis: pacientas jaučia poreikį nuolat atlikti kai kuriuos judesius arba keisti savo kūno padėtį.
4. Vėlyvosios diskinezijos stadijai būdinga hiperkinezė, kartais procese dalyvaujant veido raumenims. Pastebimas priverstinis nevalingas motorinis aktyvumas (dažniau vyresnio amžiaus pacientams).
5. Pati neurolepsinio sindromo stadija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formos

• Piktybinis neurolepsinis sindromas.

Dauguma ekspertų sutinka, kad piktybinis neurolepsinis sindromas turi daugiausia centrinę etiologiją. Tai reiškia, kad dauguma sutrikimų pasireiškia smegenų subkorteksoje.

Tačiau šiame procese nemažą vaidmenį atlieka ir antipsichozinių vaistų poveikis griaučių raumenims, dėl kurio gali irti miocitai (vadinamoji rabdomiolizė) ir blokuoti periferinius dopamino receptorius.

Neuroleptikai sustiprina centrinių dopamino receptorių blokadą, dėl kurios atsiranda reikšmingų motorinės veiklos sutrikimų, turinčių tokį svarbų simptomą kaip raumenų sustingimas.

Dopamino metabolizmo pokyčiai savo ruožtu yra autonominės nervų sistemos ir širdies veiklos sutrikimo priežastis.

Tuo pačiu metu sutrinka beveik visi medžiagų apykaitos procesai, keičiasi kraujo ir smegenų membranos pralaidumas. Sukeliamos intoksikacijos reakcijos, prasideda smegenų edema. Dėl to atsiranda psichikos sutrikimų ir sąmonės sutrikimų.

• Ekstrapiramidinis neurolepsinis sindromas.

Ekstrapiramidinis neurolepsinis sindromas yra neurologinių simptomų derinys, pasireiškiantis pirmiausia kaip judėjimo sutrikimai dėl neuroleptikų vartojimo. Šis terminas taip pat apima sutrikimus, kuriuos išprovokuoja gydymas kitais vaistais, trukdančiais dopaminerginio aktyvumo procesams: tokiems vaistams priskiriami antidepresantai, antiaritminiai vaistai, cholinomimetikai, ličio pagrindo vaistai, prieštraukuliniai vaistai ir vaistai nuo parkinsonizmo.

Sindromą gali lydėti visi ekstrapiramidiniai sutrikimai: parkinsonizmas, galūnių drebulys, distonija, chorėja, tikai, miokloniniai traukuliai ir kt. Tokie simptomai derinami su kai kuriais psichikos sutrikimais.

• Neurolepsinio deficito sindromas.

Šis sindromas turi daug kitų pavadinimų – ypač jis dažnai vadinamas neuroleptiniu defektu arba neuroleptikų sukeltu deficito sindromu. Sindromo išsivystymas dažnai painiojamas su šizofrenija dėl panašių simptomų:

• apatija;
• bendra letargija;
• lėtas kalbos atkūrimas;
• silpnumas;
• abulinis sindromas;
• motyvuojančių ir iniciatyvių veiksnių trūkumas;
• izoliacija, užsisklendimas savyje;
• dėmesio sutrikimas ir atminties sutrikimas;
• sumažėjęs emocionalumas;
• abejingumas, absoliutus šaltakraujiškumas.

Dažnai šią būklę apsunkina psichozinės reakcijos depersonalizacijos ir derealizacijos forma. Tuo pačiu metu pasireiškia ekstrapiramidiniai sutrikimai, depresinė būsena (depresija, bloga nuotaika), dirglumas, miego sutrikimai, fobijos.

• Ūminis neurolepsinis sindromas.

Neurolepsinis sindromas atsiranda dėl ūminio dopamino trūkumo – tokios būklės eiga visada didėja ir yra greita. Klinikinis vaizdas didėja, pasiekdamas ribą per 1–3 dienas, tačiau kai kuriais atvejais procesas vyksta intensyviau – per kelias valandas.

Štai kodėl pagalba neurolepsinio sindromo atveju turėtų būti teikiama kuo anksčiau ir greičiau – juk nuo to priklauso ne tik paciento sveikata, bet ir gyvybė.

Vadinamasis lėtinis neurolepsinis sindromas apima vėlyvosios diskinezijos periodą, kuris pasireiškia maždaug 20 % pacientų, kurie reguliariai gydomi neuroleptikais, taip pat 5 % pacientų, kurie šiuos vaistus vartoja metus. Kitaip tariant, lėtinė sindromo eiga apima tuos sutrikimus, kurie nelinkę regresuoti per šešis mėnesius po gydymo neuroleptikais pabaigos.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Vėlyvieji neurolepsinio sindromo požymiai gali pasireikšti po ilgo laiko – tokie vėlyvieji pasireiškimai paprastai „prilimpa“ prie paciento ilgą laiką, o kartais ir visą gyvenimą.

Tokios apraiškos yra gana tipiškos. Dažniausiai tai yra:

• judesių, gestų sulėtėjimas;
• natūralių reakcijų slopinimas;
• „roboto“ eisena;
• neaiškūs, nestabilūs judesiai;
• veido reakcijų sulėtėjimas;
• psichinių procesų sulėtėjimas;
• kognityvinių procesų pablogėjimas.

Žmogaus socializacijos laipsnis smarkiai sumažėja. Dažnai stebimi hiperkinetiniai obsesiniai judesiai, kurie paaiškinami raumenų tonuso pokyčiais.

Nepalankiausiais atvejais neurolepsinį sindromą apsunkina:

• smegenų edema;
• plaučių edema;
• nepakankamas širdies ir kraujagyslių sistemos veikimas;
• ūminis inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimas.

Išvardytos komplikacijos gali sukelti mirtį.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neurolepsinis sindromas

Diagnozė dažnai nustatoma vėlai, nes daugeliu atvejų neatsižvelgiama į neurolepsinio sindromo atsiradimo galimybę. Teisinga diagnozė gali būti nustatyta remiantis klinikiniais ligos požymiais, o papildomi laboratoriniai tyrimai padės nustatyti būklės sunkumą ir stebėti patologijos dinamiką.

Kraujo tyrimai rodo padidėjusį leukocitų skaičių (10–40 t/mcl), kai kuriais atvejais – leukocitų skaičiaus poslinkį į kairę, padidėjusį kreatinfosfokinazės, laktatdehidrogenazės ir kitų raumenų fermentų aktyvumą. Stebimi padidėjusio kraujo krešėjimo ir azoto buvimo kraujyje požymiai, rečiau – padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, padidėjęs kalcio kiekis kraujyje, elektrolitų apykaitos sutrikimų simptomai.

Smegenų skysčio analizė nėra informatyvi.

Šlapimo analizė atskleidžia mioglobinuriją.

Instrumentinė neurolepsinio sindromo diagnostika daugeliu atvejų neatliekama, nes ji nėra kliniškai reikšminga. Tik itin sudėtingose situacijose, kai diagnozė yra sudėtinga dėl išorinių priežasčių, taip pat įtarus smegenų pažeidimą, gydytojas gali kreiptis į magnetinio rezonanso tomografiją arba kompiuterinę tomografiją.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama:

• su gerybiniu neuroleptiniu ekstrapiramidiniu sindromu (pasireiškia be sąmonės sutrikimo, be temperatūros padidėjimo);
• su febriline katatonija (išsivysto be išankstinio gydymo neuroleptikais);
• su meningitu, meningoencefalitu, kraujavimu į subarachnoidinę erdvę (nustatomi smegenų skysčio analizės pokyčiai);
• su šilumos smūgiu (pasireiškia be padidėjusio prakaitavimo ir raumenų hipertonijos);
• su piktybine hipertermija (patologijai prieš tai atliekama anestezija su dujine medžiaga arba sukcinilcholino injekcija);
• su karščiavimu dėl infekcijos ar intoksikacijos;
• su alkoholiniu delyru.

Gydymas neurolepsinis sindromas

Neurolepsinis sindromas reikalauja skubaus gydymo, paguldant pacientą į ligoninės intensyviosios terapijos skyrių. Terapiniai veiksmai apima skubų antipsichozinio ar kito provokuojančio vaisto vartojimo nutraukimą, hipovolemijos ir dehidratacijos pašalinimą, kvėpavimo nepakankamumo prevenciją, ūminio inkstų nepakankamumo prevenciją ir neatidėliotiną kūno temperatūros korekciją.

Raumenų silpnumui pašalinti skiriami vaistai, kurių pagrindą sudaro amantadinas, bromokriptinas ir levodopa.

Taip pat tikslinga vartoti benzodiazepinų grupės vaistus, ypač „Relanium“.

Jei pacientui pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas, gali būti nurodyta hemodializė.

Elektrokonvulsinis gydymas yra labai svarbus neurolepsinio sindromo pašalinimui. Procedūros atliekamos švelniu metodu, kartu vartojant raumenis atpalaiduojančius ir raminamuosius vaistus. Galima taikyti trumpalaikę nejautrą.

Po to, kai sindromo priepuolis visiškai sustabdomas ir organizmo funkcijos visiškai atkuriamos, prireikus galima atnaujinti gydymą neuroleptikais – privalomai peržiūrint dozę.

Urgent Care

Pasireiškus pirmiesiems neurolepsinio sindromo požymiams, kuo greičiau reikia išplauti skrandį – kuo greičiau, tuo geriau. Skrandžio plovimas atliekamas net tais atvejais, kai vaistas buvo išgertas prieš kelias valandas.

Plaunant skrandį, į vandenį įpilama valgomosios druskos arba fiziologinio tirpalo. Pacientui duodamas vidurius laisvinantis druskos tirpalas ir sorbentas.

Deguonies terapija yra privaloma.

Ištikus kolapso būsenai, imamasi priemonių organizmui drėkinti: į veną leidžiama skysčių ir norepinefrino (tokie vaistai kaip adrenalinas ar efedrinas draudžiami esant neurolepsiniam sindromui dėl paradoksinės vazodilatacijos rizikos). Širdies veiklai palaikyti ir aritmijai išvengti skiriamas lidokainas ir difeninas, o nuo traukulių – diazepamas.

Be intensyvios terapijos, priverstinė diurezė atliekama nenaudojant kraujo šarminimo.

Vaistai, vartojami neurolepsiniam sindromui gydyti

	Vartojimo metodas ir dozavimas	Side effects	Specialios instrukcijos
Midantanas (amantadinas)	Gerti po 0,1 g tris kartus per dieną arba lašinti į veną po 0,2 g iki trijų kartų per dieną.	Galimas motorinis sujaudinimas, galvos skausmas, sumažėjęs kraujospūdis, aritmija, dispepsija ir šlapinimosi sutrikimai.	Gydymo šiuo vaistu negalima nutraukti staiga. Amantadinas nesuderinamas su etilo alkoholiu.
Bromocriptine	Gerkite po 2,5–10 mg tris kartus per dieną.	Galimas kepenų funkcijos sutrikimas, dispepsija, galvos svaigimas, haliucinacijos, sumažėjęs kraujospūdis, odos bėrimai.	Gydymas atliekamas reguliariai stebint kraujospūdį ir bendrą paciento būklę.
Nakom (levodopa, karbidopa)	Gerkite po ½–1 tabletę tris kartus per dieną.	Kartais stebima diskinezija, blefarospazmas, depresija, krūtinės skausmas ir kraujospūdžio nestabilumas.	Nerekomenduojama staiga nutraukti vaisto vartojimo, nes gali išsivystyti į NMS panaši būklė.
Diazepam	Skirta 10 mg į veną, po to pereinama prie geriamojo vartojimo 5-10 mg tris kartus per dieną.	Galimas šalutinis poveikis yra mieguistumas, burnos džiūvimas, šlapimo nelaikymas ir sumažėjęs kraujospūdis.	Vaisto dozė mažinama palaipsniui. Diazepamo negalima derinti su etanoliu.

Prevencija

Labai svarbu užkirsti kelią neurolepsinio sindromo išsivystymui, nes šios patologijos gydymas yra gana sudėtingas. Rekomenduojama skirti antipsichozinius vaistus tik tada, kai tai tikrai pateisinama. Pavyzdžiui, žmonės, kenčiantys nuo afektinių sutrikimų ar asmenybės suskilimo, neuroleptikus turėtų vartoti tik kraštutiniais atvejais ir trumpą laiką. Taip pat žmonės, turintys protinį atsilikimą ar organinių patologijų, taip pat pagyvenę žmonės neturėtų būti gydomi tokiais vaistais ilgą laiką.

Prieš pradedant vartoti neuroleptikus, pacientas turi būti atidžiai ištirtas – bent kartą per šešis mėnesius, per visą tokio gydymo laikotarpį. Jei gydymo kursas iš anksto turi būti ilgalaikis (bent metus), būtina atlikti bandomąjį neuroleptikų dozės mažinimą arba net laipsnišką jų nutraukimą.

Jei pacientui pasireiškia įtartini simptomai, rodantys galimą greitą neurolepsinio sindromo vystymąsi, būtina informuoti jo šeimą apie galimas pasekmes. Tai leis priimti sprendimą dėl tolesnio gydymo tęstinumo tikslingumo.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognozė

Maždaug 15 % atvejų neurolepsinis sindromas baigiasi paciento mirtimi. Mirtį dažniausiai sukelia plaučių arterijos trombozė, ūminis širdies nepakankamumas, nepakankama inkstų funkcija, komplikuota aspiracinė pneumonija ir kvėpavimo distreso sindromas.

Pastaraisiais metais mirtingumas sumažėjo dėl ankstyvos sindromo diagnostikos ir patobulinimų skubios pagalbos bei intensyviosios terapijos srityse.

Jei pacientas, sergantis neuroleptiniu sindromu, išlieka gyvas, simptomai palaipsniui išnyksta per 7–14 dienų. Kognityviniai sutrikimai, pusiausvyros ir judesių koordinacijos sutrikimai, parkinsonizmas išlieka dar 1–2 mėnesius ar ilgiau. Sunkesnis reabilitacijos laikotarpis stebimas po gydymo neuroleptiniais vaistais, kurie linkę kauptis, taip pat pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota šizofrenija.

[ 47 ]