Pilvo skausmo diagnozė

Esant ūminiam intensyviam pilvo skausmui, bendrosios praktikos gydytojui tenka ne tiek nustatyti nozologinę diagnozę, kiek nedelsiant įvertinti ligos skubumo laipsnį ir skubios chirurginės pagalbos poreikį. Šio klausimo sprendimas yra chirurgo prerogatyva, tačiau preliminarią išvadą daro bendrosios praktikos gydytojas. Jei situacijos skubumas nėra akivaizdus, būtina nustatyti preliminarią diagnozę, suteikti pagalbą ir parengti papildomų diagnostinių priemonių planą, galimą ambulatorinėje aplinkoje arba ligoninėje, atsižvelgiant į paciento būklę.

Šių klausimų sprendimas pirmiausia turėtų būti pagrįstas apklausomis ir fizine apžiūra.

Apklausiant pacientą, reikėtų užduoti šiuos klausimus:

1. kada atsirado pilvo skausmas, jo trukmė;
2. kaip liga išsivystė – staiga ar palaipsniui;
3. kokios galimos skausmo priežastys – nekokybiškas maistas, trauma, vaistai, ankstesnės pilvo organų, krūtinės, stuburo ligos;
4. kokia yra pilvo skausmo lokalizacija, apšvitinimas ir paplitimas (vietinis, difuzinis);
5. koks pilvo skausmo intensyvumas ir pobūdis: aštrus, bukas, dieglinis, trumpalaikis, ilgalaikis, nuolatinis ir kt.;
6. kokie yra lydintys simptomai: karščiavimas, vėmimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas ir dujų kaupimasis.

Objektyvaus tyrimo metu reikia įvertinti bendrą paciento būklę: padėtį lovoje ir elgesį, veidą, liežuvį, odos spalvą, kvėpavimo dažnį ir pulsą, kraujospūdį; atlikti plaučių, širdies ir kraujagyslių auskultaciją. Tiriant pilvą, reikia nustatyti jo konfigūraciją, dydį, dalyvavimą kvėpavimo akte, skausmą, raumenų įtampą, pilvaplėvės simptomus ir peristaltinius garsus. Reikėtų naudoti švelnią, kruopščią palpaciją, taikant racionalesnius metodus, pavyzdžiui, Ščetkino-Blumbergo simptomą galima pakeisti lengvu pilvo perkusija, o raumenų apsaugos nustatymą – kosuliu. Apklausa ir objektyvus tyrimas leidžia atskirti visceralinį skausmą nuo tuščiavidurių organų ligų, o somatinį skausmą – nuo parietalinės pilvaplėvės dirginimo.

Apžiūrint pacientą, turėtų būti naudojami diagnostiniai metodai, kurie užtikrintų pakankamą patikimumą, t. y. rezultatų patikimumą metodo jautrumo ir specifiškumo požiūriu; mažą riziką pacientui, mažas laiko sąnaudas. Pastarasis yra ypač svarbus skubios pagalbos atvejais. Šiuos reikalavimus pirmiausia atitinka išsami apklausa ir objektyvus tyrimas, kurie laikomi vertingesniais, palyginti su bet kokiais instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais, ir daugeliu atvejų išsprendžia diagnozę arba nustato paciento gydymo taktiką.

Pagrindiniais, informatyviausiais tokių pacientų papildomo tyrimo metodais šiuo metu laikomi endoskopiniai (su galima biopsija), ultragarsiniai ir laboratoriniai tyrimai. Pastarieji apima bendrą kraujo tyrimą (leukocitozė!), kraują amilazei, šarminei fosfatazei, cukrui, bilirubinui nustatyti. Rentgeno tyrimai dažnai pateikia tik tikėtinus duomenis, todėl juos geriau naudoti esant specialioms indikacijoms: įtarus mechaninį žarnų nepraeinamumą (metodo jautrumas yra 98 %), tuščiavidurio organo perforaciją (60 %), akmenligę (64 %) – atsižvelgiama tik į teigiamus rezultatus.

Remiantis paciento, kenčiančio nuo ūminio pilvo skausmo, klinikiniu tyrimu, yra 3 galimi alternatyvūs sprendimai:

• skubi hospitalizacija;
• planinė hospitalizacija;
• ambulatorinis stebėjimas ir apžiūra.

Visi pacientai, kuriems pasireiškia peritonito, žarnyno nepraeinamumo ar mezenterinės trombozės požymiai, pirmiausia skubiai hospitalizuojami chirurgijos skyriuje. Vėliau atvyksta pacientai, kuriems pasireiškia stiprus, užsitęsęs ar pasikartojantis skausmas, ypač turintys uždegimo požymių ir (arba) širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, įskaitant įtariamą ūminį apendicitą, cholecistitą, pankreatitą.

Likusiems pacientams būdingas mažesnis „skubumo“ laipsnis ir jie planiškai hospitalizuojami, dažniausiai terapiniuose skyriuose, arba, kaip ir lėtinio skausmo atveju, tiriami ambulatoriškai. Šiai grupei priklauso pacientai, sergantys tulžies akmenlige ar urolitiaze, ūminiu gastroenteritu ir ekstraabdominalinėmis ligomis, kurios gali sukelti ūminį skausmą, bet ne ūminį pilvo skausmą.

Siekiant išvengti daugelio nereikalingų tyrimų, svarbu atsižvelgti į anamnezinę informaciją, kuri leidžia atskirti organinę ir funkcinę žarnyno patologiją.

Sparčiai vystantis simptomams ir jų progresavimas rodo organinę ligą. Sergant dirgliosios žarnos sindromu, viduriavimas ar tiesiog dažnas tuštinimasis su skausmu, taip pat matomas pilvo pūtimas, stebimi žymiai dažniau nei sergant organinėmis ligomis. Tokie simptomai kaip pilnumo jausmas pilve, nevisiškas ištuštinimasis ir gleivės išmatose yra ant patikimumo ribos. Atsižvelgimas į šiuos požymius padeda nustatyti diagnozę jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms. Vyresnio amžiaus žmonėms visada reikalingas išsamus gastroenterologinis tyrimas, atsižvelgiant į anamnezę ir tyrimo duomenis.

Funkcinės ir organinės žarnyno patologijos diferencinė diagnostika

Ženklas	Dirgliosios žarnos sindromas	Organinė žarnyno liga
Amžius	Mažiau nei 50 metų	Vyresni nei 50 metų
Anamnezės trukmė	Metai	Mėnesiai
Skausmo ypatybės	Difuzinė, kintama lokalizacija ir intensyvumas	Aiškiai lokalizuotas, dažnai paroksizminis, naktinis, trumpalaikis
Ryšys	Su psichoemociniais veiksniais	Su maistu
Tuštinimasis	Ryte	Naktį
Išmatose taip pat yra kraujo	Ne	Gali būti
Svorio metimas	Ne	Prieinama
Psichovegetaciniai sutrikimai	Yra	Paprastai ne
Kraujo tyrimas	Jokių specialių funkcijų	Anemija, padidėjęs ESR

Jei yra organinės žarnyno ligos požymių, reikėtų atmesti žarnyno vėžį, nespecifinį opinį kolitą, terminalinį ileitą (Krono ligą) ir gaubtinės žarnos divertikulitą. Visoms šioms ligoms būdingi keli bendri simptomai: silpnumas, svorio kritimas, karščiavimas, kraujas išmatose, anemija, leukocitozė ir padidėjęs ESR.

Nespecifinis opinis kolitas ir terminalinis ileitas pasižymi būdingomis ekstraabdominalinėmis apraiškomis: artritu, odos pažeidimais (mazgine arba daugybine eksudacine eritema, egzantema), iritu, padidėjusiais limfmazgiais. Sergant opiniu kolitu ir divertikulitu, daugiausia pažeidžiama nusileidžiančioji gaubtinė žarna, kuri palpuojant yra skausminga ir sustorėjusi, dažnai pastebimi tenezmai ir perianaliniai uždegiminiai pokyčiai. Diagnozei nustatyti svarbūs skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas, rektoskopija ir irrigoskopija. Sergant divertikulitu, gali susiaurėti žarnyno spindis, atsirasti prisipildymo defektų, todėl reikalinga gleivinės biopsija, kad būtų atmesta naviko galimybė.

Jauniems žmonėms terminalinis ileitas dažniau pasireiškia vietiniais ileocekalinės srities simptomais: skausmingu konglomeratu, fistulėmis, viduriavimu, steatorėja, malabsorbcijos sindromu. Diagnozė nustatoma remiantis rentgeno tyrimu (žarnos spindžio rigidiškumas ir susiaurėjimas) ir kolonoskopija su tiksline biopsija.

Žarnyno navikai pasireiškia panašiais simptomais, tačiau dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus pacientams ir reikalauja išsamaus rentgeno bei endoskopinio tyrimo.

Pilvo skausmo diferencinė diagnostika apima šias ligas: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, ezofagitą, skrandžio vėžį, pankreatitą, kasos karcinomą, tulžies pūslės ligas, helminto invazijas, vidurius laisvinančių vaistų piktnaudžiavimą, plonosios ir storosios žarnos navikus.

Atliekant lėtinio pilvo skausmo diferencinę diagnostiką, būtina atsižvelgti į jo lokalizaciją, taip pat į dispepsijos, žarnyno sutrikimų ir kitų lydinčių simptomų buvimą ar nebuvimą.

Reikėtų pabrėžti, kad žarnyno ligų diagnostinių tyrimų parinkimo ir sekos gairės yra anamnezės ir objektyvaus tyrimo duomenys, kuriuos turėtų turėti kiekvienas gydytojas, nepriklausomai nuo specialybės.

Diagnozuojant pilvo skausmą, nereikėtų pamiršti skausmo, susijusio su viscerovisceraliniais, visceromuskuliniais ir viscerokutaniniais refleksais. Jie atsiranda dėl aferentinių impulsų perjungimo iš simpatinių skaidulų iš pažeisto organo į atitinkamus somatinės nervų sistemos segmentus. Tokio atspindėto skausmo atsiradimo diagnostinę reikšmę pirmieji aprašė A. Zacharyinas ir G. Gedas (1989), o jų zonos buvo pateiktos diagramos pavidalu. Nustačius skausmo zonas ir palyginus jų ribas su pateikta diagrama, galima daryti prielaidą, kuris vidaus organas yra pažeistas. Tačiau skausmas tose pačiose zonose gali pasireikšti sergant įvairių organų ligomis.

Taigi, pilvo skausmo sindromo diagnozė ir diferencinė diagnostika yra labai sunki užduotis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]