Pirmasis epilepsijos priepuolis suaugusiesiems

Pirmasis epilepsijos priepuolis ne visada reiškia epilepsijos, kaip ligos, debiutą. Kai kurių tyrėjų duomenimis, 5–9 % bendros populiacijos žmonių gyvenime patiria bent vieną nefebrilinį priepuolį. Tačiau pirmasis priepuolis suaugusiesiems turėtų paskatinti ieškoti organinių, toksinių ar metabolinių smegenų ligų arba ekstracerebrinių sutrikimų, galinčių sukelti priepuolius. Epilepsija savo etiopatogenezėje yra daugiafaktorinė būklė. Todėl pacientui, sergančiam epilepsija, turėtų būti privalomai atliekamas elektroencefalografinis ir neurovaizdinis tyrimas, o kartais ir bendras somatinis tyrimas.

Kai pirmasis priepuolis įvyksta suaugus, toliau pateiktą ligų sąrašą reikia vertinti labai rimtai, o tai reiškia pakartotinius paciento tyrimus, jei pirmoji tyrimų serija nebuvo informatyvi.

Pirmiausia, žinoma, būtina išsiaiškinti, ar priepuoliai iš tiesų yra epilepsinio pobūdžio.

Sindrominė diferencinė diagnozė apima alpimą, hiperventiliacijos priepuolius, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, kai kurias parasomnijas, paroksizmines diskinezijas, hiperekpleksiją, veido hemispazmą, paroksizminį galvos svaigimą, trumpalaikę globalinę amneziją, psichogeninius traukulius ir rečiau tokias būkles kaip trišakio nervo neuralgija, migrena ir kai kurie psichoziniai sutrikimai.

Deja, labai dažnai priepuolio liudininkų nebūna arba jų aprašymas nėra informatyvus. Tokių vertingų simptomų kaip liežuvio ar lūpos įkandimas, šlapimo nelaikymas ar kreatinkinazės kiekio padidėjimas serume dažnai nebūna, o EEG kartais užfiksuoja tik nespecifinius pokyčius. Priepuolio vaizdo įrašymas (įskaitant ir namuose) gali būti labai naudingas atpažįstant priepuolio pobūdį. Jei pirmojo priepuolio epilepsinis pobūdis nekelia abejonių, būtina atsižvelgti į šias pagrindines ligas (epilepsijos priepuolius gali sukelti beveik visos smegenų ligos ir traumos).

Pagrindinės pirmojo epilepsijos priepuolio priežastys suaugusiesiems:

1. Abstinencijos sindromas (alkoholis ar narkotikai).
2. Smegenų auglys.
3. Smegenų abscesas ir kiti erdvę užimantys pažeidimai.
4. Trauminis smegenų sužalojimas.
5. Virusinis encefalitas.
6. Arterioveninė malformacija ir smegenų malformacijos.
7. Smegenų sinusų trombozė.
8. Smegenų infarktas.
9. Karcinomatinis meningitas.
10. Metabolinė encefalopatija.
11. Išsėtinė sklerozė.
12. Ekstracerebrinės ligos: širdies patologija, hipoglikemija.
13. Idiopatinės (pirminės) epilepsijos formos.

Abstinencijos sindromas (alkoholis ar narkotikai)

Iki šiol dažniausios pirmojo epilepsijos priepuolio priežastys suaugusiesiems išlieka piktnaudžiavimas alkoholiu ar raminamaisiais vaistais (taip pat smegenų auglys ar abscesas).

Su alkoholiu susiję („toksiniai“) traukuliai paprastai pasireiškia abstinencijos laikotarpiu, rodančiu ilgą reguliarų didelių alkoholio ar narkotikų dozių vartojimą.

Vertingas abstinencijos simptomas yra nedidelis ištiestų pirštų ir rankų drebulys. Daugelis pacientų praneša apie drebulio amplitudės (ne dažnio) padidėjimą ryte po naktinės pertraukos negeriant kito gėrimo ir sumažėjimą dienos metu vartojant alkoholį ar narkotikus. (Šeiminį arba „esencialinį“ tremorą alkoholis taip pat sumažina, tačiau jis paprastai atrodo grubesnis ir dažnai yra paveldimas; EEG paprastai yra normalus.) Neurovaizdiniai tyrimai dažnai atskleidžia bendrą pusrutulio tūrio sumažėjimą ir smegenėlių „atrofiją“. Tūrio sumažėjimas rodo distrofiją, o ne atrofiją, ir kai kuriems pacientams, toliau vartojantiems alkoholį, yra grįžtamas.

Abstinencijos priepuoliai gali būti psichozės, kuri išsivystys per 1–3 dienas, pirmtakas. Ši būklė yra potencialiai pavojinga, todėl intensyvi medicininė pagalba turi būti suteikta pakankamai anksti. Abstinencijos sindromą sunkiau atpažinti tiek surinkus anamnezę, tiek atlikus fizinę apžiūrą, be to, gydymas čia yra ilgesnis ir reikalauja visapusiškos intensyvios priežiūros.

Smegenų auglys

Kita būklė, į kurią reikia atsižvelgti pirmojo epilepsijos priepuolio atveju, yra smegenų auglys. Kadangi dauguma atvejų yra histologiškai gerybiniai, lėtai augantys gliomai (arba kraujagyslių malformacijos), anamnezė dažnai yra mažai naudinga, kaip ir įprastinis neurologinis tyrimas. Kontrastinės medžiagos sustiprintas neurovaizdinimas yra adjuvantinis pasirinkimo metodas ir turėtų būti pakartotas, jei pradiniai radiniai yra normalūs ir nerandama jokios kitos priepuolių priežasties.

Smegenų abscesas ir kiti erdvę užimantys pažeidimai (subdurinė hematoma)

Smegenų abscesas (kaip subdurinė hematoma) niekada nebus praleistas, jei bus atliktas neurovaizdinis tyrimas. Būtini laboratoriniai tyrimai gali nerodyti uždegiminės ligos. EEG paprastai rodo židininius labai lėto delta diapazono sutrikimus ir generalizuotus sutrikimus. Mažiausiai reikia atlikti ausų, nosies, gerklės tyrimą ir krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką. Taip pat gali būti naudingi kraujo ir smegenų skysčio tyrimai.

Trauminis smegenų sužalojimas

Epilepsija po trauminės smegenų traumos (TBI) gali atsinaujinti po daugelio metų, todėl pacientas dažnai pamiršta informuoti gydytoją apie šį įvykį. Todėl šiais atvejais ypač svarbu surinkti anamnezę. Tačiau naudinga prisiminti, kad epilepsijos priepuolių atsiradimas po TBI nereiškia, kad trauma yra epilepsijos priežastis; abejotinais atvejais šis ryšys turi būti įrodytas.

Trauminę epilepsijos kilmę patvirtina šie įrodymai:

1. sunkus TBI; epilepsijos rizika padidėja, jei sąmonės praradimo ir amnezijos trukmė viršija 24 valandas, yra prislėgtų kaukolės lūžių, intrakranijinė hematoma, židininiai neurologiniai simptomai;
2. ankstyvų traukulių buvimas (atsirandantis per pirmąją savaitę po traumos);
3. daliniai priepuoliai, įskaitant tuos, kurie turi antrinę generalizaciją.

Be to, svarbus laikotarpis nuo sužalojimo momento iki vėlesnių priepuolių atsiradimo (50 % potrauminių priepuolių pasireiškia per pirmuosius metus; jei priepuoliai atsiranda po 5 metų, jų trauminė kilmė mažai tikėtina). Galiausiai, ne kiekvienas paroksizminis aktyvumas EEG gali būti vadinamas epilepsiniu. EEG duomenys visada turėtų būti koreliuojami su klinikiniu vaizdu.

Virusinis encefalitas

Bet koks virusinis encefalitas gali prasidėti traukuliais. Būdingiausias yra traukulių triada: generalizuotas sulėtėjęs impulsas ir nereguliarus impulsų kiekis EEG, dezorientacija arba atviras psichozinis elgesys. Smegenų skystyje gali būti padidėjęs limfocitų skaičius, nors baltymų ir laktato kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs (laktato kiekis padidėja, kai bakterijos „sumažina“ gliukozės kiekį). Reta, bet labai pavojinga būklė yra encefalitas, kurį sukelia herpes simplex virusas (herpes simplex encefalitas). Paprastai jis prasideda traukulių serija, po kurios seka sumišimas, hemiplegija ir afazija, jei pažeista smilkininė skiltis. Paciento būklė greitai pablogėja iki komos ir decerebratinio rigidiškumo dėl didelio smilkininių skilčių patinimo, kuris spaudžia smegenų kamieną. Neurovaizdinis tyrimas atskleidžia sumažėjusį smilkininės ir vėliau kaktinės skilties limbinės srities tankį, kurios įsijungia po pirmosios ligos savaitės. Per pirmąsias kelias dienas EEG registruojami nespecifiniai sutrikimai. Labai būdingas periodinių aukštos įtampos lėtųjų kompleksų atsiradimas abiejuose smilkininiuose laiduose. Smegenų skysčio tyrimas atskleidžia ryškią limfocitinę pleocitozę ir padidėjusį baltymų kiekį. Herpes simplex viruso paieškos smegenų skystyje yra pagrįstos.

Arterioveninė malformacija ir smegenų malformacijos

Arterioveninės malformacijos buvimą galima įtarti, kai kontrastinės neurovaizdinės diagnostikos metu pusrutulio išgaubtame paviršiuje matoma apvali, nevienalytė, sumažėjusio tankio sritis be aplinkinių audinių edemos. Diagnozę patvirtina angiografija.

Smegenų defektai taip pat lengvai aptinkami naudojant neurovaizdinius metodus.

Smegenų sinusų trombozė

Smegenų sinusų trombozė gali būti epilepsijos priepuolių priežastis, nes pusrutulio srityje, kur blokuojamas veninis nutekėjimas, išsivysto hipoksija ir diapedinės kraujavimai. Sąmonė paprastai sutrinka dar prieš atsirandant židininiams simptomams, o tai tam tikru mastu palengvina trombozės atpažinimą. EEG rodo vyraujantį generalizuotą lėtą aktyvumą.

Smegenų infarktas, kaip pirmojo epilepsijos priepuolio priežastis, pasitaiko maždaug 6–7 % atvejų ir yra lengvai atpažįstamas pagal lydintį klinikinį vaizdą. Tačiau esant smegenų kraujagyslių infarktui, galimi vienkartiniai ir daugkartiniai (pakartotiniai) „tylieji“ infarktai, kurie kartais sukelia epilepsijos priepuolius („vėlyvoji epilepsija“).

Karcinomatinis meningitas

Esant nepaaiškinamam galvos skausmui ir lengvam kaklo sustingimui, reikia atlikti juosmeninę punkciją. Jei smegenų skysčio analizėje pastebimas nedidelis netipinių ląstelių skaičiaus padidėjimas (tai galima nustatyti citologiniu tyrimu), reikšmingas baltymų kiekio padidėjimas ir gliukozės kiekio sumažėjimas (gliukozę metabolizuoja naviko ląstelės), reikia įtarti karcinomatozinį meningitą.

Metabolinė encefalopatija

Metabolinės encefalopatijos (dažniausiai uremijos arba hiponatremijos)diagnozė paprastai grindžiama būdingu laboratorinių tyrimų rezultatų modeliu, kurio čia negalima išsamiai aprašyti. Svarbu įtarti ir patikrinti, ar nėra medžiagų apykaitos sutrikimų.

Išsėtinė sklerozė

Svarbu prisiminti, kad labai retais atvejais išsėtinė sklerozė gali debiutuoti epilepsijos priepuoliais, tiek generalizuotais, tiek daliniais, ir, atmetus kitas galimas epilepsijos priepuolių priežastis, būtina atlikti patikslinančias diagnostines procedūras (MRT, sukeltus potencialus, imunologinius smegenų skysčio tyrimus).

Ekstracerebrinės ligos: širdies patologija, hipoglikemija

Epilepsijos priepuolius gali sukelti trumpalaikiai deguonies tiekimo į smegenis sutrikimai dėl širdies patologijos. Pasikartojanti asistolija, kaip Adamso-Stoko ligos atveju, yra gerai žinomas pavyzdys, tačiau yra ir kitų būklių, todėl naudinga atlikti kruopštų širdies tyrimą, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Hipoglikemija (įskaitant hiperinsulinizmą) taip pat gali būti epilepsijos priepuolius sukeliantis veiksnys.

Idiopatinės (pirminės) epilepsijos formos paprastai išsivysto ne suaugusiesiems, o kūdikystėje, vaikystėje ar paauglystėje.

Epilepsijos sindromai, sergant kai kuriomis degeneracinėmis nervų sistemos ligomis (pvz., progresuojančiomis miokloninėmis epilepsijomis), dažniausiai išsivysto progresuojančio neurologinio deficito fone ir čia neaptariami.

Pirmojo epilepsijos priepuolio diagnostiniai tyrimai

Bendras ir biocheminis kraujo tyrimas, šlapimo tyrimas, medžiagų apykaitos sutrikimų patikra, toksinių medžiagų nustatymas, smegenų skysčio tyrimas, smegenų MRT, EEG su funkcinėmis apkrovomis (hiperventiliacija, miego trūkumas; miego elektropoligrafijos naudojimas), EKG, įvairių modalumų sukelti potencialai.