Pirofosfatinė artropatija

Pirofosfato artropatija arba kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo liga yra liga, kurią sukelia kalcio pirofosfato dihidrato kristalų susidarymas ir nusėdimas jungiamajame audinyje.

TLK-10 kodas

• M11. Kitos kristalinės artropatijos.
• M11.2 Kita chondrokalcinozė.
• M11.8 Kitos patikslintos kristalinės artropatijos.

Epidemiologija

Pirofosfato artropatija dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms (vyresniems nei 55 metų), beveik vienodai dažnai pasitaikant vyrams ir moterims. Rentgeno duomenimis, kalcio pirofosfato kristalų nusėdimo dažnis didėja su amžiumi ir siekia 15 % tarp 65–74 metų amžiaus žmonių, 36 % tarp 75–84 metų amžiaus žmonių ir 50 % tarp vyresnių nei 84 metų amžiaus žmonių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia pirofosfato artropatiją?

Nors nėra patvirtintos informacijos apie kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo priežastį, yra su šia liga susijusių veiksnių. Visų pirma, tai amžius (liga dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms) ir genetinis polinkis (hindrokalcinozės atvejų kaupimasis šeimose, paveldimose autosominiu dominantiniu požymiu). Sąnarių traumos istorija yra kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo rizikos veiksnys.

Hemochromatozė yra vienintelė metabolinė ir endokrininė liga, aiškiai susijusi su kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo liga. Įrodyta, kad geležies kaupimasis pacientams, sergantiems transfuziniu hemosideroze ir hemofiliniu artritu, lemia šių kristalų nusėdimą.

Kitos galimos kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo priežastys yra medžiagų apykaitos ir endokrininiai sutrikimai. Hiperparatiroidizmas, hipomagnezemija ir hipofosfatazija yra susijusios su chondrokalcinoze ir pseudopodagra. Gitelmano sindromas, paveldimas inkstų kanalėlių sutrikimas, kuriam būdinga hipokalemija ir hipomagnezemija, taip pat yra susijęs su chondrokalcinoze ir pseudopodagra. Kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimas gali pasireikšti sergant hipotireoze ir šeimine hipokalciurine hiperkalemija. Po hialuronato injekcijų į sąnarį buvo pranešta apie ūminės pseudopodagros atvejus. Šio reiškinio mechanizmas nežinomas, tačiau manoma, kad hialuronate esantys fosfatai gali sumažinti kalcio koncentraciją sąnaryje, dėl ko gali nusėsti kristalai.

Kaip vystosi pirofosfato artropatija?

Kalcio pirofosfato dihidrato kristalai susidaro kremzlėje, esančioje netoli chondrocitų paviršiaus.

Vienas iš galimų kalcio pirofosfato dihidrato kristalų susidarymo ir nusėdimo mechanizmų laikomas padidėjusiu nukleozidų trifosfato pirofosfato hidrolazės fermentų aktyvumu. Šie fermentai yra susiję su chondrocitų ląstelės membranos išoriniu paviršiumi ir yra atsakingi už pirofosfatų gamybos katalizavimą hidrolizuojant nukleozidų trifosfatus, ypač adenozino trifosfatą. Tyrimai patvirtino, kad sąnarinės kremzlės kolagenazės skaidymo metu gautos pūslelės yra selektyviai prisotinamos aktyviais nukleozidų trifosfato pirofosfohidrolazės fermentais ir skatina kalcio ir pirofosfatų turinčių mineralų, panašių į kalcio pirofosfato dihidrato kristalus, susidarymą. Tarp izofermentų, turinčių ektonukleozidų trifosfato pirofosfohidrolazės aktyvumą, ląstelės membranos plazmos baltymas PC-1 yra susijęs su padidėjusia chondrocitų apoptoze ir matricos kalcifikacija.

Kaip pasireiškia pirofosfato artropatija?

25 % pacientų pirofosfatinė artropatija pasireiškia pseudopodagra – ūminiu monoartritu, trunkančiu nuo kelių dienų iki 2 savaičių. Pseudopodagrinio artrito priepuolio intensyvumas gali būti įvairus, tačiau klinikinis vaizdas primena ūminį podagrinio artrito priepuolį. Gali būti pažeisti bet kurie sąnariai, tačiau dažniausiai pažeidžiami pirmieji metatarsofalangealiniai ir kelio sąnariai (50 % atvejų). Pseudopodagrinio artrito priepuoliai pasireiškia tiek savaime, tiek po lėtinių ligų paūmėjimo ir chirurginių intervencijų.

Maždaug 5 % pacientų liga iš pradžių gali priminti reumatoidinį artritą. Tokiems pacientams liga pasireiškia simetriniu, dažnai lėtiniu, vangiu daugelio sąnarių artritu, lydimu rytinio sustingimo, negalavimo ir sąnarių kontraktūrų. Apžiūros metu nustatomas sinovijos membranos sustorėjimas, padidėjęs ESR, o kai kuriems pacientams – mažas RF titras.

Pseudoosteoartrozė yra ligos forma, nustatoma pusei pacientų, kuriems nusėda kalcio pirofosfato dihidrato kristalai. Pseudoosteoartrozė pažeidžia kelio, klubo, čiurnos sąnarius, plaštakų tarpfalanginius sąnarius, peties ir alkūnės sąnarius, dažnai simetriškai, galimi įvairaus intensyvumo ūminiai artrito priepuoliai. Sąnarių deformacijos ir lenkimo kontraktūros nėra būdingos. Tačiau kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimas girnelės ir šlaunikaulio sąnaryje sukelia kelio sąnarių valgus deformaciją.

Pseudopodagros priepuoliai dažniau pasireiškia vyrams, o pseudoosteoartrozė – moterims.

Kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimas ašinėje stuburo dalyje kartais gali sukelti ūminį kaklo skausmą, lydimą raumenų sustingimo, karščiavimo, primenančio meningitą, o juosmens srityje gali sukelti ūminę radikulopatiją.

Daugeliui pacientų kalcio pirofosfato dihidrato kristalai nusėda be klinikinių sąnarių pažeidimo požymių.

Klasifikacija

Nėra visuotinai pripažintos klasifikacijos. Tačiau yra trys pirofosfatinės artropatijos klinikiniai variantai:

• pseudoosteoartrozė;
• pseudopodagra;
• pseudoreumatoidinis artritas.

Pirofosfato artropatijos eigą lydi toks radiologinis reiškinys kaip chondrokalcinozė.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pirofosfato artropatijos diagnozė

Dažniausiai pažeidžiami peties, riešo, metakarpofalangealiniai ir kelio sąnariai, o pažeidimo metu pažeidžiamas ne vienas sąnarių.

Esant pseudopodagros variantui, sąnarių pažeidimas yra ūminis arba lėtinis. Ūminis artritas gali pasireikšti viename arba (rečiau) keliuose sąnariuose, dažniausiai kelio, riešo, peties ir čiurnos sąnariuose. Priepuolio trukmė – nuo vieno iki kelių mėnesių. Lėtinės pseudopodagros eigos metu dažniausiai stebimas asimetrinis peties, stipininių, delnakaulio ar kelio sąnarių pažeidimas, ligą dažnai lydi rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei 30 minučių.

Pseudoosteoartrozės atveju, be osteoartrozei būdingų sąnarių, pažeidžiami ir kiti sąnariai (riešo, delnakaulio). Ligos pradžia paprastai būna laipsniška; uždegiminė dalis yra ryškesnė nei įprastos osteoartrozės atveju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fizinė apžiūra

Ūminės pseudopodagros formos metu pažeidžiamame sąnaryje (dažniausiai peties, riešo ir kelio) pastebimas skausmas, patinimas ir vietinės temperatūros padidėjimas. Lėtinės pseudopodagros eigos metu stebimas skausmas ir patinimas, taip pat sąnarių deformacijos, dažnai asimetrinės. Pseudoosteoartrozės metu uždegimo sunkumas yra šiek tiek didesnis nei osteoartrozės atveju. Gali pasireikšti skausmas ir patinimas Heberdeno ir Boucharo mazgų srityje. Apskritai pirofosfatinę artropatiją reikėtų įtarti pacientui, sergančiam osteoartroze, kuriam būdingi ryškūs uždegiminiai reiškiniai arba kurio sąnario sindromo lokalizacija nėra būdinga osteoartrozei.

Kalcio pirofosfato dihidrato kristalų nusėdimo ligos diagnostiniai kriterijai.

• 1. Būdingų kalcio pirofosfato dihidrato kristalų aptikimas audiniuose arba sinoviniame skystyje, atskleidžiamas poliarizacijos mikroskopija arba rentgeno spindulių difrakcija.
• 2A. Monoklininių arba triklininių kristalų, kurie neturi arba turi silpną teigiamą dvigubą lūžio koeficientą, aptikimas naudojant poliarizacijos mikroskopiją su kompensatoriumi.
• 2B. Tipinės chondrokalcinozės buvimas rentgenogramose.
• 3A. Ūminis artritas, ypač kelių ar kitų didelių sąnarių.
• 3B. Lėtinis artritas, ypač pažeidžiantis kelio, klubo, riešo, delnakaulio, alkūnės, peties ar delnakaulio sąnarius, kurio eigą lydi ūminiai priepuoliai.

Pirofosfatinės artropatijos diagnozė laikoma patikima, jei nustatomas pirmasis kriterijus arba 2A ir 2B kriterijų derinys. Tais atvejais, kai nustatomas tik 2A arba tik 2B kriterijus, pirofosfatinės artropatijos diagnozė tikėtina. 3A arba 3B kriterijų buvimas, t. y. tik būdingi ligos klinikiniai požymiai, leidžia laikyti pirofosfatinės artropatijos diagnozę įmanoma.

Pirofosfatinės artropatijos laboratorinė diagnostika

Būdingas bet kokios pirofosfatinės artropatijos formos laboratorinis požymis yra šių kristalų aptikimas sinoviniame skystyje. Paprastai rombo formos ir teigiamai dvilūžtantys kristalai sinoviniame skystyje aptinkami poliarizuotos mikroskopijos būdu su kompensatoriumi. Kristalai atrodo mėlyni, kai yra lygiagretūs kompensatoriaus spinduliui, ir geltoni, kai yra statmeni jam.

Tokiomis ligos formomis kaip pseudogout ir pseudoreumatoidinis artritas, sinovinis skystis yra mažo klampumo, drumstas ir jame yra nuo 5000 iki 25 000 polimorfonuklearinių leukocitų. Pseudoosteoartrito atveju sinovinis skystis, priešingai, yra skaidrus, klampus, leukocitų kiekis yra mažesnis nei 100 ląstelių.

Kraujo tyrimai diagnozuojant pirofosfatinę artropatiją nevaidina pagrindinio vaidmens. Uždegiminį procesą sergant pirofosfatine artropatija gali lydėti periferinė kraujo leukocitozė su poslinkiu į kairę, ESR ir CRP lygio padidėjimas.

Instrumentinė pirofosfato artropatijos diagnostika

Sąnarių rentgenografija. Kelio sąnarių, dubens ir rankų, įskaitant riešo sąnarius, rentgenogramos yra labiausiai indikatyvios nustatant su kalcio pirofosfato kristalų nusėdimu susijusius pokyčius.

• Specifiniai požymiai. Būdingiausias ligos radiologinis pasireiškimas yra hialininės sąnarinės kremzlės kalcifikacija, kuri rentgenogramoje atrodo kaip siauras linijinis šešėlis, kartojantis kaulų sąnarinių pjūvių kontūrą ir primenantis „karoliuko“ formos siūlą. Izoliuoto kelio girnelės ir šlaunikaulio sąnario tarpo susiaurėjimo arba degeneracinių pokyčių rankų metakarpofalangealiniuose sąnariuose nustatymas dažnai taip pat rodo pirofosfatinę artropatiją.
• Nespecifiniai požymiai. Degeneraciniai pokyčiai: tarpų susiaurėjimas, osteosklerozė su subchondrinių cistų susidarymu – yra nespecifiniai, nes gali pasireikšti tiek sergant pirofosfato artropatija, kurią sukelia hemochromatozė, tiek izoliuota pirofosfato artropatija ir Wilsono-Konovalovo liga.

Papildomi tyrimai

Atsižvelgiant į kalcio pirofosfato artropatijos ryšį su daugeliu medžiagų apykaitos sutrikimų (hemochromatoze, hipotireoze, hiperparatiroidizmu, podagra, hipofosfatazija, hipomagnezemija, šeimine hipokalciurine hiperkalcemija, akromegalija, ochronoze), pacientams, kuriems naujai diagnozuoti kalcio pirofosfato kristalai, reikia nustatyti kalcio, fosforo, magnio, geležies, šarminės fosfatazės, feritino, skydliaukės hormonų ir ceruloplazmino kiekį serume.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencinė diagnostika

Pirofosfato artropatija skiriasi nuo šių ligų:

• podagra;
• osteoartritas;
• reumatoidinis artritas;
• septinis artritas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Diagnozei patvirtinti būtina konsultacija su reumatologu.

Diagnozės formulavimo pavyzdys

Pirofosfato artropatija, pseudoosteoartrozės forma.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pirofosfato artropatijos gydymas

Gydymo tikslai

• Skausmo sindromo sumažinimas.
• Gretutinės patologijos gydymas.

Indikacijos hospitalizacijai

Ligos paūmėjimo ir priešuždegiminio gydymo neefektyvumo atveju būtina hospitalizacija.

Nemedikamentinis pirofosfato artropatijos gydymas

Svorio metimas, šilumos ir šalčio naudojimas, įtvarai, mankšta, sąnarių apsauga.

Pirofosfato artropatijos gydymas vaistais

Besimptomis pirofosfatinės artropatijos variantas (atsitiktinai aptikus radiologinius ligos požymius) nereikalauja gydymo. Ūminio pseudopodagros priepuolio atveju į veną arba į sąnarį vartojami NVNU, kolchicinas ir gliukokortikosteroidai. Reguliarus kolchicino vartojimas 0,5–0,6 mg doze 1–3 kartus per dieną yra veiksmingas pacientams, kuriems dažnai pasireiškia pseudopodagros priepuoliai. Esant didelių atraminių sąnarių pseudoosteoartrozės požymiams, taikomi tie patys gydymo metodai, kaip ir kitoms osteoartrozės formoms.

Specifinio gydymo nėra. Gydant gretutines ligas, tokias kaip hemochromatozė, hiperparatiroidizmas ir hipotireozė, kalcio pirofosfato kristalai nerezorbuojasi; retais atvejais pastebimas priepuolių skaičiaus sumažėjimas.

Pirofosfato artropatijos chirurginis gydymas

Esant degeneraciniams sąnario pokyčiams, galima endoprotezuoti.

Kokia yra pirofosfato artropatijos prognozė?

Apskritai pirofosfato artropatija turi gana palankią prognozę. Stebint 104 pacientus per penkerius metus, 41% jų būklė pagerėjo, 33% būklė nepakito, o tik pacientams buvo neigiama dinamika, todėl 11% jų reikėjo chirurginės intervencijos.