Septinis artritas

Sepsinis artritas yra sparčiai progresuojanti infekcinė sąnarių liga, kurią sukelia tiesioginis pūlingų mikroorganizmų patekimas į sąnario ertmę.

TLK-10 kodas

• M00.0–M00.9 Sepsinis artritas.
• A.54.4 Gonokokinė raumenų ir kaulų sistemos infekcija.
• 184.5 Infekcija ir uždegiminė reakcija dėl endoprotezavimo.

Epidemiologija

Sepsinis artritas ir protezinių sąnarių infekcijos yra dažnos. Jos sudaro 0,2–0,7 % visų hospitalizacijų. Dažniausiai serga vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės. Sepsinio artrito dažnis yra 2–10 atvejų 100 000 gyventojų, tarp pacientų, sergančių RA, – 30–40 atvejų 100 000 gyventojų. Protezinių sąnarių infekcijos paplitimas yra 0,5–2,0 % visų protezavimo atvejų per metus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia septinį artritą?

Visos žinomos bakterijos gali sukelti septinį artritą. Dažniausias septinio artrito etiologinis sukėlėjas yra Staphylococcus aureus (37–56 %), kuris sudaro iki 80 % sąnarių infekcijų pacientams, sergantiems RA ir cukriniu diabetu. S. aureus taip pat laikomas pagrindiniu infekcinio koksito ir poliartikulinių septinio artrito variantų etiologiniu veiksniu. Streptokokai yra antra pagal dažnumą bakterija, aptinkama žmonėms, sergantiems septiniu artritu (10–28 %). Streptokokų sukeltas sąnarių uždegimas dažniausiai susijęs su autoimuninėmis ligomis, lėtine odos infekcija ir ankstesne trauma. Gramneigiamos lazdelės (10–16 %) sukelia septinį artritą vyresnio amžiaus žmonėms, vartojantiems intraveninius narkotikus ir pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi. Neisseria gonorrhoeae sukeltas septinis artritas (0,6–12 %) dažniausiai nustatomas esant išplitusiai gonokokinei infekcijai. Anaerobai kaip patogenai (1,4–3,0 %) pasireiškia sąnarių protezų recipientams, asmenims, sergantiems giliųjų minkštųjų audinių infekcijomis, ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Protezinio sąnario infekciją sukeliančių patogenų struktūra:

• gramteigiami aerobai – 64–82 %, įskaitant Staphylococcus epidermidis – 29–42 %;
• Staphylococcus aureus – 17–22 %$
• Streptokokų rūšys - 8–10 %;
• Enterococcus spр. - 4-5%;
• difteroidai - 2%;
• gramneigiami aerobai - 9–23%;
• anaerobai - 8–16%;
• grybinė ir mišri flora – 2–5 %.

Ankstyvas protezinio sąnario infekcijos formas (iki 3 mėnesių po protezo implantavimo) daugiausia sukelia Staphylococcus epidermidis. Stafilokokai endoprotezą kolonizuoja per sąlytį su užkrėsta oda, poodiniais riebalais, raumenimis arba dėl pooperacinės hematomos. Vėlyvas protezinio sąnario infekcijos formas sukelia infekcija kitais mikroorganizmais, kuri dažniausiai pasireiškia hematogeniniu būdu.

Kaip vystosi septinis artritas?

Normaliomis sąlygomis sąnarių audiniai yra sterilūs, o tai užtikrina sėkmingas sinovijos membranos ir sinovijos skysčio fagocitų funkcionavimas. Sepsiniam artritui išsivystyti būtinas nemažai „rizikos veiksnių“. Reikšmingiausi yra natūralios makroorganizmo apsaugos susilpnėjimas, kurį sukelia senatvė, sunkios gretutinės ligos (cukrinis diabetas, kepenų cirozė, lėtinis inkstų nepakankamumas, vėžys ir kt.), taip pat pirminių infekcijos židinių buvimas (pneumonija, pielonefritas, piodermija ir kt.). Ne mažiau svarbios yra foninės sąnarių patologijos (hemartrozė, osteoartritas), sąnarių protezų buvimas, taip pat šiuo atžvilgiu taikoma terapija ir galimos jos komplikacijos. Hematogeninį patogenų plitimą labai palengvina įvairios manipuliacijos, įskaitant vaistų (įskaitant narkotinius) intraveninį skyrimą, centrinių venų kateterizaciją, taip pat prasiskverbiančias durtines žaizdas ir įkandimus. Įgimti fagocitozės sutrikimai, susiję su komplemento trūkumu ir sutrikusia chemotaksė, gali atlikti svarbų vaidmenį septinio artrito vystymuisi.

Patogenas patenka į sąnarį hematogeniniu būdu trumpalaikės arba nuolatinės bakteremijos metu, limfogeniniu būdu – iš infekcijos židinių, esančių arčiausiai sąnario, taip pat tiesiogiai prasiskverbus dėl medicininių manipuliacijų (artrocentezės, artroskopijos) ir prasiskverbiančių traumų.

Bakterijų patekimas į sąnarį sukelia imuninį atsaką, kartu su uždegimą skatinančių citokinų ir imunokompetentinių ląstelių išsiskyrimu į sąnario ertmę. Jų kaupimasis slopina kremzlės audinio atsistatymo procesą ir jį degraduoja, vėliau sunaikina kremzlę ir kaulinį audinį bei formuojasi kaulų ankilozė.

Kaip pasireiškia septinis artritas?

Sepsinis artritas pasižymi ūmia pradžia, stipriu skausmu ir kitais simptomais. Daugeliu atvejų (60–80 %) pacientus vargina karščiavimas. Tačiau kūno temperatūra gali būti subfebrili ir net normali, kas dažniau pasitaiko pažeidus klubo ir kryžkaulio sąnarius, taikant aktyvų priešuždegiminį gydymą pagrindinei ligai, taip pat vyresnio amžiaus pacientams. 80–90 % atvejų pažeidžiamas vienas sąnarys, dažniausiai kelis arba klubas. Infekcinis procesas rankose dažniausiai vystosi trauminės kilmės (prasiskverbiančios durtinės žaizdos ar įkandimai). Oligoartikulinis arba poliartikulinis pažeidimo tipas dažniau stebimas sergant septiniu artritu pacientams, sergantiems sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, taip pat narkomanams, kurie leidžiasi narkotikus į veną. Be to, „intraveniniu“ būdu leidžiamiems narkomanams septinis artritas pasižymi lėtesne pradžia, ilga eiga ir dažnu kryžkaulio ir krūtinkaulio sąnarių, gaktos simfizės pažeidimu.

Kai septinis artritas išsivysto kaip išplitusios gonokokinės infekcijos dalis, klinikiniai simptomai išsivysto per 2–3 dienas nuo ligos pradžios ir apima bendrą negalavimą, karščiavimą, odos bėrimus ir teposinovitą.

Protezinio sąnario infekcijos pradžia gali būti ūminė arba poūmė, priklausomai nuo sukėlėjo virulentiškumo. Atsiranda skausmas (95 %), karščiavimas (43 %), patinimas (38 %), o drenažo ar punkcijos metu atsiranda pūlingų išskyrų (32 %).

Kaip atpažinti septinį artritą?

Pagrindinis dėmesys skiriamas „rizikos veiksniams“, predisponuojantiems septinio artrito vystymąsi. Vienas iš reikšmingiausių septinio artrito atsiradimo komponentų laikomas natūralios organizmo apsaugos susilpnėjimas, kurį sukelia gretutinės ligos, imunosupresinis gydymas ir senyvas pacientų amžius. Didelė reikšmė teikiama raumenų ir skeleto sistemos foninei patologijai, taip pat galimoms jos gydymo komplikacijoms.

Gonokokinio septinio artrito predisponuojantys veiksniai moterims yra menstruacijos, nėštumas, pogimdyminis laikotarpis ir lėtinė besimptomė endocervikalinė infekcija. Vyrams homoseksualumas gali būti rizikos veiksnys. Abiem lytims yra keletas predisponuojančių veiksnių (ekstragenitalinė gonokokinė infekcija, palaidi lytiniai santykiai, žemas socialinis ir ekonominis bei išsilavinimo lygis, narkotikų vartojimas, ŽIV infekcija, įgimtas komplemento komponentų C3 ir C4 trūkumas).

Pagrindiniai protezo sąnario infekcijos rizikos veiksniai yra imunodeficito būsenos, pakartotinės ir ilgalaikės chirurginės intervencijos bei paviršinių sąnarių (alkūnės, peties, čiurnos) protezai.

Fizinė apžiūra

Kartu su stipriu skausmo sindromu nustatomas patinimas, odos hiperemija ir pažeisto sąnario hipertermija. Kai procesas lokalizuotas klubo arba kryžkaulio sąnariuose, dažnai pastebimas skausmas juosmens srityje, sėdmenyse ir priekiniame šlaunies paviršiuje. Tokiose situacijose gali būti naudingi specialūs tyrimai: ypač Patricko testas arba FABERE simptomas (lotyniškų žodžių flexio, abductio, externa rotatio, extensio pradinės raidės) padeda nustatyti klubo sąnario patologiją. Atliekant šį testą, pacientas, gulėdamas ant nugaros, sulenkia vieną koją ties klubo ir kelio sąnariais, o šonine čiurna liečia kitos ištiestos kojos girnelę. Spaudimas ant sulenktos kojos kelio pažeidimo atveju sukelia klubo sąnario skausmą. Teigiamas Hensleno simptomas (skausmas kryžkaulio sąnario srityje, kai maksimaliai sulenkiami tos pačios pusės kojų sąnariai, o maksimaliai ištiesti kitoje pusėje) rodo kryžkaulio-kryžkaulio uždegimo buvimą.

Mažiems vaikams vienintelis bakterinio koksito pasireiškimas gali būti aštrus skausmas judesio metu, fiksuojant klubo sąnarį lenkimo ir išorinio sukimosi padėtyje.

Gonokokinis septinis artritas dažnai lydimas odos ir periartikulinių minkštųjų audinių pažeidimų. Gonokokinis dermatitas išsivysto 66–75 % pacientų, sergančių išplitusia gonokokine infekcija, ir jam būdingi neskausmingi hemoraginiai papuliniai arba pustuliniai bėrimai, kurių skersmuo nuo 1 iki 3 mm, lokalizuoti distalinėse galūnių dalyse. Gali susidaryti pūslelės su hemoraginiu turiniu. Įprastais atvejais susidaro pustulė su hemoraginiu arba nekroziniu centru, apsuptu violetinės spalvos aureole. Paprastai bėrimas regresuoja per 4–5 dienas ir palieka nestabilią pigmentaciją. Tenosinovitas išsivysto 2/3 pacientų, sergančių išplitusia gonokokine infekcija, yra asimetriško pobūdžio, daugiausia pažeidžia rankų ir kojų sausgyslių makštis ir atsiranda kartu su odos pokyčiais. Sergant išplitusia gonokokine infekcija, gali išsivystyti hepatitas, mioperikarditas ir labai retai endokarditas, meningitas, perihepatitas (Fitz-Hugh-Curtis sindromas), suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ir osteomielitas.

Sepsinio artrito laboratorinė diagnostika

Analizuojant periferinį kraują pacientams, sergantiems septiniu artritu, nustatoma leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę ir reikšmingu ESR padidėjimu. Tačiau 50% pacientų, sergančių septiniu artritu, kuris išsivystė RA ir gydymo gliukokortikoidais fone, leukocitų skaičius gali būti normos ribose.

Sepsinio artrito diagnozės pagrindas yra išsami sinovinio skysčio analizė (įskaitant mikrobiologinius tyrimus), gauta pradūrus pažeistą vietą. Iškart po sinovinio skysčio surinkimo jis sėjamas (prie paciento lovos) ant maitinamosios terpės aerobiniams ir anaerobiniams patogenams nustatyti. Norint gauti preliminarią informaciją apie patogeną ir paskirti empirinį antibiotikų gydymą, sinovinio skysčio tepinėliai turi būti dažomi pagal Gramo spalvą, geriausia prieš tai centrifuguojant sinovinį skystį. Šiuo atveju metodo diagnostinės informacijos kiekis yra atitinkamai 75% ir 50%, kai infekcija yra gramteigiamos kokomis ir gramneigiamos lazdelės. Vizualiai sinovinis skystis sergant septiniu artritu yra pūlingo pobūdžio, pilkšvai geltonos arba kruvinos spalvos, drumstas, tirštas, su didelėmis amorfinėmis nuosėdomis. Leukocitų skaičius sinoviniame skystyje dažnai būna didesnis nei sergant kitomis uždegiminėmis ligomis – daugiau nei 50 000/mm3, o dažnai – daugiau nei 100 000/mm3, vyraujant neutrofilams (>85%). Sinoviniame skystyje taip pat yra mažas gliukozės kiekis – mažesnis nei pusė serumo gliukozės kiekio ir didelis pieno rūgšties kiekis. Kraujo pasėliuose mikrofloros augimas matomas 50 % atvejų.

Įtarus gonokokinę septinio artrito etiologiją, nurodomas bakteriologinis šlaplės (vyrams) arba gimdos kaklelio (moterims) išskyrų tyrimas. Siekiant slopinti saprofitinę florą, kultūros atliekamos selektyviose terpėse, pridedant antibiotikų (Thayer-Martin terpė). Gonokokinės infekcijos atveju teigiamas rezultatas su viena sora gaunamas 80–90 % atvejų. Atsižvelgiant į gretutinės infekcijos galimybę, visiems pacientams, sergantiems gonokokine infekcija, rekomenduojama atlikti chlamidiozės ir kitų lytiškai plintančių ligų (sifilio, ŽIV infekcijos ir kt.) tyrimus.

Pacientams, sergantiems protezo sąnario infekcija, atliekamas kaulinio audinio biopsijos, paimtos šalia cemento ir protezo jungties, histologinis ir mikrobiologinis tyrimas, siekiant patikrinti diagnozę ir stebėti gydymą.

Instrumentiniai tyrimai

Sąnario rentgeno tyrimas yra viena iš pagrindinių diagnostinių priemonių, nes leidžia atmesti gretutinį osteomielitą ir nustatyti tolesnę paciento tyrimo bei gydymo taktiką. Tačiau reikia pažymėti, kad septinio artrito rentgeno nuotraukose aiškūs ir priskirti požymiai (osteoporozė, sąnario tarpo susiaurėjimas, kraštinės erozijos) atsiranda maždaug antrą savaitę nuo ligos pradžios.

Radioizotopinis skenavimas techneciu, galiu arba indžiu yra ypač svarbus tais atvejais, kai tiriamas sąnarys yra giliai audiniuose arba jį sunku apčiuopti (klubo, kryžkaulio). Šie metodai padeda nustatyti septiniam artritui būdingus pokyčius (radiofarmacinių preparatų kaupimąsi, rodantį aktyvų sinovitą) ir ankstyvąsias proceso stadijas, t. y. per pirmąsias dvi dienas, kai dar nėra radiologinių pokyčių.

KT leidžia aptikti destruktyvius kaulinio audinio pokyčius daug anksčiau nei radiografija. Šis metodas yra informatyviausias pažeidus kryžkaulio ir krūtinkaulio sąnarius.

MRT leidžia ankstyvosiose ligos stadijose aptikti minkštųjų audinių patinimą ir išsiliejimą į sąnario ertmę, taip pat osteomielitą.

Diferencinė diagnostika

Sepsinį artritą reikia diferencijuoti nuo šių ligų, kurios pasireiškia kaip ūminis monoartritas: ūminio podagros priepuolio, pirofosfatinės artropatijos (pseudodogauto), RA, seronegatyvaus spondiloartrito, Laimo boreliozės. Infekcija laikoma viena iš nedaugelio skubių reumatologinių situacijų, kurioms reikalinga greita diagnozė ir intensyvus gydymas, siekiant išvengti negrįžtamų struktūrinių pokyčių. Todėl galioja taisyklė, kad kiekvienas ūminis monoartritas turėtų būti laikomas infekciniu, kol neįrodyta kitaip.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnozės formulavimo pavyzdys

• Ūminis stafilokokinės (Staphylococcus aureus) etiologijos bakterinis koksartritas.
• Ūminė stafilokokinė (Staphylococcus epidermidis) klubo sąnario sąnario keitimo infekcija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sepsinio artrito gydymas

Nemedikamentinis gydymas

Užkrėstas sąnarys drenuojamas (kartais kelis kartus per dieną) uždaru aspiracijos būdu per adatą. Pašalinamas kuo didesnis išsiskyrusio skysčio kiekis. Gydymo veiksmingumui įvertinti kiekvieną kartą atliekamas leukocitų skaičiaus tyrimas, Gramo dažymas ir sinovinio skysčio pasėlis. Pirmąsias dvi dienas sąnarys imobilizuojamas. Pasyvūs judesiai atliekami nuo trečios ligos dienos; krūviai ir aktyvūs judesiai atliekami išnykus artralgijai.

Vaistiniai sausainiai

Antibakterinis gydymas atliekamas dvi dienas empiriškai, atsižvelgiant į paciento amžių, ligos klinikinį vaizdą ir sinovinio skysčio tepinėlių dažymo pagal Gramą rezultatus, o vėliau – į izoliuotą patogeną ir jo atsparumą antibiotikams. Antibiotikai pirmiausia turėtų būti skiriami parenteraliai; jų intraartikuliarinis vartojimas yra netinkamas.

Teigiamos dinamikos nebuvimas po dviejų gydymo dienų diktuoja poreikį keisti antibiotiką. Nuolatinis padidėjęs ESR yra indikacija gydymo laikotarpio pratęsimui, kuris vidutiniškai trunka 3–4 savaites (kartais iki 6 savaičių), bet ne trumpiau kaip dvi savaites po visų ligos požymių pašalinimo.

Pacientams, sergantiems protezinio sąnario infekcija, antibiotikų terapija skiriama remiantis mikrobiologiniu kaulų biopsijos tyrimu ir taikoma mažiausiai 6 savaites pagal šiuos režimus: oksacilinas + rifampicinas, nankomicinas + rifampicinas, cefenas/ceftazidimas + ciprofloksacinas.

Gonokokinio septinio artrito gydymui pasirinktini antibiotikai yra trečios kartos cefalosporinai – ceftriaksonas (1–2 g per parą į veną) arba cefotaksimas (3 g per parą 3 dozėmis į veną), skiriami 7–10 dienų. Vėliau geriamasis gydymas atliekamas ciprofloksacinu (1 g per parą 2 dozėmis) arba ofloksacinu (800 mg per parą 2 dozėmis). Asmenims iki 18 metų ir pacientams, netoleruojantiems fluorokvinolonų, skiriamas cefiksimas (800 mg per parą per burną 2 dozėmis).

Gonokokinio septinio artrito antibakterinio gydymo trukmė turėtų būti ne trumpesnė kaip dvi savaitės po visų ligos požymių pašalinimo. Atsižvelgiant į didelę gretutinės chlamidinės infekcijos tikimybę, minėti gydymo režimai papildomi azitromicinu (1 g per burną vieną kartą) arba doksiciklinu (200 mg/d. per burną 2 dozėmis 7 dienas).

Be antimikrobinio gydymo, skiriami analgetikai ir NVNU (diklofenakas 150 mg/d., ketoprofenas 150 mg/d., nimesulidas 200 mg/d. ir kt.).

Chirurginis gydymas

Atviras chirurginis septinio artrito drenažas atliekamas esant šioms indikacijoms: klubo ir, galbūt, peties sąnario infekcija; slankstelių osteomielitas, lydimas nugaros smegenų suspaudimo; anatominės ypatybės, apsunkinančios sąnario drenažą (pvz., sternoklavikinis sąnarys): neįmanoma pašalinti pūlių uždaru drenažu per adatą dėl padidėjusio turinio klampumo ar sukibimų sąnario ertmėje; uždaros aspiracijos neefektyvumas (patogeno išlikimas arba leukocitozės sumažėjimo nebuvimas sinoviniame skystyje): protezuoti sąnariai; kartu esantis osteomielitas, kuriam reikalingas chirurginis drenažas; septinis artritas, atsiradęs dėl svetimkūnio patekimo į sąnario ertmę; vėlyva gydymo pradžia (daugiau nei 7 dienos).

Protezinės sąnario infekcijos chirurginis gydymas atliekamas šiais būdais.

• Vieno etapo sąnario endoprotezavimas su užkrėstų audinių pašalinimu, naujo protezo įrengimu ir vėlesniu gydymu antibiotikais. Tokiu atveju antibiotikų terapijos kurso trukmė turėtų būti ne trumpesnė kaip 4 arba 6 mėnesiai, jei procesas lokalizuotas atitinkamai klubo arba kelio sąnaryje.
• Protezinių komponentų, užterštos odos ir minkštųjų audinių sričių pašalinimas, po kurio 6 dienas taikomas antimikrobinis gydymas. Tuomet iš pažeisto sąnario srities atliekama audinių biopsija, o antibiotikų gydymas nutraukiamas dviem savaitėms, kol gaunami histologinių ir mikrobiologinių tyrimų rezultatai, po to atliekama reimplantacija. Jei biopsijos mėginiuose nėra uždegiminių pokyčių ar mikrobų augimo, antibiotikų terapija neatnaujinama. Priešingu atveju gydymas antibiotikais tęsiamas 3 arba (> mėnesius).

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Visus pacientus, sergančius septiniu artritu, apžiūri ortopedas chirurgas, kad išsiaiškintų atviro drenažo indikacijas, taip pat pažeisto sąnario protezavimą (arba pakartotinį protezavimą). Gonokokinės septinio artrito etiologijos atveju patartina pasikonsultuoti su dermatovenerologu, kad būtų susitarta dėl gydymo taktikos ir tolesnio paciento bei jo lytinio partnerio stebėjimo.

Tolesnis valdymas

Pagrindinės ligos gydymas sąnario protezų gavėjams: antibakterinės profilaktikos taikymas pagal indikacijas. Taip pat rekomenduojama pacientams įteikti atmintinę, kurioje būtų nurodyti bakterinio artrito ir protezo sąnario infekcijos prevencijos principai.

Kaip išvengti septinio artrito?

Duomenų apie septinio artrito prevenciją nėra. Protezinio sąnario infekcijos tikimybė žymiai padidėja bakteremijos, kuri atsiranda atliekant odontologines ir urologines manipuliacijas, laikotarpiu. Šiuo atžvilgiu Amerikos ortopedinės chirurgijos akademijos, Amerikos odontologų asociacijos ir Amerikos urologų asociacijos ekspertai sukūrė antibakterinius profilaktikos režimus asmenims, kuriems yra didelė endoprotezinės infekcijos išsivystymo rizika.

Protezinių sąnarių infekcijų prevencija turėtų būti atliekama visiems sąnarių protezų gavėjams per pirmuosius dvejus metus po operacijos; pacientams, sergantiems imunodeficitu, kurį sukėlė vaistų ar spindulinė terapija; pacientams, kurie anksčiau sirgo sąnario protezo infekcija. Profilaktika taip pat turėtų būti atliekama asmenims, sergantiems gretutinėmis patologijomis (hemofilija, ŽIV infekcija, 1 tipo cukriniu diabetu, piktybiniais navikais), atliekant odontologines intervencijas, kurios neapima dantų rovimo, periodonto manipuliacijų, implantų įdėjimo ir kt. Aukščiau išvardytų pacientų kategorijų pacientams turėtų būti skiriami antibakteriniai vaistai įvairių manipuliacijų, susijusių su galimu šlapimo takų gleivinės vientisumo pažeidimu (litotripsija, endoskopija, transrektalinė prostatos biopsija ir kt.), metu.

Kokia yra septinio artrito prognozė?

Nesant rimtų pagrindinių ligų ir laiku taikant tinkamą antibiotikų terapiją, prognozė yra palanki. 25–50 % pacientų išsivysto negrįžtamas sąnario funkcijos praradimas. Mirtingumas sergant septiniu artritu priklauso nuo paciento amžiaus, gretutinių ligų (pvz., širdies ir kraujagyslių, inkstų ligų, cukrinio diabeto) ir imunosupresijos sunkumo. Mirtinų baigčių dažnis sergant tokia liga kaip septinis artritas per pastaruosius 25 metus reikšmingai nepasikeitė ir yra 5–15 %.