Septinis artritas

Septinis artritas yra greitai progresuojanti infekcinė sąnarių liga, kurią sukelia tiesioginis patekimas į pyogozę mikroorganizmus į sąnarių ertmę.

ICD-10 kodas

• M00.0-M00.9 Septinis artritas.
• A.54.4. Raumenų ir kaulų sistemos gonokokinė infekcija.
• 184,5 Infekcija ir uždegiminis atsakas dėl endoprotezavimo.

Epidemiologija

Septinis artritas ir protezinės sąnario infekcija yra visur. Jie sudaro 0,2-0,7% visų hospitalizacijų. Vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės dažniausiai serga. Iš sepsinio artrito paplitimas per 2-10 100 000 gyventojų, įskaitant pacientus, sergančius RA - 30-40 atvejų per 100 000 Iš protezavimo bendrų infekcijų 0,5-2,0% visų protezavimo metais paplitimas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kas sukelia septinį artritą?

Visos žinomos bakterijos gali sukelti septinį artritą. Dažniausias septinio artrito etiologinis agentas yra Staphylococcus aureus (37-56%), kuris sudaro iki 80% atvejų, kai kartu serga RA pacientai ir cukrinis diabetas. S. Aureus taip pat laikomas pagrindiniu etiologiniu veiksniu infekcinių cocksites ir polyarticular variantai septinio artrito. Streptokokas užima antrąją vietą nustatant dažnį septinio artrito (10-28%). Streptokokų sukeltų sąnarių uždegimas paprastai yra susijęs su fiziologinėmis autoimuninėmis ligomis, lėta oda ir ankstesnė trauma. Gramai neigiamos lazdos (10-16%) sukelia septinį artritą vyresnio amžiaus žmonėms, priklausomiems nuo narkotikų, "narkotikus švirkščiant į veną, taip pat imunodeficito pacientams. Paprastai nustatyta, kad Neisseria gonorrhoeae sukeliamas septinis artritas (0,6-12%) yra skleidžiamos gonokokinės infekcijos. Anaerobai kaip sukėlėjai (1,4-3,0%) atsiranda sąnarių protezų gavėjams, asmenims su gilia minkštųjų audinių infekcija ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Protezinės sąnario infekcijos infekcinių agentų struktūra:

• Gramteigiami aerobai - 64-82%, įskaitant Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus srr. - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difterija - 2%;
• gramneigiamieji aerobai - 9-23%;
• anaerobinis - 8-16%;
• grybelinės ir mišrios floros - 2-5%.

Ankstyvosios protezinės sąnario infekcijos formos (iki 3 mėnesių nuo protezų implantavimo) sukelia daugiausia Staphylococcus epidermidis. Endoprotezė kolonizuojama su stafilokokais per kontaktą nuo užkrėstos odos, poodinio riebalinio audinio, raumenų ar pooperacinės hematomos. Vėlyvosios protezinės sąnario infekcijos formos yra dėl kitų mikroorganizmų užsikrėtimo, daugiausia dėl hematogeninio kelio.

Kaip septinis artritas vystosi?

Įprastomis sąnarių audinių steriliuose su sąlyga, kad sėkmingai eksploatuojant fagocituose sinovinio membranos ir sinovinio skysčio. Dėl septinio artrito vystymosi reikia nustatyti tam tikrus "rizikos veiksnius". Svarbiausias atributas susilpninti natūralią organizmo apsaugą mikroorganizmų, dėl senyvo amžiaus, sunkios gretutinės ligos (diabetas, cirozė, lėtinis inkstų nepakankamumas, vėžio ir kt.), Taip pat pirminių židinių infekcijos (pneumonijos, pielonefritas, piodermija, ir kiti akivaizdoje. ) Ne mažiau svarbus yra laikomas fonas sąnarių patologija (hemarthrosis, osteoartritas), bendrų protezų buvimas, taip pat atliekami (kaklaraištis su šios terapijos ir jo galimų komplikacijų. Hematogenous plitimo patogenai reikšmingai prisidėti prie įvairių manipuliacijų, įskaitant intraveninių narkotikų (įskaitant narkotikų ), kateterizacija centriniai wei ir skverbiasi stab žaizdos ir kanda. Svarbus vaidmuo sepsinio artrito vystymuisi gali žaisti fagocitozę įgimtų sutrikimų, susijusių su nepakankama komplemento tikslumas ir chemotaksijos pažeidimas.

Iš agentas skverbtis į kurį hematogenous sąnario įvyksta laikinas ar nuolatinis bakteriemija lymphogenous - iš arčiausiai bendrų vietų infekcijos, o tiesioginio kontakto, kurį sukelia medicininių manipuliacijų (artrotsentez, artroskopija) ir įsiskverbtų traumų.

Bakterijų įsiskverbimas į sąnarį sukelia imuninį atsaką kartu su prouždegiminių citokinų ir imunokompetentinių ląstelių išleidimu į sąnarių ertmę. Jų kaupimas sukelia kramtomosios audos atstatymo procesą ir jo skilimą, paskui sunaikina kremzlę ir kaulinį audinį bei kaulų ankilozės susidarymą.

Kaip septinis artritas pasireiškia?

Septinis artritas pasižymi stipriu skausmu ir kitais požymiais. Daugeliu atvejų (60-80%) pacientų nerimauja karščiavimas. Tačiau, kūno temperatūra gali būti normalus ar net žemos kokybės, kad yra labiau paplitęs pakitimų klubo ir sakroiliinių sąnarių, prieš veikliosios priešuždegiminio gydymo nuo ligos fone, taip pat senyviems žmonėms. 80-90% atvejų yra paveiktas vienas junginys, dažniau kelio ar klubo sąnario. Iš infekcinių proceso plėtra daugiausia rankos skausmingą Genesis (skverbiasi stab žaizdos ar įkandimų). Oligoartikulinis arba poliartritu tipo traumos dažnai atsiranda per septinis artritas vystymosi pacientams, sergantiems jungiamojo audinio ligomis, taip pat narkomanų, švirkščiamųjų narkotikų vartotojams Be to, "veną" Narkotikų sepsinis artritas būdinga lėta pradžia, trunka ilgiau ir dažniau pažeidimas iš sakroiliinių ir krūtinkaulio-raktikaulio sąnarių, gaktos sąvaržos.

Su sepsinio artrito vystymuisi platinant gonokokinė infekcijos klinikinių simptomų skleidžiasi per 2 dienas nuo W pradžioje ir apima ligos negalavimas, karščiavimas, odos išbėrimas ir teposinovit.

Protozinio sąnario infekcijos atsiradimas gali būti ūminis ar poakytas, priklausomai nuo patogeno virulentiškumo. Yra skausmas (95%), karščiavimas (43%), patinimas (38%), drenažas ar punkcija, sukelia gleivinę išsiskyrimą (32%).

Kaip atpažinti septinį artritą?

Pagrindinis dėmesys skiriamas "rizikos veiksniams", kurie skatina septinio artrito vystymąsi. Vienas iš svarbiausių septinio artrito atsiradimo komponentų yra organinės natūralios gynybos silpnėjimas dėl kitų ligų, imunosupresinio gydymo ir pagyvenusių pacientų. Svarbi svarba yra kaulų ir raumenų sistemos fono patologija, taip pat galimi gydymo komplikacijos.

Rizikos veiksnių gonokokinė sepsinis artritas moterims yra menstruacijos, nėštumas, po gimdymo, lėtinis besimptomį gimdos kaklelio infekcija. Vyrams homoseksualumas gali tapti rizikos veiksniu. Dėl abiem lytims nustatyti keletą rizikos veiksnių (extragenital Gonokokinė infekcija, paleistuvyste, žemos socialinių-ekonominių ir švietimo būklę, narkotikų vartojimo, ŽIV infekcijos įgimtas trūkumas komponentų C3 C4 komplemento).

Pagrindiniai protezai sąnario infekcijos rizikos veiksniai yra imuninės sistemos nepakankamumas, pasikartojantis ir ilgą laiką chirurgija, protezavimo paviršiaus pašalintos sąnarius (alkūnės, peties, čiurnos).

Fizinis patikrinimas

Kartu su intensyvaus skausmo sindromu atskleidžiamas patinimas, odos paraudimas ir paveikto junginio hipertermija. Kai procesas lokalizuojasi klubo ar krūtinės sąnarių sąnariuose, dažnai pastebimi skausmai apatinėje nugaros dalyje, sėdmenose ir tik priekinio šlaunies paviršiaus. Tokiais atvejais ji gali būti naudinga atlikti specialius testus: visų pirma, Patrick ar simptomas FABERE (inicialai lotyniškų žodžių flexio, abductio, externa pasukimo kampas, extensio) bandymus padeda aptikti anomalijas klubo sąnario. Atliekant šį tyrimą, pacientas, praleistas, praleidžia vieną klubo ir kelio koją ir paliečia šonines kulkšnis prie kitos pailgos kojos kaulo. Susižalojusios kojos kelio slėgis sužalojimo atveju sukelia skausmą ir klubo sąnarį. Henslow teigiamas simptomas (skausmas sakroiliinių sąnarį didžiausių lenkimo kojų sąnarių ant tos pačios pusės ir didžiausio pratęsimo iš jų, iš kitos pusės) rodo sacroiliitis buvimą.

Mažiems vaikams vienintelis bakterinio koksito pasireiškimas gali būti stiprus skausmas, judant su klubo sąnario fiksavimu lenkimo ir išorinės sukimosi padėtyje

Gonokokinė sepsinio artrito dažnai lydi odos ir minkštųjų audinių periarticular. Gonokokinė dermatitas išsivysto 66-75% pacientų, sergančių išplatinta gonokokinės infekcijos ir pasižymi neskausmingą hemoraginis papulinės arba Pustulinis išsiveržimai, turinčias nuo 1 iki 3 mm skersmens su lokalizacijos dėl distalinių galūnių srityse. Galima sudaryti lizdines plokšteles su hemoraginiu turiniu. Tipiškas atvejais, pustulė yra suformuotas, turintys hemoraginį arba nekroticheky centras, apsupta violetinės halogeno. Paprastai bėrimas pakartotinai vystosi per 4-5 dienas ir palieka po nestabilios pigmentacijos. Tendovaginitą įvyksta 2/3 pacientams, sergantiems platinamos gonokokinės infekcijos, turi asimetrinį pobūdį, daro daugiausia sausgyslių makščių rankas ir kojas ir eina lygiagrečiai su odos pokyčiais. Kaip dalis platinama Gonokokinė infekcija gali išsivystyti hepatitas myopericarditis, labai reti - endokardito, meningito, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis sindromas), kvėpavimo distreso sindromas suaugusiųjų ir osteomielitas.

Septinto artrito laboratorinė diagnostika

Atliekant periferinio kraujo tyrimą pacientams, sergantiems sepsiniu artritu, leukocitozė nustatoma leukocitų formulę į kairę ir žymiai padidėja ESR. Tačiau 50% pacientų, sergančių sepsiniu artritu, išsivystė prieš RA ir gydymą gliukokortikoidais, leukocitų skaičius gali būti didesnis už normą.

Septinto artrito diagnozės pagrindas yra išsami sinoviolio skysčio (įskaitant mikrobiologinį tyrimą), gautos paveiktos srities punkcija, analizė. Iš karto po sinovijos skysčio sėjos aerobinių ir anaerobinių patogenų maiste pasėliama (paciento lovoje). Norint gauti išankstinę informaciją apie patogeną ir išrašyti empirinį antibiotikų terapiją, būtina dažyti Gramo sinovijos skysčio tepalus, geriau su išankstiniu sinovijų skysčio centrifugavimu. Šiuo atveju diagnostinė informatyvi metodo vertė yra 75% ir 50%, kai užsikrėtusios gramteigiamomis kokčėmis ir gramneigiamais lazdelėmis. Vizualiai sinovijos skysčio sepsinio artrito yra pūlingos, pilkšvai geltonos arba kruvinas spalva, purvinas, storas, su dideliu amorfinio nuosėdos. Taškų leukocitų į sinovijos skystį, dažnai viršija kitų uždegiminių ligų, ir yra daugiau nei 50.000 / mm3, o dažnai ir daugiau nei 100.000 / mm3 su neutrofilų dominavimo (> 85%). Sinovijiniame skystyje taip pat yra mažas gliukozės kiekis, kuris yra mažesnis už pusę jo koncentracijos serume ir didelis pieno rūgšties kiekis. Kraujo kultūros sukelia mikroflorą 50% atvejų.

Jei yra įtariama gonokokinė septinio artrito etiologija, yra nurodomas bakteriologinis išskyros iš šlaplės (vyrų) arba gimdos kaklelio (moterų) išmetimas. Siekiant apsisaugoti nuo saprofitinės floros, pasėliai yra atliekami selektyvioje terpėje, papildant antibiotikus (Tayer-Martin terpė). Gonokokinės infekcijos atveju teigiamas rezultatas su vienu kumeliuku gaunamas 80-90% atvejų. Atsižvelgiant į tai, susieto infekcijos galimybę, visi pacientai, sergantys gonokokinės infekcijos rekomenduojama patikrinti dėl chlamidijų buvimą ir kitų lytiniu keliu plintančių infekcijų (sifilio, ŽIV iifektsiya ir kt.).

Pacientams, sergantiems protezine sąnario infekcija, atliekamas histologinis ir mikrobiologinis kaulinio audinio biopsijos tyrimas šalia cemento-protezavimo sąnario, siekiant patikrinti diagnozę ir kontroliuoti gydymą.

Instrumentiniai tyrimai

Radiologinis jungties tyrimas yra viena iš pirmųjų diagnostinių priemonių, nes tai leidžia pašalinti kartu esantį osteomielitą ir nustatyti tolesnę paciento tyrimo ir gydymo taktiką. Tačiau, reikia pažymėti, kad skiriasi ir priskyrimas rentgenu su sepsinio artrito (osteoporozės, sąnarių ertmės susiaurėjimas, šoninė erozijos) aplink angos 2-savaitę pasireiškimo.

Radioisotope skenavimas su technecį, galio ar indžio ypač svarbu tais atvejais, kai analizuojami sąnario esančių giliai į audinius yra nuotolinio ugnies palpuojant (klubo, sakroiliinių). Šie metodai padės nustatyti pokyčius, būdingus sepsinio artrito (akumuliacija radioaktyviojo preparato, patvirtintas aktyvus sinovitas), o ankstyvosiose stadijose procesą, ty per pirmąsias dvi dienas, kai radiologiniai pokyčiai vis dar nėra.

KT nuskaitymas atskleidžia žalingus kaulų audinio pokyčius daug anksčiau nei rentgenografija. Šis metodas yra labiausiai informatyvus šaknies kryžminių ir sternoklavikuliarinių sąnarių pažeidimams.

MRR atskleidžia minkštųjų audinių ligos edemos ir išsiveržimo į sąnarių ertmes ankstyvosiose stadijose, taip pat ir osteomielitą.

Diferencialinė diagnostika

Sepsinio artrito turėtų būti atskirta nuo šių ligų pasireiškia ūminis monoarthritis ūmios podagrine priepuolis, pirofosfatas artropatijos (pseudogout) Ra, Seronegatyvū s spondilartritas, Laimo boreliozė. Infekcija yra laikoma viena iš nedaugelio neatidėliotinų reumatologijos situacijų, todėl reikia greitai diagnozuoti ir intensyviai gydyti, kad būtų išvengta negrįžtamų struktūrinių pokyčių. Todėl yra taisyklė, kad kiekvienas ūminis monoartritas turėtų būti laikomas infekciniu, kol įrodyta kitaip.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnozės formulavimo pavyzdys

• Ūminis bakterinis stafilokoko koksartritas (Staphylococcus aureus) etiologija.
• Ūminis stafilokokinis (Staphylococcus epidermidis) protezinis klubo sąnarys.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Septinto artrito gydymas

Ne narkotikų gydymas

Užkrėsto sąnario drenažas (kartais kelis kartus per dieną) atliekamas užbaigiant aspiraciją per adatą. Pašalinkite maksimalų galimą išgėrimo kiekį. Vertinant gydymo efektyvumą, kiekvieną kartą atliekant leukocitų skaičių, gramų dažymo ir sinovialių skysčių kultūras. Per pirmąsias dvi dienas sąnarys yra imobilizuotos. Nuo trečios dienos ligos pasyvaus judesio metu vykdo kraujagyslės ir aktyvūs judesiai praeina po arterijų išnykimo.

Medikamentinis kepimas

Antibiotikų terapija atliekama ir per dvi dienas matmenų empiriškai atsižvelgiant į paciento, klinikinės paveikslėlyje ligos ir dažymo tepinėlius sinovijos skysčio Gram rezultatus amžių, ateityje - atsižvelgiant į pasirinktą sukėlėjų ir atsparumo antibiotikams. Turi būti skiriami antibiotikai, dažniausiai parenteraliai, jų sąnarių vartojimas yra netinkamas.

Po dviejų gydymo dienų teigiamos dinamikos nebuvimas lemia būtinybę pakeisti antibiotiką. Likęs padidėjęs ESR yra gydymo pratęsimo rodiklis, kuris vidutiniškai 3-4 savaites (kartais net 6 kartus), bet ne mažiau kaip dvi savaites po visų ligos požymių pašalinimo.

Pacientams, sergantiems protezavimo sąnarių infekcijos antibiotikas nustatyta remiantis mikrobiologiniams tyrimams ir kaulų biopsija atliekama mažiausiai prieš 6 savaites po šių schemų: oksacilinui + rifampicinas + nankomitsin rifampicinu, Zeven / ceftazidimo + ciprofloksacino.

Antibiotikai, pasirinkimo gydymo septinio artrito yra gonokokinė III kartos cefalosporinų - ceftriaksono (1-2 gramų / dieną intraveninio) arba cefotaksimą (3 g / per dieną 3 padalintas administravimo intraveninio), įvedamas 7 -10 dienų. Vėliau atliekami oralinis gydymą ciprofloksacino (1 g / per dieną 2 valandą) arba ofloksatsiiom (800 mg / per dieną 2 valandą). Paguldykite asmenis jaunesnius nei 18 metų ir sergantiems netolerancija ftorhinolonon cefiksimo administruoja (800 mg / per parą gerti 2 valandą)

Gonokokinio sepsinio artrito gydymo antibiotikais laikas turi būti mažiausiai po dviejų savaičių po visų ligos požymių pašalinimo. Atsižvelgiant į tai, didysis tikimybė kartu chlamidijų infekcija, pirmiau gydymo, papildoma priėmimo azitromiciną (1 g peroraliai vieną kartą) arba doksiciklino (200 mg / per parą per burną 2 valandos 7 dienas).

Be to, antimikrobinių terapijos nustatytų analgetikų ir NVNU (diklofenakas 150 mg / per dieną, ketoprofenas 150 mg / per dieną, nimesulidas 200 mg / per dieną, ir tt).

Chirurginis gydymas

Atviras chirurginis drenažas su sepsiniu artritu atliekamas su šiais požymiais: klubo ir, galbūt, peties sąnario infekcija; slankstelių osteomielitas, kartu su nugaros smegenų suspaudimu; anatominės funkcijos, kurios trukdo drenažo jungtis (pvz, sąnarių grudinoklyuchichnoe):, išėmimo pūliai į uždarytą nusausinti per adatą dėl didelio klampumo ar turiniu sąaugų bendruose ertmės neįmanoma; neveiksmingumą uždarytas aspiracijos (patvarumo patogenas arba visai sinovinio skysčio leukocitozė sumažinimas) protezavimo sąnarius; vienalaikis osteomielitas, reikalaujantis chirurginio drenažo; septinis artritas, kuris išsivysto dėl svetimkūnio patekimo į sąnarių ertmę; vėlyvas gydymo pradžia (daugiau nei 7 dienos).

Chirurginis protezinės sąnario infekcijos gydymas atliekamas šiais būdais.

• Vienalaikis artroplastikas su infekuotų audinių ištraukimu, naujo protezavimo įrengimas ir tolesnis gydymas antibiotikais. Tuo pačiu metu antibiotikų terapijos kursas turėtų būti bent 4 ar 6 mėnesiai, kai procesas lokalizuotas atitinkamai klubo ar kelio sąnariuose.
• Protezinių komponentų, užterštų odos ir minkštųjų audinių plotų ištystymas, po to atliekamas antimikrobinis gydymas 6 pelėms. Tada audinių biopsija atliekama iš paveikto sąnario srities, prieš gydymo histologiniais ir mikrobiologiniais tyrimais rezultatus antibiotikų vartojimą sustabdoma dvi savaites, tada atliekama reimplantacija. Jei nėra biopsijos mėginių uždegimo pokyčių ir mikroorganizmų augimo, gydymas antibiotikais neatnaujinamas. Priešingu atveju gydymas antibiotikais tęsiamas 3 ar (> mėnesius.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Visi pacientai, sergantieji sepsiniu artritu, ištyrė ortopedijos chirurgą, norėdami išaiškinti atvirą drenažą, taip pat infekuotų sąnarių protezavimą (arba reprostizavimą). Su gonokokine septinio artrito etiologija patartina konsultuotis su dermatovenerologu ilgą laiką susitarti dėl gydymo taktikos ir tolesnio paciento ir jo seksualinio partnerio stebėjimo.

Tolesnis valdymas

Remiantis antibiotikų profilaktika, atsižvelgiant į indikacijas, pagrindinė liga sergančiųjų sąnarių protezuose gydoma. Taip pat rekomenduojama išrašyti pacientų rankose esantį užrašą, nurodantį bakterinės infekcijos prevencijos ir protezinės sąnario infekcijos principus.

Kaip išvengti septinio artrito?

Nėra duomenų apie septinio artrito prevenciją. Prostatinės jungties infekcijos tikimybė žymiai padidėja bakteremijos laikotarpiu, atsirandančiu dantų ir urologinių manipuliacijų metu. Šiuo atžvilgiu, Amerikos akademijos ortopedinės ekspertai, American Dental Association ir Amerikos Urological asociacija sukūrė schemas antibiotikų profilaktikai asmenims, kuriems yra didelė rizika protezų infekcijos.

Prevencija protezavimo bendros infekcijos, turėtų būti atliekamas visiems gavėjams sąnarių protezų Per pirmuosius dvejus metus po operacijos; pacientai, turintys imunodeficito dėl vaisto ar radioterapijos; pacientai, kurie anksčiau sirgo sąnarių protezų infekcija. Ji taip pat turi būti užkirstas kelias asmenims, su gretutines ligas (hemofilija, ŽIV infekcijos, su 1 tipo cukrinis diabetas, piktybiniai nauja formavimas), į dantų procedūrų eksploatacinių savybių draudžia danties, periodonto manipuliavimo, implantų tt įrengimo, Aukščiau kategorija pacientams turėtų gauti priešbakterinius kurį manipuliacijų, susijusių su sutrikimai, šlapimo takų gleivinės vientisumą (litotripsijos zndoskopiya, transrektalinę prostatos biopsija, ir tt) įvairovė

Kokią prognozę turi septinis artritas?

Nesant rimtų fosininių ligų ir laiku tinkamai gydant antibiotikus, perspektyvos yra palankios. Negrįžtamas sąnario funkcijos praradimas išsivysto 25 proc. Pacientų. Septintojo artrito mirtingumas priklauso nuo pacientų amţiaus, vienalaikio patologijos (pvz., Širdies ir kraujagyslių, inkstų ligos, diabeto) buvimo ir imuninės sistemos slopinimo sunkumo. Mirusių ligų, tokių kaip septinis artritas, mirčių dažnis per pastaruosius 25 metus nepasikeitė ir yra 5-15%.