Pjautuvinė anemija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pjautuvine anemija (hemoglobinopatijos) yra lėtinė hemolizinė anemija, įvyksta daugiausia juodos žmonių Amerikoje ir Afrikoje, dėl homozigotine šeimine paveldėjimo HbS. Crescent eritrocitai blokuoja kapiliarus, sukelia organų išemiją. Periodiškai kyla krizių, kartu su skausmais. Infekcinės komplikacijos, kaulų čiulpų aplazija, plaučių komplikacijos (ūminis kvėpavimo sindromas) gali pasireikšti ūminiu vystymusi ir mirtimi. Dažniausiai būdinga normocitinė hemolizinė anemija. Diagnozei reikia atlikti hemoglobino elektroforezę ir parodyti pjautuvo formos eritrocitų formą be spalvos kraujo lašeliu. Krizių gydymas yra analgetikų ir palaikomojo gydymo paskyrimas. Kartais reikia perpylimo terapijos. Skiepijimas nuo bakterinių infekcijų, profilaktinis antibiotikų vartojimas ir intensyvus infekcinių komplikacijų gydymas prailgina pacientų išgyvenimą. Hydroxyurea sumažina krizių dažnį.

Homozygotas (apie 0,3% iš asmenų juodi) liga yra sunki hemolitinės anemijos, su heterozigotinės forma (nuo 8 iki 13% asmenų juodi) anemija yra neparodytos.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenesis

Hemoglobino S glutamo rūgšties 6-osios beta grandinės padėtyje yra pakeista valine. Tirpumas iš kurio pašalintas deguonis hemoglobino S žymiai mažiau nei deoksiduotame hemoglobino A, kuris veda į pusiau kieto gelio ir pjautuvo pavidalo eritrocitų deformacijos formavimo esant silpnam PO ₂. Deformuoti, neelastiniai eritrocitai laikosi kraujagyslių endotelio ir užkimšti mažus arteriolus bei kapiliarus, dėl kurių atsiranda išemija. Veniniai eritrocitų agregatai yra linkę vystytis trombozei. Kadangi pusmėnulio eritrocitai padidino trapumą, mechaninis plaučių pažeidimas sukelia hemolizę. Lėtinė kompensuojanti kaulų čiulpų hiperplazija sukelia kaulų deformaciją.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Simptomai pjautuvinė ląstelių anemija

Ūminiai paūmėjimai (krizės) atsiranda periodiškai, dažnai be akivaizdžių priežasčių. Kai kuriais atvejais padidėjusi kūno temperatūra, virusinė infekcija, vietinė trauma prisideda prie ligos paūmėjimo. Dažniausias ligos paūmėjimo tipas yra skausminga krizė, kurią sukelia išemija ir kaulų širdies priepuolis, tačiau ji taip pat gali atsirasti blužnyje, plaučiuose, inkstuose. Aplastinė krizė atsiranda kaulų čiulpų eritropoezės sulėtėjimo laikotarpiu ūminės infekcijos (ypač virusinės infekcijos) metu, kai gali pasireikšti ūminė eritroblastopenija.

Dauguma simptomų pasireiškia homozigotams ir yra anemijos ir indų oklūzijos, dėl kurios atsiranda audinių išemija ir širdies priepuolis. Anemija dažniausiai yra sunki, tačiau pacientams ji labai skiriasi. Tipiškos apraiškos yra silpna gelta ir blyškumas.

Pacientai gali būti blogai išvystyti ir dažnai turi santykinai trumpą kūną su ilgais galūmis ir "bokšto" formos kaukolę. Hepatosplenomegalija būdinga vaikams, tačiau dėl dažnų širdies priepuolių ir vėlesnių fibrozinių pokyčių (autosplenektomija) suaugusiųjų blužnis paprastai yra labai mažas. Dažnai būdinga kardiomegalija ir sistolinis išstūmimo triukšmas, taip pat cholelitiazė ir lėtinės opos.

Skausmingos krizės sukelia stiprų skausmą kanalėlių kauluose (pvz., Blauzdikaulio), rankose, rankose ir kojose ("šepečių sustojimo" sindromas), sąnarių. Paprastai būna hemartrozės ir šlaunikaulio galvos nekrozės atsiradimas. Sunkus pilvo skausmas gali išsivystyti su arba be pykinimo, ir jei jis sukeltas pjautuvo formos eritrocitų, dažniausiai kartu su skausmu nugaroje arba sąnariuose. Vaikams anemija gali pablogėti dėl ūmaus pjautuvo formos eritrocitų nykimo blužnyje.

Ūminis krūtinės ląstos sindromas dėl mikrovamzdyninės okliuzijos yra pagrindinė mirties priežastis ir atsiranda 10% pacientų. Sindromas įvyksta bet kuriame amžiuje, tačiau jis dažniausiai būdingas vaikams. Apibūdina staigus karščiavimas, krūtinės skausmas ir plaučių infiltratų atsiradimas. Infiltratai atsiranda apatiniuose skilveliuose, 1/3 iš abiejų pusių, ir gali būti pleuros efuzija. Vėliau gali išsivystyti bakterinė pneumonija, greitai išsivystę hipoksemija. Pasikartojantys epizodai skatina lėtinės plaučių hipertenzijos vystymąsi.

Priapizmas yra rimta komplikacija, dėl kurios gali pasireikšti erekcijos sutrikimas, dažniau jauniems vyrams. Galimas ischeminių insultų ir CNS kraujagyslių pažeidimų vystymasis.

Kai heterozigotine forma (HbAS) nėra hemolizės, skausmo krizių ar trombozinių komplikacijų, išskyrus galimas hipoksines sąlygas (pvz., Lipant kalnus). Rabdomiolizė ir staigus mirtis gali išsivystyti ryškiai fizinio krūvio metu. Tipiška komplikacija yra šlapimo koncentracijos (hippozenurijos) sutrikimas. Vienašalė hematurija (nežinomos kilmės ir paprastai kairiojo inksto) gali pasireikšti pusėje pacientų. Kartais diagnozuojama papilio inkstų nekrozė, tačiau ji būdingesnė homosigotams.

Komplikacijos ir pasekmės

Vėliau komplikacijos atsiranda dėl augimo ir vystymosi sulėtėjimo. Taip pat padidėja jautrumas infekcijai, ypač pneumokokui ir salmonelėms (įskaitant salmonelių sukeltą osteomielitą ). Šios infekcijos yra ypač būdingos ankstyvam vaikingumui ir gali būti mirtinos. Kitos komplikacijos gali apimti šlaunikaulio galvos avaskulinę nekrozę, inkstų koncentravimo funkcijos pažeidimą, inkstų nepakankamumą ir plaučių fibrozę.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika pjautuvinė ląstelių anemija

Pacientai, turintys šeimos istoriją, bet neturintys ligos požymių, yra apžiūrimi greito bandymo mėgintuvėliu, kuris priklauso nuo skirtingo HbS tirpumo.

Pacientai, kurių simptomų ar požymių, ligos ar jos komplikacijų (pvz, augimo sulėtėjimą, ūmus nepaaiškinami skausmai kauluose, aseptinė nekrozė šlaunikaulio galvos) ir juodi su normocytic anemija (ypač iš hemolizės buvimas), kuriems reikia laboratorinių tyrimų, skirtų hemolizinė anemija, hemoglobino elektroforezės ir studijų eritrocitai dėl pjautuvio formos. Raudonųjų kraujo ląstelių skaičius paprastai yra apie 2-3 mln L su proporcingai sumažinti hemoglobino koncentracija, paprastai apibrėžta normocytes (o microcytes rodo, kad a-talasemija buvimą). Kraujyje dažnai yra branduolių raudonųjų kraujo kūnelių, retikulocitozė> 10%. Leukocitų kiekis yra padidėjęs, dažnai perėjimas į kairę krizės metu arba bakterinė infekcija. Paprastai trombocitų skaičius padidėja. Serumo bilirubino kiekis taip pat dažnai yra didesnis nei įprastai (pvz, 34-68 mol / l), šlapime yra urobilinogenas. Džiovinti nudažytus tepinėlius gali būti tik nedidelį kiekį pjautuvinių eritrocitų (pusmėnulio formos su aštriais galais arba įtempti). Patognominiu kriterijus visų S-hemoglobinopathies išvirtimo yra nedažyto kraujo lašo, kuris apsaugotas nuo išdžiūvimo ar apdoroti su konservavimo reagento (pvz, natrio metabisulfitas). Siklą taip pat gali sukelti O ₂ įtampos sumažėjimas . Tokios sąlygos užtikrina, kad kraujo lašas uždengiamas dangteliu ir užpildomas aliejaus gelis.

Kaulų čiulpų tyrimas, jei būtina diferencinė diagnozė su kita anemija, rodo hiperplaziją, kurios normoblastų paplitimas yra krizių ar sunkių infekcijų atveju, galima nustatyti aplaziją. Esminis ESR, norint pašalinti kitas ligas (pvz., Jaunatvinis reumatoidinis artritas, skausmas rankose ir kojose) yra mažas. Atsitiktinis atradimas kaulų rentgenograma gali būti diplopinių erdvių išplėtimas kaukolės kauluose su "saulės spindulių" formos struktūra. Vamzdiniai kaulai dažnai aptiktų korticalo sluoksnio retinimą, netolygų tankį ir naujus kaulų formavimus meduliariniame kanale.

Homozigotinė būklė skiriasi nuo kitų pjautuvinių hemoglobinopatijų, nustatant tik HbS, kurio elektroforezės metu yra kintama HbF koncentracija. Heterozigotinė forma nustatoma nustatant daugiau HbA nei HbS elektroforezės metu. HbS turi būti diferencijuotas nuo kitų hemoglobinų, turinčių panašų elektroforezės modelį, atskleidžiant raudonųjų kraujo kūnelių patognomoninę morfologiją. Diagnozė svarbi vėlesniems genetiniams tyrimams. Prenatalinio diagnozavimo jautrumas gali būti gerokai patobulintas PCR technologijomis.

Pacientams, sergantiems pjautuvine anemija ūminiam, lydimas skausmo, karščiavimas, infekcijos požymiai, atsiradimo ir aplastinė krizė galimybė, atliekamas hemoglobino ir retikulocitų nustatymo tyrimą. Pacientams, sergantiems krūtinės skausmu ir kvėpavimo sunkumais, yra apsvarstytas ūminio krūtinės sindromo ir plaučių embolijos galimybė; būtina atlikti plaučių rentgenogramą ir įvertinti arterinį deguonį. Hipoksemija ar infiltracijos buvimas plaučių rentgenografijoje rodo, kad atsiranda ūminis krūtinės ląstos sindromas arba pneumonija. Turint hipoksemiją be plaučių infiltracijos, reikėtų galvoti apie plaučių emboliją. Pacientams, sergantiems karščiavimu, infekcija ar ūminiu krūtinės ląstos sindromu, atliekami pasėliai ir kiti tinkami diagnostiniai tyrimai. Su nepaaiškinta hematurija, net jei pacientui nėra įtariama, kad yra sirupo ląstelių anemija, reikėtų apsvarstyti galimybę susirgti šia liga.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Gydymas pjautuvinė ląstelių anemija

Veiksmingų vaistų pjautuvinės ląstelių anemijos gydymui nėra, splenektomija taip pat yra neveiksminga. Komplikacijų atveju atliekamas simptominis gydymas. Krizės metu nustatomi analgetikai, galbūt opioidai. Nuolatinis intraveninis morfino vartojimas yra veiksmingas ir saugus metodas; tuo pačiu metu reikėtų vengti skirti meperidino. Nors dehidratacija prisideda prie ligos vystymosi ir gali sukelti krizę, hiperhidratacijos veiksmingumas taip pat neaiškus. Nepaisant to, normalaus intravaskulinio tūrio palaikymas yra ligos gydymo pagrindas. Krizės metu skausmas ir karščiavimas gali trukti iki 5 dienų.

Stacionarizavimo požymių yra rimta (įskaitant sisteminę) infekcija, aplastinė krizė, ūminio "krūtininės" sindromas, nuolatinio skausmo ar kraujo perpylimo poreikį įtarimas. Pacientams, kuriems yra įtariama rimta bakterinė infekcija arba ūminis krūtinės ląstos sindromas, būtina nedelsiant skirti plačią spektrą antibiotikų.

Su pjautuvo ląstelių anemija yra nurodoma transfuzijos terapija, tačiau daugeliu atvejų jos veiksmingumas yra mažas. Nepaisant to, ilgalaikio perpylimas terapija yra išvengti pasikartojimo smegenų trombozės, ypač jaunesniems nei 18 metų. Perdozavimas taip pat parodomas, kai hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 50 g / l. Specialūs nuorodos yra poreikis atstatyti kraujo tūrį (pvz, ūminio izoliuojant blužnyje), aplastinė krizė, širdies ir plaučių sindromas (pvz, nepakankama širdies produkcija, hipoksija su PO ₂ <65 mm, V. Hg.), Prieš operaciją, priapizmas, gyvybei pavojingų sąlygų, kurios gali būti pagerinti padidinus audinių aprūpinimą deguonimi (pvz, sepsis, sunkių infekcijų, ūmaus krūtinės ląstos sindromo, insulto, išemijos ūminė organų). Terapija Trasnfuzionnaya yra neveiksmingi nekomplikuota skaudžių krizių, tačiau ji gali nutraukti ciklą ties skausminga krizės pabaigos pradžia. Perdozavimas gali būti parodytas nėštumo metu.

Paprastai perdozavimas su daliniu pakaitinimu yra labiau tinkamas nei įprastinis perpylimas, jei reikia ilgalaikio daugiapakopio perpylimo. Dalinis pakaitinis perpylimas sumažina geležies kaupimąsi arba padidina kraujo klampumą. Jie yra atliekamas suaugusiems taip: 500 ml exfusion pagaminti pagal phlebotomy infuziruya 300 ml fiziologinio tirpalo, 500 ml po eksfuziruyut pagal flebotomijos ir tada suleidžiama nuo 4 iki 5 dozių RBC. Hematokritas turėtų būti palaikomas mažiau kaip 46%, o HbS - mažiau nei 60%.

Ilgalaikio gydymo metu būtina skiepyti nuo pneumokokų, Haemophilus influenzae ir meningokokų infekcijų, anksti diagnozuoti ir gydyti rimtas bakterines infekcijas; prevencinis antibiotikų vartojimas, įskaitant ilgalaikę profilaktiką su penicilino preparatais nuo 4 mėnesių iki 6 metų, o tai sumažina mirtingumą, ypač vaikystėje.

Dažnai vartokite 1 vnt. Folio rūgštį per parą. Hidroksikarbamidas padidina vaisiaus hemoglobino lygį, tokiu būdu sumažinant kreivumas, sumažina skausmingos krizių dažnį (50%) ir sumažina ūminio "krūtinės ląstos" sindromo dažnis ir už perpylimo poreikį. Hidroksiureazės dozė skiriasi ir pasirenkama siekiant padidinti HbF lygį. Hidroksiurėja gali būti veiksmingesnė kartu su eritropoetinu (pvz., Nuo 40 000 iki 60 000 vienetų per savaitę).

Kamieninių ląstelių transplantacijos pagalba gali būti išgydoma nedaug pacientų, tačiau taikant šį gydymo būdą mirtingumas yra 5-10%, todėl šis metodas nerado plačios taikymo. Genu terapija gali būti geros perspektyvos.

Prognozė

Vidutinė homozigotinių pacientų gyvenimo trukmė stabiliai viršija 50 metų. Dažniausios mirties priežastys yra ūminis krūtinės ląstos sindromas, tarpusavio infekcijos, plaučių embolija, gyvybiškai svarbių organų širdies priepuoliai ir inkstų nepakankamumas.

[29], [30], [31]