Placentos nepakankamumas - gydymas

Terapija turėtų būti skirta pagerinti gimdos ir placentos kraujotaką, sustiprinti dujų mainus, koreguoti kraujo reologines ir krešėjimo savybes, pašalinti hipovolemiją ir hipoproteinemiją, normalizuoti gimdos kraujagyslių tonusą ir susitraukimo aktyvumą, sustiprinti antioksidacinę apsaugą ir optimizuoti medžiagų apykaitos bei mainų procesus.

Indikacijos hospitalizacijai esant placentos nepakankamumui ir intrauterininiam augimo sulėtėjimo sindromui

Subkompensuotas ir dekompensuotas placentos nepakankamumas, placentos nepakankamumo ir IUGR derinys su ekstragenitine patologija, gestoze ir grėsmingu priešlaikiniu gimdymu.

Vaistai placentos nepakankamumo ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromo gydymui

Atsižvelgiant į tai, kad žalingas cheminių veiksnių poveikis, nesubalansuota mityba, ekstragenitalinės ir infekcinės ligos, gestozė, ilgalaikė persileidimo grėsmė ir kitos nėštumo komplikacijos yra labai svarbios tarp placentos nepakankamumo priežasčių, metodiškai teisinga pradėti gydymą nuo neigiamo šių etiologinių veiksnių poveikio pašalinimo. Mitybos normalizavimas nėščiųjų grupėje, kurių gyvenimo kokybė žema, padidinant baltymų ir būtinų mineralų kiekį, kartu sumažinant riebalų ir angliavandenių dalį iki subalansuoto kiekio, leidžia 19 % sumažinti IUGR dažnį.

Didelė reikšmė gydant placentos nepakankamumą teikiama gimdos tonuso normalizavimui, nes jo padidėjimas prisideda prie kraujotakos sutrikimo tarpgaryninėje erdvėje dėl sumažėjusio veninio nutekėjimo. Šiuo tikslu vartojami vaistai, turintys antispazminį poveikį, ir tokolitikai (fenoterolis ir heksoprenalinas). Kaip parodė mūsų tyrimai, tinkamai gydant placentos nepakankamumą esant nėštumo nutraukimo grėsmei, teigiamas poveikis gali būti pasiektas 90% atvejų. Kompensuotų ir subkompensuotų placentos nepakankamumo formų gydymo veiksmingumas esant nėščiųjų anemijai siekia 100%. Taip pat gana veiksmingas yra placentos nepakankamumo gydymas antibakteriniais vaistais intrauterininės infekcijos atveju (teigiamas poveikis 71,4% atvejų). Tuo pačiu metu nėščioms moterims, sergančioms gestoze, placentos nepakankamumo gydymas yra veiksmingas tik 28,1% atvejų, kai yra pradinių kraujotakos sutrikimų motinos-placentos-vaisiaus sistemoje, o tai greičiausiai susiję su morfologiniais sutrikimais placentos formavimosi procese.

Dažniausiai placentos nepakankamumui gydyti vartojami vaistai yra antitrombocitiniai vaistai ir antikoaguliantai. Iš šios vaistų grupės dažniausiai vartojami: acetilsalicilo rūgštis, dipiridamolis (kurantilis), pentoksifilinas (trentalis), nikoshpanas, ksantino nikotinatas ir natrio heparinas. Placentos nepakankamumo apraiškų sumažėjimas gydant antitrombocitiniais vaistais ir antikoaguliantais atsiranda dėl padidėjusio periferinio citotrofoblasto aktyvumo, sumažėjusio tarpgauterinio fibrinoido tūrio, prilipusių gaurelių, tarpgauterinių kraujavimų ir placentos infarktų. Antitrombocitinių vaistų vartojimas yra veiksmingiausias esant per dideliam hemostazės sistemos kraujagyslių ir trombocitų jungties aktyvavimui; esant sunkesniems sutrikimams, įskaitant patologinį plazmos jungties sustiprėjimą, patartina gydymą papildyti heparinu. Šis vaistas turi antihipoksinį poveikį ir dalyvauja audinių hemostazės bei fermentinių procesų reguliavime. Heparinas neprasiskverbia pro placentos barjerą ir neturi žalingo poveikio vaisiui. Pastaraisiais metais placentos nepakankamumui gydyti pradėti vartoti mažos molekulinės masės heparinai, kurie pasižymi ryškesniu antitromboziniu aktyvumu ir sukelia mažiau šalutinių poveikių (kalcio nadroparinas, natrio dalteparinas).

Atsižvelgiant į gimdos ir placentos kraujotakos rodiklių bei kraujo fermentų aktyvumo ryšį nėščioms moterims, kurioms yra didelė perinatalinės patologijos rizika, vaisiaus hipoksijos profilaktikai ir gydymui patartina atlikti metabolinę terapiją naudojant ATP, inoziną, kokarboksilazę, vitaminus ir antioksidantus, taip pat hiperbarinę oksigenaciją. Metabolinė terapija laikoma esminiu placentos nepakankamumo gydymo komponentu. Siekiant sumažinti lipidų peroksidacijos intensyvumą, stabilizuoti ląstelių membranų struktūrines ir funkcines savybes bei pagerinti vaisiaus trofiką, naudojami membranų stabilizatoriai – vitaminas E ir fosfolipidai + multivitaminai (Essentiale). Šiuo metu placentos nepakankamumo metabolinė terapija tiek ambulatorinėse, tiek stacionarinėse įstaigose apima aktovegino (labai išgryninto hemoderivato iš veršelių kraujo su mažos molekulinės masės peptidais ir nukleorūgščių dariniais) vartojimą. Aktovegino farmakologinio poveikio pagrindas yra įtaka tarpląstelinės medžiagų apykaitos procesams, gliukozės transportavimo ir deguonies absorbcijos audiniuose gerinimas. Didelio deguonies kiekio patekimas į ląstelę suaktyvina aerobinius glikolizės procesus, padidina ląstelės energetinį potencialą. Gydant poliembolinę hiperpigmentinę hiperpigmentaciją (PN), aktoveginas aktyvina ląstelių metabolizmą, didindamas gliukozės ir deguonies transportavimą, kaupimą ir sustiprindamas jų panaudojimą ląstelės viduje. Šie procesai pagreitina ATP metabolizmą ir padidina ląstelės energijos išteklius. Aktoveginas taip pat pagerina kraujotaką. Aktovegino antiišeminio poveikio pagrindas taip pat laikomas antioksidaciniu poveikiu (fermento superoksido dismutazės aktyvacija). Aktoveginas vartojamas į veną infuzuojant 80–200 mg (2–5 ml) 200 ml 5 % dekstrozės tirpalo (Nr. 10) arba dražė (1 dražė 3 kartus per dieną 3 savaites). Įrodytas aktovegino neuroprotekcinis poveikis vaisiaus smegenims hipoksinėmis sąlygomis. Jis taip pat turi anabolinį poveikį, kuris atlieka teigiamą vaidmenį IUGR.

Esant subkompensuotoms ir dekompensuotoms placentos nepakankamumo formoms, taip pat galima derinti aktoveginą ir heksobendiną + etamiviną + etofiliną (instenoną) – kombinuotą vaistą, kuris jungia nootropinius, kraujagyslių ir neurotoninius komponentus.

Pakankamas deguonies tiekimas vaisiui vaidina svarbų vaidmenį jo gyvybės palaikymui. Šiuo atžvilgiu deguonies terapija nurodoma placentos nepakankamumo atveju.

Tačiau būtina atsižvelgti į apsauginių reakcijų atsiradimą įkvepiant 100% deguonies perteklių. Todėl naudojami 30–60 minučių trukmės dujų mišinio, kurio deguonies koncentracija yra ne didesnė kaip 50%, įkvėpimai.

Svarbus placentos nepakankamumo gydymo komponentas, atsižvelgiant į ekstragenitalinę patologiją ir nėštumo komplikacijas, yra infuzinė terapija. Vienas iš svarbiausių placentos nepakankamumo terapinių priemonių komplekso komponentų yra vaisiaus energijos poreikių užtikrinimas skiriant dekstrozę į veną infuzijų forma kartu su pakankamu insulino kiekiu.

Gliukozės ir novokaino mišinio infuzija neprarado savo gydomosios vertės kaip priemonė mažinti kraujagyslių spazmą, gerinti mikrocirkuliaciją ir kraujotaką placentos arterinėse kraujagyslėse. Į veną suleidžiamas ozonuotas izotoninis natrio chlorido tirpalas padeda normalizuoti vaisiaus būklę esant laboratoriniams ir instrumentiniams hipoksijos požymiams.

Hipovolemijai koreguoti, kraujo reologinėms savybėms ir mikrocirkuliacijai placentoje pagerinti veiksmingai skiriamas dekstranas [vidutinė molekulinė masė 30 000–40 000] ir hidroksietilkrakmolo pagrindu pagaminti tirpalai. 10 % hidroksietilkrakmolo tirpalo infuzijos gydant placentos nepakankamumą gestozės fone leidžia patikimai sumažinti kraujagyslių pasipriešinimą gimdos arterijose, o perinatalinis mirtingumas sumažėja nuo 14 iki 4‰. Jei nėščioms moterims nustatoma hipoproteinemija, taip pat yra sutrikimų hemostazės sistemos plazmos jungtyje, šviežiai šaldytos plazmos infuzijos atliekamos 100–200 ml kiekiu 2–3 kartus per savaitę. Esant baltymų trūkumui, dideliam baltymų netekimui ar padidėjusiam baltymų poreikiui, ypač IUGR atveju, galima taikyti infuzinę terapiją preparatais, kurių sudėtyje yra aminorūgščių tirpalo (aminosol, aminosteril KE 10 % be angliavandenių, infezol 40). Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į tai, kad aminorūgščių koncentracijos padidėjimas motinos kraujyje ne visada padidina jų kiekį vaisiuje.

Nemedikamentinis placentos nepakankamumo ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromo gydymas

Placentos nepakankamumo gydymui didelę reikšmę turi fiziniai poveikio metodai (gimdos elektrorelaksacija, magnio elektroforezė, terminių procedūrų taikymas tarpvietės srityje), kurie atpalaiduoja miometriją ir sukelia kraujagyslių išsiplėtimą.

Naujas nėščiųjų, sergančių placentos nepakankamumu, gydymo metodas yra terapinės plazmaferezės seansai. Diskretinės plazmaferezės taikymas, kai placentos nepakankamumo gydymas vaistais nėra veiksmingas, leidžia pagerinti placentos metabolines, hormonus gaminančias funkcijas ir skatina vaisiaus bei gimdos placentos kraujotakos normalizavimą.

Placentos nepakankamumo gydymas yra veiksmingas, jei pirmasis kursas pradedamas iki 26 nėštumo savaičių, o antrasis – 32–34 savaičių. Vėlesniuose etapuose gydymas pagerina vaisiaus būklę ir padidina atsparumą hipoksijai, tačiau normalizuoja jo būklės ir neužtikrina tinkamo augimo. Didelis nepalankių perinatalinių baigčių dažnis sergant placentos nepakankamumu daugiausia susijęs su ankstyvo gimdymo poreikiu tuo metu, kai naujagimis yra prastai prisitaikęs prie išorinės aplinkos (vidutiniškai 31–33 savaitę). Sprendžiant dėl ankstyvo gimdymo, gliukokortikoidai įtraukiami į pasiruošimo gimdymui kompleksą, siekiant išvengti komplikacijų naujagimių laikotarpiu [44]. Šie vaistai ne tik pagreitina vaisiaus plaučių brendimą, bet ir sumažina kai kurių komplikacijų dažnį. Remiantis Amerikos nacionalinių sveikatos institutų (1995) duomenimis, naujagimių, sergančių placentos nepakankamumu, intraventrikulinių kraujavimų ir enterokolito dažnis yra mažesnis stebint prenatalinį gliukokortikoidų vartojimą. Deksametazonas skiriamas per burną 8–12–16 mg doze 3 dienas arba į raumenis po 4 mg kas 12 valandų 4 kartus.

Pacientų švietimas

Būtina paaiškinti moteriai, kad nėštumo metu būtina laikytis racionalios mitybos, miego ir poilsio. Pacientę reikia išmokyti stebėti savo kūno svorį ir kraujospūdį. Norint diagnozuoti hipoksiją, moterį reikia išmokyti skaičiuoti vaisiaus judesius visą dieną ir aptarti situacijas, kada ji turėtų nedelsiant kreiptis medicininės pagalbos.

Tolesnis placentos nepakankamumo ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromo gydymas

Kompensuotas placentos nepakankamumas pasižymi palankiais perinataliniais rezultatais. Šiuo atveju savaiminiai gimdymai natūraliu gimdymo taku įvyksta 75,82% atvejų, be komplikacijų – 69,57%. Dažniausiai gimdymo eigą, esant kompensuotam placentos nepakankamumui, apsunkina patologinis preliminarus laikotarpis, lėtinės vaisiaus intrauterininės hipoksijos progresavimas, priešlaikinis amniono skysčių plyšimas, gimdymo silpnumas ir koordinacijos sutrikimai. Šių nėštumo komplikacijų atsiradimas 38,1% atvejų yra indikacija skubiam chirurginiam gimdymui. Planinio cezario pjūvio indikacijos daugeliu atvejų: sudėtinga akušerinė ir ginekologinė istorija (įskaitant gimdos randą po ankstesnio cezario pjūvio, nevaisingumą, nėštumo netekimo sindromą) kartu su kompensuotu placentos nepakankamumu, taip pat sudėtingas nėštumas, taip pat vaisiaus distreso požymių (IUGR I laipsnis, hemodinaminiai sutrikimai motinos-placentos-vaisiaus sistemoje IA arba I stiprus laipsnis, pradiniai vaisiaus hipoksijos požymiai) buvimas vyresnio amžiaus moterims, kurioms yra pogimdyvinis nėštumas. Didėjant placentos nepakankamumo sunkumui, mažėja palankių savaiminio gimdymo rezultatų dažnis, todėl esant subkompensuotam placentos nepakankamumui, pasirinkimo metodu laikomas planinis gimdymas cezario pjūviu artimu pilnam laikui.

Subkompensuotas placentos nepakankamumas

Planuojamo gimdymo cezario pjūvio indikacijos:

• vidutinio sunkumo vaisiaus hipoksija (sumažėjęs bazinio ritmo kintamumas, pagreičių skaičius, jų amplitudė ir trukmė);
• antrojo laipsnio motinos-placentos-vaisiaus sistemos hemodinaminiai sutrikimai, esant dvišaliams pokyčiams ir dikrotiniam įpjovimui gimdos arterijose;
• derinys su kita akušerine patologija;
• IUGR kartu su gestoze arba pogimdyviniu nėštumu. Nėštumo užsitęsimo kriterijai:
  • IUGR I–II laipsniai, kai kontroliuojamų ultragarsinių tyrimų metu kas 7 dienas stebimas pakankamas vaisiaus matavimo parametrų augimas;
  • III stadijos IUGR be didėjančio fetometrinių parametrų atsilikimo, esant neprogresuojantiems vaisiaus placentos kraujotakos sutrikimams ir (arba) pradiniams kraujotakos centralizacijos požymiams (SDO vaisiaus aortoje yra didesnis nei 8,0, o SDO vertė MCA yra 2,8–9,0 33–37 savaitę);
  • Esant vidutinio sunkumo gestozei, nėra ryškių gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimų (vienpusis, be gimdos arterijų kraujotakos spektro sutrikimų, SDO daugiau nei 2,4);
  • kombinuotos gestozės klinikinės progresavimo nebuvimas;
  • pradiniai hipoksijos požymiai pagal kardiotokografijos duomenis, kai nėra arba yra pradinė arterinės vaisiaus kraujotakos centralizacija, normalūs organų (inkstų) vaisiaus kraujotakos rodikliai (SDO ne daugiau kaip 5,2 iki 32 savaičių ir ne daugiau kaip 4,5 33–37 savaitę);
  • eukinetinis ir hiperkinetinis vaisiaus centrinės hemodinamikos tipas, kai nėra intrakardinių hemodinamikos sutrikimų. Išsamus vaisiaus hemodinamikos tyrimas ir perinatalinių rezultatų analizė esant placentos nepakankamumui leido sukurti indikacijas skubiam gimdymui cezario pjūvio būdu esant šiai patologijai. Tai apima:
• kardiotokografiniai sunkios vaisiaus hipoksijos požymiai (savaiminiai deceleracijos monotoniško ritmo ir mažo kintamumo fone, vėlyvos deceleracijos oksitocino testo metu);
• kritinė vaisiaus ir placentos kraujotakos būklė nėštumo metu, ilgiau nei 34 savaites;
• sunkūs kraujotakos sutrikimai veniniame latakyje ir apatinėje tuščiojoje venoje.

Skubaus gimdymo indikacijos yra gimdymo pradžia nėščioms moterims, kurioms yra subkompensuotas placentos nepakankamumas, taip pat priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas. Naujagimio perkėlimo į intensyviosios terapijos skyrių indikacijos yra neišnešiotumas, įvairaus sunkumo hipoksinė-išeminė centrinės nervų sistemos žala.

Dekompensuotas placentos nepakankamumas

Indikacijos skubiam gimdymui cezario pjūviu:

• Sunkus IUGR su ryškia vaisiaus arterinės kraujotakos centralizacijos požymiais, sutrikusia intrakardinė kraujotaka ir esant vidutinio sunkumo vaisiaus hipoksijos požymiams pagal KTG duomenis;
• gestozės progresavimas kompleksinės terapijos fone su sunkiais gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimais (dvišaliai sutrikimai su dikrotine įduba spektre);
• Nėštumo laikotarpis, kai yra dekompensuoto placentos nepakankamumo požymių, yra ilgesnis nei 36 savaitės.

Indikacijos skubiam gimdymui:

• veninio kraujotakos sutrikimai vaisiui (retrogradinis kraujotakas veniniame latakyje, padidėjęs atvirkštinis kraujotakas vaisiaus apatinėje tuščiojoje venoje), pulsacijų buvimas bambos venoje;
• preeklampsija ir eklampsija.

Jei nėštumas įvyko priešlaikinį (32–36 savaitę), kai prieširdžių sistolės metu veniniame latakyje nėra nulinės arba retrogradinės kraujotakos vertės, o pulsacijos indeksas yra iki 0,74, o atvirkštinio kraujotakos apatinėje tuščiojoje venoje procentas yra iki 43,2 % 32 savaitę ir iki 34,1 % 32–37 savaitę, nėštumas turėtų būti pratęstas. Tuo pačiu metu atliekamas kompleksinis placentos nepakankamumo gydymas, privalomai į veną leidžiant heksobendino + etamivino + etofilino tirpalą, atliekant kasdienį Doplerografinį ir kardiotokografinį stebėjimą. Į gydymo kompleksą įtraukiami gliukokortikoidai, siekiant paspartinti vaisiaus plaučių brendimą.

Gimdymas atliekamas cezario pjūvio būdu, kai atsiranda veninės kraujotakos sutrikimų progresavimo požymių arba savaiminių deceleracijų, hipokinetinio tipo hemodinamikos ir „suaugusiojo“ tipo transvožtuvinės vaisiaus kraujotakos požymių. Nėštumo pailgėjimo trukmė svyravo nuo 4 (35–36 savaitę) iki 16 dienų (32–34 savaitę).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]