Plazmacitoma

Tokia liga kaip plazmacitoma yra labai įdomi imunologinių tyrimų srityje, nes jai būdingas didžiulis skaičius imunoglobulinų, turinčių homogeninę struktūrą.

Plazmocitoma yra piktybinis navikas, sudarytas iš plazminių ląstelių, augančių minkštuosiuose audiniuose arba ašiniame skelete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pastaraisiais metais ši liga tapo daug dažnesnė. Be to, plazmocitomos dažnis didesnis vyrams. Liga paprastai diagnozuojama vyresniems nei 25 metų pacientams, tačiau didžiausias sergamumas yra 55–60 metų amžiaus grupėje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys Plazmacitomos

Gydytojai vis dar iki galo nesuprato, kas sukelia B limfocitų mutaciją į mielomos ląsteles.

[ 11 ]

Rizikos veiksniai

Nustatyti pagrindiniai šios ligos rizikos veiksniai:

1. Vyresnio ir vidutinio amžiaus vyrai – plazmacitoma pradeda vystytis, kai organizme sumažėja vyriškojo hormono testosterono kiekis.
2. Jaunesni nei 40 metų žmonės sudaro tik 1% šios ligos pacientų, todėl galima teigti, kad ši liga dažniausiai paveikia žmones po 50 metų.
3. Paveldimumas – apie 15 % pacientų, sergančių plazmacitoma, užaugo šeimose, kuriose giminaičiams buvo B limfocitų mutacijų atvejų.
4. Antsvorio turintys žmonės – nutukimas sukelia medžiagų apykaitos sumažėjimą, kuris gali lemti šios ligos vystymąsi.
5. Radioaktyviųjų medžiagų poveikis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Plazmocitoma gali atsirasti bet kurioje kūno dalyje. Pavienė kaulinė plazmacitoma atsiranda iš plazminių ląstelių, esančių kaulų čiulpuose, o manoma, kad ekstramedulinė plazmacitoma atsiranda iš plazminių ląstelių, esančių gleivinėse. Abu ligos variantai yra skirtingos neoplazmų grupės pagal lokalizaciją, naviko progresavimą ir bendrą išgyvenamumą. Kai kurie autoriai pavienę kaulinę plazmacitomą laiko marginalinių ląstelių limfoma, pasižyminčia plačia plazmacitine diferenciacija.

Citogenetiniai tyrimai atskleidžia pasikartojančius 13 chromosomos, 1p chromosomos šakos ir 14Q chromosomos šakos, taip pat 19p, 9q ir 1Q chromosomų šakų regionų praradimus. Interleukinas 6 (IL-6) išlieka pagrindiniu plazminių ląstelių sutrikimų progresavimo rizikos veiksniu.

Kai kurie hematologai mano, kad vieniša kaulinė plazmacitoma yra tarpinis etapas evoliucijoje nuo nežinomos etiologijos monokloninės gamaopatijos iki daugybinės mielomos.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai Plazmacitomos

Sergant plazmacitomą arba mieloma, labiausiai nukenčia paciento inkstai, sąnariai ir imunitetas. Pagrindiniai simptomai priklauso nuo ligos stadijos. Pažymėtina, kad 10 % atvejų pacientas nepastebi jokių neįprastų simptomų, nes paraproteinas nėra gaminamas pačių ląstelių.

Esant nedideliam piktybinių ląstelių skaičiui, plazmacitoma niekaip nepasireiškia. Tačiau pasiekus kritinį šių ląstelių lygį, vyksta paraproteinų sintezė, pasireiškianti šiais klinikiniais simptomais:

1. Skauda sąnarius – kauluose atsiranda skausmingų pojūčių.
2. Skauda sausgysles – jose nusėda patologinis baltymas, kuris sutrikdo pagrindines organų funkcijas ir dirgina jų receptorius.
3. Skausmas širdies srityje
4. Dažni kaulų lūžiai.
5. Sumažėjęs imunitetas – organizmo apsauga slopinama, nes kaulų čiulpai gamina per mažai leukocitų.
6. Iš sunaikinto kaulinio audinio į kraują patenka didelis kiekis kalcio.
7. Sutrikusi inkstų funkcija.
8. Anemija.
9. DIC sindromas su hipokoaguliacijos išsivystymu.

Formos

Tarptautinė mielomos darbo grupė apibrėžė tris skirtingas ligos grupes: solitarinę kaulinę plazmocitomą (SPB), ekstrakaulinę arba ekstramedulinę plazmocitomą (EP) ir daugiažidininę daugybinės mielomos formą, kuri yra pirminė arba recidyvuojanti.

Paprastumo dėlei pavienes plazmacitomas galima suskirstyti į 2 grupes, priklausomai nuo vietos:

• Skeleto sistemos plazmacitoma.
• Ekstramedulinė plazmacitoma.

Dažniausia iš jų yra solitarinė kaulinė plazmacitoma. Ji sudaro apie 3–5 % visų piktybinių navikų, kuriuos sukelia plazminės ląstelės. Ji pasireiškia kaip liziniai pažeidimai ašiniame skelete. Ekstramedulinės plazmacitomos dažniausiai aptinkamos viršutiniuose kvėpavimo takuose (85 %), tačiau gali būti lokalizuotos bet kuriuose minkštuosiuose audiniuose. Maždaug pusei atvejų stebima paraproteinemija.

Atskiros plazmacitomos

Solitarinė plazmacitoma yra navikas, sudarytas iš plazminių ląstelių. Ši kaulų liga yra lokali, ir tai yra pagrindinis jos skirtumas nuo daugybinės plazmacitomos. Kai kuriems pacientams iš pradžių išsivysto solitarinė mieloma, kuri vėliau gali transformuotis į daugybinę.

Sergant solitarine plazmacitoma, kaulas pažeidžiamas vienoje srityje. Laboratorinių tyrimų metu pacientui diagnozuojamas inkstų funkcijos sutrikimas ir hiperkalcemija.

Kai kuriais atvejais liga progresuoja visiškai nepastebimai, net ir nepakeitus pagrindinių klinikinių rodiklių.Šiuo atveju paciento prognozė yra palankesnė nei sergant daugybine mieloma.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedulinė plazmacitoma

Ekstramedulinė plazmacitoma yra rimta liga, kurios metu plazminės ląstelės virsta piktybiniais navikais, sparčiai plintančiais po visą kūną. Paprastai toks navikas išsivysto kauluose, nors kai kuriais atvejais jis gali būti lokalizuotas ir kituose kūno audiniuose. Jei navikas pažeidžia tik plazmines ląsteles, diagnozuojama izoliuota plazmacitoma. Esant daugybei plazmacitomų, galima kalbėti apie daugybinę mielomą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Stuburo plazmacitoma

Stuburo plazmacitomą apibūdina šie simptomai:

1. Stiprus stuburo skausmas. Skausmas gali palaipsniui didėti, kartu su naviko augimu. Kai kuriais atvejais skausmas yra lokalizuotas vienoje vietoje, kitais – plinta į rankas ar kojas. Toks skausmas nepraeina pavartojus nereceptinių analgetikų.
2. Paciento kojų ar rankų odos jautrumas pasikeičia.Dažnai atsiranda visiškas tirpimas, dilgčiojimo pojūtis, hiper- arba hipestezija, kūno temperatūros padidėjimas, karštis arba, atvirkščiai, šalčio pojūtis.
3. Pacientui sunku judėti. Pakinta eisena, gali atsirasti problemų einant.
4. Sunkumas šlapintis ir ištuštinti žarnyną.
5. Anemija, dažnas nuovargis, silpnumas visame kūne.

Kaulų plazmacitoma

Kai pacientams, sergantiems kaulų plazmacitoma, subręsta B limfocitai, dėl tam tikrų veiksnių įvyksta jų nepakankamumas – vietoj plazminių ląstelių susidaro mielomos ląstelė. Ji turi piktybinių savybių. Mutavusi ląstelė pradeda klonuotis, todėl padidėja mielomos ląstelių skaičius. Kai šios ląstelės pradeda kauptis, išsivysto kaulų plazmacitoma.

Mielomos ląstelė susidaro kaulų čiulpuose ir pradeda iš jų augti. Kauliniame audinyje ji aktyviai dalijasi. Kai tik šios ląstelės patenka į kaulinį audinį, jos pradeda aktyvuoti osteoklastus, kurie jį ardo ir kaulų viduje sukuria tuštumas.

Liga progresuoja lėtai. Kai kuriais atvejais nuo B limfocitų mutacijos iki diagnozės nustatymo gali praeiti iki dvidešimties metų.

Plaučių plazmacitoma

Plaučių plazmacitoma yra gana reta liga. Dažniausiai ja serga 50–70 metų vyrai. Paprastai netipinės plazminės ląstelės auga dideliuose bronchuose. Diagnozės metu galima pamatyti aiškiai apibrėžtus, apvalius, pilkšvai geltonus, vienalyčius mazgelius.

Sergant plaučių plazmacitomą, kaulų čiulpai nepažeidžiami. Metastazės plinta hematogeniniu būdu. Kartais procese dalyvauja kaimyniniai limfmazgiai. Dažniausiai liga yra besimptomė, tačiau retais atvejais galimi šie požymiai:

1. Dažnas kosulys su skreplių išsiskyrimu.
2. Skausmingi pojūčiai krūtinės srityje.
3. Kūno temperatūros padidėjimas iki subfebrilio lygio.

Kraujo tyrimai neparodo jokių pokyčių. Gydymas apima operaciją, kurios metu pašalinami patologiniai židiniai.

Diagnostika Plazmacitomos

Plazmocitomos diagnozė atliekama naudojant šiuos metodus:

1. Surenkama anamnezė – specialistas klausia paciento apie skausmo pobūdį, kada jis pasirodė, kokius kitus simptomus jis gali nustatyti.
2. Gydytojas apžiūri pacientą – šiame etape galima nustatyti pagrindinius plazmocitomos požymius (pulsas padažnėja, oda blyški, atsiranda daug hematomų, naviko antspaudai ant raumenų ir kaulų).
3. Atliekant bendrą kraujo tyrimą – mielomos ligos atveju rodikliai bus tokie:

• ESR – ne mažiau kaip 60 mm per valandą.
• Sumažėjęs eritrocitų, retikulocitų, leukocitų, trombocitų, monocitų ir neutrofilų skaičius kraujo serume.
• Sumažėjęs hemoglobino kiekis (mažiau nei 100 g/l).
• Gali būti aptiktos kelios plazminės ląstelės.

4. Atliekant biocheminį kraujo tyrimą – plazmocitomos atveju bus nustatyta:

• Padidėjęs bendras baltymų kiekis (hiperproteinemija).
• Sumažėjęs albumino kiekis (hipoalbuminemija).
• Padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis.
• Padidėjęs kalcio kiekis kraujyje (hiperkalcemija).
• Padidėjęs kreatinino ir karbamido kiekis.

5. Mielogramos atlikimas – šio proceso metu tiriama kaulų čiulpų ląstelių struktūra. Krūtinkaulyje padaroma punkcija specialiu instrumentu, iš kurio ištraukiamas nedidelis kiekis kaulų čiulpų. Mielomos atveju rodikliai bus tokie:

• Didelis plazminių ląstelių skaičius.
• Ląstelėse rastas didelis citoplazmos kiekis.
• Normali hematopoezė yra slopinama.
• Yra nesubrendusių netipinių ląstelių.

6. Laboratoriniai plazmacitomos žymenys – anksti ryte imamas kraujas iš venos. Kartais galima naudoti šlapimą. Plazmacitomos atveju kraujyje randami paraproteinai.
7. Bendras šlapimo tyrimas – paciento šlapimo fizinių ir cheminių savybių nustatymas.
8. Atliekant kaulų rentgeno tyrimą – šiuo metodu galima nustatyti jų pažeidimo vietas, taip pat nustatyti galutinę diagnozę.
9. Spiralinės kompiuterinės tomografijos atlikimas - atliekama visa rentgeno nuotraukų serija, kurios dėka galima pamatyti: kur tiksliai sunaikinami kaulai ar stuburas ir kur įvyko deformacija, kuriuose yra minkštųjų audinių navikai.

[ 28 ], [ 29 ]

Vienkartinės kaulinės plazmacitomos diagnostiniai kriterijai

Pavienės kaulinės plazmacitomos apibrėžimo kriterijai skiriasi. Kai kurie hematologai įtraukia pacientus, turinčius daugiau nei vieną pažeidimą ir padidėjusį mielomos baltymų kiekį, ir neįtraukia pacientų, kurių liga progresuoja 2 metus arba kuriems po spindulinės terapijos yra pakitęs baltymų kiekis. Remiantis magnetinio rezonanso tomografija (MRT), srauto citometrija ir polimerazės grandinine reakcija (PGR), šiuo metu naudojami šie diagnostiniai kriterijai:

• Kaulinio audinio sunaikinimas vienoje vietoje veikiant plazminių ląstelių klonams.
• Kaulų čiulpų infiltracija plazminėmis ląstelėmis sudaro ne daugiau kaip 5% viso branduolinių ląstelių skaičiaus.
• Kaulų ar kitų audinių osteolizinių pažeidimų nebuvimas.
• Nėra anemijos, hiperkalcemijos ar inkstų funkcijos sutrikimo.
• Maža monokloninio baltymo koncentracija serume arba šlapime

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ekstramedulinės plazmacitomos diagnostiniai kriterijai

• Monokloninių plazminių ląstelių nustatymas audinių biopsijos būdu.
• Kaulų čiulpų infiltracija plazminėmis ląstelėmis sudaro ne daugiau kaip 5% viso branduolinių ląstelių skaičiaus.
• Kaulų ar kitų audinių osteolizinių pažeidimų nebuvimas.
• Nėra hiperkalcemijos ar inkstų nepakankamumo.
• Maža serumo baltymo M koncentracija, jei yra.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencialinė diagnostika

Skeletinės ligos formos dažnai progresuoja į daugybinę mielomą per 2–4 metus. Dėl ląstelių panašumų plazmacitomas reikia diferencijuoti nuo daugybinės mielomos. SPB ir ekstramedulinėms plazmacitomoms būdingas tik vienas pažeidimo vietos buvimas (kauluose arba minkštuosiuose audiniuose), normali kaulų čiulpų struktūra (<5 % plazminių ląstelių) ir paraproteinų nebuvimas arba mažas jų kiekis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Gydymas Plazmacitomos

Plazmocitoma arba mieloma gydoma keliais metodais:

1. Kamieninių ląstelių arba kaulų čiulpų transplantacijos operacija.
2. Chemoterapijos atlikimas.
3. Atlieka spindulinę terapiją.
4. Operacija, skirta pašalinti pažeistą kaulą.

Chemoterapija taikoma daugybinei plazmacitomai. Paprastai gydymas atliekamas naudojant tik vieną vaistą (monochemoterapija). Tačiau kai kuriais atvejais gali prireikti kelių vaistų komplekso.

Chemoterapija yra gana veiksmingas daugybinės mielomos gydymo metodas. 40 % pacientų pasiekia visišką remisiją, 50 % – dalinę. Deja, daugeliui pacientų liga laikui bėgant atsinaujina.

Siekiant pašalinti pagrindinius plazmacitomos simptomus, skiriami įvairūs skausmą malšinantys vaistai, taip pat procedūros:

1. Magnetoturbotronas – gydymas atliekamas naudojant žemo dažnio magnetinį lauką.
2. Elektromiegas – gydymas atliekamas naudojant žemo dažnio impulsines sroves.

Mielomos atveju taip pat būtina gydyti gretutines ligas: inkstų nepakankamumą ir kalcio apykaitos sutrikimus.

Vienkartinės kaulinės plazmacitomos gydymas

Dauguma onkologų stuburo pažeidimams skiria maždaug 40 Gy, o kitiems kaulų pažeidimams – 45 Gy. Didesniems nei 5 cm pažeidimams reikėtų apsvarstyti 50 Gy dozę.

Kaip pranešama Liebross ir kt. tyrime, nėra ryšio tarp radiacijos dozės ir monokloninio baltymo išnykimo.

Chirurginė intervencija draudžiama, jei nėra struktūrinio nestabilumo ar neurologinių deficitų. Chemoterapija gali būti laikoma pageidaujamu gydymo būdu pacientams, kurie nereaguoja į spindulinę terapiją.

Ekstramedulinės plazmacitomos gydymas

Ekstramedulinės plazmacitomos gydymas pagrįstas naviko radiosensibilumu.

Priklausomai nuo pažeidimo rezektabilumo, priimtinas gydymas yra kombinuotas gydymas (chirurgija ir spindulinė terapija). Kombinuotas gydymas gali duoti geriausių rezultatų.

Optimali radiacijos dozė vietiniams pažeidimams yra 40–50 Gy (priklausomai nuo naviko dydžio) ir skiriama per 4–6 savaites.

Dėl didelio limfmazgių pažeidimo greičio šios sritys taip pat turi būti įtrauktos į spindulinės terapijos lauką.

Chemoterapija gali būti svarstoma pacientams, sergantiems refrakterine liga arba pasikartojančia plazmacitoma.

Prognozė

Visiškas pasveikimas nuo plazmocitomos yra beveik neįmanomas. Tik esant izoliuotiems navikams ir laiku pradedant gydymą galima kalbėti apie visišką pasveikimą. Naudojami šie metodai: pažeisto kaulo pašalinimas; kaulinio audinio transplantacija; kamieninių ląstelių transplantacija.

Jei pacientas laikosi tam tikrų sąlygų, gali pasireikšti gana ilga remisija:

1. Mieloma nebuvo diagnozuota jokių sunkių gretutinių ligų.
2. Pacientas yra labai jautrus citostatikams.
3. Gydymo metu nebuvo pastebėta jokių rimtų šalutinių poveikių.

Tinkamai gydant chemoterapija ir steroidais, remisija gali trukti nuo dvejų iki ketverių metų. Retais atvejais pacientai gali gyventi dešimt metų po diagnozės nustatymo ir gydymo.

Vidutiniškai 90 % pacientų, taikydami chemoterapiją, išgyvena ilgiau nei dvejus metus. Jei gydymas neskiriamas, gyvenimo trukmė neviršys dvejų metų.

[ 40 ]