Plaučių embolija (TELA) - klasifikacija

Priklausomai nuo embolinio proceso lokalizacijos, išskiriami šie klinikiniai ir anatominiai plaučių embolijos (PE) variantai:

• masinis - kai embolas yra lokalizuotas pagrindiniame plaučių arterijos kamiene arba pagrindinėse šakose;
• plaučių arterijos lobarinių arba segmentinių šakų embolija;
• mažų plaučių arterijos šakų embolija, kuri dažnai būna dvišalė ir, kaip taisyklė, nesukelia pacientų mirties.

Priklausomai nuo pašalintos arterinės lovos tūrio, išskiriama maža (išskirtos lovos tūris 25%), submaksimali (išskirtos lovos tūris iki 50%), masyvi (plaučių arterijos išskirtos lovos tūris daugiau nei 50%) ir mirtina (išskirtos lovos tūris daugiau nei 75%) PE.

Klinikinį plaučių embolijos (PE) vaizdą lemia užsikimšusių kraujagyslių skaičius ir skersmuo, embolijos išsivystymo greitis ir dėl to atsiradusios plaučių arterijos vagos obstrukcijos laipsnis. Yra 4 pagrindiniai plaučių embolijos (PE) klinikinės eigos variantai: ūminė („žaibo“), ūminė, poūmė (užsitęsusi), lėtinė pasikartojanti.

1. Ūmiausias „žaibiškas“ kursas stebimas, kai embolija visiškai užblokuoja pagrindinį kamieną arba abi pagrindines plaučių arterijos šakas.

Sunkiausi klinikiniai simptomai susiję su dideliais gyvybinių funkcijų sutrikimais (kolapsu, ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, kvėpavimo sustojimu, dažnai skilvelių virpėjimu), liga katastrofiškai greitai progresuoja ir per kelias minutes sukelia mirtį. Plaučių infarktai šiais atvejais, kaip taisyklė, neaptinkami (jie nespėja išsivystyti).

2. Ūminė eiga (30–35 % pacientų) – stebima sparčiai didėjant plaučių arterijos pagrindinių šakų obstrukcijai (obstrukcijai), kai tromboziniame procese dalyvauja didesnis ar mažesnis skaičius jos lobarinių ar segmentinių šakų. Šiam variantui plaučių infarkto išsivystymas nėra tipiškas, tačiau pasitaiko.

Ūminė plaučių embolija (PE) trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų (daugiausia 3–5 dienas). Jai būdingas staigus kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių bei smegenų nepakankamumo simptomų atsiradimas ir spartus progresavimas.

3. Poūmė (užsitęsusi) eiga – stebima 45–50 % pacientų, sergančių didelių ir vidutinių plaučių arterijos intrapulmoninių šakų embolija, ir dažnai lydima daugybinių plaučių infarktų. Liga trunka nuo vienos iki kelių savaičių. Pradinio laikotarpio ūminės apraiškos šiek tiek susilpnėja, liga įgauna lėtai progresuojantį pobūdį, didėjant dešiniojo skilvelio ir kvėpavimo nepakankamumui. Atsižvelgiant į tai, gali pasireikšti pakartotiniai embolijos epizodai, kuriems būdingas simptomų paūmėjimas arba plaučių infarkto požymių atsiradimas. Mirtis dažnai ištinka – staiga dėl pakartotinės pagrindinio kamieno ar pagrindinių šakų embolijos arba dėl progresuojančio širdies ir plaučių nepakankamumo.
4. Lėtinė pasikartojanti eiga (pastebėta 15–25 % pacientų) su pasikartojančiomis plaučių arterijos lobarinių, segmentinių, subpleurinių šakų embolijomis, kliniškai pasireiškiančia pasikartojančiais plaučių infarktais arba pasikartojančiu pleuritu (dažniausiai abipusiu) ir palaipsniui didėjančia plaučių kraujotakos hipertenzija, išsivystant dešiniojo skilvelio nepakankamumui. Pasikartojanti plaučių embolija dažnai pasireiškia širdies ir kraujagyslių ligų, piktybinių navikų fone, po operacijų pilvo organuose.

Plaučių embolijos klasifikacija (J. V. Anšelevičius, T. A. Sorokina, 1983)

Plaučių embolijos forma	Žalos lygis	Ligos eiga
Sunkus	Plaučių kamienas, pagrindinės šakos a.pulmonalis	Žaibiškai greitas (ypač ryškus)
Vidutinio sunkumo	Lobarinės, segmentinės šakos	Aštrus
Lengva	Mažos šakos	Pasikartojantis

Sunki plaučių embolijos (PE) forma registruojama 16–35 % pacientų. Daugumai jų klinikiniame paveiksle dominuoja 3–5 aukščiau paminėti klinikiniai sindromai, pasižymintys itin sunkiu intensyvumu. Daugiau nei 90 % atvejų ūminis kvėpavimo nepakankamumas derinamas su šoku ir širdies aritmija. Smegenų ir skausmo sindromai stebimi 42 % pacientų. 9 % pacientų PE gali prasidėti sąmonės netekimu, traukuliais, šoku. Gyvenimo trukmė nuo klinikinių apraiškų pradžios gali būti kelios minutės – dešimtys minučių.

Vidutinio sunkumo forma stebima 45–57 % pacientų. Klinikinis vaizdas yra mažiau dramatiškas. Dažniausi deriniai yra: dusulys ir tachipnėja (iki 30–40 per minutę), tachikardija (iki 100–130 per minutę), vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija. Ūminis plaučių širdies sindromas stebimas 20–30 % pacientų. Skausmo sindromas stebimas dažniau nei sunkios formos atveju, bet yra vidutinio sunkumo. Krūtinės skausmas derinamas su skausmu dešiniajame hipochondrijoje. Sunki akrocianozė. Klinikinės apraiškos trunka kelias dienas.

Lengva forma su pasikartojančia eiga (15–27 %). Klinikiniai požymiai yra silpni ir mozaikiniai, plaučių embolija (PE) dažnai neatpažįstama, vykstanti po pagrindinės ligos „paūmėjimo“, „stazinės pneumonijos“, kauke. Diagnozuojant šią formą, reikia atsižvelgti į šiuos klinikinius požymius: pasikartojantis nemotyvuotas alpimas, kolapsas su oro trūkumo jausmu; trumpalaikis paroksizminis dusulys su tachikardija; staigus spaudimo jausmas krūtinėje su pasunkėjusiu kvėpavimu; pasikartojantis „nežinomos etiologijos pneumonija“ (pleuropneumonija); greitai praeinantis pleuritas; plaučių širdies ligos simptomų atsiradimas ar sustiprėjimas, nepaaiškinamas objektyviais tyrimo duomenimis; nemotyvuotas karščiavimas. Šių simptomų reikšmė padidėja, jei jie pastebimi pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, piktybiniais navikais, po operacijų, kaulų lūžiais, po gimdymo, insultais, kai nustatomi flebotrombozės požymiai.

1983 m. V. S. Saveljevas ir bendraautoriai pasiūlė plaučių embolijos (PE) klasifikaciją, kurioje atsižvelgiama į pažeidimo lokalizaciją, sutrikusios plaučių perfuzijos laipsnį (pažeidimo tūrį), hemodinaminių sutrikimų sunkumą ir ligos komplikacijas, kurios lemia ligos prognozę ir gydymo metodą.

Plaučių embolijos PE klasifikacija (VS Soloviev, 1983)

Lokalizavimas

1. Embolinės okliuzijos lygis:
   • Segmentinės arterijos
   • Lobarinės ir tarpinės arterijos
   • Pagrindinės plaučių arterijos ir plaučių kamienas
2. Pralaimėjimo pusė:
   • Kairė
   • Dešinė
   • Dvipusis

Plaučių perfuzijos sutrikimo laipsnis

Laipsnis	Hagiografinis indeksas, taškai	Perfuzijos deficitas, %
Aš (lengva)	Iki 16	Iki 29
II (vidutinė)	17–21	30–44
III (sunkus)	22–26	45–59
IV (labai sunkus)	27 ir daugiau	60 ir daugiau

Komplikacijos

• Plaučių infarktas (infarkto sukelta pneumonija)
• Sisteminės kraujotakos paradoksali embolija
• Lėtinė plaučių hipertenzija