Plaučių embolija (TELA) - simptomai

Būdingiausias subjektyvus ligos pasireiškimas yra staigus įvairaus pobūdžio skausmas už krūtinkaulio. 42–87 % pacientų pastebimas ūmus duriantis skausmas už krūtinkaulio. Esant pagrindinio plaučių arterijos kamieno embolijai, atsiranda pasikartojantys krūtinės skausmai, kuriuos sukelia plaučių arterijos sienelėje esančių nervinių aparatų dirginimas. Kai kuriais masinės plaučių embolijos (PE) atvejais aštrus, plačiai išplitęs skausmas primena disekuojančios aortos aneurizmos skausmą.

Esant mažų plaučių arterijos šakų embolijai, skausmo gali nebūti arba jį gali užmaskuoti kiti klinikiniai požymiai. Paprastai skausmo trukmė gali svyruoti nuo kelių minučių iki kelių valandų.

Kartais pasireiškia krūtinės anginos pobūdžio skausmai, lydimi EKG miokardo išemijos požymių dėl vainikinių arterijų kraujotakos sumažėjimo dėl sumažėjusio smūginio ir minutinio kraujo tūrio. Taip pat svarbu padidėjęs arterinis slėgis dešiniojo širdies ertmėse, dėl kurio sutrikdomas kraujo nutekėjimas per Tėbų ir vainikines venas.

Gali būti stebimi aštrūs skausmai dešiniajame hipochondriume, kartu su žarnyno pareze, žagsėjimu, pilvaplėvės dirginimo simptomais, susijusiais su ūminiu kepenų staziniu patinimu su dešiniojo skilvelio nepakankamumu arba masinių dešiniojo plaučių infarktų išsivystymu.

Kitomis dienomis išsivystant plaučių infarktui, pastebimas ūminis krūtinės skausmas, kuris sustiprėja kvėpuojant ir kosint, jį lydi pleuros trinties triukšmas.

Antras pagal svarbą pacientų nusiskundimas yra dusulys. Tai ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromo atspindys. Būdingas staigus dusulio atsiradimas. Jis gali būti įvairaus sunkumo – nuo oro trūkumo jausmo iki labai ryškių apraiškų.

Kosulio skundai pasireiškia jau plaučių infarkto stadijoje, t. y. praėjus 2–3 dienoms po plaučių embolijos; šiuo metu kosulį lydi krūtinės skausmas ir kruvinų skreplių išsiskyrimas (hemoptizė stebima ne daugiau kaip 25–30 % pacientų).

Ją sukelia kraujavimas į alveoles dėl gradiento tarp žemo slėgio plaučių arterijose, esančiose distaliai nuo embolo, ir normalaus slėgio bronchų arterijų galinėse šakose. Galvos svaigimą, triukšmą galvoje ir spengimą ausyse sukelia trumpalaikė smegenų hipoksija, o sunkiais atvejais – smegenų edema. Palpitacijos yra tipiškas pacientų, sergančių plaučių embolija, nusiskundimas. Širdies susitraukimų dažnis gali būti didesnis nei 100 dūžių per minutę.

Bendra paciento būklė sunki. Būdinga blyški pelenų spalvos oda kartu su gleivinių ir nagų guolių cianoze. Esant sunkiai masyviai embolijai, yra ryški viršutinės kūno dalies ketaus cianozė. Kliniškai galima išskirti kelis sindromus.

1. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromas – objektyviai pasireiškia kaip dusulys, daugiausia įkvepiantis, atsiranda kaip „tylus dusulys“ (nelydimas triukšmingo kvėpavimo). Ortopnėjos paprastai nebūna. Net ir esant ryškiam dusuliui, tokie pacientai renkasi horizontalią padėtį. Įkvėpimų skaičius yra didesnis nei 30–40 per 1 minutę, pastebima cianozė kartu su odos blyškumu. Auskultuojant plaučius, pažeistoje pusėje galima nustatyti susilpnėjusį kvėpavimą.
2. Vidutinio sunkumo bronchų spazminis sindromas – aptinkamas gana dažnai ir lydimas sauso švilpimo ir zvimbimo karkalų, kurie yra bronchopulmoninio reflekso pasekmė. Sunkus bronchų spazminis sindromas yra gana retas.
3. Ūminio kraujagyslių nepakankamumo sindromas – pasireiškia sunkia arterine hipotenzija. Tai būdingas plaučių embolijos (PE) požymis. Kraujotakos šokas išsivysto 20–58 % pacientų ir dažniausiai yra susijęs su masyvia plaučių okliuzija. Arterinę hipotenziją sukelia plaučių kraujotakos blokada dėl plaučių arterijos pagrindinių šakų užsikimšimo, dėl kurios smarkiai perkraunama dešinė širdis, smarkiai sumažėja kraujotaka į kairę širdį ir sumažėja širdies išstūmimas. Plaučių kraujagyslių refleksas taip pat prisideda prie arterinio slėgio sumažėjimo. Arterinę hipotenziją lydi sunki tachikardija.
4. Ūminis plaučių širdies sindromas – pasireiškia per pirmąsias ligos minutes ir yra sukeltas masyvios arba submasyvios plaučių embolijos (PE). Šis sindromas pasireiškia šiais simptomais:
   • kaklo venų patinimas;
   • patologinis pulsavimas epigastriniame regione ir antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje nuo krūtinkaulio;
   • tachikardija, dešiniojo širdies krašto ir absoliutaus širdies bukumo zonos išsiplėtimas, antrojo tono kirčiavimas ir bifurkacija virš plaučių arterijos, sistolinis ūžesys virš xiphoidinio proceso, patologinis dešiniojo skilvelio trečiasis tonas;
   • padidėjęs centrinis veninis slėgis;
   • Plaučių edema išsivysto gana retai;
   • skausmingas kepenų patinimas ir teigiamas Plešo požymis (spaudimas skausmingoms kepenims sukelia jungo venų patinimą);
   • Būdingi EKG pokyčiai.
5. Ūminis koronarinės širdies nepakankamumo sindromas stebimas 15–25 % pacientų ir pasireiškia stipriu krūtinės skausmu, ekstrasistole, rečiau – prieširdžių virpėjimu ar plazdėjimu, paroksizmine prieširdžių tachikardija, ST sumažėjimu žemyn nuo izolinijos išilgai horizontalaus ir išeminio tipo I, II, V1 laiduose, kartu su neigiama T banga.
6. Smegenų sindromas, sergantis plaučių embolija, pasižymi bendrais smegenų arba trumpalaikiais židinio sutrikimais ir jį pirmiausia sukelia smegenų hipoksija, o sunkiais atvejais – smegenų edema, nedideli židininiai kraujavimai į smegenų medžiagą ir membranas.

Smegenų sutrikimai sergant PE gali pasireikšti dviem būdais:

• sinkopė (kaip gilus alpimas) su vėmimu, traukuliais, bradikardija;
• komos būsenos.

Be to, gali pasireikšti psichomotorinis sujaudinimas, hemiparezė, polineuritas ir meninginiai simptomai.

7. Vidutiniškai 4 % pacientų stebimas pilvo sindromas, kurį sukelia ūminis kepenų patinimas. Kepenys yra padidėjusios ir skausmingos palpuojant, dažnai stebimas ūmus skausmas dešiniajame hipochondriume, vėmimas, raugėjimas, o tai imituoja ūminę viršutinės pilvo ertmės ligą.
8. Karščiavimo sindromas – kūno temperatūros padidėjimas, dažniausiai pasireiškiantis pirmosiomis ligos valandomis – yra būdingas plaučių embolijos (PE) simptomas. Daugumai pacientų temperatūra yra subfebrilinė be šaltkrėčio, mažesnė dalis pacientų turi karščiavimą. Bendra karščiavimo periodo trukmė yra nuo 2 iki 12 dienų.
9. Plaučių-pleuros sindromas (t. y. plaučių infarktas ir pleuropneumonija arba infarktas-pneumonija) išsivysto praėjus 1–3 dienoms po embolijos. Klinikiniai sindromo požymiai yra šie:
   • kosulys ir krūtinės skausmas pažeistoje pusėje, kuris sustiprėja kvėpuojant;
   • hemoptizė;
   • kūno temperatūros padidėjimas;
   • atitinkamos krūtinės pusės kvėpavimo sulėtėjimas, sumažėjęs plaučių išstūmimas pažeistoje pusėje;
   • perkusinio garso sutrumpėjimas plaučių infarkto srityje;
   • esant plaučių audinių infiltracijai - padidėjęs balso drebulys, bronchofonijos atsiradimas, kvėpavimas su bronchų atspalviu, smulkūs burbuliuojantys karkalai, krepitacija;
   • Kai atsiranda sausas pleuritas, girdimas pleuros trinties triukšmas; kai atsiranda eksudato, pleuros trinties triukšmas, balso fremitus ir bronchofonija išnyksta, o perkusijai atsiranda ryškus duslus garsas.
10. Imunologinis sindromas išsivysto 2–3 savaitę ir pasireiškia dilgėlinę primenančiais odos bėrimais, pulmonitu, pasikartojančiu pleuritu, eozinofilija ir cirkuliuojančių imuninių kompleksų atsiradimu kraujyje;