Plaučių sarkoidozė - priežastys ir patogenezė

Plaučių sarkoidozės priežastys

Sarkoidozės priežastys nežinomos. Ilgą laiką buvo manoma, kad sarkoidozė yra specifinė tuberkuliozės forma, todėl ją sukelia Mycobacterium tuberculosis. Tačiau šiuo metu šis požiūris nėra populiarus ir jo laikosi tik pavieniai tyrėjai. Trys svarbios aplinkybės prieštarauja sarkoidozės tuberkulioziniam pobūdžiui: neigiamos tuberkulino reakcijos daugumai pacientų, sergančių sarkoidoze, gydymo nuo tuberkuliozės neefektyvumas ir didelis gydymo gliukokortikoidais efektyvumas.

Vis dėlto gali būti, kad kai kuriais atvejais sarkoidozę sukelia neįprastos, pakitusios mikobakterijos, ką įrodo sarkoidinės ir tuberkuliozinės granulomos panašumas, taip pat daugeliui sarkoidoze sergančių pacientų aptinkamos labai mažos mikobakterijų formos.

Šiuo metu svarstomas šių galimų sarkoidozės etiologinių veiksnių vaidmuo: jersiniozė, virusinės ir bakterinės infekcijos, grybeliai, parazitų invazija, pušų žiedadulkės, berilis, cirkonis ir tam tikri vaistai (sulfonamidai, citostatikai).

Dažniausia prielaida yra apie polietiologinę ligos genezę. Neatmetama ir įgimta polinkis sirgti sarkoidoze (aprašytos šeiminės sarkoidozės formos, taip pat dažnesnis HLA-A1, B8, B13 antigenų nustatymas pacientams, sergantiems sarkoidoze, palyginti su bendrąja populiacija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaučių sarkoidozės patogenezė

Šiuo metu sarkoidozė laikoma pirmine imunine liga, kuri atsiranda reaguojant į nežinomą etiologinį veiksnį ir kuriai būdingas alveolito išsivystymas, granulomų, kurios gali fibrozuotis arba išnykti, susidarymas.

Tam tikru mastu sarkoidozės patogenezė yra panaši į idiopatinio fibrozinio alveolito patogenezę.

Reaguojant į etiologinio veiksnio poveikį, išsivysto pradinė ligos stadija – alveolinių makrofagų ir imunokompetenčių ląstelių kaupimasis alveolėse, plaučių intersticiniame audinyje. Alveoliniai makrofagai vaidina didžiulį vaidmenį. Jų funkcinis aktyvumas smarkiai padidėja. Alveoliniai makrofagai hiperprodukuoja daug biologiškai aktyvių medžiagų:

• interleukinas-1 (stimuliuoja T limfocitus ir pritraukia juos prie uždegimo vietos, t. y. plaučių ir alveolių intersticinio audinio);
• plazminogeno aktyvatorius;
• fibronektinas (skatina fibroblastų skaičiaus padidėjimą ir sustiprina jų biologinį aktyvumą);
• tarpininkai, stimuliuojantys monocitų, limfoblastų, fibroblastų, B limfocitų aktyvumą (daugiau informacijos žr. skyriuje „Idiopatinis fibrozuojantis alveolitas“).

Dėl alveolių makrofagų aktyvacijos kaupiasi limfocitai, fibroblastai, monocitai, o T limfocitai žymiai suaktyvėja. Aktyvuoti T limfocitai išskiria interleukiną-2, kurio veikiami aktyvuojami T efektoriniai limfocitai, kurie gamina daug limfokinų. Kartu su tuo T limfocitai, kaip ir alveolių makrofagai, gamina daug medžiagų, kurios skatina fibroblastų proliferaciją ir dėl to fibrozės vystymąsi.

Dėl minėtų ląstelinių ryšių išsivystymo išsivysto pirmoji ligos morfologinė stadija – pažeisto organo limfoidinė-makrofaginė infiltracija (plaučių audinyje – tai yra alveolito išsivystymas). Tuomet, veikiant aktyvuotų T limfocitų ir makrofagų gaminamiems mediatoriams, atsiranda epitelio ląstelių granulomos. Jos gali formuotis įvairiuose organuose: limfmazgiuose, kepenyse, blužnyje, seilių liaukose, akyse, širdyje, odoje, raumenyse, kauluose, žarnyne, centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje, plaučiuose. Dažniausia granulomų lokalizacija yra intratorakaliniai limfmazgiai ir plaučiai.

Granulomos turi tokią struktūrą. Centrinę granulomos dalį sudaro epitelioidinės ir milžiniškos daugiabranduolės Pirogovo-Langenghanso ląstelės, jos gali susidaryti iš monocitų ir makrofagų, veikiamos aktyvuotų limfocitų. Granulomos periferijoje išsidėstę limfocitai, makrofagai, plazminės ląstelės ir fibroblastai.

Sarkoidozės granulomos yra panašios į tuberkuliozines granulomas, tačiau, skirtingai nei pastarosios, joms nebūdinga kazeozinė nekrozė; tačiau kai kuriose sarkoidinėse granulomose gali būti pastebėti fibrinoidinės nekrozės požymiai.

Granulomos gamina daug biologiškai aktyvių medžiagų. 1975 m. Liebermannas nustatė, kad sergant sarkoidoze granulomos gamina angiotenziną konvertuojantį fermentą. Jį gamina plaučių kraujagyslių endotelis, taip pat alveolių makrofagai ir sarkoidinės granulomos epitelio ląstelės. Nustatyta, kad didelis angiotenziną konvertuojančio fermento kiekis koreliuoja su dideliu patologinio proceso aktyvumu sergant sarkoidoze. Gali būti, kad angiotenziną konvertuojančio fermento gamyba granulomos ląstelėse vaidina tam tikrą vaidmenį fibrozės formavimesi. Didelis angiotenziną konvertuojančio fermento kiekis padidina angiotenzino II susidarymą, kuris stimuliuoja fibrozės formavimosi procesus. Nustatyta, kad sarkoidinės granulomos taip pat gamina lizocimą, kuris koreliuoja su patologinio proceso aktyvumu ir angiotenziną konvertuojančio fermento gamyba.

Sarkoidozės atveju taip pat nustatytas kalcio apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis hiperkalcemija, kalciurija, kalcio nusėdimu ir kalcifikacijų susidarymu inkstuose, limfmazgiuose, apatinių galūnių audiniuose ir kituose organuose. Manoma, kad hiperkalcemijos išsivystymui svarbi padidėjusi vitamino D gamyba, kurioje dalyvauja alveolių makrofagai ir granulomos ląstelės. Granulomų atveju taip pat padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas, kuris paprastai būna prieš granulomos fibrozės stadiją.

Sarkoidozės granulomos daugiausia išsidėsčiusios subpleurinėje, perivaskulinėje, peribronchinėje plaučių dalyse, intersticiniame audinyje.

Granulomos gali būti visiškai rezorbuotos arba fibrozuotos, dėl ko išsivysto difuzinė intersticinė plaučių fibrozė (III plaučių sarkoidozės stadija) ir susidaro „korio plautis“. Intersticinės plaučių fibrozės išsivystymas stebimas 5–10 % pacientų, tačiau Basset (1986) nustatė fibrozės išsivystymą 20–28 % atvejų.

Sarkoidozės metu išsivystančias granulomas reikia diferencijuoti nuo egzogeninio alerginio alveolito granulomų.

Granulomatinės stadijos transformacijos į fibrozę nebuvimą galima paaiškinti padidėjusia alveolinių makrofagų ir limfocitų gaminamų faktorių, slopinančių fibroblastų augimą ir fibrozės formavimąsi.