Pleuralinis išpotas

Pleurinis efuzija yra skysčio kaupimasis pleuros ertmėje. Išsiveržimo priežastys gali būti labai skirtingos, todėl paprastai jos klasifikuojamos kaip transudatai arba eksudatai. Nustatyti krūtinės organų fizinį tyrimą ir rentgenografiją; Plaučių ertmės skilimas ir vėlesnis pleuros ertmės tyrimas leidžia dažniau nustatyti efuzijos priežastį. Asimptominiai transudatai nereikalauja gydymo. Priešingai, transudatai, kartu su klinikiniais simptomais ir beveik visi eksudatai, reikalauja pleuros punkcijos, drenavimo, pleurodezės ir / arba pleurektomijos.

Paprastai, tarp vidaus organų ir pakauškaulio pleuros smulkiai paskirstytos nuo 10 iki 20 ml pleuros skysčio, panašios sudėties kraujo plazmoje, bet su mažai baltymų kiekio (<1,5 g / dl),. Tai yra būtina norint palengvinti judėjimą tarp plaučių ir krūtinės ląstos. Skystis patenka į pleuros ertmę iš parietalinės pleuros kraujo kapiliarų ir išsiskiria į pleuros limfos indus. Plecuarinio skysčio kaupimasis atsiranda tada, kai jis plačiai pasiekia pleuros ertmę arba yra per lėtai pašalintas iš ten.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Remiantis keliais tyrimais, pleuros ertmėje diagnozuota daugiau kaip 20% ICU pacientų. Pleurinis išbėrimas retai būna atskira ICU pacientų hospitalizavimo priežastimi (išskyrus atvejus, kai yra didžiulė pleuros ertmė su sunkiu dusuliu), ši būklė išsivysto kaip įvairių ligų komplikacija. Taigi, pneumonija pleuros ertmę užregistruoja 40-60% atvejų, o PE - 40%, o 50% atvejais - stazinis širdies nepakankamumas. Be to, pleuros ertmėje randama 7-27 proc. Ligonių hospitalizuotų ŽIV infekcijos.

Pleuros ertmėje gali atsirasti dėl kelių mechanizmų, įskaitant padidėjo pralaidumas pleuros lakštai, padidėjo plaučių kapiliarų spaudimo, sumažėjo neigiamas intrapleurinis spaudimas, sumažėjo plazmos oncotic slėgio ir limfos obstrukcija ištekėjimo trakto.

Paprastai pleuros ertmėje yra ne daugiau kaip 30 ml skysčių, o bendras skysčio kiekis yra apie 0,3 ml / kg per dieną. Dėl pleuros efuzijos atsiradimo atsiranda rimta extrapulmoninė patologija ar plaučių patologija. Įprastomis sąlygomis pleuros ertmės drenažo sistema gali susidoroti su pleuros ertmės skysčio srautu daugiau kaip 20 kartų (apie 700 ml). Kadangi diferencinė diagnozė apima įvairias ligas, gydytojas turėtų pateikti sisteminį požiūrį į tokio paciento tyrimą, kad kuo greičiau nustatytų teisingą diagnozę, sukuriant minimalų invazinių egzaminų skaičių.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kas sukelia pleuros ertmę?

Plaučių išsiveržimai turi daugelį priežasčių ir, remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais, paprastai skirstomi į transudatus arba eksudatus. Paprastai transudatą galima gydyti neatlikus išsamaus tyrimo, o eksudato priežastis reikia patikslinti. Dvišaliai efuzijos paprastai turi panašių savybių.

Pleuros efuzijos priežastys

Priežastys	Komentarai
Širdies nepakankamumas	Dvipusis (81%), dešinysis (12%), kairysis (7%). Kairysis skilvelių nepakankamumas padidina intersticinį slėgį, todėl skysčio transudacija ir pleuros ertmė
Kepenų cirozė su ascitu (kepenų hidrotoraksas)	Dešinės ranka (70%); kairėje pusėje (15%); dvišalės (15%). Acetiškas skystis migrenuoja į pleuros ertmę per diafragminius defektus; atsiranda maždaug 5% pacientų, kuriems yra kliniškai akivaizdus ascitas
Nefrozinis	Retai atsiranda. Dvišaliai daugiau kaip 90% atvejų; intravaskulinio onkotinio slėgio sumažėjimas sukelia transudaciją į pleuros ertmę; yra susijęs su edema ar anasarka kitose srityse
Hidronofozė	Paprastai dvišaliai, dažnai neteisingi; intravaskulinio onkotinio slėgio sumažėjimas kartu su hipervolemija veda prie pleuros ertmės pragyvenimo
Viršutinės venos kava sindromas	Šlapimas atsinaujina į pleuros ertmę, dėl to išsivysto šlapimas
Susitraukiantis perikarditas	Piktybiniai navikai ir trombektomija centriniai kateteriai blokuoti hilar limfos lataką
Atelekitas	Hidrostatinis spaudimas venose didėja; kai kuriais atvejais kartu su masine anasarka; mechanizmas yra panašus į kepenų hidrotoraksą
Peritoninis dializė	Padidina neigiamą intrapleuros spaudimą. Mechanizmas yra panašus į kepenų hidrotorazę; Pleurinio skysčio savybės yra panašios į dializatą
Trumpa šviesa	Pluoštinės kapsulės susidarymas dar labiau sumažina intrapleuros spaudimą
Sisteminio kapiliarų pralaidumo padidėjimo sindromas	Retai atsiranda kartu su ankarko ir efuzija į perikardo ertmę
Myxedema	Susidaro apie 5%; transuduoja, jei perikardo ertmėje yra ir efuzija; Tačiau izoliuotas pleuros ertmėje gali būti ir eksudatas, ir transudatas
Pneumonija (parapneumoninis eksudatas)	Jis gali būti nesudėtingas, suskaidytas į keletą fragmentų ir (arba) žarnų (empjema); diferencinės diagnostikos tikslais būtina atlikti pleuros punkciją
Piktybiniai navikai	Dažniausiai yra plaučių vėžys, pleuros mezotelioma ir krūties vėžys, bet efuzija gali atsirasti dėl bet kokio naviko metastazavimo pleuros metu; krūtinės skausmas, paprastai nuobodus ir nuolatinis
Plaučių arterijos tromboembolija	Tai pasitaiko apie 30% atvejų; beveik visada eksuduoja; hemoraginis - mažiau nei 50%; įtarimas tromboembolinių reiškinių atsiranda, kai dusulys be proporcingai apimties eksudato
Virusinė infekcija	Exudacija, dažniausiai nedidelė, kartu su parenhiminiu infiltratu arba be jo; Sisteminiai simptomai vyrauja, o ne plaučių apraiškos
Aortokoronarinė šuntavimo operacija	Kairėje arba didesnis kairėje (73%); dvišaliai, vienodo dydžio (20%); dešinėje arba dešinėje (7%). 10% atvejų daugiau kaip 25% krūtinės apimties užpildoma per 30 dienų po operacijos; hemoraginius ertmėse, susijusios su pooperaciniu kraujavimo ir išspręstas; nehemoraginiai išsiveržimai pasikartoja, jų priežastis dažnai lieka nežinomas
Tuberkuliozė	Išpūtimas, dažniausiai vienpusis arba iš parenhiminio infiltrato šono; sukelia padidėjusio jautrumo reakciją į Mycobacterium tuberculosis baltymą; Sukėlėjas yra sėjamas, kai jis auginamas mažiau kaip 20% atvejų.
Sarkoidoze	Exudacija pastebima 1-2% atvejų; pacientai turi daug parenchiminių pažeidimų ir dažnai pažeidžia audinius už krūtinės ląstos; Per pleuros ertmę dominuoja limfocitai
Uremija	Exudacija pastebima maždaug 3% atvejų; daugiau nei 50% pacientų turi klinikinių pasireiškimų, paprastai tai yra kūno temperatūros padidėjimas (50%), krūtinės skausmas (30%), kosulys (35%) ir dusulys (20%); diagnozė nustatoma pašalinant kitas galimas priežastis
Subdiafragmentinis abscesas	Sukelia simpatinį pooperacinį efuziją; pleuros ertmėje vyrauja neutrofilai, tačiau pH ir gliukozės koncentracija yra normalios
ŽIV infekcija	Yra keletas priežasčių: parapneumonic, tuberkuliozės, Kapoši sarkoma, pneumonija, kurią sukelia Pneumocystis jiroveci (anksčiau žinomas kaip P. Carinii), ir kitų oportunistinių infekcijų
Reumatologinės ligos	Tipiškas pacientas yra pagyvenęs žmogus, sergantis reumatoidiniais mazgeliais ir deformuojantis artritas; turi skirtis nuo parapneumoninio efuzijos
Sisteminė raudonoji vilkligė	Tai gali būti pirmoji SLE išraiška; dažnai stebimas su vaistu SLE; Diagnozė nustatoma pagal serologinių kraujo tyrimų rezultatus, tačiau ne pleuros skysčių
Šalutinis vaistų terapijos poveikis	Daugelis vaistų gali sukelti pleuros ertmėje, dažniausiai bromokriptiną, Dantroleno, nitrofurantoinu, interleukino-2 (naudojamas inkstų ląstelių karcinoma ir melanoma gydymui) ir metizergid plėtrą. Taip pat pasireiškia vartojant narkotikų vilkligę
Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas	Tai apsunkina ovuliacijos indukciją žmogaus chorionine gonadotropinu (hCG) ir kartais klomifenu; efuzija atsiranda po 7-14 dienų po hCG vartojimo; 52% atvejų pasireiškia kairiojo skilvelio išgėrimas, 27% - dvišalis
Pankreatitas	Ūmus: pasireiškia maždaug 50% atvejų; dvišaliai (77%); kairėje pusėje (16%); dešinysis (8%). Tai yra trans-diafragminio uždegiminio eksudato plitimo ir diafragmos uždegimo rezultatas. Lėtinis: dėl kasos pseudocistų prasiskverbimo per membraną į pleuros ertmę; kliniškai pasireiškia krūtinės ląstelių pusės, o ne pilvo ertmė, pacientai vizualiai atrodo, kad yra onkologiniai pacientai
Stemplės plyšimas	Pacientas yra labai rimtos būklės; avarinė būklė; komplikacijų ir mirštamumo atsiradimą sukelia vidurių akmenų ir pleuros ertmės infekcija
Paprasta asbestozė	Pasireiškia praėjus daugiau kaip 30 metų nuo pradinės ekspozicijos; dažnai besimptomai, linkęs didėti ir išnykti; būtina išskirti mezoteliomą
Kiaušidžių navikai (Meigo liga)	Mechanizmas yra panašus į kepenų hidrotorazę; Ne visi pacientai, turintys kiaušidžių navikus su ascitu ir pleuros ertmėmis, neveikia
Geltonųjų nagų sindromas	Pleuros efuzijos, limfinės edemos ir geltonųjų nagų triados; Individualūs sindromo elementai gali atsirasti keletą dešimtmečių; pleuros skystis turi palyginti didelį baltymų kiekį, tačiau mažai LDH koncentracijos; išnyksta tendencija pasikartoti, krūtinėje nėra pleuros skausmo

Transudatą sudaro padidėjęs hidrostatinis slėgis ir mažesnis onkotinio slėgio derinys mažame ar dideliame kraujo apytakos ratu. Dažniausia šios būklės priežastis yra širdies nepakankamumas, rečiau - dėl kepenų cirozės su ascitu ir hipoalbuminemija, dažniausiai dėl nefrozinio sindromo.

Exudatą sukelia vietiniai procesai, dėl kurių padidėja kapiliarų pralaidumas, dėl kurio prakaito per sieną skysčio, baltymų, ląstelių ir kitų kraujo plazmos komponentų. Priežastys yra daugybė, dažniausiai yra pneumonija, piktybiniai navikai, plaučių embolija, virusinės infekcijos ir tuberkuliozė. Geltonųjų nagų sindromas yra reta liga, sukelianti lėtinius eksudatyvius pleuros ertmus, limfinę edemą ir distrofinius nagų pokyčius, kai jie tampa geltoni; visos apraiškos laikomos limfinių kraujagyslių drenažo funkcijos sutrikimų rezultatu.

Chylous ertmėje (chylothorax) - ertmėje pieno baltumo spalvos su dideliu kiekiu trigliceridų trauminis ar neoplastinę (paprastai lymphomatosis) krūtinės latakų traumos.

Chyliform (cholesterolio ar psevdohillezny) ertmėje chylous ertmėje primena, bet turi mažą kiekį trigliceridų ir didelio - cholesterolio. Chyliform ertmėse gali vystytis kaip cholesterolio pašalinimas iš kraujo lizuoti raudonųjų kraujo ląstelių ir neutrofilų ilgų-esamos ertmėse, kai eksudato absorbcijos pažeidė iš pleuros sustorėjimas rezultatas.

Hemotoraksas - buvimas hemoraginio skysčio (pleuros skystis hematokrito yra 50% panaši į periferinį kraują vertes) pleuros ertmę, pasirodo dėl traumų arba, retai, į kurį koaguliopatijos arba stambių kraujagyslių (pvz, aortos arba plaučių arterijų) tarpo.

Empirė - pleuros ertmės pusės buvimas. Tai gali būti abiejų pneumonijos, torakotomijos, absceso (plaučių, kepenų ar subdiafragminių) komplikacija ir prasiskverbianti trauma. Vėliau pusės plinta minkštuosiuose audiniuose, dėl to krūtinės sienelės infekcija ir žarnos fokuso išorinis drenavimas.

Šarminis plaučius yra plaučiai, apsupti pluoštiniu apvalkalu (šarvai) dėl empiemos ar naviko. Kadangi plaučių negalima ištiesinti, slėgis pleuros ertmėje dar labiau sumažėja, o tai padidina skysčio išsiskyrimą iš parietalinių pleuros kapiliarų. Skysčių charakteristikos yra tarp transudato ir eksudato ribos, įskaitant biocheminius parametrus, - ne daugiau kaip 15% Šviesos kriterijų diagnostinių verčių.
Jatrogeninį išsišakojimą gali sukelti maistinės medžiagos arba centrinės venų kateterio migracija arba išstūmimas, dėl kurio per pleuros ertmę perduodamas maistas arba į veną patekę tirpalai.

Išsiplėtimas be akivaizdžių priežasčių (idiopatinis) dažnai vystosi dėl silpnosios plaučių embolijos, tuberkuliozės ar piktybinių neoplazmų. Etiologija nėra nustatyta maždaug 15% atvejų net ir nuodugniai ištyrus; Manoma, kad daugelis šių išsiveržimų yra virusinių infekcijų rezultatas.

Pleuros efuzijos simptomai

Kai pleuros ertmėse yra besimptomė ir nustatė, beje fizinę apžiūrą ar krūtinės ląstos rentgeno metu. Daugelis yra dusulys ir / ar pleuritinis krūtinės skausmo priežastis. Pleuritinis skausmas, nepatikslintas diskomfortas ar aštrus skausmas krūtinėje, blogiau įkvėpimo, rodo uždegimą parietalinių pleuros. Skausmas yra paprastai jaučiamas uždegimas srityje, bet galinio ir periferinės dalies membranos pleuros įnervuotą per šešių mažesnis tarpšonkaulinių nervų, ir dirginimo šių zonų gali būti pridedama apačios skausmo regionuose stemplę ar pilvo, imituojantis liga kartais pilvo organus. Dirginimas centrinėje dalyje diafragmos pleuros, įnervuotą diafragmapnymi nervus, sukelia skausmą, ir nurodė, kad kaklo ir peties.

Fizikapnoe tyrimas atskleidžia balso drebulys, pilkumos nebuvimas mušamiesiems, o kvėpavimas susilpnėjimas skamba ant ertmėje pusėje. Šie simptomai taip pat gali būti dėl to, sustorėjimas pleuros. Kai didelė suma efuzijos kvėpavimo paprastai dažnai ir paviršinė. Pleuros RUB, nors neįprasta, yra klasikinis fiziniai požymiai. Intensyvumas gali skirtis nuo nedideliu kiekiu ne garsų, panašių krekingo, bendrų intensyvios trinties sunku, girgždančios garso ar susitraukiančios odos sutampa su kvėpavimo ir varžovams įkvepiamo ir iškvėpimą. Trinties klauso precordial regione (plevroperikardialny triukšmo santykis) gali skirtis priklausomai nuo širdies plakimo, ir klaidingai perikardo trinties. Paskutinė geriausia išgirsti kairėje krūtinkaulio sienos į III ir IV tarpšonkaulinių erdvėje kaip būdingas dvifazio garso sinchroninio su širdies plakimas, ir nėra labai priklauso nuo kvėpavimo. Jautrumas ir specifiškumas fizinę apžiūrą aptikusi iš ertmėje - mažas.

Parapneumoninis efuzija ir pleuros empiēma

Maždaug 55% visų pneumonijų atvejų, kai pacientai hospitalizuojami ligoninėje, kartu su pleuros ertmės erozija. Parapneumoninių pleuros ertmių eigos sunkumas labai skiriasi - nuo nesudėtingo efuzijos iki pleuros empiemos vystymosi. Kai kurioms parapneumoninio efuzijos formoms nereikia specialios terapijos, išskyrus antibakterinių vaistų paskyrimą, o sudėtingame pleurezijose dažnai atliekama chirurginė intervencija. Sąlygiškai, formuojant parapneumoninį efuziją, išskiriami trys etapai: nekomplikuotas parapneumoninis efuzija, komplikuotas parapneumoninis efuzija, pleuros empiema.

Nesudėtinga parapneumonic ertmėse yra sterilus gamta neutrofilinės eksudatas (neutrofilų skaičius paprastai yra didesnis nei 10x10 ³ ląstelių / ml), nereikia specialių procedūrų ir gydymo tikslais, rezoliucija atsiranda kaip pneumonija regresija.

Plėtra sudėtingų parapneumonic ertmėse (taip pat neutrofilinės eksudato), susijusių su infekcinių agentų įsiskverbimui į pleuros ertmę. Bakterijos gali sukelti pertvarkymas į anaerobinį gliukozės metabolizmo keliu, todėl ten yra gliukozės koncentraciją ir acidozės pleuros skysčio plėtros mažinimas, kaip leukocitų lizės rezultatas nustatyti didesnį aktyvumą LDH ertmėje. Bakterijų iš pleuros ertmės klirensas yra pakankamai greitas, pacientai nustatyta antibakterinį gydymą, tačiau sudėtingas parapneumonic ertmėse paprastai sterili. Nuolatinį uždegimą veda į fibrino nusėdimą ant vidaus organų ir pakauškaulio pleuros ir veda prie sąaugų ir osumkovaniya ertmėje vystymosi.

Empirija apibrėžiama kaip pleuros ertmės pusiausvyra. Šis žingsnis parapneumonic ertmėse būdingas didelis skaičius bakterijų (aptiktos nudažant Gram) ir leukocitai (daugiau 25h10 ³ / ml, jų buvimas veda prie mikroskopinėje vaizdą pūlingo eksudato). Į pūlingos eksudato formavimo beveik visada yra fibrino krešulių ir membranų pleuros lapų ir osumkovanie ertmėje formavimas, be to, vėlesniuose etapuose (2-3 savaites) Pranešimas fibroblastų migracijos į fibrino indėlius, tai veda į pleuros ertmę organizacijos. Su empiema plėtros nebūtinai veikti thoracostomy, ir dažnai, chirurginės pleuros Decortication.

Komplikuotų pleuros ertmės ir empiemos pasireiškimas dažniausiai atsiranda dėl fono ligų, tokių kaip cukrinis diabetas, alkoholizmas, LOPL, bronchtektazinė liga, reumatoidinis artritas. Vyrams šios pleuros formos diagnozuojamos maždaug dvigubai dažniau.

Mikrobiologija parapneumonic ertmėse atspindi priežastinių veiksnių pneumonija asortimentą. Tyrimai parodė, kad būta reikšmingų pokyčių mikroorganizmų savybių pastaraisiais metais, todėl parapneumonic pleuros ertmėje (šis faktas yra susijęs su antimikrobinių medžiagų naudojimo pneumonijos gydymui). Šiuo metu pagrindinė priežastis, dėl sudėtingų parapneumonic ertmėse apsvarstyti skverbtis į pleuros ertmę gramteigiamas (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) ir gramneigiamų (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), Aerobinių bakterijų. Anaerobinis mikroorganizmai (dažniausiai kartu su aerobinių bakterijų) sukelti 36-76% nuo empiema formavimo, tačiau apie 15% parapneumonic ertmėse kyla tik dėl anaerobinių infekcijų Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobinių mikroorganizmų, dažniausiai atsirandančių sudėtingų parapneumonic ertmėse formavimas.

Pleuros ertmė plaučių embolijai

Nedidelio tūrio pleuros ertmėje yra 40% pacientų, kurie į ligoninę patenka į PE. Tarp jų 80% išsišakojimų yra eksudatai, 20% - transudatai. Paprastai pleuros ertmėje yra kraujo mišinys (80% atvejų). Jei pleuros skystyje randama daug eritrocitų (daugiau nei 100 000 ląstelių / mm ³ ), būtina išskirti piktybinę naviką, plaučių infarktą ar traumą. Mažesnis raudonųjų kraujo kūnelių skaičius neturi diagnostinės reikšmės. PE pasipiktinimas neturi specifinių savybių. Todėl diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis, todėl galima įtarti, kad PE yra didelė tikimybė.

Tuberkuliozinis pleuritas

Greitas rūgštinis Bacillus tepinėliai tik 10-20% pacientams, sergantiems tuberkuliozinio pleuritas, su suleistas pleuros skysčio nustatyti Mycobacterium tuberculosis tik 25-50% atvejų. Vykdymo Histologijos ir kultūros pleuros biopsija pagerina tuberkuliozės diagnozę iki 90%. Tuberkuliozės, skirtingai nuo kitų eksudato etiologija, pleuros skystis yra adenozino deaminazei veiklos padidėjimas. Tačiau, didinant šį indeksą, taip pat įrašytą su empiema, reumatoidiniu pleuritas, ir piktybinių ligų, kuris sumažina diagnostinę vertę ADA analizės šalyse su žemu sergamumas tuberkulioze. Didinti adenozindeaminazės veikla pasireiškia pacientams, sergantiems ŽIV infekcijos, tuberkuliozė.

Plaučių efuzija ŽIV infekcijoje

Pleuros ertmėje yra diagnozuota 7-27% pacientų, sergančių ŽIV infekcijos, hospitalizuotiems Kapoši sarkoma, parapneumonic ertmėse ir tuberkuliozės - pagrindinių priežasčių dėl šių pacientų pleuros pralaimėjimo. Atliktame tyrime dalyvavo 58 ŽIV infekcijos. Visi tiriamieji aptiko rentgenografinius pleuros efuzijos požymius. Tyrimas parodė, kad skystis pleuros ertmėje priežastis yra trečdalis pacientų tarnavo kaip Kapoši sarkoma, 28% pacientų - parapneumonic ertmėse ir tuberkuliozės ir plaučių uždegimas sukelia Pneumocystis jiroveci - 14% ir 10% atitinkamai. Limfoma buvo diagnozuota 7% pacientų, dalyvavusių tyrime.

Chilotoraksas ir pseudoklorotoraksas

Tikrasis chioldinis efuzija atsiranda dėl krūtinės ląstos ar jo šakų plyšimo, dėl kurio limfos patenka į pleuros ertmę. Apie 50% tokių atvejų pacientams, sergantiems piktybiniais navikais (daugiausia limfomais). Traumos buvimas (ypač chirurginėse intervencijose) taip pat sukelia tikrą chloidinį išpūtimą (25% atvejų). Kartais šios ligos priežastis yra tokios ligos, kaip tuberkuliozė, sarkoidozė ar amiloidozė.

Chylothorax būti atskirti nuo psevdohilotoraksa arba "cholesterolio pleuritas", kuri yra sudaryta iš cholesterolio kristalų kaupimosi ilgai esamų pleuros ertmėje. Šiuo atveju, kaip taisyklė, yra pastebimas pleuros susilpnėjimas ir jo fibrozė. Pagrindinės pseudoklorothorakso priežastys yra tuberkuliozė ir reumatoidinis artritas. Chilotorakso ir pseudochlorothorakso diagnozė nustatoma remiantis lipidų kiekio pleuros ertmėje analize.

Retais atvejais empiemos atveju pastebimas pieno išgavimas panašus į chilotoraksą. Šios būsenos išsiskiria centrifuguojant. Po to, pleura empyema, susidaro skaidrus supernatantas, o ląstelių masė nusėda. Skystis po centrifugavimo išlieka pieniškas.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pleuros efuzijos diagnozė

Diagnostikos tyrimai yra skirti dokumentuoti pleuros skysčio buvimą ir nustatyti jo priežastį.

Krūtinės rentgeno spinduliai yra pirmasis tyrimas siekiant patvirtinti pleuros skysčio buvimą. Jei yra įtarimas dėl pleuros efuzijos, krūtinės rentgenografija turėtų būti atliekama šoninėje projekcijoje paciento vertikalioje padėtyje. Tokiu atveju 75 ml skysčio yra lokalizuotos užpakaliniame chirurginiame diafragminiame kampe. Didelės pleuros ertmės išryškėja kaip krūtinės dalies pertraukimas; Daugiau nei 4 litrų išsiveržimai gali sukelti pilną tamsėjimą ir netgi mediozino pasislinkimą.

Lokalizuotos (nusausintos) efuzijos - skysčio kaupimas, esantis tarp pleuros šlaitų arba intersticinės įtrūkio. Kai dviprasmybių gamta tamsos, taip pat nustatyti, ar įtariamasis encysted ertmėje arba nemokamai, turi būti atliekama krūtinės ląstos rentgenograma Side nuomone, į gulint CT krūtinės ar jos ultragarso tyrimo. Šie tyrimai yra jautresni nei rentgeno spinduliai vertikalioje paciento padėtyje ir gali aptikti mažiau kaip 10 ml skysčių. Įkapsuliuotas skystis, ypač horizontalioje arba įstrižinėje interstitiškoje skiltyje, gali būti klaidingas dėl kieto plaučių formavimo (klaidingas navikas). Šis formavimas gali keisti formą ir dydį, kai pasikeičia paciento padėtis ir pleuros efuzija.

KT yra ne paprastai, bet yra nustatyta, kad įvertinti gretimų skyrių plaučių parenchimos nustatyti buvimą ar infiltratai navikai, kai šviesos neatskleistas eksudacija ir diferencinė diagnostika encysted skysto kaupimo ir kieta masė.

Iš pleuros ertmėje pradūrimo turi būti suformuota beveik visiems pacientams, pirmasis tomas, kilusio ir pleuros efuzija nežinomos etiologijos, kurioje daugiau nei 10 mm storio ant šoninio rentgenograma, gulint arba ultragarsu. Nepaisant plačiai paplitusia praktika, krūtinės rentgenografijos neturėtų būti kartojamas po procedūros, išskyrus paciento simptomų, rodančių pneumotoraksas (dusulys ar krūtinės skausmas) arba galimo patekimo, oro patekimo į pleuros ertmę procedūros metu atveju. Punkcija pleuros ertmėje ir vėlesni tyrimai pleuros ertmėse dažnai nereikia lėtinių ir pleuros ertmėse žinomos priežasties ir nesukelia klinikinių požymių.

Ultrasonografija yra naudinga nustatant pleuros skysčio buvimo vietą prieš prasukimą, kai aklai pleurocentė nesėkminga.

Pleurinio skysčio tyrimas atliekamas siekiant diagnozuoti pleuros efuziją. Jis prasideda, turintiems regėjimo patikrinimą, kuris leidžia diferenciaciją tarp hemoraginis ir chylous (arba hilopodobny) iš kitų ertmėse; Jūs taip pat galite nustatyti pūlingos eksudatas, nurodant pleuros empiema buvimą, ir klampus skystis, būdingas tam tikrą mezoteliomą. Visais atvejais atlieka tyrimą bendro baltymo, laktatdehidrogenazės, skaičiuojant skaičių ląstelių ir jų sudėtį, mikroskopu po Gramo ir kultūros aerobinio ir anaerobinio terpėje. Kiti tyrimai (koncentracija gliukozės, citologinius, tuberkuliozė žymenys skysčio (adenozino deaminazės, arba gama interferono), amilazės, mikobakterijos ir mikroskopijos po dažymo už grybeliai ir izoliacijos jų kultūrų buvimas) yra naudojami atitinkamų klinikinių situacijų.

Skysčio cheminės sudėties tyrimas leidžia difuzruoti transudatus iš eksudatų; yra daugybė kriterijų, kurių nė viena nėra universali. Kai naudojate kriterijus Lite kraujo ėmimo nustatymo LDH koncentracija ir visas serumo baltymų kiekis jame būtų galima lyginti su tais, pleuros skysčio tikslu turėtų būti kaip įmanoma arčiau laiko Thoracentesis. Šviesos kriterijai teisingai identifikuoja beveik visus eksudatus, bet klaidingai apibūdina apie 20% transudatų kaip eksudatų. Jei ji yra įtariama, kad transudatas (pvz, širdies nepakankamumu arba kepenų cirozės,) ir nė vienas iš biocheminių parametrus nenustatyta, viršija ne daugiau nei 15% ribas šviesos kriterijus, skaičiumi, tada analizuoja bendro baltymų koncentracijos skirtumą serume ir pleuros skysčio. Jei skirtumas yra didesnis nei 3,1 g / dl, tai greičiausiai tai yra transudato klausimas.

Jei diagnozė neaiški, ir po to, kai tyrimas atliekamas pleuros skystis atliekamas spiralės CT, kurio užduotis yra aptikti embolija į plaučių arteriją, plaučių infiltratų ar tarpuplaučio pažeidimų. Embolio aptikimas plaučių arterijoje rodo, kad būtina ilgai gydyti antikoaguliantais; parenchimine Infiltrate reikalauja bronchologija, erdvė užima pakitimų tarpuplaučio - transtorakalinė adatos biopsijos arba mediastinoskopijos. Tačiau, norint išlaikyti spiralinę CT, būtina palaikyti savo kvėpavimą daugiau nei 24 sekundes, o ne visi pacientai. Jei spiralinės KT nėra informatyvus, geriausias variantas tolesniam tyrimui - Watch, ar išskyrus atvejus, kai yra piktybiniai navikai paciento istorijos, svorio netekimas, nuolatinis karščiavimas ar kiti pakeitimai, verčia įtariamas piktybinis navikas ar tuberkulioze; pastarojoje situacijoje galima atlikti torakoskopiją. Plunksnų biopsija gali būti atliekama, jei neįmanoma atlikti torakoskopijos. Neteisingos torakoskopijos atveju kai kuriais atvejais reikia atlikti torakotomiją. Daugumai pacientų, kuriems yra eksudatyvus efuzija, taip pat turėtų būti nustatytas tuberkulino tyrimas.

[18], [19], [20], [21], [22]

Kaip gydoma pleuros ertmė?

Pagrindinė liga yra gydoma ; Pati ertmėje nereikalauja gydymo, jei besimptomė, nes daugelis iš jų išnyksta savaime, ypač sukeltas nekomplikuotas pneumonija, plaučių emboliją ir chirurginių intervencijų. Pleurinis skausmas paprastai sustabdomas, vartojant geriamųjų analgetikų, tik kai kuriais atvejais reikalingas trumpas oralinių opioidų kursas.

Plecuarinės ertmės skilimas su eksudato evakuacija yra pakankamas gydymas daugeliui simptominių išsiuvimų ir gali būti atliekamas pakartotinai, esant pakartotiniam skysčių kaupimui. Vienu metu pašalinti daugiau nei 1,5 litro pleuros skysčio yra nepriimtina, nes tai gali sukelti plaučių edemą dėl greito skysčio suspaustų alveolių išsiskyrimo.

Lėtinis pasikartojantis išsipūtimas, kartu su klinikiniais simptomais, gali būti gydomas periodiškai pleurės punkcija arba pleuros ertmės nuolatinio drenažo įrengimas. Dėl pneumonijos ir piktybinių navikų sukeltų eksudacijų gali prireikti papildomo specialaus gydymo.

Vaistai

Paprastai transudatai nereikalauja skysčio mechaninio pašalinimo iš pleuros ertmės, išskyrus didžiulius pleuros ertmus, dėl kurių atsiranda ryškus dusulys. Paprastai pagrindinis transudatų gydymo būdas yra pagrindinės ligos gydymas, pvz., Miokardo kontraktiškumo pagerėjimas ir vandens metabolizmo korekcija esant staziniam širdies nepakankamumui. Diuretikų ir albumino tirpalo paskyrimas turi gana gerą poveikį gydant transudatus sergančius pacientus nuo hipoproteinemijos. Sunkios hipoproteinemijos korekcija turėtų būti atliekama palaipsniui, kad būtų išvengta greito intravaskulinio skysčio tūrio padidėjimo. Pageidautina, kad ilgalaikės furosemido infuzijos (tuo pat metu ištaisant kalio ir magnio kiekį), o ne švirkšti į pilvą. Sunkiais sąlygomis gipoproteinemicheskih rekomenduojame spironolaktono konkrečios problemos naudojimas yra valdymas Pacientams, sergantiems parapneumonic pleuros ertmėje ir pleuros empiema.

Parapneumoninio pleuros ertmės gydymas pirmiausia priklauso nuo jo stadijos ir nepageidaujamų reiškinių pavojaus. 2000 metais, ne Amerikos koledžo krūtinės gydytojų ABC susirinkime siūloma klasifikacija parapneumonic ertmėse suprojektuotos atsižvelgiant į anatominius ypatumus pleuros eksudacija (A), bakteriologija pleuros skysčio (B) ir biocheminio analizės pleuros skysčio (C) duomenis. Dėl šios klasifikacijos kategorija pagrindu yra padalintas į keturias prognozinių rodiklių nustatymo nustatyti drenažo vamzdelį parapneumonic ertmėse grupės (pacientai turi sudarantys III grupės ir IV rizikos kategoriją).

Su nepastebimomis parapneumoninėmis pleuros ertmėmis pacientas yra stebimas ir skiriamas antibakterinis gydymas. Norint gydyti pacientus, kuriems yra plaučių uždegimas, reikia naudoti antros arba trečiosios kartos cefalosporinus arba apsaugotus nuo penicilinų.

Už, kaip įtariama užteršimo anaerobinės augmenija nustatyti kombinuotos terapijos su metronidazolo, arba klindamicino inhibitoriaus, apsaugotas karbapenemais, ar penicilinų. Antibiotikai, gerai patenkantys į pleuros ertmę, yra penicilinai, metronidazolas, ceftriaksonas, klindamicinas, vankomicinas. Aminoglikozidai praktiškai neįeina į pleuros ertmę. Nėra įrodymų apie veiksmingą antibiotikų sukeliamų įlašinimą į pleuros ertmę.

Skirtingų antibakterinių vaistų, vartojamų pleuros ertmių su neigiama kultūra, pradėta gydyti pleuros ertmėje

Bendrija įgyta infekcija	Cefuroksimas 1,5 g dozės (3 kartus per dieną intraveninio) derinyje su metronidazolo, 400 mg (3 kartus per dieną gerti), arba su 500 mg metronidazolio (3 kartus per dieną i.v.)	Amoksicilinas / klavulanatas 825/125 mg dozėje (3 kartus per parą)
	Amoksicilino / klavulanato dozė 1,2 g (3 kartus per dieną į veną) kartu su 400 mg ciprofloksacino (2 kartus per dieną į veną)	Amoksicilinas 1 g dozėje (3 kartus per parą) kartu su 400 mg metronidazolo (3 kartus per parą)
	Meropenemo, esant 1 g dozės (3 kartus per dieną intraveninio) kartu metranidazolu, 400 mg (3 kartus per dieną gerti), arba su 500 mg metronidazolo (3 kartus per dieną intraveninio)	Clindamicinas 300 mg dozėje (4 kartus per dieną)
Intrahospitalinė infekcija	Piperacilino / tazobaktamo dozė 4,5 g (3 kartus per dieną į veną)	Nenaudokite
	Ceftazidimo dozė 2 g (3 kartus per dieną į veną)
	Meropenemo, esant 1 g dozės (3 kartus per dieną į veną) kartais kartu su 400 mg metronidazolo (3 kartus per dieną gerti), arba su 500 mg metronidazolo (3 kartus per dieną intraveninio)

Sudėtinga pleuros ertmė yra įdiegta drenažo vamzdis arba atliekamas torakocentesas (kaip kartotiniai punktai). Su empiema, pleuros ertmės drenažas laikomas pasirinkimo metodu. Paprastai drenažo vamzdis yra sumontuotas fluoroskopinio tyrimo, ultragarsu arba CT metodu. Esant kelioms išreikštoms ertmėms, naudojami keli drenažo vamzdžiai. Geriau naudoti didelio skersmens vamzdelius (24-36 P), ypač jei pleuros ertmėje yra klampus eksudatas. Paprastai manipuliavimo metu nustatomas neigiamas slėgis (10-20 cm H2O). Tinkamai nustatant mėgintuvėlį, greitai išsiplauna skystis ir plinta plaučiai. Su pleuros ertmės sumažėjimu (iki 50 ml per dieną), išimamas drenažo vamzdis.

Į sąaugų buvimo pleuros ertmėje arba ertmių Aptikusi encysted tinkamos drenažo pleuros ertmėje yra įmanoma, kad pasiektų įvedimą į jį fibrinolitikai ištirpinant fibrino ir membranas. Dažniausiai naudojamas streptokinazė (esant 250,000 vienetų dozės) arba urokinazės (esant 100000 vienetų dozės), preparatai yra skiriami 100 ml fiziologiniu tirpalu ir iš dalies sutampa išleidimo vamzdis 2-4 valandas, po to gaminti pašalinti pleuros skysčio. Atsižvelgiant į klinikinį atsaką, fibrinolitikų įkvėpimas kartojamas 3-14 dienų. Intrapirealus fibrinolizinių agentų vartojimas nesukelia sisteminės fibrinolizės. Fibrozinių vaistų veiksmingumas sustingusių pleuros ertmių gydymui yra 70-90%.

Kontraindikacijos dėl fibrinolitinių vaistų vartojimo

• Absoliutus kontraindikacijos
  • Ankstesnės alerginės reakcijos
  • Bronchopleurinės fistulės buvimas
  • Traumos arba chirurgija (per dvi paskutines dienas)
• Santykinės kontraindikacijos
  • Didelės chirurginės intervencijos per paskutines dvi savaites
  • Hemoraginis insultas istorijoje
  • Galvos trauma ar chirurgija (per pastarąsias dvi savaites)
  • Krešėjimo sistemos pažeidimai
  • Ankstesnė trombolizė su streptokinaze (kontraindikacija tik su streptokinazė)
  • Ankstesnės streptokokinės infekcijos (kontraindikacija tik streptokinazei)

Torakoskopija yra alternatyva fibrinoliziniam koaguliuotos pleuros ertmės gydymui. Torakoskopijos veiksmingumas, kai nusileidžia plaučių empyema, pasiekia 90%. Jei nėra pleuros ertmės drenažo, fibrinolitinis terapija ir torakoskopija imasi chirurginio drenažo - atvira torakotomija ir plaučių dekoracija.

Chirurginis gydymas

Chirurginiai metodai yra labai veiksmingi (iki 95%), tačiau jų įgyvendinimas yra susijęs su tam tikra operacine rizika.

Parapneumoninis efuzija

Tuo atveju, nepalankių prognostinių faktorių (pH <7,20; gliukozės koncentracija buvo <60 mg / dl laktato turinio> 1000 TV / l; aptikimo mikroorganizmų mikroskopijos po dažymo Gram arba padengtą ant maitinamosios terpės; Ropniak) yra būtina visiškai pašalinti skystį pleiskanų ertmę nusausindamas arba perpumpuodamas. Ne neįmanoma visiško drenažo naudojamas intrapleurinis administravimo fibrinoliziniai agentų (pvz, urokinazės 100 000 vienetų per 100 ml fiziologiniu tirpalu). Atsižvelgiant į tokio gydymo poveikio nebuvimo atliekamas torakoskopija, kurio tikslas yra nutraukti sukibimą ir priežiūra drenažo kameroje. Atsižvelgiant į jo poveikis torakotomijai nesant atliktas ir lengvai Decortication (pašalinti sąaugų, krešulių arba pluoštiniai kapsulę aplinkinių į plaučius).

Pleurinis išbėrimas piktybiniais navikais

Kai dusulys dėl piktybinės pleuros efuzija, Thoracentesis sumažėja po to, kai, bet skysčio ir toliau kaupti, nustatyti pastovų nutekėjimo pleuros ertmės arba pleurodesis; asimptominiai išsiplėtimai ir išsipūtimas, atsparūs pleurocentei, nereikalauja papildomo gydymo.

Ambulatoriniam gydymui yra pageidaujamas ambulatorinio gydymo metodas, nes ši procedūra gali būti atliekama ambulatoriškai, po to pleuros skystis yra evakuojamas tiesiai į buteliukus su buteliukais. Skirstymui pleuros skysčio pilvo ertmėje (plevroperitonealny šuntas) yra skiriamas pacientams, sergantiems eksudato, kurias sukelia piktybinių navikų, kai nėra arba pleurodesis šarvuotos plaučių poveikis plėtrai.

Pleurodesis atliktos, veikiant sklerozinis agento, į pleuros ertmėje sukelti sulydant vidaus organų ir pakauškaulio pleuros lapų ir ištrinamos iš pleuros ertmėje. Labiausiai veiksmingi ir dažniausiai naudojami sklerozės sukėlėjai yra talkas, doksiciklinas ir bleomicinas, perleisti pleuros drenažo vamzdeliu arba torakoskopijos metu. Pleurodesis draudžiama tarpuplaučio perėjimas prie eksudacija ir atsiskleisti į šviesos nebuvimo po įdiegimo pleuros drenažas.

Kokią progresą turi pleuros ertmė?

Prognozavimo pleuros ertmėse daugiausia priklauso nuo jų pobūdžio, tačiau ji gali būti laikoma, kad skystis pleuros ertmėje formavimas pablogina pagrindinės ligos pleuritu prognozės - vienas iš nepriklausomų prognostinius bendruomenėje įgytą pneumoniją, kuri yra kai prognozinių rodiklių dalis. Tyrimai parodė, kad pleuros eksudacija - prastos prognostinę ženklą, ypač pacientams, sergantiems pneumonija legionelių sukeltos, o ligoniams su ŽIV infekcija.