Pneumocystis

Pneumocistitas yra kvėpavimo takų plaučių ligos sukėlėjas, pasireiškiantis rizikos grupės žmonėms. Sveikiems žmonėms ši liga nėra būdinga, nes sukėlėjas yra oportunistinis. Pneumocistozės paplitimas tarp gyventojų yra mažas, tačiau tarp žmonių, sergančių pirminiu imunodeficitu, ši patologija yra labai dažna: pacientams, sergantiems leukemija, limfogranulomatoze, kitomis onkologinėmis ligomis, turintiems įgimtų imunodeficitų, taip pat sergantiems ŽIV infekcija. Sergant AIDS, pneumocistozė yra ligos „žymuo“ ir pasireiškia daugiau nei pusei užsikrėtusiųjų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pneumocistito struktūra

Pneumocystis carinii yra mikroorganizmas, kuris buvo išskirtas iš sergančio žmogaus kvėpavimo takų bronchuose ties išsišakojimu (carina), iš kur kilo šios rūšies pavadinimas. Šis patogenas natūraliai gyvena daugelio gyvūnų plaučiuose, taip pat ir kai kurių žmonių, nuo kurių atsiranda infekcija, organizme. Infekcijos kelias yra ore. Tačiau žmonės, turintys normalų imunitetą, gali nesusirgti, o tik būti nešiotojais, nes pneumocistinė infekcija yra oportunistinė. Imunodeficito būsenose pasireiškia klinikiniai ligos simptomai.

Tiriant šio mikroorganizmo sandarą, daug diskutuota, kuriai karalystei priskirti šią rūšį. RNR, mitochondrijų ir baltymų membranų struktūros ypatybės leido jį priskirti grybams, tačiau ergosterolio nebuvimas ir gyvavimo ciklo ypatybės patvirtina, kad Pneumocystis yra pirmuonis.

Pneumocistito struktūra nėra tokia paprasta. Taip yra dėl ląstelinių elementų struktūros nenuoseklumo dėl sudėtingo ląstelių ciklo. Paprasčiausių dydžiai svyruoja nuo 1 iki 10 mikrometrų, priklausomai nuo ciklo stadijos. Todėl, vertinant mikroskopu, gali būti įvairių formų – nuo mažų formų su plona ląstelės sienele iki didelių su storesne sienele.

Pneumocistas yra ekstraląstelinis parazitas, daugiausia lokalizuotas pirmos ir antros eilės alveolocituose. Mikroorganizmas gali egzistuoti keturiomis pagrindinėmis formomis: trofozoidu, prekista, cista ir sporozoitu.

Trofozoitas yra egzistavimo forma, kuriai būdingas didelis ląstelės skersmuo ir netaisyklinga forma. Membrana stora ir turi pseudopodų formos ataugų, todėl trofozoito forma nėra pastovi. Šios struktūros yra skirtos glaudžiam patogeno kontaktui su alveolocitų ląstele. Ląstelės viduje yra citoplazma su daugeliui mikroorganizmų būdingomis organelėmis: mitochondrijomis, žuvų-somomis, vakuolėmis su ląstelės sultimis ir lipidų bei anglies komponentais. Branduolys užima pakankamai vietos ir yra apsuptas dviejų membranų, kad apsaugotų genetinę medžiagą.

Precistos yra ovalo formos, be ataugų, mažo dydžio ir turi ploną ląstelės membraną. Šių struktūrų viduryje branduoliai dalijasi ir sudaro cistas.

Cistos taip pat yra apvalios formos, tačiau jų dydis yra didesnis, nes jose yra specialių kūnelių – sporozoito pirmtakų. Cistos turi apvalkalą ir storą trijų sluoksnių membraną, kuri po plyšimo įgauna netaisyklingą formą ir todėl ciklas kartojasi.

Pneumocistitas dauginasi tiesiog padalijęs savo genetinę medžiagą į dvi dalis, o tada citoplazmos turinį padalijęs membrana.

Pneumocistito gyvavimo ciklas

Pneumocistas yra tarpląstelinis parazitas, tačiau tuo pačiu metu įvairios egzistavimo formos leidžia jam prasiskverbti į ląstelę. Infekcija įvyksta ore esančiais lašeliais. Į žmogaus organizmą patenka cista, kurią, esant pakankamam imuniniam atsakui, neutralizuoja imunokompetentės ląstelės. Jei ne, cista auga ir tęsia savo vystymosi ciklą toliau, formuodamasi subrendusias formas. Visą ciklą galima suskirstyti į dvi fazes – lytinę ir nelytinę.

Pneumocystis gyvavimo ciklas yra gana sudėtingas ir vyksta per kelias gyvybės formas etapais: trofozoitas, prekista, cista, sporozoitas. Trofozoitas yra vegetatyvinė forma, kuri pseudopodijomis prisitvirtina prie alveolocito ir glaudžiai sąveikauja su ląstelės membrana. Tada, ląstelės dalijimosi metu, susidaro dvi subrendusios ląstelės ir vyksta dauginimasis. Tai vadinamoji nelytinė Pneumocystis vystymosi fazė.

Trofozoitas suformuoja prekistą, turinčią didžiulį branduolį ir aplink jį susikaupusias būsimai cistai reikalingas maistines medžiagas. Laikui bėgant, branduolys dalijasi ir susidaro cista, kurios viduje paprastai yra 8 branduoliai. Iš cistos išsirita mikroorganizmai – sporozoitai. Jie turi vieną genetinės informacijos rinkinį, o susijungę vienas su kitu vėl suformuoja trofozoitą, ir vystymosi ciklas kartojasi. Tai yra lytinė vystymosi fazė.

Cistos, patekusios į žmogaus organizmą, lokalizuojasi alveolėse. Intensyviai dauginantis trofozoitams ir cistoms, jų dauginasi, alveolocitai deskvamuojasi, tada atsiranda klinikinių požymių. Pirmosios imuninės reakcijos į šį procesą išsivysto dėl ląstelinio imuniteto. Makrofagai ir T-helperiai reaguoja į svetimkūnius ir bando juos fagocituoti, tačiau cistos turi savybę būti makrofagų viduje ir nebūti veikiamos jo lizosominių fermentų. Todėl ląstelinės imuninės reakcijos nepakanka visapusiškam imuniniam atsakui ir pneumocistito eliminavimui. Kai, veikiant T-helperiams, kaskadinių mechanizmų pagalba paleidžiamas humoralinis imuniteto ryšys, imunoglobulinai veikia trofozoitus ir užkrėstus makrofagus. Štai kodėl žmonėms, turintiems imuninio atsako patologiją, ši liga vystosi labai greitai, nes tinkamai apsaugai būtinas geras tiek vietinio ląstelinio, tiek humoralinio imuniteto lygis.

Pneumocistito pneumonijos simptomai

Ligos inkubacinis periodas trunka nuo vienos iki penkių savaičių. Tai priklauso nuo amžiaus ir organizmo imunosupresijos laipsnio. Dažnai liga gali vykti kaip įprasta ūminė kvėpavimo takų liga, tada klinikiniai požymiai būna silpni ir žmogus gali mirti lengvos eigos fone.

Atsižvelgiant į morfologinius pokyčius plaučiuose, išskiriami keli klinikiniai etapai:

1. edemos stadija – atsiranda infiltracijos pokyčių pradžioje ir jai būdingi intoksikacijos simptomai bei didėjantis kvėpavimo sutrikimas.
2. Atelektazės stadija – sutrikus sekreto nutekėjimui iš alveolių, jos sulimpa ir išsivysto plaučių atelektazė. Kliniškai atsiranda kosulys, sustiprėja kvėpavimo nepakankamumas.
3. Emfizemos stadija – trunka neribotą laiką, priklausomai nuo gydymo veiksmingumo. Simptomai susilpnėja, tačiau plaučiuose lieka likęs emfizeminių pūslių pavidalo poveikis, perkusavus girdimas dėžutės tipo garsas.

Pneumocistinės pneumonijos simptomai suaugusiesiems ir vaikams skiriasi. Vaikai gali susirgti dėl neišnešiotumo, centrinės nervų sistemos patologijos, perinatalinių traumų, intrauterininių infekcijų. Šiuo atveju liga išsivysto 3–4 vaiko gyvenimo mėnesį. Tuomet vaikas numeta svorio, atsisako žindyti, sutrinka miegas, atsiranda dusulio ir perioralinės cianozės simptomų. Vaikas kosėja kaip kokliušas, kartais su putojančių skreplių išsiskyrimu. Rentgeno nuotraukoje gali būti pokyčių, tokių kaip intersticiniai infiltratai arba „drumstų“ plaučių.

Suaugusiesiems klinikiniai požymiai išsivysto praėjus savaitei po užsikrėtimo pacientams, gydomiems imunosupresantais, ir po 2-3 mėnesių pacientams, sergantiems AIDS. Liga prasideda temperatūros pakilimu iki subfebrilių skaičių, vidutinio stiprumo kosuliu, dusuliu fizinio krūvio metu ir skausmu krūtinės srityje. Negydoma, po savaitės simptomai sustiprėja, atsiranda cianozė ir aukšta temperatūra. Sunki ligos eiga atsiranda dėl greito difuzinio uždegimo išplitimo į abu plaučius. Tai padidina kvėpavimo nepakankamumą ir, esant bendram imunosupresijai, yra pavojinga dėl plaučių edemos.

ŽIV infekuotiems pacientams pneumocistozės ypatumai yra lėtas ligos simptomų vystymasis, kuris dažnai prisideda prie žaibiškos eigos su mirtina baigtimi. Todėl pacientams, sergantiems AIDS, yra tam tikrų požymių, kad būtų galima pradėti profilaktinį pneumocistito pneumonijos gydymą, net jei nėra jokių specialių klinikinių apraiškų.

Pneumocystis carinii infekcijos diagnozė

Atsižvelgiant į tai, kad Pneumocystis pneumonijos simptomai nėra specifiniai ir liga dažnai tęsiasi be ryškių klinikinių apraiškų, bet su žaibišku eiga, etiologinis patikrinimas šiuo atveju yra labai svarbus savalaikiam gydymui.

Klinikiniai požymiai nėra patognomoniniai, todėl, remdamasis anamneze ir objektyviu tyrimu, gydytojas gali nustatyti tik pneumonijos buvimą, o jos pobūdį sunku įtarti.

Svarbus anamnezės faktas yra onkopatologijos, gydymo citostatikais, ŽIV infekcijos buvimas pacientui. Tai leidžia įtarti šio tipo pneumoniją esant reikšmingam imuninio reaktyvumo sumažėjimui. Todėl svarbu labai atidžiai ištirti tokį pacientų kontingentą ir imtis prevencinių priemonių.

Todėl laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai yra pagrindiniai diagnozės patvirtinimo metodai.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra privalomas metodas pneumonijai diagnozuoti ir patvirtinti. Būdingi pokyčiai yra „balto plaučių“ arba „debesuoto plaučių“ reiškinys, tačiau šie simptomai nėra tokie dažni ir pradinėse stadijose šie pokyčiai dar neišsivysto. Vaikams pneumocistozė rentgeno nuotraukoje gali būti išreikšta intersticine pneumonija.

Rekomenduojama atlikti bronchoskopiją bronchų plovimui ir tolesniam sekreto tyrimui.

Pneumocistitas skrepliuose gali būti aptiktas, jei alveolėse jų yra didelis kiekis. Skreplių tyrimas yra vienas iš patikimų diagnozės patvirtinimo metodų. Be skreplių, tyrimui gali būti naudojamas bronchoalveolinis lavažas. Naudojamas mikroskopinis metodas, kai medžiaga dažoma Romanovskio-Giemsos metodu, ir aptinkamos violetinės ląstelės su raudonu branduoliu. Tačiau šis metodas ne visada duoda rezultatą, nes po mikroskopo lęšį galėjo nepatekti pakankamas patogeno kiekis. Tikslesnis metodas yra parazitologinis. Iš paciento gauta medžiaga sėjama ant maistingos terpės, ir patogenas per kelias dienas suauga, o tai patvirtina diagnozę.

Šie metodai šiuolaikinėmis sąlygomis naudojami retai, nes rezultatui gauti reikia daug laiko, be to, reikalinga laboratorija su įranga, kurios nėra kiekvienoje medicinos įstaigoje. Todėl serologiniai diagnostikos metodai šiuo metu yra plačiai paplitę.

Kokybinio pneumocistų nustatymo analizė gali būti atliekama tiriant ne tik skreplius, bet ir kraują. Naudojamas polimerazės grandininės reakcijos metodas - molekulinis genetinis metodas, pagrįstas DNR nustatymu paciento medžiagoje.

Paprastesnis serologinis tyrimo metodas (kraujo serumo tyrimas) yra antikūnų prieš pneumocistitą nustatymas. Kadangi imunoglobulinai gaminami prieš patogeną, jų kiekis arba buvimas rodo proceso aktyvumą. G ir M klasės imunoglobulinų kiekis nustatomas fermentiniu imunologiniu tyrimu arba imunofluorescencijos metodu. Padidėjęs M klasės imunoglobulinų kiekis rodo ūminę infekciją, o padidėjus imunoglobulinų G kiekiui, galima ilgalaikė lėtinė infekcija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pneumocistozės gydymas ir prevencija

Šios ligos gydymas yra sudėtinga užduotis, nes antibiotikai neveikia patogeno. Be to, gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau ir tik specifinis. Prieš pradedant gydymą, reikia nustatyti ligos sunkumą, kuris apibūdinamas kvėpavimo nepakankamumo laipsniu pagal deguonies parcialinio slėgio lygį kraujyje.

Pneumocistozės etiologinis gydymas yra sulfametoksazolo/trimetoprimo-biseptolio vartojimas. Lengvais atvejais skiriamas geriamasis vaistas arba į veną infuzuojamas atitinkamai 100 mg/kg ir 20 mg/kg dozėmis. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad pacientams kartu yra imunodeficitas, šie vaistai sukelia daug šalutinių poveikių: odos bėrimą, anemiją, leukopeniją, agranulocitozę, pykinimą, dispepsinius simptomus. Todėl optimalus gydymo kursas yra 2 savaitės.

Sunkiais atvejais prie šio vaisto pridedama pentamidino – vaisto, turinčio specifinį poveikį, nes jis kenkia pneumocistų reprodukcinei sistemai. Jis vartojamas 4 mg/kg doze, praskiestu 5% gliukozės tirpalu. Gydymo kursas yra 2–3 savaitės.

Tai tik etiotropinė terapija, tačiau taip pat naudojami simptominiai karščiavimą mažinantys vaistai, detoksikacijos terapija, rehidratacija, priešgrybeliniai vaistai ir antibiotikai ŽIV infekuotiems pacientams.

Pneumocistozės profilaktika yra būtina dėl ligos sudėtingumo ir komplikuotos eigos pacientų kontingente. Prevencijos metodai gali būti nespecifiniai ir specifiniai – medikamentiniai. Nespecifiniams prevencijos metodams būdingas rizikos grupės pacientų tyrimas esant epidemiologinėms indikacijoms, taip pat teisingas ir tinkamas antiretrovirusinis gydymas pacientams, sergantiems AIDS. Tokiems žmonėms labai svarbi teisinga dienos rutina, tinkama mityba ir blogų įpročių atsisakymas.

Specifiniai prevencijos metodai yra etiotropinių vaistų vartojimas. Profilaktikai ir gydymui naudojami tie patys vaistai. Tokios pirminės prevencijos indikacija yra CD4 ląstelių lygis mažesnis nei 300, nes tai laikoma pneumocistinės infekcijos rizikos lygiu.

Pneumocistitas yra labai sudėtingos ligos sukėlėjas, kuri, neturėdama specifinių klinikinių požymių, turi būti diagnozuota ankstyvoje stadijoje ir paskirtas tinkamas gydymas, nes pasekmės gali būti labai rimtos. Pneumocistitas išsivysto žmonėms, sergantiems pirminiu ar antriniu imunodeficitu, ir šios būklės viena kitą sunkina. Todėl tam tikroms pacientų grupėms būtina užkirsti kelią šiai ligai tiek specifiniais, tiek nespecifiniais metodais.