Pneumocistozė - apžvalga

Pneumocistozė (pneumocistitinė pneumonija) yra oportunistinė infekcinė liga, kurią sukelia Pneumocystis jiroveci (senas pavadinimas - Pneumocystis carinii), kuriai būdingas pneumocistinės pneumonijos išsivystymas. Dėl galimo kitų organų ir sistemų pažeidimo terminas „pneumocistozė“ yra labiau pagrįstas.

P. jiroveci (anksčiau P. carinii) yra dažna pneumonijos priežastis pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, ypač sergantiems ŽIV infekcija. Pneumocistito simptomai yra karščiavimas, dusulys ir kosulys. Diagnozei nustatyti reikia nustatyti organizmą skreplių mėginyje. Pneumocistitas gydomas antibiotikais, dažniausiai trimetoprimu-sulfametoksazolu arba pentamidinu, ir gliukokortikoidais pacientams, kurių PaO2 yra mažesnis nei 70 mmHg. Greitai pradedant gydymą, prognozė paprastai būna gera.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Tarp oportunistinių AIDS infekcijų pneumocistozė yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. Pneumocistozė diagnozuojama ištisus metus, tačiau didžiausias atvejų skaičius pasitaiko žiemos-pavasario laikotarpiu, o didžiausias – vasario-balandžio mėnesiais.

Pagrindinis pneumocistito rezervuaras gamtoje nežinomas. Pneumocistitas yra plačiai paplitęs visuose pasaulio regionuose ir aptinkamas beveik visuose gyvūnuose: laukiniuose, sinantropiniuose ir ūkiniuose gyvūnuose. Nustatytas platus pneumocistito nešiojimas tarp žmonių. Užsikrėtimas pneumocistitu vyksta oru nuo žmogaus (paciento ar nešiotojo). Tiriant nosokominius pneumocistito protrūkius, įrodytas dominuojantis medicinos personalo, kaip infekcijos šaltinio, vaidmuo. ŽIV infekuotų pacientų skyriuje nustatytas platus pneumocistito nešiojimas tarp pacientų (92,9%) ir personalo (80%).

Dauguma tyrėjų mano, kad kliniškai išreikštos ligos mechanizmas daugiausia susijęs su latentinės infekcijos aktyvavimu. Žmonės užsikrečia ankstyvoje vaikystėje – dar iki 7 mėnesių amžiaus, o sulaukę 2–4 metų, užsikrečia 60–70 % vaikų. Kita vertus, yra gerai žinomi grupinės pneumocistozės ligų ir hospitalinės infekcijos protrūkių atvejai ne tik vaikams, bet ir suaugusiesiems (neišnešiotų kūdikių, mažų vaikų, sergančių CNS patologija, skyriuose, pacientų, sergančių hemoblastoze, skyriuose, tuberkuliozės ligoninėje). Aprašyti šeimos infekcijos atvejai (infekcijos šaltiniai buvo tėvai, o jų nusilpę vaikai susirgo). Pneumocistozės pneumonijos recidyvų atsiradimas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, greičiausiai susijęs ne su latentinės infekcijos aktyvavimu, o su nauja infekcija.

Sutrikusi ląstelinė ir humoralinė imuninė sistema lemia ligos vystymąsi, tačiau svarbiausią vaidmenį atlieka T ląstelių imunodeficitas: CD4 ląstelių skaičiaus sumažėjimas ir citotoksinių ląstelių kiekio padidėjimas lemia ligos pasireiškimą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priežastys pneumocistozė

P. jiroveci yra visur ore plintantis organizmas, kuris nesukelia jokių ligų imunokompetenciniams pacientams. P. jiroveci sukeltos pneumonijos išsivystymo riziką turi ŽIV infekuoti pacientai, kurių CD4+ skaičius yra <200/μL, pacientai po organų transplantacijos, sergantys hematologinėmis ligomis ir pacientai, vartojantys gliukokortikoidus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikos veiksniai

Pneumocistitas turi rizikos grupes – pacientus, sergančius ŽIV infekcija, neišnešiotus, nusilpusius naujagimius ir mažus vaikus, sergančius agamaglobulinemija arba hipogamaglobulinemija, rachitu, hipotrofija, pacientus, sergančius leukemija, vėžiu, organų recipientus, gaunančius imunosupresantus, pagyvenusius žmones iš slaugos namų, pacientus, sergančius tuberkulioze.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Pneumocistitinės pneumonijos patogenezė siejama su mechaniniu plaučių intersticinio audinio sienelių pažeidimu. Visas pneumocistų gyvavimo ciklas vyksta alveolėse, prie kurių sienelės jos yra labai tvirtai prisitvirtinusios. Pneumocistoms vystytis reikia daug deguonies. Palaipsniui daugindamosi jos užpildo visą alveolių ertmę, užfiksuodamos vis didesnius plaučių audinio plotus. Trofozoitams glaudžiai kontaktuojant su alveolių sienelėmis, pažeidžiamas plaučių audinys, palaipsniui mažėja plaučių ištempiamumas, o alveolių sienelių storis padidėja 5–20 kartų. Dėl to išsivysto alveolių-kapiliarų blokada, kuri sukelia sunkią hipoksiją. Atelektazės sričių susidarymas pablogina ventiliacijos ir dujų mainų sutrikimus. Pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis, labai svarbus pneumocistitinės pneumonijos išsivystymui yra žymus CD4+ limfocitų skaičiaus sumažėjimas (mažiau nei 0,2x109/l) ^.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomai pneumocistozė

Daugumai pacientų pasireiškia karščiavimas, dusulys ir sausas, neproduktyvus kosulys, kuris išsivysto poūmiai (daugiau nei kelias savaites; ŽIV infekcija) arba ūmiai (daugiau nei kelias dienas; kitos priežastys, sutrikdančios ląstelinį imunitetą). Krūtinės ląstos rentgenogramoje būdingi difuziniai, abipusiai plaučių slankstelių infiltratai, tačiau 20–30 % pacientų rentgenogramos yra normalios. Arterinio kraujo dujų tyrimai rodo hipoksemiją, padidėjusį alveolių ir arterijų O2 gradientą, o plaučių funkcijos tyrimai rodo pakitusį difuzijos pajėgumą (nors tai retai atliekama diagnostiniu požiūriu).

Diagnostika pneumocistozė

Pneumocistozės diagnozė nustatoma remiantis klinikinių ir laboratorinių duomenų kompleksu.

Diagnozė patvirtinama identifikuojant organizmą po gydymo metenamino sidabru, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modifikacija, Weigert-Gram metodais arba imunocheminiu dažymu naudojant monokloninius antikūnus. Skreplių mėginiai paprastai imami indukuotos surinkimo arba bronchoskopijos būdu.

Jautrumas svyruoja nuo 30 iki 80 % atliekant skreplių atskyrimą ir daugiau nei 95 % atliekant bronchoskopiją su bronchoalveoliniu lavažu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas pneumocistozė

Pneumocistitas gydomas trimetoprimo ir sulfametoksazolo (TMP-SMX) deriniu, leidžiamu į veną 4–5 mg/kg arba per burną 3 kartus per dieną 14–21 dieną. Gydymą galima pradėti dar nepatvirtinus diagnozės, nes P. jiroveci cistos plaučiuose išlieka daugelį savaičių. Nepageidaujamas poveikis, dažnesnis sergantiems AIDS, yra odos bėrimas, neutropenija, hepatitas ir karščiavimas. Alternatyvūs gydymo būdai: pentamidinas 4 mg/kg į veną vieną kartą per dieną arba 600 mg per parą inhaliuojant, atovakvonas 750 mg per burną du kartus per dieną, TMP-SMX 5 mg/kg per burną 4 kartus per dieną kartu su dapsono 100 mg per burną vieną kartą per dieną arba klindamicinas 300–900 mg į veną kas 6–8 valandas kartu su primakvinu 15–30 mg per burną iš pradžių, taip pat 21 dieną. Pentamidino vartojimą riboja didelis toksinio nepageidaujamo poveikio, įskaitant inkstų nepakankamumą, hipotenziją ir hipoglikemiją, dažnis. Pacientams, kurių PaO2 yra mažesnis nei 70 mmHg, reikalingas papildomas gliukokortikoidų gydymas. Siūlomas gydymo režimas yra 40 mg prednizolono per parą per burną (arba lygiavertė dozė) pirmąsias 5 dienas, 40 mg per parą kitas 5 dienas (kaip vieną dozę arba padalytą į 2 dozes), o vėliau ilgalaikiam gydymui – 20 mg vieną kartą per parą.

ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota P. jiroveci sukelta pneumonija arba kurių CD4+ < 200/mm3, profilaktika turėtų būti taikoma TMP-SMX 80/400 mg doze vieną kartą per parą; jei netoleruojama, dapsono 100 mg per burną vieną kartą per parą arba pentamidino 300 mg aerozolio pavidalu vieną kartą per mėnesį. Šie profilaktikos režimai taip pat gali būti skirti pacientams, neturintiems ŽIV infekcijos, kuriems yra P. jiroveci sukeltos pneumonijos rizika.

Prognozė

Pneumocistito prognozė nepalanki. Vidutiniškai išgyvena 75–90 % pacientų, persirgusių pneumocistine pneumonija. Atsinaujinus ligai, išgyvena apie 60 % pacientų.

Bendras mirtingumas nuo P. jiroveci sukeltos pneumonijos hospitalizuotų pacientų yra 15–20 %. Mirties rizikos veiksniai gali būti P. jiroveci sukeltos pneumonijos istorija, senyvas amžius ir CD4+ ląstelių skaičius <50/μl ŽIV infekuotiems pacientams.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]