Po skrandžio rezekcijos sutrikimai

Remiantis literatūros duomenimis, po skrandžio rezekcijos sutrikimai išsivysto 35–40% pacientų, kuriems buvo atlikta skrandžio rezekcija. Dažniausia šių sutrikimų klasifikacija yra Aleksandro-WiUamso klasifikacija (1990), pagal kurią išskiriamos šios trys pagrindinės grupės:

1. Sutrikęs skrandžio ištuštinimas dėl pilorinės sekcijos rezekcijos ir dėl to skrandžio turinio ir maisto chimo gabenimo, apeinant dvylikapirštę žarną.
2. Metabolizmo sutrikimai dėl didelės skrandžio dalies pašalinimo.
3. Ligos, kurioms buvo polinkis prieš operaciją.

Sutrikęs skrandžio ištuštinimas

Dempingo sindromas

Dempingo sindromas yra nekoordinuotas maisto patekimas į plonąją žarną dėl skrandžio rezervuaro funkcijos praradimo.

Skirkite ankstyvo dempingo sindromą, kuris atsiranda iškart arba praėjus 10–15 minučių po valgio, ir vėlyvą, kuris išsivysto praėjus 2–3 valandoms po valgio.

Ankstyvojo dempingo sindromas

Ankstyvojo dempingo sindromo patogenezė yra greitas nepakankamai perdirbto maisto chyme srautas į tuščiąją žarną. Dėl to pradinėje tuščiosios žarnos dalyje susidaro itin didelis osmosinis slėgis, dėl kurio skystis iš kraujotakos patenka į plonosios žarnos spindį ir atsiranda hipovolemija. Savo ruožtu hipovolemija sukelia simpato-antinksčių sistemos sužadinimą ir katecholaminų patekimą į kraują. Kai kuriais atvejais galimas reikšmingas parasimpatinės nervų sistemos sužadinimas, kurį lydi acetilcholino, serotonino, kininų patekimas į kraują. Šie sutrikimai yra atsakingi už ankstyvojo dempingo sindromo klinikinio vaizdo vystymąsi.

Pagrindinės klinikinės ankstyvojo dempingo sindromo apraiškos:

• aštrus bendras silpnumas, pykinimas, stiprus galvos svaigimas, širdies plakimas;
• prakaitavimas;
• blyškumas arba, priešingai, odos paraudimas;
• tachikardija (rečiau - bradikardija);
• kraujospūdžio sumažėjimas (dažniausiai tai pastebima, tačiau galimas ir padidėjimas).

Šie simptomai paprastai atsiranda suvalgius daug maisto, ypač tų, kuriuose yra saldumynų.

Vėlyvojo dempingo sindromas

Vėlyvojo dempingo sindromo patogenezę sudaro per didelis maisto, ypač gausaus angliavandenių, išmetimas į plonąją žarną, angliavandenių absorbcija į kraują, hiperglikemijos išsivystymas, insulino pertekliaus patekimas į kraują, po kurio atsiranda hipoglikemija.. Klaidžio nervo tonuso padidėjimas, taip pat dvylikapirštės žarnos endokrininės funkcijos praradimas vaidina svarbų vaidmenį pertekliniame insulino sraute į kraują.

Pagrindinės klinikinės apraiškos:

• ryškus alkio jausmas;
• prakaitavimas;
• galvos svaigimas, kartais alpimas;
• drebančios rankos ir kojos, ypač pirštai;
• dviguba rega;
• veido odos paraudimas;
• širdies plakimas;
• burzgimas skrandyje;
• noras tuštintis ar dažnos išmatos;
• gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas;
• pasibaigus atakai, stiprus silpnumas, mieguistumas.

Yra trys dempingo sindromo sunkumo laipsniai:

• lengvas laipsnis pasižymi epizodiniais ir trumpais silpnumo priepuoliais po saldžių ir pieno produktų vartojimo; bendra paciento būklė yra patenkinama;
• vidutinio sunkumo - nurodyta simptomatika natūraliai vystosi po kiekvieno saldžių ir pieno patiekalų vartojimo, išlieka ilgą laiką; gali nukentėti bendra pacientų būklė, tačiau nėra staigių darbingumo ir svorio metimo apribojimų;
• sunkus laipsnis - pasireiškia labai ryškiais simptomais, reikšmingu bendros būklės pažeidimu, staigiu darbingumo sumažėjimu, kūno svorio sumažėjimu, baltymų, riebalų, angliavandenių, mineralų, vitaminų apykaitos pažeidimu.

Didėjant laikotarpiui po operacijos, dempingo sindromo simptomai mažėja. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Gastritas po rezekcijos

Gastrito po rezekcijos atsiradimo metu žarnyno turinio refliuksas su tulžimi patenka į skrandį. Tulžis daro žalingą poveikį skrandžio gleivinei, o tai palengvina ir gastrino gamybos nutraukimas, pašalinus distalinę skrandžio dalį. Gastritas po rezekcijos išsivysto dažniau po Billroth-II skrandžio rezekcijos operacijos.

Kliniškai refliuksinis gastritas pasireiškia nuobodu skausmu epigastrijoje, kartumo jausmu ir burnos džiūvimu, raugėjimu ir sumažėjusiu apetitu. Kai FEGDS atskleidžia skrandžio kelmo gleivinės atrofijos vaizdą su uždegimo požymiais.

Refliuksinis ezofagitas po skrandžio rezekcijos

Refliuksinis ezofagitas atsiranda dėl nepakankamos širdies obturatoriaus funkcijos. Paprastai yra ir refliuksinis gastritas. Tokiu atveju žarnyno turinys su tulžies priemaiša patenka į stemplę, sukeldamas šarminį refliuksinį ezofagitą. Tai pasireiškia skausmo ar deginimo (grubumo) pojūčiu už krūtinkaulio, rėmens jausmu. Šie požymiai paprastai atsiranda po valgio, tačiau gali būti nesusiję su maisto vartojimu. Dažnai trikdo sausumas ir kartumas burnoje, „įstrigusio“ maisto jausmas gerklėje, gumulėlio jausmas. Refliuksinio ezofagito diagnozę patvirtina ezofagoskopija. Kai kuriais atvejais rflux ezofagitą gali komplikuoti stemplės stenozė.

Adductor kilpos sindromas

Adductor kilpos sindromui būdingas chymo sąstingis, susidedantis iš skrandžio, dvylikapirštės žarnos turinio ir tulžies.

Dažniausiai yra lėtinis adductor kilpos sindromas. Paprastai tai sukelia dvylikapirštės žarnos diskinezija ir adductor kilpos arba sukibimai (sukibimai) šioje srityje.

Yra trys adductor kilpos sindromo sunkumo laipsniai:

• Lengvas laipsnis pasireiškia retu, protarpiniu regurgitacija, vėmimu su tulžies priemaiša po valgio. Bendra pacientų būklė neturi didelės įtakos.
• Vidutiniam sunkumui būdingas skausmas ir ryškus sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume po valgio, dažnai atsiranda vėmimas su tulžimi, po kurio skausmas gali sumažėti, bet ne visada.

Pacientai subjektyviai netoleruoja vėmimo ir dažnai praleidžia valgį; sumažėja kūno svoris ir našumas.

• Sunkus laipsnis pasireiškia dažnai ir gausiai vemiant po valgio, stiprus skausmas epigastrijoje ir dešinėje hipochondrijoje. Kartu su vėmimu netenkama daug tulžies ir kasos sulčių, o tai prisideda prie virškinimo sutrikimų žarnyne ir kūno svorio mažėjimo. Bendra pacientų būklė yra labai sutrikusi, darbingumas yra ribotas.

Adductor kilpos sindromas paprastai išsivysto per pirmuosius metus po operacijos.

Skrandžio ir žarnyno anamnezė ir fluoroskopija vaidina didžiulį vaidmenį diagnozuojant aferentinės kilpos sindromą. Šiuo atveju nustatomas ilgalaikis kontrastinės medžiagos buvimas tuščiosios žarnos adduktoriaus kilpoje ir dvylikapirštės žarnos kelmas.

Pagrobimo kilpos sindromas

Pagrobimo kilpos sindromas yra pagrobimo kilpos praeinamumo pažeidimas, kurį sukelia sukibimai. Pagrindiniai simptomai yra pakartotinis vėmimas (beveik po kiekvieno valgio ir dažnai neatsižvelgiant į maistą), laipsniškas svorio kritimas ir ryški dehidracija. Taigi klinikinis pagrobimo kilpos sindromo vaizdas atitinka didelę žarnyno obstrukciją.

Mažo skrandžio sindromas

Mažojo skrandžio sindromas išsivysto maždaug 8% tų, kuriems buvo atlikta skrandžio rezekcija, ir jį sukelia skrandžio tūrio sumažėjimas. Klinikiniam vaizdui būdingas ryškus sunkumo jausmas epiporijoje, pilnas skrandis net po nedidelio valgio. Dažnai pastebimas nuobodus epigastrinis skausmas, pykinimas, raugėjimas ir net vėmimas. Aptikus FEGDS, paprastai yra skrandžio kelmo gastritas.

Didėjant laikotarpiui po operacijos, mažo skrandžio sindromo klinikiniai požymiai mažėja.

Metabolizmo sutrikimai dėl didelės skrandžio dalies pašalinimo

Ryškiausias medžiagų apykaitos sutrikimų pasireiškimas po skrandžio rezekcijos yra po gastro-rezekcijos distrofija. Jo vystymąsi lemia sutrikusi rezekcinio skrandžio ir žarnyno motorinė ir sekrecinė funkcija, sutrikus tulžies, kasos sulčių išsiskyrimui, susidarius malabsorbcijai ir sutrikus virškinimui. Po gastroezekcinės distrofijos būdingas bendras silpnumas, sumažėjęs darbingumas, sausa oda, didelis svorio kritimas, anemija, hipoproteinemija, hipocholesterolemija. Labai būdingi elektrolitų sutrikimai: hipokalcemija, hiponatremija, hipochloremija. Kai kuriems pacientams išsivysto hipoglikemija. Sutrikusi kalcio absorbcija žarnyne sukelia kaulų, sąnarių skausmą, išsivysto osteoporozė. Esant staigiam kalcio trūkumui, išsivysto hipokalceminė tetanija. Sunki distrofija po rezekcijos sukelia plaučių tuberkuliozės vystymąsi.

Ligos, kurioms buvo polinkis prieš operaciją

Pepsinės opos anastomozė

Anastomozės pepsinė opa išsivysto dėl to, kad operuoto skrandžio kelme išsaugomos gastriną gaminančios ląstelės, todėl stimuliuojama sekrecinė skrandžio funkcija. Rūgštus skrandžio turinys patenka į tuščiąją žarną ir sukelia anastomozės pepsinių opų vystymąsi. Skrandžio rūgšties formavimo funkcijos išsaugojimas paaiškinamas nepakankamu rezekcijos tūriu, taip pat skrandžio dugne esančių gastriną gaminančių ląstelių išsaugojimu. Anastomozės pepsinė opa išsivysto asmenims, kuriems prieš operaciją buvo dvylikapirštės žarnos opa ir didelis skrandžio sekrecijos aktyvumas.

Gastriną gaminančių ląstelių išsaugojimas pastebimas tik atliekant klasikinę skrandžio rezekciją be vagotomijos.

Pagrindiniai anastomozės pepsinės opos simptomai yra šie:

• stiprus, nuolatinis skausmas epigastriume arba kairėje epigastrinėje srityje, spinduliuojantis į kairę mentelę ar nugarą;
• stiprus rėmuo;
• vėmimas (protarpinis sindromas).

Anastomozės pepsinė opa gerai aptinkama atliekant skrandžio fibrogastroskopiją ir fluoroskopiją. Gana dažnai anastomozės pepsinė opa komplikuojasi kraujavimu ir įsiskverbimu (į tuščiosios žarnos žarną, skersinę gaubtinę žarną, kasos kūną ir uodegą).

Opos skrandžio kelme atsiranda labai retai.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Skrandžio kelmo vėžys

Skrandžio kelmo vėžys išsivysto dažniau po skrandžio rezekcijos pagal Billroth-II, nei pagal Billroth-I, kuris susijęs su tulžies refliuksu į skrandį. Anaerobinė flora taip pat vaidina svarbų vaidmenį vystantis skrandžio kelmo vėžiui, paverčiant maisto nitratus kancerogeniniais nitrozaminais. Skrandžio kelmo vėžys išsivysto vidutiniškai po 20–25 metų po skrandžio rezekcijos, tačiau, žinoma, tai įmanoma ir anksčiau. Paprastai navikas yra gastroenteroanastomozės srityje, o po to plinta mažesniu skrandžio kreivumu į širdies skyrių.

Pagrindiniai skrandžio kelmo vėžio simptomai yra šie:

• nuolatinis skausmas epigastriniame regione;
• ryškus sunkumo jausmas epigastrijoje po valgio, raugėjimas supuvęs;
• apetito sumažėjimas arba visiškas išnykimas;
• progresuojantis paciento išsekimas;
• didėjantis silpnumas;
• anemijos vystymasis;
• Gregerseno nuolat teigiama reakcija.

Skrandžio kelmo vėžys yra polipo ar opos formos. Norint anksti diagnozuoti skrandžio kelmo vėžį, labai svarbu laiku atlikti FEGDS ir atlikti privalomą skrandžio gleivinės biopsiją.

[15], [16], [17],

Po rezekcijos pacientas turi būti stebimas ambulatoriškai ir 1–2 kartus per metus atlikti FEGDS. Ateityje FEGDS atliekamas, kai atsiranda ar sustiprėja „skrandžio“ skundai.

[18], [19], [20], [21]