Sutrikimai po gastrorezekcijos

Literatūros duomenimis, po gastrektomijos atsiranda sutrikimų 35–40 % pacientų, kuriems atlikta skrandžio rezekcija. Dažniausia šių sutrikimų klasifikacija yra Alexander-WiUams klasifikacija (1990), pagal kurią išskiriamos šios trys pagrindinės grupės:

1. Sutrikusi skrandžio ištuštinimas dėl prievarčio pjūvio rezekcijos ir dėl to skrandžio turinio bei maisto chymo transportavimo apeinant dvylikapirštę žarną.
2. Metabolizmo sutrikimai dėl didelės skrandžio dalies pašalinimo.
3. Ligos, kurioms prieš operaciją buvo polinkis.

Sutrikusi skrandžio ištuštinimo funkcija

Dempingo sindromas

Dempingo sindromas yra nekoordinuotas maisto patekimas į plonąją žarną dėl skrandžio rezervuarinės funkcijos praradimo.

Skiriamas ankstyvasis dempingo sindromas, kuris pasireiškia iškart arba praėjus 10–15 minučių po valgio, ir vėlyvasis dempingo sindromas, kuris išsivysto praėjus 2–3 valandoms po valgio.

Ankstyvo dempingo sindromas

Ankstyvojo dempingo sindromo patogenezė yra greitas nepakankamai perdirbto maisto chymo patekimas į tuščiąją žarną. Tai sukuria itin didelį osmosinį slėgį pradinėje tuščiosios žarnos dalyje, dėl kurio skystis iš kraujotakos patenka į plonosios žarnos spindį ir atsiranda hipovolemija. Savo ruožtu hipovolemija sukelia simpatoadrenalinės sistemos sužadinimą ir katecholaminų patekimą į kraują. Kai kuriais atvejais galimas reikšmingas parasimpatinės nervų sistemos sužadinimas, kurį lydi acetilcholino, serotonino ir kininų patekimas į kraują. Šie sutrikimai sukelia ankstyvojo dempingo sindromo klinikinio vaizdo atsiradimą.

Pagrindinės ankstyvojo dempingo sindromo klinikinės apraiškos:

• staigaus bendro silpnumo, pykinimo, stipraus galvos svaigimo ir širdies plakimo atsiradimas netrukus po valgio;
• prakaitavimas;
• odos blyškumas arba, atvirkščiai, paraudimas;
• tachikardija (rečiau - bradikardija);
• kraujospūdžio sumažėjimas (tai pastebima dažniausiai, tačiau taip pat galimas padidėjimas).

Šie simptomai dažniausiai pasireiškia suvalgius daug maisto, ypač saldumynų.

Vėlyvojo dempingo sindromas

Vėlyvojo dempingo sindromo patogenezė susideda iš per didelio maisto, ypač gausaus angliavandenių, išmetimo į plonąją žarną, angliavandenių absorbcijos į kraują, hiperglikemijos išsivystymo, insulino pertekliaus patekimo į kraują ir vėlesnės hipoglikemijos išsivystymo. Reikšmingą vaidmenį per dideliam insulino patekimui į kraują atlieka padidėjęs klajoklio nervo tonusas, taip pat dvylikapirštės žarnos endokrininės funkcijos praradimas.

Pagrindinės klinikinės apraiškos:

• ryškus alkio jausmas;
• prakaitavimas;
• galvos svaigimas, kartais alpimas;
• rankų ir kojų, ypač pirštų, drebulys;
• dvigubas regėjimas;
• veido odos paraudimas;
• širdies plakimas;
• gurgimas skrandyje;
• noras tuštintis arba dažnas tuštinimasis;
• gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas;
• Po atakos pabaigos jaučiamas stiprus nuovargis ir letargija.

Yra trys dempingo sindromo sunkumo laipsniai:

• lengvas laipsnis pasižymi epizodiniais ir trumpalaikiais silpnumo priepuoliais pavalgius saldžių ir pieno produktų; bendra paciento būklė yra patenkinama;
• vidutinio sunkumo – minėti simptomai natūraliai išsivysto po kiekvieno saldžių ir pieno patiekalų suvartojimo ir išlieka ilgą laiką; bendra pacientų būklė gali pablogėti, tačiau nėra ryškių darbingumo apribojimų ar kūno svorio kritimo;
• sunkus laipsnis - pasireiškia labai ryškiais simptomais, reikšmingu bendros būklės sutrikimu, staigiu darbingumo sumažėjimu, kūno svorio kritimu, baltymų, riebalų, angliavandenių, mineralų ir vitaminų apykaitos sutrikimu.

Ilgėjant laikui po operacijos, dempingo sindromo simptomai mažėja. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Po rezekcijos atsiradęs refliuksinis gastritas

Pooperacinio refliuksinio gastrito kilmę sukelia žarnyno turinio refliuksas su tulžimi į skrandį. Tulžis daro žalingą poveikį skrandžio gleivinei, kurį taip pat palengvina gastrino gamybos nutraukimas pašalinus distalinę skrandžio dalį. Pooperacinis refliuksinis gastritas dažniau išsivysto po skrandžio rezekcijos operacijos pagal Bilroth-II.

Kliniškai refliuksinis gastritas pasireiškia buku skausmu epigastriume, kartumo ir sausumo pojūčiu burnoje, raugėjimu ir apetito praradimu. FEGDS atskleidžia skrandžio kelmo gleivinės atrofijos vaizdą su uždegimo požymiais.

Po gastrorezekcijos atsiradęs refliuksinis ezofagitas

Refliuksinis ezofagitas atsiranda dėl nepakankamos kardijos blokavimo funkcijos. Paprastai taip pat yra refliuksinis gastritas. Šiuo atveju žarnyno turinys, sumaišytas su tulžimi, išmetamas į stemplę, sukeldamas šarminį refliuksinį ezofagitą. Jis pasireiškia skausmo ar deginimo (skausmingumo) pojūčiu už krūtinkaulio, rėmens pojūčiu. Šie simptomai dažniausiai atsiranda pavalgius, tačiau gali būti nesusiję su maisto vartojimu. Dažnai trikdo burnos sausumas ir kartumas, jausmas, kad maistas „įstringa“ gerklėje, gumulo pojūtis. Refliuksinio ezofagito diagnozę patvirtina ezofagoskopija. Kai kuriais atvejais refliuksinį ezofagitą gali komplikuoti stemplės stenozė.

Aferentinės kilpos sindromas

Aferentinės kilpos sindromui būdinga chimo stazė su skrandžio, dvylikapirštės žarnos turinio ir tulžies priemaiša aferentinėje kilpoje.

Dažniausiai pasitaiko lėtinis aferentinės kilpos sindromas. Jį dažniausiai sukelia dvylikapirštės žarnos ir aferentinės kilpos diskinezijos arba sąaugos šioje srityje.

Aferentinės kilpos sindromo sunkumo laipsniai yra trys:

• Lengvas laipsnis pasireiškia retais, nepastoviais atpylimais, vėmimu su tulžimi po valgio. Bendra pacientų būklė reikšmingai nepablogėja.
• Vidutinio sunkumo ligai būdingas skausmas ir ryškus sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje po valgio, dažnai pasireiškia vėmimas su tulžimi, po kurio skausmas gali sumažėti, bet ne visada.

Pacientai subjektyviai prastai toleruoja vėmimą ir dažnai praleidžia valgį; sumažėja kūno svoris ir darbingumas.

• Sunkus laipsnis pasireiškia dažnu ir gausiu vėmimu po valgio, stipriu skausmu epigastriume ir dešiniajame hipochondriume. Kartu su vėmimu netenkama daug tulžies ir kasos sulčių, o tai prisideda prie virškinimo sutrikimų žarnyne ir svorio kritimo. Bendra pacientų būklė labai pablogėja, darbingumas ribotas.

Aferentinės kilpos sindromas paprastai išsivysto per pirmuosius metus po operacijos.

Diagnozuojant aferentinės kilpos sindromą, didžiulį vaidmenį atlieka skrandžio ir žarnyno anamnezė bei fluoroskopija. Šiuo atveju nustatomas ilgalaikis kontrastinės medžiagos buvimas tuščiosios žarnos aferentinėje kilpoje ir dvylikapirštės žarnos kelmyje.

Abducenso kilpos sindromas

Eferentinės kilpos sindromas yra eferentinės kilpos praeinamumo pažeidimas, kurį sukelia sukibimo procesas. Pagrindiniai simptomai yra pasikartojantis vėmimas (beveik po kiekvieno valgio ir dažnai nesusijęs su maistu), laipsniškas svorio kritimas ir ryški dehidratacija. Taigi, klinikinis eferentinės kilpos sindromo vaizdas atitinka aukštą žarnyno nepraeinamumą.

Mažo skrandžio sindromas

Mažo skrandžio sindromas išsivysto maždaug 8 % pacientų, kuriems atlikta skrandžio rezekcija, ir jį sukelia sumažėjęs skrandžio tūris. Klinikiniam vaizdui būdingas ryškus sunkumo jausmas epigastriume, pilnas skrandis net po nedidelio valgio. Dažnai pastebimas bukas skausmas epigastriume, pykinimas, raugėjimas ir net vėmimas. FGDS paprastai atskleidžia skrandžio kelmo gastritą.

Ilgėjant laikotarpiui po operacijos, mažo skrandžio sindromo klinikiniai požymiai mažėja.

Medžiagų apykaitos sutrikimai dėl didelės skrandžio dalies pašalinimo

Ryškiausias medžiagų apykaitos sutrikimų po skrandžio rezekcijos pasireiškimas yra pogastrektominė distrofija. Jos vystymąsi lemia sutrikusi rezekuoto skrandžio ir žarnyno motorinė ir sekrecinė funkcija, sutrikusi tulžies, kasos sulčių sekrecija, malabsorbcijos sindromų susidarymas ir virškinimo sutrikimas. Pogastrektominei distrofijai būdingas bendras silpnumas, sumažėjęs darbingumas, sausa oda, didelis svorio kritimas, anemija, hipoproteinemija, hipocholesterolemija. Labai būdingi elektrolitų sutrikimai: hipokalcemija, hiponatremija, hipochloremija. Kai kuriems pacientams išsivysto hipoglikemija. Sutrikusi kalcio absorbcija žarnyne sukelia kaulų, sąnarių skausmą ir osteoporozės vystymąsi. Esant staigiam kalcio trūkumui, išsivysto hipokalceminė tetanija. Sunki pogastrektominė distrofija yra predisponuojanti plaučių tuberkuliozės vystymuisi.

Ligos, kurioms buvo polinkis prieš operaciją

Pepsinės opos anastomozė

Anastomozės pepsinės opos išsivystymą lemia gastriną gaminančių ląstelių išsaugojimas operuoto skrandžio kelme, dėl ko stimuliuojama skrandžio sekrecinė funkcija. Rūgštus skrandžio turinys patenka į tuščiąją žarną ir sukelia anastomozės pepsinės opos išsivystymą. Rūgštį formuojančios skrandžio funkcijos išsaugojimas paaiškinamas nepakankamu rezekcijos tūriu, taip pat gastriną gaminančių ląstelių išsaugojimu skrandžio dugne. Anastomozės pepsinė opa išsivysto asmenims, kuriems prieš operaciją buvo dvylikapirštės žarnos opa ir didelis skrandžio sekrecinis aktyvumas.

Gastriną gaminančių ląstelių išsaugojimas stebimas tik atliekant klasikinę skrandžio rezekciją be vagotomijos.

Pagrindiniai anastomozės pepsinės opos simptomai yra šie:

• intensyvus, nuolatinis skausmas epigastriume arba kairiajame epigastriniame regione, spinduliuojantis į kairįjį pečių ašmenį arba nugarą;
• stiprus rėmuo;
• vėmimas (protarpinis sindromas).

Anastomozės pepsinė opa lengvai aptinkama fibrogastroskopijos ir skrandžio fluoroskopijos būdu. Gana dažnai anastomozės pepsinę opą komplikuoja kraujavimas ir įsiskverbimas (į tuščiosios žarnos žarnas, skersinę gaubtinę žarną, kasos kūną ir uodegą).

Opos atsiradimas skrandžio kelme pasitaiko itin retai.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skrandžio kelmo vėžys

Pagal Bilroth-II, po skrandžio rezekcijos skrandžio kelmo vėžys išsivysto dažniau nei pagal Bilroth-I, kuris yra susijęs su tulžies refliuksu į skrandį. Anaerobinė flora, kuri maisto nitratus paverčia kancerogeniniais nitrozaminais, taip pat vaidina tam tikrą vaidmenį skrandžio kelmo vėžio vystymesi. Skrandžio kelmo vėžys išsivysto vidutiniškai po 20–25 metų po skrandžio rezekcijos, tačiau galimas ir ankstesnis išsivystymas. Paprastai navikas yra gastroenteroanastomozės srityje, o vėliau plinta palei mažąjį skrandžio linkį iki širdies dalies.

Pagrindiniai skrandžio kelmo vėžio simptomai yra šie:

• nuolatinis skausmas epigastriniame regione;
• ryškus sunkumo jausmas epigastriume po valgio, puvimo raugėjimas;
• apetito sumažėjimas arba visiškas praradimas;
• progresuojantis paciento išsekimas;
• didėjantis silpnumas;
• anemijos vystymasis;
• Gregerseno reakcija nuolat teigiama.

Skrandžio kelmo vėžys yra polipo arba opos formos. Norint anksti diagnozuoti skrandžio kelmo vėžį, labai svarbu laiku atlikti FGDS su privaloma skrandžio gleivinės biopsija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Po rezekcijos pacientas turi būti dispanserio priežiūroje ir 1–2 kartus per metus atlikti FEGDS. Ateityje FEGDS atliekamas, kai atsiranda arba sustiprėja „skrandžio“ nusiskundimai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]