Pogimdyminis pūlingas sepsis - Diagnozė

Laboratoriniai duomenys rodo ryškią leukocitozę, formulės poslinkį į kairę, anemiją ir padidėjusį ESR. Pastebimi kepenų baltymų formavimo funkcijos pokyčiai (bendro baltymo kiekio sumažėjimas, disproteinemija su albumino trūkumu, staigus albumino-globulino koeficiento sumažėjimas – iki 0,6). Terpės molekulių lygis yra 3–4 kartus didesnis nei įprastai.

Ilgalaikis pūlingo proceso eiga paveikia inkstų funkciją – beveik visiems pacientams pasireiškia proteinurija (iki 1%), leukociturija (regos lauke iki 20), hematurija ir cilindrurija.

Vienas informatyviausių cezario pjūvio komplikacijų diagnostikos metodų yra ultragarsas. Vėlyvomis cezario pjūvio komplikacijomis sergančių pacientų echogramų analizė leido nustatyti keletą bendrų būdingų požymių, būdingų visoms pacientėms, rodančių endometrito buvimą ir reparacijos procesų sutrikimą siūlės ar rando srityje gimdoje:

• gimdos subinvoliucija;
• gimdos ertmės padidėjimas ir išplitimas;
• įvairaus dydžio ir echogeniškumo intarpų buvimas gimdos ertmėje (intrakavitacinis serozinis skystis, pūliai); linijinių echopozityvių struktūrų buvimas gimdos sienelėse (pertraukiamo arba ištisinio kontūro pavidalu), atspindintis fibrino nusėdimą;
• miometriumo heterogeniškumas (rando, gimdos priekinės ir užpakalinės sienelės srityje);
• vietiniai miometriumo struktūros pokyčiai siūlių srityje, atsirandantys dėl sumažėjusio echogeniškumo drugelio arba kūgio formos srityse (infiltracijos zona);
• vietinis kraujotakos sutrikimas rando srityje, išreikštas tūrinio kraujotakos sumažėjimu ir kraujagyslių pasipriešinimo indeksų padidėjimu.

Pagrindinis ultragarsinio tyrimo rodiklis, būdingas tik pacientėms su nekompetentinga gimdos siūle, buvo ertmės deformacija rando srityje (tiek išoriniai, tiek vidiniai kontūrai), nustatyta vietinė retrakcija, vizualizuota „niša“ pooperacinio rando srityje.

Pacientams, sergantiems pūlingomis cezario pjūvio komplikacijomis, šis diagnostinis kompleksas turi palankią prognozę:

• gimdos ertmės padidėjimas ir išplėtimas nuo 0,5 iki 1,0 cm;
• rando srities ertmės deformacija (vietinės retrakcijos, ne gilesnės kaip 0,5 cm, buvimas);
• įvairaus dydžio ir echogeniškumo intarpų buvimas gimdos ertmėje (intrakavitacinis serozinis skystis, pūliai); linijinių echopozityvių struktūrų buvimas gimdos sienelėse (pertraukiamo arba ištisinio kontūro pavidalu), kurių storis yra 0,2–0,3 cm, atspindintis fibrino nusėdimą;
• vietiniai miometriumo struktūros pokyčiai, pasireiškiantys sumažėjusio echogeniškumo sritimis siūlių srityje (infiltracijos zonoje), kurių dydis ne didesnis kaip 1,5–4,5 cm;
• Vietinis kraujotakos sutrikimas rando srityje, pasireiškiantis tūrinio kraujotakos sumažėjimu ir kraujagyslių pasipriešinimo indeksų padidėjimu iki S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (vietinės išemijos požymiai), kai S/D indeksai priekinės sienelės viršutinės pusės ir užpakalinės gimdos sienelės srityje yra 2,2-2,8, IR 0,34-0,44.

Šie du echografinių duomenų rinkiniai pacientams, sergantiems cezario pjūvio komplikacijomis, yra prognostiškai nepalankūs, rodantys vietinio arba visiško panmetrito buvimą ir chirurginio gydymo poreikį.

Vietiniam panmetritui būdingi šie požymiai:

• gimdos subinvoliucija;
• gimdos ertmės padidėjimas ir išplėtimas nuo 1,0 iki 1,5 cm;
• rando srities ertmės deformacija, „nišos“, kurios gylis yra nuo 0,5 iki 1,0 cm, buvimas (dalinis audinių defektas);
• daugybinių heterogeninių echopozityvių intarpų (pūlingo turinio) buvimas gimdos ertmėje, 0,4–0,5 cm storio linijinių echostruktūrų buvimas gimdos ertmės sienelėse; vietiniai miometriumo struktūros pokyčiai rando srityje 2,5 x,5 cm plote, pasireiškiantys daugybiniais sumažėjusio echotankio intarpais su neryškiais kontūrais;
• vietinis kraujotakos sutrikimas rando srityje - diastolinio kraujotakos komponento nebuvimas, kuris rodo staigų kraujo tiekimo į audinį sutrikimą, dėl kurio atsiranda jo židininė nekrozė.

Šis echografinis diagnostinis kompleksas rodo visišką panmetritą:

• gimdos subinvoliucija;
• gimdos ertmės išsiplėtimas per visą jos ilgį daugiau nei 1,5 cm;
• staigi ertmės deformacija rando srityje: nustatoma kūgio formos „niša“, kurios viršūnė siekia gimdos priekinės sienelės išorinį kontūrą (visiškas siūlių išsiskyrimas);
• gimdos ertmėje, ant gimdos ertmės sienelių - echopozityvios struktūros, kurių storis didesnis nei 0,5 cm, nustatomos kelios heterogeninės echopozityvios struktūros;
• gimdos priekinės sienelės miometriumo struktūroje yra difuzinis pokytis, pasireiškiantis daugybe sumažėjusio echogeniškumo intarpų su neaiškiais kontūrais (mikroabscesijos sritys);
• rando srityje tarp gimdos priekinės sienelės ir šlapimo pūslės galima nustatyti nevienalytį darinį su tankia kapsule (hematoma arba abscesas);
• smarkiai sumažėja kraujo tiekimas į gimdos priekinę sienelę (neįmanoma vizualizuoti kraujotakos greičio kreivių), o užpakalinės sienelės srityje kraujotaka padidėja S/D mažiau nei 2,2, o IR daugiau nei 0,5;
• Galima nustatyti hematomų, abscesų ar infiltratų echografinius požymius parametriume, dubenyje ir pilvo ertmėje.

Papildomo gimdos ertmės kontrastavimo metodas echografijos metu leidžia papildyti echografinį vaizdą.

Tyrimui atlikti į gimdos ertmę įkišamas kateteris su latekso gumos balionu gale. Gimdos ertmei ištiesinti, priklausomai nuo jos tūrio, per kateterį į balioną, kontroliuojant ultragarsu, suleidžiama 5–50 ml bet kokio sterilaus tirpalo. Šis metodas savo paprastumu, prieinamumu ir saugumu gerokai lenkia anksčiau žinomus metodus (histeroskopiją, histerozalitingografiją), nes sterilus skystis gimdos ertmėje yra uždaroje erdvėje (balione). Jei yra pooperacinės siūlės defektas, pašalinamas skysčio refliuksas už užkrėstos ertmės ribų, t. y. užkertamas kelias infekcijos generalizacijai.

Esant gimdos siūlės plyšimui, apatinio segmento srityje nustatomas gimdos sienelės defektas, kurio matmenys yra nuo 1,5x1,0 cm iki visiško siūlių išsiplėtimo gimdoje dėl baliono, išsikišusio už gimdos ertmės link šlapimo pūslės. Reikėtų pažymėti, kad echogramų kokybė visada yra geresnė, nes „domėjimo zona“ – priekinė gimdos sienelė – yra tarp dviejų vandeninių terpių – pripildytos šlapimo pūslės ir baliono su skysčiu gimdos ertmėje, o vizualizuojamos net atskiros ligatūros siūlės srityje ant gimdos. Šis metodas leidžia patikimai nustatyti chirurginės intervencijos indikacijas.

Histeroskopija

Jei po savaiminio ir ypač operacinio gimdymo nustatomi klinikiniai ar echografiniai endometrito požymiai, visoms pacientėms rekomenduojama atlikti histeroskopiją. Histeroskopijos informatyvumas diagnozuojant pogimdyminį ir pooperacinį endometritą yra 91,4% ir yra didžiausias iš visų tyrimo metodų, išskyrus patomorfologinį (100%).

Sukurta histeroskopijos technika, kurią galima atlikti jau antrąją pogimdyminio laikotarpio dieną, nepriklausomai nuo gimdymo būdo. Tyrimas atliekamas serijiniu prietaisu, naudojant skystas sterilias terpes (5 % gliukozės tirpalą, fiziologinį tirpalą).

Histeroskopijos atlikimo ypatybės akušerinėms pacientėms:

1. Norint geriau matyti priekinę gimdos sienelę, patartina pacientę paguldyti ant ginekologinės kėdės, dubens galą pakėlus 40 laipsnių kampu.
2. Norint maksimaliai ištirti pooperacinį gimdos siūlą, būtina naudoti histeroskopą su 70 laipsnių kampu nusklembta optika.
3. Po išorinių lytinių organų gydymo intravenine nejautra, gimdos kaklelis fiksuojamas kulkinėmis žnyplėmis, tada gimdos kaklelio kanalas (jei reikia) plečiamas Hegar plėtikliais (iki Nr. 9). Apžiūra ir manipuliacijos atliekamos nepertraukiamai tekant 800–1200 ml skysčio. Pageidautina, o jei nustatomi uždegimo požymiai, privaloma įpilti antiseptiko – 1 % dioksidino tirpalo po 10 ml kiekvienam 500 ml tirpalo.

Histeroskopijos privalumai: histeroskopijos metu patikslinama endometrito diagnozė ir jo forma, įvertinama gimdos siūlių būklė, atliekamas kruopštus nekrotinio audinio, perpjautos siūlės medžiagos, kraujo krešulių, placentos audinio likučių chirurginis pašalinimas (pageidautina vakuuminė aspiracija arba tikslinė biopsija), gimdos ertmė dezinfekuojama antiseptiniais tirpalais (chlorheksidinu, dioksidinu).

Pirmaujančių šalies klinikų, kuriose susitelkia pacientai, sergantys sunkiomis pūlingomis-septinėmis cezario pjūvio komplikacijomis, patirtis parodė, kad visiškai išgydžius gimdos ertmės sieneles, pažeidžiamas apsauginis barjeras – granuliacijos ketera pamatinėje membranoje – ir atsiveria kelias infekcijos apibendrinimui. Šiuo metu švelniausiu metodu reikėtų pripažinti tikslinį destruktyvaus nekrotinio audinio, vaisiaus kiaušinėlio liekanų, pašalinimą kontroliuojant histeroskopija.

Skysčio refliukso iš gimdos ertmės per kiaušintakius į pilvo ertmę rizika praktiškai neegzistuoja. Taip yra dėl to, kad skysčio refliuksas į pilvo ertmę vyksta esant slėgiui gimdos ertmėje, viršijančiam 150 mm H2O. Tokio slėgio sukurti atliekant histeroskopinį tyrimą neįmanoma, nes skysčio nutekėjimas iš gimdos kaklelio kanalo gerokai viršija jo patekimą per histeroskopą.

Histeroskopinis endometrito vaizdas pasižymi šiais bendraisiais požymiais:

• gimdos ertmės išsiplėtimas;
• gimdos ertmės ilgio padidėjimas, neatitinkantis įprasto pogimdyminės involiucijos laikotarpio;
• drumsto plovimo vandens buvimas;
• fibrininių nuosėdų buvimas ne tik placentos vietoje, bet ir kitose gimdos vietose, įskaitant rando sritį;
• susidarant sąaugoms gimdos ertmėje.

Įvairiems pogimdyminio endometrito tipams (endometritui, endometritui su decidualinio audinio nekroze, endometritui, kurį sukelia placentos audinio likučiai) būdingi histeroskopiniai požymiai.

Taigi, sergant fibrininiu endometritu, histeroskopiniam vaizdui būdingas balkšvos apnašos buvimas ant gimdos sienelių, labiausiai ryškus placentos vietos ir siūlės zonoje, taip pat fibrino dribsniai skalbimo vandenyse („sniego audros“ vaizdas).

Sergant pūlingu endometritu, gimdos ertmėje yra pūlių, endometriumas yra purus, šviesios spalvos ir panašus į korį, iš kurio sunkėja pūliai; skalavimo vanduo yra drumstas ir turi kvapą.

Endometritui su decidualinio audinio nekroze būdingas nedidelis kiekis hemoraginio „ichoro“ skysčio gimdos ertmėje; endometriumo sritys yra tamsios arba juodos spalvos, smarkiai kontrastuojančios su likusiu endometriumo paviršiumi.

Endometritas su placentos audinio susilaikymu skiriasi nuo aukščiau aprašytų tuo, kad placentos srityje yra melsvos spalvos, kempinės formos tūrinis darinys, kabantis gimdos ertmėje.

Šie požymiai rodo siuvimo nepakankamumą gimdoje endometrito fone:

• bendrų endometrito požymių buvimas (gimdos ertmės išsiplėtimas, fibrininės apnašos ant jos sienelių, sukibimų susidarymas, drumstas arba pūlingas skalavimo vandens pobūdis) arba specifiniai (žr. aukščiau) endometrito požymiai;
• rando patinimas, gimdos lenkimas išilgai rando ir dėl to lochio arba piometra;
• dujų burbulo pritvirtinimas suvirinimo defekto srityje;
• nusmukusios ligatūros, kabantys mazgeliai gimdos ertmėje, laisvas siūlų buvimas gimdos ertmėje ir skalavimo vandenyse;
• Tamsių arba juodų endometriumo sričių aptikimas siūlės srityje, smarkiai kontrastuojantis su likusiu endometriumo paviršiumi, kuris yra prastas prognostinis ženklas, rodantis negrįžtamus pūlingus-nekrotinius pokyčius apatiniame segmente, susijusius tiek su chirurginės technikos pažeidimu (labai mažas pjūvis, nepalaikant apatinės gimdos kaklelio dalies mitybos, nesisteminga hemostaze - masyvių ar dažnų siūlų uždėjimu, mazgų „traukimu“, kai jie sutampa su žaizdos kraštais, gimdos arterijos ligavimu), tiek su nekrobiotinio uždegimo (anaerobinės arba pūliuojančios floros) rezultatu;
• pooperacinio siūlės defekto, kuris atrodo kaip „niša“ arba „nišos“, t. y. piltuvėlio formos įvairaus dydžio ir gylio „atitraukimas“, vizualizavimas; paprastai defekto sritis visada yra „uždengta“, t. y. nuo laisvos pilvo ertmės ribojama užpakalinės šlapimo pūslės sienelės ir pūslinės gimdos raukšlės, todėl įkišus histeroskopą į „nišą“, galima vizualizuoti užpakalinę šlapimo pūslės sienelę arba pūslinės gimdos raukšlę;
• kartais nustatomas susiformavęs fistulės traktas (gimdos ir pūslės fistulių atveju), šiuo atveju, kai metileno mėlynasis įšvirkščiamas į šlapimo pūslę, pastarasis nustatomas gimdos ertmėje (ir atvirkščiai); atliekant cistoskopiją, nurodoma fistulės angos vieta ir dydis šlapimo pūslėje (paprastai pažeidžiama užpakalinė sienelė) bei jos ryšys su šlapimtakių žiotimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]