Pogimdyminės pūlingos-septinės ligos - priežastys ir patogenezė

Pogimdyminių pūlingų-septinių ligų priežastys

Šiuo metu neabejotina, kad pūlingų pogimdyminių ligų priežastis yra anaerobinės-aerobinės floros asociacijos. Kiekvienam pacientui yra nuo 2 iki 7 patogenų. Endometrito po cezario pjūvio sukėlėjai dažniausiai yra gramneigiamos Enterobacteriaceae šeimos bakterijos (Escherichia, Klebsiella, Proteus), vyrauja E. coli, kurios išskyrimo dažnis svyruoja nuo 17 iki 37 %.

Iš gramteigiamų kokų dažniausiai asociacijoje išskiriami enterokokai (37–52 %), o tai paaiškinama šių mikroorganizmų gebėjimu gaminti beta laktamazę. Tradiciniai patogenai – gramteigiami stafilo- ir streptokokai, pavyzdžiui, Staphylococcus aureus, yra reti – 3–7 %. Obligatinių ne sporas formuojančių anaerobų išskyrimo iš gimdos ertmės endometrito atveju po cezario pjūvio dažnis, kai kuriais duomenimis, siekia 25–40 %. Dažniausiai aptinkami bakteroidai ir gramteigiami kokai – peptokokai, peptostreptokokai, fusobakterijos.

Šiuo metu pagrindinis vaidmuo proceso vystymesi priskiriamas oportunistinei florai. Dažniau pasitaiko ligos, kurias sukelia gramneigiami oportunistiniai mikroorganizmai ir nesporas formuojantys anaerobiniai mikroorganizmai, taip pat jų ryšys su kitais oportunistinės floros atstovais.

Užkrečiamųjų infekcijų vaidmuo yra prieštaringas ir nėra iki galo suprantamas. Pastarųjų sukėlėjai dažnai yra išskiriami asociacinėje floroje kartu su kitais patogenais, todėl šiuo metu sunku objektyviai įvertinti jų tikrąją reikšmę.

Genitalijų mikoplazmų aptikimo gimdos ertmės turinyje procentas yra itin didelis ir siekia 26 % Mycoplasma hominis atveju ir 76 % Ureaplasma urealiticum atveju. Daugeliu atvejų mažai patogeniškos mikoplazmos išskiriamos endometrito metu po cezario pjūvio kartu su kitais, daug virulentiškesniais mikroorganizmais, todėl sunku pasakyti, ar tai patogenai, ar tik parazitai.

Chlamydia trahomatis aptikimo dažnis yra 2–3 %, o jos vaidmenį ankstyvojo pogimdyminio endometrito atveju daugelis autorių abejoja. Tuo pačiu metu, vėlyvojo pogimdyminio endometrito atveju, chlamidinės infekcijos reikšmė smarkiai padidėja.

Neseniai nemažai autorių nustatė, kad Gardnerella vaginalis gimdos ertmėje yra 25–60 % pacienčių, sergančių pogimdyminiu endometritu.

Tyrimų duomenimis, 68,5 % pacientų, patyrusių vėlyvas (uždelstas) cezario pjūvio komplikacijas, buvo nustatyti aerobinės ir anaerobinės floros ryšiai, kuriuos reprezentavo Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ir Bacteroides.

Pagal pasireiškimo dažnumą pooperacinių pūlingų-septinių komplikacijų sukėlėjai pasiskirstė taip: 67,4 % atvejų sukėlėjai buvo epiderminiai ir saprofitiniai stafilokokai, 2,17 % – Staphylococcus aureus, 15,2 % – nehemolizinis streptokokas, 17,4 % – Escherichia coli, 28,3 % – enterobakterijos, 15,2 % – Klebsiella, tokiu pat dažniu – 4,3 % – buvo aptiktos Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1 % pacientų rasti mielių tipo grybeliai, o 19,6 % – chlamidijos.

Pogimdyminių pūlingų-septinių ligų patogenezė

Didžiojoje daugumoje atvejų gimdos ertmės užteršimas vyksta kylančiu būdu gimdymo metu arba ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Cezario pjūvio metu taip pat galima tiesioginė bakterijų invazija į gimdos kraują ir limfinę sistemą. Tačiau vien infekcinio agento buvimo nepakanka, kad sukeltų uždegiminį procesą. Mikroorganizmų augimui ir dauginimuisi būtinos palankios sąlygos.

Endometriumo epitelizacija ir regeneracija paprastai prasideda 5–7 dieną po gimdymo ir baigiasi tik 5–6 savaitėmis po gimdymo. Lochijos, kraujo krešuliai, nekrotinio decidualinio audinio likučiai ir gravidinė gleivinė, esanti gimdos ertmėje iškart po gimdymo, sukuria itin palankią aplinką mikroorganizmų, ypač anaerobų, dauginimuisi. Cezario pjūvio atveju prie minėtų predisponuojančių veiksnių prisijungia ir tie, kurie susiję su papildoma gimdos audinių trauma operacijos metu, ypač edema, išemija ir audinių irimas siūlės srityje, mikrohematomų, seromų susidarymas ir didelis kiekis svetimkūnių siūlėje.

Po cezario pjūvio įvyksta pirminė viso gimdos siūlės storio infekcija, dėl kurios išsivysto ne tik endometritas, bet ir miometritas. Todėl autorė aiškiai apibrėžia uždegiminį procesą gimdoje po gimdymo pilve kaip endomiometritą.

Provokuojantys veiksniai

Svarbūs rizikos veiksniai atliekant cezario pjūvį yra šie:

• operacijos skubumas;
• nutukimas;
• gimdymo aktyvumas prieš operaciją;
• užsitęsęs bevandenis laikotarpis; « nėštumo trukmė;
• anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 12,0 g/100 ml).

Žemiau išvardyti reikšmingiausi pūlingų-septinių komplikacijų rizikos veiksniai moterims, kurioms atlikta cezario pjūvio operacija.

Genitaliniai veiksniai:

• ankstesnė nevaisingumo istorija;
• lėtinio dvišalio salpingooforito buvimas;
• STI buvimas su jų aktyvacija dabartinio nėštumo metu (ureaplazmozė, chlamidija, herpeso infekcija), bakterinė vaginozė;
• nešiojo spiralę prieš dabartinį nėštumą.

Ekstragenitaliniai veiksniai:

• anemija;
• cukrinis diabetas;
• lipidų apykaitos sutrikimas;
• lėtinių ekstragenitalinių infekcijos židinių (bronchopulmoninių, urogenitalinių sistemų) buvimas, ypač jei jie pablogėjo dabartinio nėštumo metu.

Ligoninės veiksniai:

• pakartotinės hospitalizacijos nėštumo metu;
• buvimas ligoninėje (daugiau nei tris dienas) prieš gimdymą.

Akušeriniai veiksniai:

• gestozės buvimas, ypač sunkus;
• užsitęsęs, užsitęsęs gimdymas, bevandenis laikotarpis ilgiau nei 6 valandas;
• 3 ar daugiau makšties tyrimų gimdymo metu;
• chorionamnionito ir endomyometrito buvimas gimdymo metu.

Intraoperaciniai veiksniai:

• placentos vieta priekinėje sienelėje, ypač placentos priešinė dalis;
• atliekant operaciją esant aštriam apatinio segmento retėjimui - visiškai atidarius gimdos kaklelį, ypač ilgai stovint galvą mažojo dubens įėjimo plokštumoje;
• Techninių klaidų buvimas operacijos metu, pvz., Gusakovo, o ne Derflerio technikos naudojimas, nepakankamas gimdos pjūvio pasirinkimas (gimdos kaklelio ar makšties cezario pjūvis), dėl kurio smarkiai sutrikdoma priekinės gimdos kaklelio lūpos mityba; grubių rankinių galvos šalinimo metodų naudojimas (priverstinis galvos pašalinimas dėl gimdos audinio plyšimo, spaudimo gimdos dugnui, makšties priemonių naudojimas), dėl kurio pjūvis neišvengiamai tęsiamas plyšyje, pereinant prie gimdos šonkaulio, gimdos kaklelio (su daline amputacija) arba šlapimo pūslės sienelės; paprastai tai lydi kraujavimas ir hematomų susidarymas, kuriam reikalinga papildoma hemostazė, o audinių gijimas hematomos ar išemijos sąlygomis (dažni, masyvūs siūlai) tokiais atvejais smarkiai padidina gimdos siūlių nesėkmės tikimybę;
• neatpažintas intraoperacinis šlapimo pūslės ar šlapimtakių sužalojimas dėl topografijos pokyčių (pakartotinės operacijos) arba dėl galvos pašalinimo technikos pažeidimo;
• gimdos pjūvio (plyšimo) siuvimo technikos pažeidimas, ypač dažnas gimdos susiuvimas, audinių ir masės susiuvimas; visa tai sukelia apatinio segmento išemiją ir nekrozę;
• nepakankamos hemostazės įgyvendinimas, dėl kurio susidaro hematomos prevesikinėje erdvėje ir (arba) parametriume;
• ištisinio siūlės naudojimas gimdos siuvimui, endometriumo siuvimas (dagties efektas), reaktogeninės medžiagos, ypač šilko ir storo ketguto, naudojimas, trauminių pjovimo adatų naudojimas;
• operacijos trukmė yra daugiau nei 2,5 valandos;
• patologinio kraujo netekimo buvimas.

Be infekcijos faktoriaus ir provokuojančių rizikos veiksnių, pogimdyminių komplikacijų vystymuisi ne mažiau svarbų vaidmenį atlieka ir motinos apsauginių bei adaptacinių gebėjimų sumažėjimas. Nėštumo metu, net ir nesudėtingai, dėl fiziologinės imuninės sistemos slopinimo atsiranda vadinamasis trumpalaikis dalinis imunodeficitas, kuris kompensuojamas gimdymo metu tik 5–6 dieną po gimdymo, o po cezario pjūvio – 10 dieną. Nėštumo komplikacijos, ekstragenitalinės ligos, sudėtingas gimdymas, pilvo ertmės gimdymas, patologinis kraujo netekimas dar labiau sumažina moters organizmo imunologinį reaktyvumą, o tai gali lemti pūlingų-septinių ligų progresavimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]