Vartų venos sistemos ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinė anatomija

Vartų veną sudaro viršutinės mezenterinės venos ir blužnies venos santaka. Pastaroji prasideda nuo blužnies kaulo ir eina palei užpakalinį kasos kraštą, lydėdama to paties pavadinimo arteriją. Kepenų vidinių ir kepenų venų išsišakojimo modelį lemia kepenų segmentinė struktūra. Anatominėje diagramoje parodytas kepenų priekinis vaizdas. Vainikinė MR angiografija yra alternatyvus vartų venų sistemos vizualizavimo metodas.

Tyrimo metodologija

Ekstrahepatiniai segmentai vizualizuojami išplėstiniame tarpšonkauliniame vaizde. Jei ši technika nepavyksta dėl gaubtinės žarnos dujų arba nepriimtino Doplerio kampo, ekstrahepatines vartų venos šakas galima nuskaityti iš dešiniojo priekinio tarpšonkaulinio požiūrio, pakelta dešinė ranka, siekiant padidinti tarpšonkaulinius tarpus. Dažnai pagrindinis periportalinis kamienas vizualizuojamas tik šioje plokštumoje, nes kepenų teikiamas akustinis langas yra geriausias. Intrahepatinių šakų eiga yra tokia, kad jas geriausiai vizualizuoti subkostaliniame įstrižiniame skenavime. Po skenavimo B režimu ir spalvotu režimu, užrašomi Doplerio spektrai, siekiant kiekybiškai įvertinti periportalinės vartų venos kraujotaką.

Įprastas vaizdas

Ultragarsinė vartų venos doplerografija rodo pastovų kraujo tekėjimą į kepenis, suteikdama vienfazį Doplerio spektrą juostelės pavidalu. Keičiant kūno padėtį ir kvėpavimo režimą, galima kontroliuoti kraujo tekėjimą. Pavyzdžiui, kraujo tekėjimo greitis vartų venoje žymiai sumažėja sėdint ir pilnai įkvėpus.

Ultragarsinė doplerografija diagnozuojant patologinius pokyčius vartų venoje sergant įvairiomis ligomis

Portalinė hipertenzija

Spalvų režimas sergant portine hipertenzija rodo sumažėjusį kraujo tekėjimą ar net reikšmingus pokyčius, tokius kaip kraujo tekėjimas iš kepenų per portalinę veną arba blužnies veną, ir padeda vizualizuoti kolaterales.

Dėl vartų venos trombozės padidėja vartų venos kraujotakos pasipriešinimas. Tai gali būti cirozės, naviko invazijos, padidėjusio kraujo krešėjimo ar uždegimo pasekmė. Kraujotaka pagrindinėje kepenų arterijoje padidėja, kad kompensuotų deguonies trūkumą, kurį sukelia sutrikusi vartų venos perfuzija. Trombuotoje vartų venoje gali įvykti kaverninė transformacija, dėl kurios padidėja kraujotaka hepatopetalinėje srityje.

Netiesioginiai portalinės hipertenzijos požymiai ultragarsiniu doplerografijos metodu

• Kraujo tekėjimo greičio sumažėjimas iki mažiau nei 10 cm/s
• Trombozė
• Kaverninė portalinės venos transformacija

Tiesioginiai portalinės hipertenzijos požymiai ultragarsiniu doplerografijos metodu

• Portokavinės anastomozės
• Kraujo tekėjimas iš kepenų

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas

Transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šunto įdėjimas tapo pagrindiniu vartų venos sistemos dekompresijos metodu. Kateteris įkišamas per vidinę jungo veną į dešinę kepenų veną, o po to per kepenų audinį į vartų venos periportalinį segmentą. Ši jungtis palaikoma atvirą metaliniu stentu. Vienas iš šios procedūros rezultatų yra kompensacinis kraujotakos padidėjimas bendroje kepenų arterijoje. Pasikartojanti stento stenozė ar užsikimšimas yra dažnos komplikacijos, reikalaujančios pakartotinės intervencijos.

Ultragarsinis Doplerografija, ypač galingu režimu, atlieka svarbų vaidmenį stebint po intervencinės procedūros.

Intrahepatiniai navikai

Ultragarsinė doplerografija padeda diferencijuoti neapibrėžtų kraujagyslinių ir solidinių kepenų pažeidimų diagnozę. Adenomas, židininę mazginę hiperplaziją ir hemangiomą nuo piktybinių navikų galima atskirti pagal būdingus požymius. Kraujotakos nebuvimas hiperechogeniniame homogeniniame darinyje leidžia įtarti hemangiomą. Šią diagnozę galima patikslinti nustatant papildomas kraujotakos charakteristikas naudojant kontrastines medžiagas.

Kontrastinių medžiagų naudojimas

Pastaraisiais metais Doplerio ir galios Doplerio režimų naudojimas pagerino intrahepatinių pažeidimų diferencinę diagnostiką, palyginti su tradiciniu B režimu, tačiau net ir patyrę specialistai vis tiek gali susidurti su problemomis.

Pirma, kai kuriuos gilius kepenų pažeidimus, taip pat ir labai nutukusiems asmenims būdingus pažeidimus, galima vizualizuoti tik nepriimtinu Doplerio kampu, o tai riboja tyrimo tikslumą. Antra, labai lėta kraujotaka, kuri dažnai stebima, ypač esant mažiems navikams, sukelia neadekvačius dažnio poslinkius. Trečia, kai kuriose kepenų srityse labai sunku išvengti judesio artefaktų dėl širdies susitraukimų perdavimo kepenų parenchimai.

Ultragarso kontrastinės medžiagos kartu su modifikuotais skenavimo metodais gali padėti išspręsti šias problemas. Jos žymiai sustiprina intravaskulinį signalą, pagerindamos net lėtos kraujotakos aptikimą mažuose naviko induose.

Kai kontrastinės medžiagos suleidžiamos vienkartine doze, išskiriamos kelios sustiprėjimo fazės. Jos gali šiek tiek skirtis priklausomai nuo individualių paciento kraujotakos ypatybių.

Sustiprinimo fazės po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną

• Ankstyvasis arterinis: 15–25 sek. po vartojimo
• Arterinis: 20–30 sek. po vartojimo
• Portalas: 40–100 sek. po įvedimo
• Vėlyvoji veninė: 110–180 sek. po vartojimo

Gerybiniai kepenų pažeidimai: židininė mazgelinė hiperplazija ir adenoma

Gerybiniai kepenų navikai, skirtingai nei piktybiniai, neturi patologinių šuntų. Dėl to jie išlieka sustiprėję net ir vėlyvojoje veninėje fazėje. Tai būdinga židininei mazgelinei hiperplazijai ir hemangiomai. Židininė mazgelinė hiperplazija dažniausiai paveikia moteris, kurios nuolat vartoja geriamuosius kontraceptikus. Kepenų adenomos B režimu turi beveik identišką vaizdą, o diferenciacijai dažnai reikalingas histologinis įvertinimas. Naudojant spalvų ir galios Doplerio režimus židininei mazgelinei hiperplazijai nustatyti, nustatomas tipiškas kraujotakos modelis, kuris leidžia atlikti diferencinę diagnozę.

Židininės mazgelinės hiperplazijos atveju gyslainės rezginys atsiskiria nuo centrinės arterijos, rodydamas išcentrinę kraujotaką ir susidarydamas „rato stipinų“ ženklą. Židininė mazgelinė hiperplazija ir adenoma gali turėti panašius simptomus dėl padidėjimo dėl augimo ar kraujavimo. KT nuotraukoje židininė mazgelinė hiperplazija ir adenomos aiškiausiai apibrėžiamos ankstyvoje arterinėje sustiprėjimo fazėje. Parenchiminėje fazėje jos yra hiper- arba izoechogeniškos aplinkinio kepenų audinio atžvilgiu.

Kepenų hemangiomos

Skirtingai nuo židininės mazgelinės hiperplazijos, hemangiomos juda iš periferijos į centrą. Arterinėje fazėje išorinės pažeidimo sritys sustiprėja, o centras išlieka hipoechogeniškas. Vėlesnėje portalinėje fazėje centrinė dalis tampa žymiai echogeniškesnė, o vėlyvojoje veninėje fazėje visas pažeidimas tampa hiperechogeniškas. Šis sustiprėjimo iš periferijos į centrą modelis, dar vadinamas „rainelės diafragmos“ požymiu, yra būdingas kepenų hemangiomoms. Jis taip pat matomas atliekant KT.

Hepatocelulinė karcinoma

Ultragarsinės doplerografijos būdu nustatyti intratumoriniai ir peritumoriniai arterijų Doplerio signalai, kraujagyslių plyšimai, kraujagyslių invazija, spiralinės konfigūracijos ir padidėjęs arterioveninių šuntų skaičius laikomi piktybiškumo kriterijais. Hepatocelulinė karcinoma paprastai pasižymi nevienalyčiu signalo sustiprėjimo modeliu arterinėje fazėje po kontrastinės medžiagos suleidimo. Portalinėje fazėje ji išlieka hiperechogeniška, o vėlyvojoje veninėje fazėje tampa izoechogeniška, palyginti su normalia kepenų parenchima.

Kepenų metastazės

Kepenų metastazės gali būti hipovaskuliarinės arba hipervaskuliarinės. Nors tikslios pirminio naviko vietos negalima nustatyti pagal kepenų metastazių kraujagyslių modelį, kai kuriuose pirminiuose navikuose nustatytas tam tikras kraujagyslių lygis. Neuroendokrininiai navikai, tokie kaip C ląstelių skydliaukės vėžys ar karcinoidas, linkę formuoti hipervaskuliarines metastazes, o pirminių kolorektalinių navikų metastazės paprastai būna hipovaskuliarinės.

Arterinėje fazėje po kontrastinės medžiagos suleidimo standartinio skenavimo metu metastazėms būdingas nedidelis kontrastinės medžiagos sustiprėjimas, priklausomai nuo vaskuliarizacijos laipsnio. Vėlyvojoje veninėje fazėje jos paprastai išlieka hipoechogeniškos kepenų parenchimos atžvilgiu arba gali tapti izoechogeniškos. Šis mažas echogeniškumas vėlyvojoje veninėje fazėje po kontrastinės medžiagos suleidimo yra pagrindinis kriterijus metastazių diferencinei diagnostikai nuo aukščiau aprašytų gerybinių kepenų pažeidimų. Kas iš to išplaukia? Skiriamasis metastazių bruožas yra jų polinkis sudaryti arterioveninius šuntus. Tai gali paaiškinti, kodėl kontrastinės medžiagos iš kepenų metastazių pašalinamos greičiau nei iš normalios kepenų parenchimos, todėl metastazių vaizdas vėlyvojoje kontrastinės perfuzijos fazėje yra santykinai hipoechogeniškas.

Tipiniai kepenų metastazių požymiai yra netolygus kontrasto sustiprėjimas, spiralinė arba spiralinė kraujagyslių konfigūracija ir didelis arterioveninių šuntų skaičius. Dėl pastarojo aspekto kontrastinė medžiaga į kepenų venas patenka per 20 sekundžių, o ne per įprastas 40 sekundžių. Klinikinis vaizdas taip pat gali padėti diferencijuoti hepatocelulinę karcinomą ir metastazes: pacientams, sergantiems kepenų karcinoma, dažnai pasireiškia kepenų cirozė, lėtinis hepatitas ir (arba) jų kraujyje yra padidėjęs alfa-fetoproteino kiekis. Šis derinys pacientams, sergantiems kepenų metastazėmis, yra daug retesnis.

Specialūs skenavimo metodai

Skenuojant su mažu mechaniniu indeksu (MI ~ 0,1), dažnai derinamu su fazės inversija, maži mikroburbuliukai iš karto sunaikinami pradinio boluso praėjimo metu. Tai pailgina kontrasto sustiprėjimą. Tuo pačiu metu, naudojant mažą mechaninį indeksą, sumažėja tyrimo jautrumas. Pavyzdžiui, naudojant mažą mechaninį indeksą, užpakalinis akustinis sustiprėjimas nebėra veiksmingas kriterijus cistoms atskirti nuo kitų hipoechogeninių darinių. Kai kuriais atvejais užpakalinis akustinis sustiprėjimas vėl atsiranda tik tada, kai mechaninis indeksas pakyla iki „normalių“ verčių nuo 1,0 iki 2,0.

Kintamas dviejų ultragarso impulsų per sekundę, o ne 15, perdavimas (kintamo harmoninio vaizdavimo metodas) leidžia vizualizuoti net mažiausius kapiliarus, nes ilgesnis tarpimpulsų uždelsimas sumažina mikroburbuliukų pažeidimo tikimybę. Dėl to didesnė jų koncentracija sustiprina kapiliarų signalą, kai uždelstas impulsas praeina per audinį.

Naudojant kintamo impulso perdavimo techniką esant mažam mechaniniam indeksui, net hipovaskulinės metastazės ankstyvojoje arterinėje fazėje (per pirmąsias 5–10 sekundžių po kontrastinės medžiagos patekimo) tampa hiperechogeniškos, todėl atsiranda matomas skirtumas tarp ankstyvosios arterinės ir arterinės kontrastinės medžiagos sustiprėjimo fazių.

Svarbi kepenų pažeidimų diferencinės diagnostikos taisyklė

Kontrastinių medžiagų naudojimas leidžia taikyti šią diferencinės diagnostikos taisyklę: pažeidimai, kurių signalo sustiprėjimo trukmė ilgesnė, greičiausiai yra gerybiniai, o hepatocelulinės karcinomos metastazės dažnai yra hipoechinės, palyginti su aplinkine kepenų parenchima, net ir vėlyvojoje veninėje fazėje.

Uždegiminė žarnyno liga

Nepaisant sudėtingų virškinamojo trakto skenavimo sąlygų, kai kurias patologines būkles galima aptikti ir įvertinti ultragarsu. B režimas leidžia įtarti uždegiminį procesą pagal eksudato buvimą ir žarnyno sienelių sustorėjimą. Hipervaskuliarizacijos nustatymas leidžia įtarti lėtinę arba ūminę uždegiminę žarnyno ligą. Fluoroskopinė enterografija (plonosios žarnos kontrastinis tyrimas naudojant Sellink techniką) nustato likusio spindžio segmentą. Ūminiam enteritui ir spinduliniam enteritui taip pat būdinga nespecifinė hipervaskuliarizacija, dėl kurios padidėja kraujo tekėjimo greitis ir jo tūris viršutinėje mezenterinėje arterijoje. Apendicito atveju taip pat nustatoma nespecifinė sustorėjusios ir uždegimos pažeistos žarnyno sienelės hipervaskuliarizacija.

Kritinis vertinimas

Ultragarsinė doplerografija yra neinvazinis tyrimo metodas, suteikiantis įvairių galimybių įvertinti pilvo organus ir kraujagyslių sistemą. Kepenys yra lengvai prieinamos ultragarsiniam tyrimui net ir sudėtingomis klinikinėmis sąlygomis. Nustatytos konkrečios indikacijos židininiams ir difuziniams kepenų parenchimos ir kraujagyslių pokyčiams įvertinti. Ultragarsinė doplerografija tapo pasirinkimo metodu diagnozuojant ir vertinant portalinę hipertenziją, taip pat planuojant ir stebint transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šunto įdėjimą. Ultragarsinė doplerografija leidžia neinvaziškai išmatuoti kraujo tekėjimo greitį ir tūrį bei nustatyti tokias komplikacijas kaip stenozė ir užsikimšimas.

Doplerinis ultragarsas naudojamas pooperaciniam kepenų transplantacijos stebėjimui, siekiant nustatyti organų perfuziją. Tačiau nėra standartinių kriterijų kepenų transplantato atmetimui diagnozuoti.

Židininių kepenų pažeidimų charakteristikos pagrįstos vaskuliarizacijos laipsniu. Yra keletas piktybiškumo kriterijų, kurie padeda tiksliau diagnozuoti tūrinį kepenų pažeidimą. Ultragarsinių kontrastinių medžiagų naudojimas leidžia geriau parodyti vaskuliarizaciją ir įvertinti perfuzijos modelio pokyčius skirtingose kontrasto fazėse.

Pilvo kraujagyslių tyrimuose aneurizmų patikrai ir įvertinimui naudojamas Doplerio ultragarsas. Medikamentiniam ir chirurginiam gydymui planuoti gali prireikti papildomų metodų, tokių kaip KT, MRT ir DSA. Doplerio ultragarsas taip pat yra lėtinės žarnyno išemijos patikros metodas.

Doplerio ultragarso gebėjimas aptikti padidėjusį kraujagyslių išsiplėtimą sergant uždegiminėmis ligomis, tokiomis kaip apendicitas ir cholecistitas, išplėtė ultragarsinės diagnostikos galimybes.

Patyręs sonografas gali nustatyti specializuotas, nestandartines Doplerio ultragarso indikacijas, naudodamas didelės erdvinės skiriamosios gebos keitiklį. Tačiau šis metodas turi apribojimų. Pavyzdžiui, išsamus tyrimas gali užtrukti nemažai laiko. Be to, Doplerio ultragarsas, tiriant pilvo ertmę, yra gana priklausomas nuo operatoriaus. Elektroninio duomenų apdorojimo pažanga ir toliau gerins tyrimų rezultatus, jie taps detalesni ir lengviau interpretuojami, pavyzdžiui, naudojant panoraminę „SieScape“ techniką ir 3D rekonstrukcijas.

Audinių harmoninis vaizdinimas yra nauja technika, naudojama diagnostiškai sudėtingais atvejais, leidžianti pagerinti vaizdavimą prastomis pilvo ertmės skenavimo sąlygomis. Įvairių kontrastinių medžiagų naudojimas žymiai pagerino ultragarsinės diagnostikos galimybes, ypač pacientams, turintiems didelius kepenų pažeidimus. Taigi, ultragarsinė doplerografija yra neinvazinis diagnostinis metodas, turintis didelį plėtros potencialą ir kuris pilvo ertmės tyrimuose turi būti naudojamas daug plačiau nei šiuo metu.