Vaisiaus priekinis, priekinis ir veidinis vaizdas

Išplėtimo formos yra priekinė galvos, kaktos ir veido pusės, kurios pasireiškia iš viso 0,5–1 % atvejų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaisiaus išplėtimo pateikimo priežastys

Susiformavimo priežastys slypi nėščios moters ir vaisiaus organizmų savybėse, dėl kurių dabartinė vaisiaus dalis negali būti teisingai išdėstyta virš įėjimo į mažąjį dubenį.

Motinos priežastys yra gimdos pertempimas dėl polihidramniono, daugiavaisis nėštumas, daugiavaisiai gimdymai, nenormali gimdos forma – balno formos, dviragė, pertvaros buvimas ertmėje, fibromos.

Vaisiaus priežastys yra mažas arba per didelis vaisiaus galvos dydis (priešlaikinis gimdymas, anencefalija, mikrocefalija, hidrocefalija), gimdos kaklelio teratomų buvimas ir skydliaukės navikai.

Svarbi galvos prailginimo įdėjimo priežastis yra klinikinis galvos ir dubens dydžių neatitikimas, ypač esant siauram dubeniui, dideliems vaisiams ir mažojo dubens minkštųjų bei kaulinių audinių navikams.

Visų tipų pratęsimo pateikimo gimdymo biomechanizmas turi bendrų bruožų: visais pratęsimo pateikimo variantais gimdymas įmanomas tik tada, kai suformuotas užpakalinis vaizdas, o tai ypač svarbu gimdymui pateikiant veidą.

[ 5 ], [ 6 ]

Galvos pristatymas

Priekinė galvos forma dažnai nustatoma esant plokščiam dubeniui, t. y. sumažėjus tiesioginiams dubens plokštumų matmenims, esant normaliems skersiniams. Tokiais atvejais galva ilgą laiką išlieka virš įėjimo į mažąjį dubenį su sagitine siūle skersinėje matmenyje, abu momenėliai yra viename lygyje. Jei dėl adaptacinių judesių vaisiaus galva išsitiesina (pirmasis gimdymo biomechanizmo momentas), tai didysis momenėlis taps pirmaujančiu tašku ir pirmasis nusileis į mažąjį dubenį. Didysis galvos segmentas šiuo atveju atitiks jo apimtį tiesiojoje matmenyje (12 cm). Gimdymo auglys susidaro didžiojo momenėlio srityje, galva įgauna bokšto formos konfigūraciją.

Pereinant iš plačiosios į siaurąją mažojo dubens dalį, galva pradeda vidinį sukimąsi (antrasis gimdymo biomechanizmo momentas), kuris baigiasi išėjimo iš mažojo dubens plokštumoje, susidarant užpakaliniam vaizdui. Pateikiamos dalies identifikavimo linijos bus sagitalinė siūlė ir priekinės siūlės dalis.

Pirmasis fiksacijos taškas suformuojamas pateikiamojoje dalyje – tarp nosies tiltelio ir gaktikaulio apatinio krašto. Pakaušinė galvos dalis, veikiama išstūmimo jėgų, nukreiptų išilgai stuburo ašies, tęsia judėjimą į priekį. Tai lemia trečiąjį gimdymo biomechanizmo momentą – galvos lenkimą. Kliniškai šis momentas atitinka didžiojo momenėlio ir parietalinių gumburėlių gimimą. Galvos išsiveržimas tiesios formos ir 34 cm apimties dažnai lydimas gimdymo kanalo galvos ir minkštųjų audinių traumos.

Galvai peržengus mažojo dubens išėjimo plokštumą, nosies tiltelis išslysta iš po gaktos, o pakaušinė galvos dalis fiksuojama ties uodegikaulio arba kryžkaulio sąnario viršūne, sudarydama antrąjį fiksacijos tašką su pakaušio duobe. Prasideda ketvirtasis gimdymo biomechanizmo momentas – galvos tiesimas, kuris kliniškai atitinka vaisiaus veido gimimą iš po gaktos. Penktasis gimdymo biomechanizmo momentas – pečių juostos vidinė rotacija – nesiskiria nuo pakaušio formos.

Gimdymo eiga, kai galva yra priekinė, net ir esant normaliam vaisiaus ir dubens dydžiui, yra ilga ir reikalauja reikšmingos galvos konfigūracijos bei intensyvaus gimdymo.

Priekinio galvos prisitvirtinimo gimdymo metu diagnozei nustatyti išoriniai akušerinio tyrimo metodai yra mažai informatyvūs, nors galvos ištiesimo laipsnis kartais nustatomas naudojant Leopoldo 3 ir 4 metodus.

Esant pakankamai išsiplėtusiai gimdos kakleliui ir nesant vaisiaus vandenų maišelio, didžiausią diagnostinę vertę turi vidinis akušerinis tyrimas. Priekinio galvos dugno pateikimo (įstūmimo) diagnozės pagrindas yra didžiojo momenėlio vieta ant priekinės dubens ašies ir sagitalinė siūlė, kuri lengvai pasiekiama palpacijai.

Moterims, kurių vaisiaus ir dubens matmenys normalūs, gimdymo istorija nesudėtinga ir gimdymas reguliarus, gimdymas priekiniame galvos stemplės skyriuje atliekamas laukimo laikotarpiu per natūralų gimdymo kanalą. Esant sudėtingai akušerinei istorijai ir menkiausiems nukrypimams nuo įprastos gimdymo eigos, nurodomas cezario pjūvis.

Priekinis pateikimas

Reikšmingą pavojų gimdymo metu kelia kaktinė gimdymo dalis. Ji susidaro kaip perėjimas nuo priekinės galvos smegenų pusės į veidinę. Spontaninis gimdymas itin retai įmanomas neišnešiotiems kūdikiams, kurių kūno svoris mažas, arba negyvam vaisiui, kuriam atlikta autolizė.

Priekinio įterpimo priežastys panašios į kitų prailginimo įterpimų priežastis. Didelis segmentas atitinka didelį įstrižą galvos dydį (13,5 cm, apimtis 39–41 cm).

Pirmasis gimdymo biomechanizmo momentas taip pat yra galvos pratęsimas. Pagrindinis taškas yra priekinės siūlės vidurys, pirmasis patenkantis į mažojo dubens įėjimo plokštumą. Ant siūlės susidaro gimdymo auglys, o galva įgauna piramidės formą.

Antrasis gimdymo biomechanizmo momentas – galvos sukimasis į vidų – taip pat baigiasi dubens dugne, susiformuojant užpakaliniam vaizdui. Pirmasis fiksacijos taškas suformuojamas tarp viršutinio vaisiaus žandikaulio ir apatinio gaktos krašto. Atliekamas trečiasis gimdymo biomechanizmo momentas – galvos lenkimas. Galvos gimimas yra panašus į aprašytą priekiniame negalviniame pateikime, su panašiu antruoju fiksacijos tašku ir ketvirtuoju gimdymo biomechanizmo momentu. Pečių juosta gimsta kaip ir pakaušio pateikime®,

Laiku diagnozuoti kaktos išaugą yra nepaprastai svarbu, nes net ir esant normaliems dubens matmenims, vaisiaus gimimas gyvam per natūralų gimdymo kanalą yra neįmanomas: didelis įstrižas galvos dydis, per kurį vyksta įdėjimas, viršija bet kokį kitą mažojo dubens dydį. Todėl, siekiant išvengti motinos traumos kaktos išaugos atveju, būtinas skubus gimdymas cezario pjūviu. Vaisiaus mirties atveju gimdymas užbaigiamas feticido operacija.

Antakių diagnozė nustatoma remiantis išorinio ir vidinio akušerinio tyrimo, auskultacijos ir ultragarsinės fetoskopijos duomenimis.

Išorinio akušerinio tyrimo metu, atlikus Leopoldo 3-iąjį ir 4-ąjį manevrus, galima nustatyti smakrą kaip aštrią išsikišusią dalį ant galvos, o priešingoje pusėje – įdubimą tarp vaisiaus nugaros ir pakaušio. Vaisiaus širdies plakimas geriau girdimas iš krūtinės pusės.

Vidinis akušerinis tyrimas leidžia palpuoti priekinę siūlę, antakių keteras, nosies tiltelį ir vaisiaus nosies tiltelį.

Veido pateikimas

Palankiausias tipas yra veido pateikimas, nes vertikalus galvos dydis, atitinkantis didelį veido pateikimo segmentą, yra proporcingas mažam įstrižam vaisiaus galvos dydžiui - 9,5 cm. Pagrindinis taškas yra smakras. Šis pateikimas atpažįstamas pagal vertikalią veido liniją, kai ji tampa prieinama palpacijai.

Gimdymo biomechanizmas veido išraiškoje atspindi pakaušio išraiškos biomechanizmą. Pirmasis momentas – galvos tiesimas – prasideda virš įėjimo į mažąjį dubenį, pasiekia maksimumą dubens dugne, dėl to pagrindiniu tašku tampa vaisiaus smakras. Vidinė rotacija (antrasis momentas) baigiasi dubens dugne, susidarant užpakaliniam vaizdui (išilgai nugaros).

Esant užpakalinei rotacijai, tarp apatinio gaktikaulio krašto ir hipoidinio kaulo susidaro fiksacijos taškas, aplink kurį sulenkta galva – trečiasis gimdymo biomechanizmo momentas. Būtina atsižvelgti į didelį tarpvietės audinių pažeidimų dažnį dėl galvos išsiveržimo, kai dydis artimas dideliam įstrižam. Ketvirtasis gimdymo biomechanizmo momentas veido pateikime – pečių vidinė rotacija ir galvos išorinė rotacija – vyksta kaip ir visose galvos pateikimo vietose.

Veido pateikimo diagnozė pagrįsta išorinių ir vidinių akušerinių tyrimų duomenimis bei ultragarso duomenimis. Rentgeno tyrimas neprarado savo svarbos.

Veido ir gryno sėdmens diferencinė diagnostika yra nepaprastai svarbi. Veido atveju gimdos dugno aukštis atitinka gestacinį amžių, sėdmens atveju – šiek tiek didesnis. Veido atveju gimdos dugne randama didelė, laisva dalis, sėdmens atveju – apvali, tanki, balsuojanti galvutė. Virš įėjimo į mažąjį dubenį veide čiuopiamas vaisiaus smakras ir pakaušis. 

Vidinio akušerinio tyrimo metu, kai yra veido išangė, nustatomas smakras ir veido linija. Diagnozę papildo žandikaulių ir gomurio palpacija. Kai yra sėdmeninė išangė, aptinkamas uodegikaulio galiukas ir tarpsėdmeninė raukšlė. Nerekomenduojama kišti piršto į išangę dėl didelės vaisiaus tarpvietės pažeidimo tikimybės.

Natūralus gimdymas įmanomas tik susiformavus vaizdui iš užpakalio. Gimdymo valdymas yra laukiantis; atsiradus menkiausių komplikacijų, pavyzdžiui, priešlaikiniam vaisiaus šlapimo pūslės plyšimui, gimdymo susilpnėjimui, atliekamas cezario pjūvis. Vaizdo iš priekio formavimas yra nepriimtinas, reikalauja skubaus gimdymo cezario pjūviu, nes, kai galva ištiesta ant dubens dugno priekiniame vaizde, tolesnis judėjimas į priekį ir tiesimasis yra neįmanomi (galva jau maksimaliai ištiesta!) ir kelia grėsmę vaisiaus žūčiai bei gimdos plyšimui.

[ 7 ]