Priešlaikinio gimimo anemija

Neišnešioti naujagimiai, sveriantys mažiau nei 1,0 kg (paprastai vadinami ypač mažu gimimo svoriu (ELBW)), baigė ≤ 29 savaičių nėštumą, ir beveik visiems pirmosiomis gyvenimo savaitėmis reikės perpilti raudonųjų kraujo kūnelių. Kiekvieną savaitę Jungtinėse Valstijose maždaug 10 000 kūdikių gimsta per anksti (ty <37 nėštumo savaitę), o 600 (6%) šių neišnešiotų naujagimių yra labai mažo svorio. Maždaug 90% ELBW kūdikių bus atliktas bent vienas raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas. [1], [2]

Priežastys neišnešiotų kūdikių anemija

Pagrindiniai veiksniai, prisidedantys prie anemijos atsiradimo pirmaisiais gyvenimo metais neišnešiotiems kūdikiams ar vaikams, gimusiems mažo svorio, yra eritropoezės nutraukimas, geležies trūkumas, folatų trūkumas ir vitamino E trūkumas.

Kai kurių kūdikių neišnešiotų kūdikių ankstyvos anemijos išsivystymo priežastis gali būti folio rūgšties trūkumas, kurio neišnešioto naujagimio atsargos yra labai mažos. Folio rūgšties poreikis sparčiai augančiam neišnešiotam kūdikiui yra didelis. Folio rūgšties saugykla paprastai sunaudojama per 2–4 savaites, o tai sukelia šio vitamino trūkumą, kurį apsunkina skiriant antibiotikus (slopinant žarnyno mikroflorą ir dėl to folio rūgšties sintezę) ir pridedant žarnyno infekciją.. Folio rūgšties trūkumas ypač sparčiai vystosi neišnešiotam kūdikiui, o jo trūksta motinai nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Trūkstant folio rūgšties, hematopoezė iš normoblastinės gali virsti megaloblastine ir neefektyvi eritropoezė: megaloblastozė kaulų čiulpuose, padidėjęs eritrocitų sunaikinimas intraosseose, eritrocitų makrocitozė kraujyje.

Neišnešiotiems kūdikiams vitaminas E vaidina svarbų vaidmenį palaikant raudonųjų kraujo kūnelių stabilumą, kuris apsaugo membranas nuo oksidacijos ir dalyvauja sintezėje. Padidėjusios eritrocitų hemolizės priežastis paaiškinama vitamino E trūkumu. Jo atsargos neišnešiotam kūdikiui gimstant yra mažos: 3 mg, sveriant 1000 g (visą laiką vartojant 20 mg, sveriant 3500 g) ), o jo absorbcija žarnyne yra nepakankama. Taigi, pats neišnešiotumas gali būti E hipovitaminozės priežastis. Vitamino E pasisavinimą neigiamai veikia asfiksija, centrinės nervų sistemos gimdymo trauma, infekcijos, kurios dažnai pasitaiko neišnešiotiems kūdikiams. Dirbtinis šėrimas karvės pienu padidina vitamino E poreikį, o skiriant geležies preparatų, žymiai padidėja jo suvartojimas. Visa tai lemia vitamino E trūkumą neišnešioto kūdikio organizme pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, dėl kurio padidėja eritrocitų hemolizė.

Mikroelementų, ypač vario, magnio, seleno, trūkumas gali apsunkinti ankstyvą neišnešiotų kūdikių anemiją.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Nustatyta, kad prasidėjus savaiminiam kvėpavimui arterinio kraujo prisotinimas deguonimi padidėja nuo 45 iki 95%, dėl to smarkiai slopinama eritropoezė. Tuo pačiu metu eritropoetino kiekis (didelis vaisiui) sumažėja iki neaptinkamo. Sutrumpėjusi vaisiaus raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimo trukmė taip pat prisideda prie anemijos. Žymus bendrojo kraujo tūrio padidėjimas, lydimas spartaus kūno svorio padidėjimo per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, sukuria situaciją, kuri vaizdžiai vadinama „kraujavimu į kraujotakos sistemą“. Šios ankstyvos neišnešiotos anemijos metu kaulų čiulpuose ir retikuloendotelinėje sistemoje yra pakankamai geležies, o jos atsargos net padidėja, nes sumažėja cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių tūris. Tačiau neišnešiotiems kūdikiams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais sumažėja galimybė perdirbti endogeninę geležį, jų geležies balansas yra neigiamas (padidėja geležies išsiskyrimas su išmatomis). Iki 3-6 savaičių mažiausias hemoglobino lygis yra 70-90 g / l, o vaikams, kurių kūno svoris labai mažas, jis dar mažesnis.

Anemijos tipas	Mechanizmas	Maksimalus aptikimo laikas, savaitės
Anksti	Uždelsta eritropoezė + padidėjęs kraujo tūris (masė)	4-8
Tarpinis	Eritropozės žemiau to, ko reikia kraujo tūriui padidinti	8-16
Vėlai	Išsekus geležies atsargoms, reikalingoms prisotinti didėjančią raudonųjų kraujo kūnelių masę	16 ir daugiau
Megaloblastinis	Folio trūkumas dėl nestabilios pusiausvyros + infekcija	6-8
Hemolizinis	Vitamino E trūkumas ypatingo raudonųjų kraujo kūnelių jautrumo oksidacijai metu	6-10

Ankstyvoji fazė baigiasi, kai eritropoezė atsistato dėl eritropoetino sekrecijos, kurią skatina išsivysčiusi anemija. Tai liudija retikulocitų atsiradimas periferiniame kraujyje, kuriame jie anksčiau nebuvo. Ši fazė vadinama tarpine. Hemoglobino lygio sumažėjimas daugiausia sustabdomas dėl eritropoezės atstatymo (3 mėnesių amžiaus hemoglobinas paprastai yra 100–110 g / l), tačiau hemolizė ir padidėjęs kraujo tūris tęsiasi, o tai gali sulėtinti hemoglobino koncentracijos padidėjimas. Tačiau geležies atsargos dabar sunaudojamos ir neišvengiamai bus mažesnės nei įprasta, palyginti su gimimo svoriu. Iki 16-20 savaitės geležies atsargos išeikvojamos, o tada pirmiausia nustatomi hipochrominiai eritrocitai, rodantys geležies stokos anemiją, dėl kurios tolesnis hemoglobino kiekio sumažėjimas - vėlyva neišnešiotų kūdikių anemija, jei nepradedama gydyti geležimi. Iš šio patogenezinių mechanizmų aprašymo aišku, kad geležies vartojimas gali pašalinti arba užkirsti kelią tik vėlyvai anemijai.

Suaugusiems kūdikiams hemoglobino kiekis taip pat sumažėja per pirmąsias 8-10 gyvenimo savaičių. Šis reiškinys vadinamas fiziologine naujagimių anemija. Ją sukelia tie patys mechanizmai, kaip ir ankstyva neišnešiotų kūdikių anemija, tačiau naujagimiams eritrocitų gyvenimo trukmė yra trumpesnė, o kraujo tūris nepadidėja taip greitai, todėl anemija yra ne tokia gili. Neišnešiotiems kūdikiams, kurių kūno svoris mažas, hemoglobino lygis gali pasiekti 80 g / l jau sulaukus 5 savaičių, tuo tarpu naujagimiams hemoglobinas retai nukrenta žemiau 100 g / l, o jo minimalus lygis nustatomas 8-10 savaičių gyvenimą.

Simptomai neišnešiotų kūdikių anemija

Ankstyvos neišnešiotos anemijos simptomai būdingi tam tikru odos ir gleivinės blyškumu; sumažėjus hemoglobino kiekiui žemiau 90 g / l, padidėja blyškumas, šiek tiek sumažėja motorinis aktyvumas ir aktyvumas čiulpimo metu, širdies viršūnėje gali atsirasti sistolinis ūžesys. Ankstyvosios anemijos eiga daugumai vaikų yra palanki.

Vėlyva neišnešiotų kūdikių mažakraujystė dėl didelio geležies poreikio, susijusio su intensyvesniu nei visą laiką vystymosi greičiu, kliniškai pasireiškia kaip vis didėjantis odos ir gleivinių blyškumas, mieguistumas, silpnumas, netekimas apetito. Atskleiskite širdies garsų slopinimą, sistolinį ūžesį, tachikardiją. Atliekant klinikinę kraujo analizę - hipochrominė anemija, kurios sunkumas koreliuoja su neišnešiotumo laipsniu (lengvas - hemoglobino 83-110 g / l, vidutinio sunkumo - 66-82 g / l ir sunkus - hemoglobino kiekis mažesnis nei 66 g / l - anemija) ). Kraujo tepinėliais nustatoma mikrocitozė, anizocitozė, polichromos. Sumažėja geležies kiekis serume, sumažėja transferino prisotinimo geležimi koeficientas.

[8], [9], [10]

 

Gydymas neišnešiotų kūdikių anemija

Geležies preparatų, skirtų enteriniam vartojimui, charakteristikos, pagamintos skystoje formoje

Geležies preparatai	Išleidimo forma	Elementinė geležis	Papildoma informacija
Aktiferrin lašai	30 ml buteliukų	1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml vaisto atitinka 18 lašų
Hemoferis, lašai	10 ml pipetės buteliukai	1 lašas - 2,2 mg Fe 2+	1 ml vaisto atitinka 20 lašų
Maltofer lašai	30 ml buteliukų	1 ml - 50 mg geležies Fe 3+ hidroksido polimaltozės komplekso pavidalu	1 ml vaisto atitinka 20 lašų
Totemas	10 ml ampulės	50 mg 1 ampulėje	1 ampulėje yra 1,3 mg elementinio mangano ir 0,7 mg elementinio vario

Kadangi ankstyvoji anemija reiškia vystymosi procesą atspindinčias sąlygas, jos gydyti paprastai nereikia, išskyrus tinkamą mitybą normaliam kraujodaros procesui, ypač folio rūgšties ir vitamino E, B grupės vitaminų, askorbo rūgšties vartojimą.

Kraujo perpylimas paprastai nevykdomas, tačiau, jei hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 70 g / l, o hematokritas yra mažesnis nei 0,3 l / l arba gretutinės ligos, gali tekti perpilti nedidelį kiekį raudonųjų kraujo kūnelių ( kraujo perpylimas turėtų užtikrinti hemoglobino padidėjimą iki 90 g / l). Masiškesnis kraujo perpylimas gali sulėtinti savaiminio atsigavimo procesą dėl eritropoezės slopinimo.

Gydant vėlyvą neišnešiotų mažakraujystę, svarbu tinkamai organizuoti slaugą - racionali mityba, vaikščiojimas ir miegas gryname ore, masažas, gimnastika, tarpinių ligų prevencija ir pan.

Gydymas geležies preparatais yra skiriamas 4-6 mg elementinės geležies 1 kg kūno svorio per dieną.

Gydymo geležies preparatais trukmė priklauso nuo anemijos sunkumo. Vidutiniškai raudonųjų kraujo kūnelių skaičius atsistato po 6–8 savaičių, tačiau neišnešiotų kūdikių gydymas geležies preparatais turi būti tęsiamas 6–8 savaites, kol geležies atsargos depoje atsistatys. Gydymą palaikomosiomis geležies preparatų dozėmis (2–3 mg / kg per parą) reikia tęsti profilaktiškai iki pirmųjų gyvenimo metų pabaigos.

Kartu su geležies preparatais patartina skirti askorbo rūgšties, vitaminų B ₆  ir B ₁₂. Esant nuolatiniam peroralinių geležies preparatų netoleravimui, esant sunkiam geležies stokos anemijos laipsniui, nurodomas geležies preparatų (ferrum-lek) vartojimas į raumenis.

• Rekombinantinis eritropoetinas priešlaikinio amžiaus anemijai gydyti

Žemo eritropoetino (EPO) koncentracijos plazmoje ir paprastai reaguojančių eritrocitų kamieninių ląstelių atpažinimas neišnešiotiems kūdikiams yra racionalus pagrindas laikyti rekombinantinį žmogaus eritropoetiną (r-HuEPO) kaip priešlaikinės anemijos gydymą. Kadangi nepakankamas eritropoetino kiekis plazmoje yra pagrindinė anemijos priežastis, o ne nenormalus kaulų čiulpų eritroidinių pirmtakų atsakas į eritropoetiną, logiška manyti, kad r-HuEPO ištaisys EPO trūkumą ir veiksmingai gydys neišnešiotą anemiją. Nepriklausomai nuo siūlomos logikos, r-HuEPO nėra plačiai naudojamas naujagimių klinikinėje praktikoje, nes jo veiksmingumas nėra visiškas. Viena vertus, naujagimių eritroidų klonogeniniai pirmtakai gerai reaguoja į r-HuEPO in vitro ir r-HuEPO, o geležis veiksmingai stimuliuoja eritropoezę in vivo, ką patvirtina padidėjęs retikulocitų ir eritrocitų skaičius naujagimių recipientų kraujyje ( ty veiksmingumas kaulų čiulpų lygiu). Kita vertus, kai pagrindinis r-HuEPO terapijos tikslas yra pašalinti raudonųjų kraujo kūnelių perpylimą, r-HuEPO dažnai to nepadaro (t. Y. Klinikinis veiksmingumas ne visada buvo sėkmingas) [11]. [12]

Prevencija

Prevencinės priemonės apima savalaikį infekcijos židinių sanitariją ir toksikozės gydymą nėščioms moterims, režimo laikymąsi ir tinkamą nėščios moters mitybą.

Natūralus maitinimas ir sideropenijos prevencija motinai yra svarbūs (jei motina turi sideropeniją, jos piene geležies yra 3 kartus mažiau nei įprasta, vario - 2 kartus, kitų mikroelementų sumažėja arba jų nėra), optimalios slaugos sąlygos neišnešiotas kūdikis ir ligų prevencija. Siekiant užkirsti kelią E hipovitaminozei, visiems vaikams, sveriantiems mažiau nei 2000 g per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, rekomenduojama per burną duoti 5-10 mg vitamino E dozę. Siekiant išvengti folatų trūkumo paskutiniame nėštumo trimestre ir neišnešiotiems kūdikiams, rekomenduojama skirti 1 mg folio rūgšties dozę per 14 dienų kursus. Geležies trūkumo prevencija neišnešiotiems kūdikiams atliekama nuo 2 mėnesių amžiaus per pirmuosius gyvenimo metus. Geležies preparatai skiriami per burną 2-3 mg elementinės geležies 1 kg kūno svorio per dieną.