Prostatos magnetinio rezonanso tomografija

Prostatos MRT tyrimas naudojamas nuo devintojo dešimtmečio vidurio, tačiau šio metodo informacinis turinys ir tikslumas ilgą laiką buvo riboti dėl MRT skaitytuvų techninio netobulumo ir nepakankamo tyrimo metodikos išvystymo.

Pasenęs metodo pavadinimas – branduolinio magnetinio rezonanso tomografija (BMR) – nebenaudojamas, siekiant išvengti neteisingų sąsajų su jonizuojančiąja spinduliuote.

Prostatos MRT atlikimo tikslas

Pagrindinis dubens MRT tikslas yra vietinis ir regioninis onkologinio proceso stadijų nustatymas pagal TNM sistemą.

Pagrindiniai magnetinio rezonanso tomografijos principai

MRT pagrįstas branduolinio magnetinio rezonanso reiškiniu, kurį 1946 m. atrado fizikai F. Blochas ir E. Purcellis (Nobelio fizikos premija, 1952 m.). Šis reiškinys susideda iš kai kurių elementų branduolių gebėjimo, veikiami statinio magnetinio lauko, gauti radijo dažnio impulso energiją. Lygiagretų elektronų paramagnetinio rezonanso tyrimą Kazanės valstybiniame universitete atliko profesorius E. K. Zavoiskis. 1973 m. amerikiečių mokslininkas P. Lauterburas pasiūlė papildyti branduolinio magnetinio rezonanso reiškinį kintamojo magnetinio lauko poveikiu, siekiant nustatyti signalo erdvinę vietą. Naudodamas vaizdo rekonstrukcijos techniką, kuri tuo metu buvo naudojama KT, jam pavyko gauti pirmąjį gyvo padaro MRT. 2003 m. P. Lauterburas ir P. Mansfieldas (itin greito MRT, galinčio gauti vieną vaizdą per 50 ms, kūrėjas) buvo apdovanoti Nobelio fiziologijos ar medicinos premija. Šiandien pasaulyje yra daugiau nei 25 tūkstančiai MRT skaitytuvų, kurie per dieną atlieka daugiau nei pusę milijono tyrimų.

Svarbiausias MRT pranašumas, palyginti su kitais diagnostiniais metodais, yra jonizuojančiosios spinduliuotės nebuvimas ir dėl to visiškas kancerogenezės ir mutagenezės poveikio pašalinimas.

Magnetinio rezonanso tomografijos privalumai:

• didelė erdvinė skiriamoji geba;
• jonizuojančiosios spinduliuotės nebuvimas, kancerogenezės ir mutagenezės poveikis;
• didelis minkštųjų audinių kontrastas;
• gebėjimas tiksliai aptikti infiltraciją ir audinių patinimą;
• tomografijos galimybė bet kurioje plokštumoje.

MRT pasižymi dideliu minkštųjų audinių kontrastu ir leidžia atlikti tyrimą bet kurioje plokštumoje, atsižvelgiant į paciento kūno anatomines ypatybes, o prireikus gauti trimačius vaizdus, kad būtų galima tiksliai įvertinti patologinio proceso paplitimą. Be to, MRT yra vienintelis neinvazinis diagnostikos metodas, pasižymintis dideliu jautrumu ir specifiškumu nustatant bet kurio audinio, įskaitant kaulą, edemą ir infiltraciją.

Pagrindinis MRT techninis parametras yra magnetinio lauko stiprumas, matuojamas teslomis (T). Didelio lauko tomografai (nuo 1,0 iki 3,0 T) leidžia atlikti plačiausią visų žmogaus kūno sričių tyrimų spektrą, įskaitant funkcinius tyrimus, angiografiją ir greitąją tomografiją. Mažo ir vidutinio lauko tomografija (mažiau nei 1,0 T) nesuteikia kliniškai reikšmingos informacijos apie prostatos būklę. Per pastaruosius 2–3 metus didžiausią susidomėjimą sulaukė MRT tomografai, kurių magnetinio lauko stiprumas yra 3,0 T, ir jie tapo prieinami visaverčiam klinikiniam naudojimui. Jų pagrindiniai privalumai yra galimybė gauti didelės erdvinės skiriamosios gebos (mažiau nei 1 mm) vaizdus, didelis greitis ir jautrumas minimaliems patologiniams pokyčiams.

Kitas svarbus techninis veiksnys, lemiantis MRT informatyvumą atliekant dubens tyrimus, yra naudojamo radijo dažnių (RF) jutiklio arba ritės tipas. Paprastai naudojamos fazinės RF ritės kūnui, kurios dedamos aplink tyrimo sritį (vienas elementas juosmens lygyje, antrasis – priekinėje pilvo sienelėje). Endorektaliniai jutikliai žymiai išplėtė MRT diagnostines galimybes dėl žymiai padidėjusios erdvinės skiriamosios gebos ir signalo bei triukšmo santykio tyrimo srityje, aiškaus prostatos kapsulės ir neurovaskulinių pluoštų vizualizavimo. Šiuo metu vyksta darbai, siekiant sukurti endorektalinius jutiklius MRT skaitytuvams, kurių magnetinio lauko stipris yra 3,0 T.

MRT diagnostikos tikslumą ir hipervaskulinių procesų (navikų, uždegimo) charakteristikas galima žymiai padidinti naudojant dirbtinį kontrastą.

Atsiradus specializuotiems endorektaliniams jutikliams (radijo dažnio ritėms), dinaminiam kontrastui ir spektroskopijai, MRT greitai patraukė daugelio klinikų ir tyrėjų dėmesį ir pamažu pateko į prostatos vėžiu sergančių pacientų diagnostinių tyrimų spektrą. Lėtą šios radiologinės diagnostikos srities vystymąsi mūsų šalyje lėmė nepakankamas radikalių prostatos vėžio gydymo metodų (įskaitant prostatektomiją ir spindulinę terapiją) paplitimas, mažas modernių tomografų prieinamumas ir tinkamų spindulinės diagnostikos specialistų bei urologų mokymo programų trūkumas. Pastaraisiais metais situacija pradėjo keistis į gerąją pusę, didėjant vyriausybės vykdomiems medicinos įrangos pirkimams ir atsirandant specializuotiems prostatos vėžio diagnostikos ir gydymo centrams.

Procedūros nuorodos

Pagrindinės magnetinio rezonanso tomografijos indikacijos pacientams, sergantiems prostatos vėžiu, yra:

• T2 ir T3 stadijų diferencijavimas, siekiant nustatyti chirurginio arba spindulinio gydymo indikacijas pacientams, kuriems yra vidutinė ir didelė ekstraprostatinio naviko išplitimo rizika;
• regioninių limfmazgių būklės įvertinimas ir metastazių nustatymas dubens ir juosmens stuburo kauluose (tikslesnė diagnostika, palyginti su KT);
• naviko diferenciacijos laipsnis pagal Gleasoną yra didesnis nei 6;
• T2b stadija pagal skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą;
• Prostatos, limfmazgių ir aplinkinių audinių būklės dinamikos įvertinimas pacientams, kuriems gydymo metu prostatos vėžys toliau auga;
• vietinių prostatos vėžio recidyvų arba metastazių į regioninius limfmazgius nustatymas esant biocheminiam vėžio recidyvui po radikalios prostatektomijos;
• PSA lygis >10 ng/ml.

Formuluojant MRT indikacijas, būtina atsižvelgti į šio metodo tikslumo priklausomybę nuo lokaliai išplitusio prostatos vėžio buvimo, kurį lemia PSA lygis ir naviko diferenciacijos laipsnis.

Magnetinio rezonanso tomografijos diagnostinis veiksmingumas priklausomai nuo lokaliai išplitusio prostatos vėžio buvimo

	Maža rizika (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Vidutinis girgždėjimas (PSA = 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)	Didelė rizika (PSA> 20 ng/ml, Gleason 8 10)
Auglio aptikimas	Žemas	Aukštas	Aukštas
Vietinio paplitimo nustatymas	Aukštas	Aukštas	Aukštas
Limfadenopatijos nustatymas	Vidutinis	Vidutinis	Aukštas

Be to, atliekamas prostatos magnetinio rezonanso tomografija, siekiant išsiaiškinti cistinės prostatos ir periprostatinės struktūros ypatybes, nustatyti prostatito komplikacijas ir prostatos adenomos ypatybes.

Pacientams, kuriems anamnezėje pakartotinių biopsijų (daugiau nei dviejų) rezultatai neigiami, PSA lygis yra „pilkojoje skalėje“ (4–10 ng/ml), TRUS ir skaitmeninio tiesiosios žarnos tyrimo metu nėra patologijos, rekomenduojama atlikti MRT biopsijos planavimą, kurio metu nustatomos įtartinos neoplastinio proceso sritys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Paruošimas

Įtarus prostatos vėžį, pacientams dubens MRT tyrimas gali būti atliekamas tiek prieš transrektalinę biopsiją (jei yra serumo PSA rezultatas), tiek praėjus 3–4 savaitėms po jos (išnykus po biopsijos atsiradusioms prostatos liaukos kraujavimo sritims). Tyrimas turėtų būti atliekamas naudojant didelio lauko tomografą (bent 1 T), jei įmanoma – su endorektaliniu jutikliu, bent dviejose statmenose plokštumose, naudojant dinaminį kontrastą.

Pasirengimas prostatos MRT tyrimui (endorektaliniam ir paviršiniam) susideda iš tiesiosios žarnos išvalymo maža klizmu. Tyrimas atliekamas su pilna šlapimo pūsle, jei įmanoma, prieš tai slopinus peristaltiką į veną leidžiant gliukagoną arba giosnipo butilbromidą.

[ 4 ]

Technika Prostatos MRT

Endorektalinis jutiklis įrengiamas prostatos liaukos lygyje ir pripildomas oro (80–100 ml), o tai užtikrina aiškų prostatos kapsulės, tiesiosios prostatos kampų ir tiesiosios prostatos fascijos vizualizavimą. Endorektalinio jutiklio naudojimas neriboja galimybės vizualizuoti regioninius limfmazgius (iki pilvo aortos bifurkacijos lygio), nes tyrimas atliekamas naudojant dubens (išorinės) ir endorektalinės (vidinės) spiralės derinį.

Pacientas paguldomas į tomografą ant nugaros. Tyrimas pradedamas greitąja tomografija (lokalizatoriumi), skirta jutiklio vietai kontroliuoti ir tolesnėms programoms suplanuoti. Tuomet sagitalinėje plokštumoje gaunami T2 svertiniai vaizdai, siekiant įvertinti bendrą dubens anatomiją. Ašinėje plokštumoje esantys T1 svertiniai vaizdai naudojami limfadenopatijos zonoms įvertinti, kraujui prostatoje ir metastazėms dubens kauluose aptikti. Tikslinės ašinės T2 svertinės tomogramos, kurių pjūvio storis yra apie 3 mm, yra informatyviausios prostatos liaukai įvertinti. Greitoji tomografija su T1 svertiniais vaizdais ir signalo slopinimu iš riebalinio audinio naudojama dinaminiam prostatos kontrastavimui atlikti ir limfmazgiams įvertinti. Bendra tyrimo trukmė yra apie 25–30 minučių.

Endorektalinio magnetinio rezonanso tomografijos protokolas prostatos vėžio atveju

Impulsų seka	Lėktuvas	Pjūvio storis / intervalas, mm	Užduotis
T2-VI (sukimosi aidas)	SP	5/1	Bendrosios dubens organų anatomijos įvertinimas
T1-VI (sukimosi aidas)	AP (per dubenį)	5/1	Limfadenopatijos paieška, dubens kaulų įvertinimas
T2-WI (sukimosi echoskopija), skirta prostatos liaukai	AP	3/0	Prostatos ir sėklinių pūslelių įvertinimas
	Kp/sp	3/0	Prostatos ir sėklinių pūslelių įvertinimas
T1-WI (gradiento echoskopija) su riebalų slopinimu, intraveniniu kontrastu ir daugiafaziu skenavimu	AP	(1–3)/0	Prostatos ir sėklinių pūslelių įvertinimas

Pastabos: SP – sagitinė plokštuma; AP – ašinė plokštuma; CP – vainikinė plokštuma; VI – svertinis vaizdas.

Skenavimas atliekamas nesulaikant kvėpavimo. Atliekant tomografiją ašinėje plokštumoje, laukuose būtina naudoti skersinę fazės kodavimo kryptį (iš kairės į dešinę), kad sumažėtų kraujagyslių pulsacijos ir priekinės pilvo sienos judėjimo artefaktų sunkumas. Taip pat galima naudoti priekinės pilvo sienos srities išankstinį įsotinimą. Gautų vaizdų apdorojimas turėtų apimti paviršinės ritės (BOS) signalo intensyvumo korekcijos programą, kuri užtikrina vienodą signalą iš viso dubens srities, o ne tik iš prostatos liaukos.

Iš MR kontrastinių medžiagų 0,5 M kontrastinės medžiagos (GD-DTPA) paprastai naudojamos 0,1 mmol arba 0,2 ml 1 kg paciento kūno svorio greičiu (kontrastinės medžiagos tūris paprastai neviršija 15–20 ml vienam tyrimui). Atliekant MR tyrimus su dinaminiu daugiafaziu kontrastu, pageidautina naudoti 1,0 M medžiagas (gadobutrolį), nes esant mažesniam injekcijos tūriui (7,5–10 ml), palyginti su 0,5 M medžiagomis, galima pasiekti optimalesnę boluso geometriją, taip padidinant kontrastinės medžiagos arterinės fazės informacijos turinį.

Kontraindikacijos procedūrai

MRT kontraindikacijos yra susijusios su magnetinių laukų ir radijo dažnio (nejonizuojančiosios) spinduliuotės poveikiu.

Absoliučios kontraindikacijos:

• dirbtinis širdies stimuliatorius;
• intrakranijiniai feromagnetiniai hemostatiniai spaustukai;
• intraorbitaliniai feromagnetiniai svetimkūniai;
• vidurinės arba vidinės ausies implantai;
• insulino pompos;
• neurostimuliatoriai.

Dauguma šiuolaikinių medicinos prietaisų, įmontuotų paciento kūne, yra sąlyginai suderinami su MRT. Tai reiškia, kad pacientų, kuriems įmontuoti vainikiniai stentai, intravaskulinės spiralės, filtrai ir širdies vožtuvų protezai, tyrimas gali būti atliekamas esant klinikinėms indikacijoms, suderinus su spindulinės diagnostikos specialistu, remiantis gamintojo informacija apie metalo, iš kurio pagamintas įmontuotas prietaisas, savybes. Jei paciento kūne yra chirurginių medžiagų ir instrumentų, turinčių minimalias magnetines savybes (kai kurie stentai ir filtrai), MRT galima atlikti praėjus ne mažiau kaip 6–8 savaitėms po operacijos, kai skaidulinis randinis audinys užtikrins patikimą prietaiso fiksaciją.

Epirektalinis MRT taip pat kontraindikuotinas 2–3 savaites po daugiažidininės transrektalinės prostatos biopsijos, 1–2 mėnesius po chirurginių intervencijų anorektalinėje srityje ir pacientams, sergantiems sunkiu hemorojumi.

[ 5 ], [ 6 ]

Normalus našumas

Dubens organų MRT apima prostatos liaukos, jos kapsulės, sėklinių pūslelių, aplinkinių audinių, šlapimo pūslės, varpos pagrindo, tiesiosios žarnos, skrandžio kaulų, regioninių limfmazgių zoninės anatomijos vizualizaciją.

Normali prostatos liaukos MRT anatomija

Prostatos zoninė anatomija vertinama T2 svertiniais vaizdais: periferinė zona yra hiperintensinė, centrinė zona yra izo- arba hipointensinė, palyginti su raumeniniu audiniu.

Prostatos pseudokapsulė vaizduojama kaip plonas hipointensyvus kraštas, kuris priekiniu paviršiumi susilieja su fibromuskuline stroma. T1 svertiniuose vaizduose prostatos zoninė anatomija nėra diferencijuota.

Prostatos dydis ir tūris apskaičiuojami pagal formulę:

V (mm³ ^arba ml) = x • y • z • 0,1

Rektoprostatiniai kampai turi būti laisvi, o ne užgožti. Rektoprostatinė fascija tarp prostatos liaukos ir tiesiosios žarnos paprastai aiškiai matoma ašinėse tomogramose. Neurovaskuliniai pluoštai turėtų būti matomi abiejose prostatos liaukos posterolateralinio paviršiaus pusėse. Dorsalinis veninis kompleksas matomas priekiniame jo paviršiuje, paprastai T2 vaizduose jis yra hiperintensyvus dėl lėtos kraujotakos. Sėklinės pūslelės vaizduojamos kaip skysčio ertmės (T2 vaizduose – hiperintensyvios) plonomis sienelėmis.

Tiriant dinaminiu kontrastu, pūslelių turinys nekaupia vaisto. Membraninė šlaplės dalis vizualizuojama sagitalinėse arba priekinėse T2 svertinėse tomogramose.

Normalūs limfmazgiai geriausiai matomi T1 svertiniuose vaizduose riebaliniame fone. Kaip ir atliekant MSCT, mazgų dydis yra pagrindinis metastazavusios ligos rodiklis.

Normalus kaulinis audinys T1 ir T2 svertiniuose vaizduose yra hiperintensyvus dėl didelio riebalinio audinio kiekio kaulų čiulpuose. Hipointensyvių židinių buvimas (pilvo, stuburo, šlaunikaulių kauluose) dažniausiai rodo metastazavusius osteoblastinius pažeidimus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gerybinė prostatos hiperplazija

MR ligos požymiai priklauso nuo vyraujančio komponento; liaukų hiperplazija T2 svertiniuose vaizduose yra hiperintensinė (su cistinių pokyčių susidarymu), stromos hiperplazija – hipointensinė. Prostatos liaukos stromos hiperplazijos fone sunkiausia aptikti jos centrinių dalių vėžį. Didelės adenomos atveju periferinė zona yra suspausta, o tai taip pat apsunkina vėžio nustatymą. Labai didelės adenomos atveju periferinė zona gali būti taip suspausta, kad susidaro chirurginė prostatos kapsulė.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prostatitas

Prostatito diagnostikos pagrindas yra klinikinis tyrimas kartu su mikrobiologiniais tyrimais. Įtarus komplikacijas (absceso susidarymą), taip pat pacientams, kuriems yra neaiškios etiologijos dubens skausmas, paprastai atliekamas ultragarsas arba MRT. Hipointenziniai pažeidimai prostatos liaukos periferinėje zonoje T1 svertiniuose vaizduose gali atitikti tiek uždegiminius pokyčius, tiek navikinius pažeidimus, MRT kriterijai prostatito pažeidimams yra kūgio formos hipointensiniai pažeidimai, aiškūs kontūrai ir masės efekto nebuvimas.

Prostatos cistos

Esant gerybinei prostatos hiperplazijai (liaukinei formai), gali pasireikšti cistiniai pokyčiai centrinėje prostatos zonoje; periferinėje zonoje dažniausiai atsiranda retencinės arba použdegiminės cistos. Įgimtos prostatos arba periprostatinės cistos gali būti derinamos su kitais vystymosi sutrikimais ir sukelti nevaisingumą, todėl reikia diagnozuoti ir tinkamai gydyti. Įgimtos cistos gali turėti skirtingas lokalizacijas, informatyviausias būdas tai nustatyti yra MRT.

Dažniausiai intraprostatinės cistos atsiranda iš prostatos utriculos arba sėklinio latako, o ekstraprostatinės – iš sėklinių pūslelių ir Miulerio latako liekanos.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prostatos liaukos adenokarcinoma

Prostatos adenokarcinomai būdingas mažas signalo intensyvumas T1 svertiniuose vaizduose, esant dideliam signalo intensyvumui iš normalios prostatos periferinės zonos.

Svarbiausias endorektalinio MRT privalumas yra galimybė tiksliai lokalizuoti navikinių pažeidimų židinius, nustatyti naviko augimo pobūdį ir kryptį. Visų pirma, MRT leidžia nustatyti vėžio židinius prostatos periferinės zonos priekinėse dalyse, kuriuos sunku pasiekti atliekant transrektalinę biopsiją. Netaisyklinga forma, difuzinis išplitimas su masės efektu, neryškūs ir nelygūs kontūrai yra morfologiniai mažo signalo intensyvumo židinių prostatos periferinėje zonoje požymiai, rodantys piktybinį pažeidimo pobūdį.

Dinaminio kontrastavimo metu vėžio židiniai greitai kaupia kontrastinę medžiagą arterinėje fazėje ir greitai ją pašalina, o tai atspindi neohistogenezės laipsnį ir atitinkamai naviko piktybiškumo laipsnį.

Šiaurės Amerikos radiologijos mokyklos atstovai pasisako už MR spektroskopijos naudojimą vietoj dinaminio kontrasto, kurį teikia Europos radiologijos mokyklos atstovai, siekiant tiksliai lokalizuoti vėžio židinius. Taip yra visų pirma dėl to, kad tik MR spektroskopija leidžia neinvaziniu būdu aptikti naviko židinius ne tik periferinėje, bet ir centrinėje prostatos zonoje.

Endorektalinis MRT leidžia tiesiogiai vizualizuoti prostatos kapsulę ir nustatyti vietinį naviko išplitimą.

Pagrindiniai prostatos vėžio išplitimo ne organiniu būdu kriterijai (pagal MRT duomenis):

• neurovaskulinių ryšulių asimetrija;
• tiesiosios prostatos kampo obliteracija;
• liaukos kontūro išsipūtimas;
• ekstrakapsulinis navikas;
• platus naviko kontaktas su kapsule;
• asimetriškai hipointensinis signalas iš sėklinės pūslelės turinio.

MR kriterijų, skirtų vėžio plitimui ekstraprostatiniu būdu nustatyti, lyginamosios charakteristikos

MR kriterijus	Tikslumas, %	Jautrumas, %	Specifiškumas, %
Neurovaskulinių pluoštų asimetrija	70	38	95
Tiesio prostatos kampo obliteracija	71	50	88
Kapsulės išsipūtimas	72	46	79
Ekstrakapsulinis navikas	73	15	90
Bendras įspūdis	71	63	72

Sunkus ekstrakapsulinis invazija pagal MRT duomenis ne tik lemia chirurginio gydymo netinkamumą, bet ir laikomas nepalankiu prognostiniu veiksniu.

Sėklinių pūslelių pažeidimo prostatos vėžio atveju keliai:

• naviko augimas palei sėklidės latakus;
• tiesioginis pūslelių pažeidimas periferiniu naviku;
• šlapimo pūslės navikas, nesusijęs su pirminiu prostatos pažeidimu.

Pagrindiniai sėklinių pūslelių invazijos požymiai:

• T2 svertiniuose vaizduose nėra hiperintensyvaus signalo iš turinio;
• asimetrinis padidėjimas, kraujavimas į pūslelę.

Hipointenziniai židiniai sėklinėse pūslelėse gali būti susiję su kraujavimu po biopsijos, amiloidoze (apie 30 % vyrų, vyresnių nei 75 metų), ir prostatos adenomos suspaudimu.

Kai prostatos navikas išplinta į šlapimo pūslę ar tiesiąją žarną, tarp jų nėra riebalinio audinio.

Tyrimas su intraveniniu kontrastu leidžia tiksliau nustatyti naviko ribas.

Hormoninė abliacija prostatos vėžio atveju sumažina MR signalo intensyvumą, sumažina liaukos dydį, o tai šiek tiek apsunkina diagnostiką. Tačiau patikimo MR stadijos tikslumo sumažėjimo, atsižvelgiant į hormoninę abliaciją, nėra.

Pastaruoju metu MRT vis labiau pritraukia specialistų dėmesį kaip gydymo priemonių (ypač spindulinės terapijos ir chirurginių intervencijų) planavimo metodas, nes šiuolaikiniai gydymo metodai daugeliu atvejų leidžia išgydyti pacientą nuo onkologinės ligos, o į pirmą planą iškyla jo gyvenimo kokybės po gydymo klausimas. Dėl šios priežasties prostatos vėžio spindulinė terapija atliekama pažymint radiacijos poveikio lauką pagal KT arba MRT duomenis, o tai leidžia apsaugoti gretimus nepažeistus organus (pavyzdžiui, šlapimo pūslės kaklelį).

MRT tyrimas prieš radikalią prostatektomiją leidžia įvertinti membraninę šlaplę, kurios ilgis atvirkščiai koreliuoja su šlapinimosi funkcijos sutrikimo sunkumu po operacijos. Be to, įvertinamas nugarinio komplekso, kuris operacijos metu gali sukelti didelį kraujavimą, sunkumas.

Nepaprastai svarbu įvertinti neurovaskulinių pluoštų, kuriais daugeliu atvejų plinta prostatos vėžys, vientisumą. Neurovaskulinių pluoštų invazijos nebuvimas suteikia vilties išsaugoti erekcijos funkciją po operacijos (nervus tausojančios operacijos). Taip pat būtina nustatyti ekstraprostatinio naviko išplitimo laipsnį (milimetrais išilgai dviejų ašių), nes vietinė kapsulės ir periprostatinių audinių infiltracija pacientams, sergantiems labai diferencijuotais navikais, nelaikoma radikalios prostatektomijos kontraindikacija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Mažo signalo intensyvumo prostatos ligos

Mažas signalo intensyvumas taip pat būdingas uždegiminiams pokyčiams, ypač lėtiniam prostatitui, fibroziniams-randiniams pokyčiams, fibromuskulinei ar stromos hiperplazijai, hormoninės ar spindulinės terapijos pasekmėms. MRT be dinaminio kontrasto neleidžia patikimai diferencijuoti daugumos išvardytų pokyčių ir ligų.

Prostatos pokyčiai po biopsijos. Būdingi požymiai: prostatos kapsulės nelygumas, kraujavimas ir parenchimos MR signalo pokyčiai.

Pilnas MRT tyrimas tampa įmanomas tik išnykus kraujavimams, o tai vidutiniškai trunka 4–6 savaites (kartais 2–3 mėnesius).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prostatos MRT veikimo ypatybės

Vidutinis MRT jautrumas nustatant prostatos vėžį (pirmiausia mikroskopinius pažeidimus) neleidžia šiuo metodu atmesti neoplastinio proceso.

Esant biocheminiam vėžio atsinaujinimui po radikalios prostatektomijos, MRT leidžia 97–100 % tikslumu aptikti vietinį naviko atsinaujinimą arba metastazes į regioninius limfmazgius.

MRT tikslumas nustatant prostatos vėžio židinius yra 50–90 %. MRT jautrumas lokalizuojant prostatos vėžį yra apie 70–80 %, o mikroskopinių vėžio židinių MRT tyrimu aptikti neįmanoma. T2 svertinių prostatos mucininės adenokarcinomos vaizdų padidėjęs intensyvumas apsunkina diagnozę ir lemia klaidingai neigiamus MRT rezultatus.

Klinikinė informacija (PSA lygis, ankstesnis gydymas), prostatos anatomijos žinios, endorektalinio jutiklio naudojimas, dinaminis kontrastas ir spektroskopija leidžia MRT vėžio židinių nustatymo tikslumą priartinti prie 90–95 % (specifiškumas didėja labiau).

MRT jautrumas ekstraprostatiniam išplitimui yra 43–87 %, daugiausia dėl to, kad negalima vizualizuoti mikroskopinės prostatos kapsulės invazijos. Endorektalinio MRT jautrumas aptikti mažesnius nei 1 mm gylio išplitimus yra tik 14 %, o naviko invazijai už prostatos liaukos ribų daugiau nei 1 mm šis skaičius padidėja iki 71 %. Mažos rizikos grupėje (PSA <10 ng/ml, Gleason balas <5) naviko išplitimo už prostatos liaukos ribų nustatymo dažnis yra mažas, makroskopinis išplitimas stebimas gana retai, todėl klaidingai neigiamų rezultatų dažnis žymiai padidėja. Sėklinių pūslelių invazijos nustatymo jautrumas yra 70–76 %. Didžiausias specifiškumas (iki 95–98 %) ir teigiamo MRT rezultato prognostinė vertė pasiekiama tiriant pacientus, kuriems yra vidutinė arba didelė ekstrakapsulinės invazijos rizika (PSA >10 ng/ml, Gleason balas 7 ar daugiau).

Rezultatą įtakojantys veiksniai

Viena iš pagrindinių problemų nustatant vėžio židinius ir ekstrakapsulinį naviko išplitimą yra didelis tomogramų interpretavimo kintamumas, kurį atlieka skirtingi specialistai. MRT gali suteikti patikimus rezultatus tik tada, kai tomogramas analizuoja kvalifikuoti spindulinės diagnostikos specialistai, turintys didelę urogenitalinės radiologijos patirtį. Standartinio MRT papildymas dinaminiu kontrasto stiprinimu leidžia labiau standartizuoti tyrimą ir padidinti tikslumą nustatant ekstrakapsulinę invaziją. Pagrindinis spindulinės diagnostikos specialisto uždavinys – pasiekti didelį MRT diagnostikos specifiškumą (net ir jautrumo sąskaita), kad operuojami pacientai neprarastų galimybės taikyti radikalų gydymą.

Prostatos magnetinio rezonanso tomografijos apribojimai:

• mažas jautrumas mikroskopiniams pažeidimams;
• klaidingai neigiami rezultatai dėl kraujo buvimo periferinėje zonoje po biopsijos;
• prostatos adenomos perėjimas į periferinę zoną;
• vėžio nustatymas centrinėje prostatos zonoje;
• pseudožidiniai liaukos pagrindo srityje;
• didelė diagnostinio tikslumo priklausomybė nuo radiologo patirties.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Komplikacijos po procedūros

Didžioji dauguma atvejų pacientai gerai toleruoja endorektalinį MRT tyrimą. Komplikacijos itin retos (nedidelis kraujavimas, jei pacientas turi tiesiosios žarnos gleivinės defektų).

Šalutinis poveikis naudojant MR kontrastines medžiagas yra labai retas (mažiau nei 1% atvejų) ir paprastai būna lengvas (pykinimas, galvos skausmas, deginimas injekcijos vietoje, parestezija, galvos svaigimas, bėrimas).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prostatos magnetinio rezonanso tomografijos perspektyvos

Dėl nuolatinio techninių galimybių ir diagnostikos metodų tobulinimo prostatos MRT šiuo metu yra labai efektyvus piktybinių prostatos navikų diagnostikos metodas. Tačiau didelis prostatos vėžio stadijos nustatymo naudojant MRT tikslumas gali būti pasiektas tik taikant daugiadisciplininį požiūrį klinikiniame darbe, pagrįstą nuolatine urologų, spindulinės diagnostikos specialistų ir patologų sąveika.

Svarbus tiek KT, tiek MRT diagnostinis apribojimas yra mažas tikslumas diagnozuojant limfmazgių metastazius, kai nėra jų kiekybinio ir kokybinio padidėjimo. Pagrindinės viltys išspręsti šią problemą siejamos su molekulinės diagnostikos plėtra ir limfotropinių kontrastinių medžiagų kūrimu (šiuo metu vyksta II-III fazės klinikiniai tyrimai). Tobulėjant spindulinei diagnostikai, klinikinėje praktikoje pradedant naudoti spektroskopiją, tumorotroninius ir limfotropinius kontrastinius preparatus, MRT gali tapti informatyviausiu kompleksiniu prostatos vėžio diagnostikos metodu, privalomu vidutinės ir didelės rizikos grupių pacientams prieš biopsiją ar gydymo pradžią.