Prostatos vėžio spindulinė terapija

Manoma, kad ilgalaikiai spindulinės terapijos prostatos vėžio gydymui rezultatai yra tokie patys kaip ir chirurginio gydymo, o gyvenimo kokybė nenukenčia. Nuo 1990 m. spindulinės terapijos galimybės išsiplėtė dėl kontaktinio spinduliavimo ir tūrinio planavimo įdiegimo. Pastaraisiais metais specializuotuose centruose vis dažniau naudojama spinduliavimo intensyvumo moduliacija.

Lyginamųjų tyrimų apie spindulinės terapijos (išorinės arba kontaktinės) ir prostatektomijos veiksmingumą lokalizuoto prostatos vėžio atveju dar nėra atlikta.

Gydymo taktikos parinkime dalyvauja chirurgas ir radiologas. Reikėtų atsižvelgti į ligos stadiją, Yandex Gleason indeksą, PSA lygį, gyvenimo trukmę ir gydymo šalutinį poveikį. Pacientui turėtų būti suteikta visa informacija apie diagnozę ir gydymo galimybes. Galutinį sprendimą priima pacientas. Kaip ir radikalios prostatektomijos atveju, svarbiausiu prognostiniu veiksniu laikomas Gleason indeksas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prostatos vėžio spindulinės terapijos technika

Spinduliuotės laukų tūrinis planavimas atliekamas remiantis KT, atlikta toje padėtyje, kurioje pacientas bus apšvitinamas. Skiriamas klinikinis tūris (naviko tūris), kuris kartu su aplinkiniais sveikais audiniais sudaro terapinį tūrį. Daugiasluoksniai kolimatoriai automatiškai suteikia spinduliavimo laukui norimą formą. Spinduliuotės laukų vizualizavimas leidžia realiuoju laiku palyginti faktinius laukus su imituojamais ir ištaisyti nuokrypius, viršijančius 5 mm. Tūrinis planavimas padeda padidinti dozę ir atitinkamai apšvitinimo efektyvumą, nedidinant komplikacijų rizikos. Apšvitos intensyvumo moduliavimas galimas linijiniame greitintuve, kuriame įrengtas modernus daugiasluoksnis kolimatorius ir speciali programa: kolimatoriaus atvartų judėjimas tolygiai paskirsto dozę spinduliavimo lauke, sukurdamas įgaubtas izodozės kreives. Spindulinę terapiją (nepriklausomai nuo technikos) planuoja ir atlieka radiologas, dozimetristas, inžinierius-fizikas ir programuotojas.

Prostatos vėžio spindulinė terapija T _1-2c N ₀ M ₀

_{Mažos onkologinės rizikos T 1-2b} pacientams ( Gleason indeksas mažesnis nei 6, PSA lygis mažesnis nei 10 ng/ml), išorinio spinduliavimo dozė yra 70–72 Gy; jos didinimas rezultatų nepagerina.

Esant vidutinės rizikos pacientams (T2b _, PSA lygis 10-20 ng/ml arba Gleason 7 balai), dozės padidinimas iki 76-81 Gy reikšmingai pagerina 5 metų išgyvenamumą be recidyvų, nesukeldamas sunkių vėlyvų spindulinės terapijos reakcijų. Atsitiktinės atrankos tyrimai parodė, kad vidutinės rizikos grupėje radiacijos dozės didinimas yra pagrįstas. Viename tyrime buvo lyginamas 70 ir 78 Gy dozių (atitinkamai taikant įprastinį ir tūrinį planavimą) poveikis 305 pacientams, sergantiems T1-3 _navikais ir PSA lygiu daugiau nei 10 ng/ml. Esant 40 mėnesių stebėjimo laikotarpiui, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų buvo atitinkamai 48 ir 75 %. Kitame tyrime dalyvavo 393 pacientai, sergantys T1b _-2b navikais (15 % atvejų Gleason balas buvo mažesnis nei 6, PSA lygis buvo mažesnis nei 15 ng/ml). Pirmojoje grupėje pacientams prostatos liauka buvo apšvitinta protonų pluoštu 19,8 izogijos doze, o vėliau – didesniu liaukos tūriu 50,4 Gy doze. Antrojoje grupėje protonų pluošto apšvitos dozė buvo padidinta iki 28,8 izogijos. Esant vidutiniam 4 metų stebėjimo laikotarpiui, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų pirmojoje grupėje buvo žymiai didesnis nei antrojoje. Optimali dozė dar nenustatyta, tačiau kasdienei praktikai galima rekomenduoti 78 Gy dozę.

Didelės rizikos grupėje (T2c _, Gleason balas didesnis nei 7 arba PSA lygis didesnis nei 20 ng/ml), padidinus radiacijos dozę, pailgėja išgyvenamumas be recidyvų, tačiau neužkertamas kelias recidyvams už dubens ribų. Remiantis atsitiktinių imčių tyrimu, kuriame dalyvavo 206 pacientai (PSA lygis 10–40 ng/ml, Gleason balas ne mažesnis kaip 7 arba naviko išplitimas už kapsulės ribų; vidutinė stebėjimo trukmė – 4,5 metų), pridėjus hormonų terapiją prie spindulinės terapijos su tūriniu planavimu 6 mėnesius, reikšmingai pailgėja išgyvenamumas, sumažėja su naviku susijusios mirties rizika ir pailgėja laikas iki hormonų terapijos pradžios.

Adjuvantinė spindulinė terapija prostatos vėžiui _{T3 gydyti}

Adjuvantinė radioterapija yra sėkmingesnė pacientams, kuriems yra ekstrakapsulinės invazijos požymių arba teigiami chirurginiai kraštai, nei pacientams, kuriems yra sėklinių pūslelių invazija arba metastazės limfmazgiuose. Jei navikas išeina už prostatos kapsulės ribų (pT3), vietinio recidyvo rizika siekia 10–50 %. Kaip minėta pirmiau, rizika priklauso nuo PSA lygio, Gleason skalės ir naviko ląstelių buvimo rezekcijos krašte. Adjuvantinė radioterapija yra gerai toleruojama: sunkios šlapimo takų komplikacijos gali pasireikšti 3,5 % atvejų; šlapimo nelaikymas ir striktūros anastomozės zonoje pasireiškia ne dažniau nei be spindulinės terapijos. Penkerių metų išgyvenamumas be recidyvų yra 12,2 % (kontrolinėje grupėje – 51,8 %).

Jei PSA lygis yra mažesnis nei 0,1 ng/ml, praėjus 1 mėnesiui po operacijos, ir nustatoma kapsulės ar sėklinės pūslelės invazija (pT ₃ N ₀ ), naviko ląstelės yra ties rezekcijos riba, indikuotina adjuvantinė spindulinė terapija. Ji pradedama iš karto po šlapinimosi normalizavimo ir žaizdos gijimo (po 3-4 savaičių). Kita galimybė – dinaminis stebėjimas kartu su spinduline terapija (kai PSA lygis didesnis nei 0,5 ng/ml). Kadangi, kai PSA kiekis didesnis nei 1 ng/ml, spindulinės terapijos veiksmingumas žymiai sumažėja. Spinduliuotės dozė į pašalintos prostatos guolį turėtų būti ne mažesnė kaip 64 Gy. Spindulinė terapija paprastai atliekama iš karto po operacijos.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Spindulinė terapija navikams gydyti T _3-4 N ₀ M ₀ ir T _1-4 N ₁ M ₀

Deja, nepaisant ankstyvos diagnostikos sėkmės, Rusijoje tokie navikai stebimi dažniau nei išsivysčiusiose šalyse. Dėl didelės mikrometastazių rizikos spindulinės terapijos laukas turėtų apimti ne tik padidėjusius (N ₁ ), bet ir išoriškai nepakitusius dubens limfmazgius (N ₀ ). Izoliuotas spindulinės terapijos taikymas tokiais atvejais yra neefektyvus, todėl, atsižvelgiant į nuo hormonų priklausomą prostatos vėžio pobūdį, jis derinamas su hormonų terapija.

Daugybė tyrimų patvirtina kombinuoto gydymo privalumus: sumažėja tolimųjų metastazių rizika (dėl mikrometastazių sunaikinimo), padidėja poveikis pirminiam navikui – potencialiam naujų metastazių šaltiniui (padidinus apoptozę apšvitos fone).

Profilaktinis dubens limfmazgių apšvitinimas

Metastazės dubens limfmazgiuose pablogina prognozę, tačiau aštuntajame ir devintajame dešimtmečiuose atlikti atsitiktinių imčių tyrimai nepatvirtino jų profilaktinio apšvitinimo veiksmingumo. Limfmazgių apšvitinimas radiacija neturi įtakos vietinio atsinaujinimo ir išgyvenamumo rizikai. Partino nomogramos ir speciali formulė leidžia įvertinti metastazių limfmazgiuose riziką;

Metastazių rizika (%) = 2/3 PSA + (Gleason balas 6) x 10.

Limfmazgių biopsija taip pat gali būti atliekama laparoskopijos ar laparotomijos metu.

Švitinimo intensyvumo moduliavimas

Spinduliuotės intensyvumo moduliacija leidžia padidinti dozę iki 80 Gy, tolygiai paskirstant dozę navike ir be papildomos žalos sveikiems audiniams. Didžiausią moduliacijos taikymo patirtį turi Memorialinis Sloan-Kettering vėžio centras Niujorke: 1996–2001 m. 772 pacientai gavo 81–86,4 Gy dozės spindulinę terapiją. Esant vidutiniam 2 metų (6–60 mėnesių) stebėjimo laikotarpiui, vidutinio sunkumo spindulinio proktito išsivystymo rizika buvo 4 %, cistito – 15 %; trejų metų išgyvenamumas be recidyvų mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupėse buvo atitinkamai 92, 86 ir 81 %. Šis metodas leidžia padidinti spinduliuotės frakcijas, taip sutrumpinant gydymo laiką (pavyzdžiui, 70 Gy skiriama 28 frakcijomis po 2,5 Gy per 5,5 savaitės).

Prostatos vėžio spindulinės terapijos komplikacijos

Po spindulinės terapijos komplikacijų tikimybė priklauso nuo pasirinktos dozės, švitinimo metodo, apšvitintų audinių tūrio ir sveikų audinių, paveiktų spinduliuote, tolerancijos (radiacijos jautrumo). Paprastai pastebimi ūminiai šalutiniai poveikiai (3 mėnesių trukmės švitinimo metu) ir vėlyvos spinduliuotės komplikacijos (atsirandančios per 1 mėnesį–1 metus po švitinimo). Ūminės reakcijos (proktitas, viduriavimas, kraujavimas, dizuriniai sutrikimai) išnyksta per 2–6 savaites po švitinimo pabaigos.

Prieš švitinimą pacientai visada informuojami apie vėlyvųjų šlapimo takų ir virškinamojo trakto (VTT) spindulinio gydymo komplikacijų, taip pat erekcijos disfunkcijos riziką. Europos navikų tyrimų ir gydymo organizacijos (EORTT) 1987–1995 m. atliktame tyrime 415 pacientų (90 % sirgo T3-4 navikais ₎ buvo taikyta 70 Gy spindulinės terapijos dozė; vėlyvosios komplikacijos pastebėtos 377 pacientams (91 %). Vidutinio sunkumo komplikacijos (šlapimo takų ir VVT pokyčiai; limfostazė apatinėse galūnėse) pastebėtos 86 pacientams (23 %): 72 pacientams jos buvo vidutinio sunkumo, 10 pacientų – sunkios, o 4 pacientams (1 %) – mirtinos. Apskritai, nepaisant praneštų mirtinų baigčių, sunkios vėlyvosios komplikacijos buvo retos ir pasireiškė mažiau nei 5 % pacientų.

Remiantis pacientų apklausa, spindulinė terapija su tūriniu planavimu ir intensyvumo moduliacija sukelia impotenciją rečiau nei chirurginė operacija. Naujausia metaanalizė parodė, kad tikimybė išlaikyti erekciją praėjus metams po išorinės spindulinės terapijos, kaverninės nervus tausojančios prostatektomijos ir standartinės operacijos yra atitinkamai 55 %, 34 % ir 25 %. Analizuojant tyrimus, kurių stebėjimo laikotarpis buvo ilgesnis nei dveji metai, šie skaičiai sumažėjo atitinkamai iki 52 %, 25 % ir 25 %, t. y. padidėjo skirtumas tarp spindulinės terapijos ir chirurginės operacijos.

[ 10 ], [ 11 ]