Prostatos vėžio radiacinė terapija

Manoma, kad ilgalaikiai prostatos vėžio spindulinės terapijos rezultatai yra tokie patys, kaip ir chirurginio gydymo metu, todėl gyvenimo kokybė dėl to nekyla. Nuo 1990 m. Spindulinės terapijos galimybės buvo išplėstos taikant kontaktinius švitinimo būdus ir tūrinį planavimą. Pastaraisiais metais intensyvumo moduliacija vis dažniau naudojama specializuotuose centruose.

Iki šiol nebuvo gauta palyginamų radioterapijos (nuotolio ar kontaktinės) ir prostatektomijos efektyvumo lokalizuotam prostatos vėžiui.

Chirurgas ir radiologas dalyvauja gydymo taktikų pasirinkime. Reikėtų atsižvelgti į ligos stadiją, "Yandex Gleason", PSA lygį, gyvenimo trukmę ir šalutinį gydymo poveikį. Pacientą reikia informuoti apie visą informaciją apie diagnozę ir gydymo galimybes. Galutinį sprendimą priima pacientas. Kaip ir radikali prostatektomija, Gleasono indeksas laikomas svarbiausiu prognostikos faktoriumi.

[1], [2], [3]

Prostatos vėžio apšvitinimo būdas

Apšvitinimo laukų tomografinis planavimas atliekamas remiantis CT, atliekamu tokioje padėtyje, kurioje pacientas bus apšvitintas. Izoliuokite klinikinį tūrį (naviko tūrį), kuris, kartu su aplinkiniais sveikais audiniais, sudaro terapinį tūrį. Daugiapalviai kolimatoriai automatiškai pritvirtina norimą formą prie apšvitos lauko. Apšvitinimo laukų vizualizavimas leidžia realiu laiku palyginti faktinius laukus su imituojančiais ir nukrypimų, viršijančių 5 mm, koregavimu. Tūrinis planavimas padeda didinti dozę ir atitinkamai švitinimo efektyvumą, nedidinant komplikacijų pavojaus. Intensyvumo moduliavimo spinduliuotės gali būti linijinis greitintuvas įrengta moderni multileaf kolimatorius ir specialią programą: iš kolimatorius atvartais judėjimas platina švitinimo srityje dozę, sukurti įgaubtas Isodose kreives. Radiacinę terapiją (nepriklausomai nuo technikos) planuoja ir atlieka radiologas, dozimetras, fizikos inžinierius ir programuotojas.

Prostatos vėžio _protrūkis T _1-2c N ₀ M ₀

Pacientams, turintiems mažą onkologinę riziką, T _1-2b Gleasono indeksas yra mažesnis nei 6, PSA lygis mažesnis nei 10 ng / ml) ir nuotolio ekspozicijos dozė yra 70-72 Gy, jo padidėjimas nepagerina rezultatų.

Vidutiniu rizikos (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml arba Gleason balas - 7) didinti dozę iki 76-81 Gy žymiai pagerina 5 metų išgyvenimo be ligos nesukeliant sunkių vėlai radiacijos reakcijas. Atsitiktiniai bandymai parodė, kad vidutinio sunkumo rizikos grupėje radiacinės dozės padidėjimas yra pagrįstas. Vienas tyrimas, palyginti dozes, 70 Gy ir 78 (ir atitinkamai, naudojant standartinį tūrinio planavimo) 305 pacientams, sergantiems navikų, T poveikį _1-3 ir PSA dalis yra didesnė nei 10 ng / ml. Po stebėjimo laiko mediana 40 mėnesiai 5 metų be ligos išgyvenamumas buvo 48 ir 75%, į kitą tyrimą buvo įtraukti 393 pacientai, sergantys auglių, T _1B-2b (15% atvejų Gleason rezultatas buvo mažesnis nei 6, PSA lygis - mažiau nei 15 ng / ml ) Pirmoji grupė pacientų patyrė apšvitinimo prostatos protonų spindulį nuo 19,8 izoGr dozę, o po švitinimo didesnį tūrio prostatos į 50,4 Gy dozės. Antroje grupėje protonų spinduliuotės apšvitos dozė buvo padidinta iki 28,8 izogr. Remiantis vidutiniu 4 metų stebėjimo laikotarpiu, pirmosios grupės 5 metų išgyvenamumas be ligų buvo žymiai didesnis nei antrojoje. Optimali dozė dar nenustatyta, tačiau kasdieninei praktikai galima rekomenduoti dozę 78 Gy.

Į didelės rizikos grupei (T _2c, Gleason indeksu, didesniu nei 7 arba PSA lygis 20 ng / ml) padidėjimo radiacijos dozei padidina išgyvenimo be ligos, bet netrukdo recidyvo prie dubens. Pagal atsitiktinės atrankos tyrimo 206 pacientų (PSA kiekio 10-40 ng / ml, Gleason indekso - ne mažiau kaip 7 arba naviko, vykstančio iš kapsulės; stebėjimo laiko mediana - 4,5 metų), prijungimo 6 mėnesių iki hormonų terapijai su radioterapija tūrinis planavimas žymiai pagerina išgyvenimą, mažina naviko rizikos mirtį ir pratęsia laiką iki hormonų terapijos pradžios.

Prostatos vėžio adjuvantinė spindulinė terapija T ₃

Pagalbinės radioterapijos panaudojimas yra sėkmingesnis pacientams, kuriems pasireiškia ekstrakapsulinio daigumo požymiai arba teigiamas chirurginis skirtumas, nei pacientams, sergantiems sėklinių pūslelių ar limfinės metastazėmis. Jei navikas viršija prostatos kapsulę (pT3), vietinio pasikartojimo rizika siekia 10-50%. Kaip minėta pirmiau, rizika priklauso nuo PSA lygio, Gleasono indekso ir naviko ląstelių buvimo rezekcijos kreivei. Pacientai toleruoja adjuvantinę spindulinę terapiją: sunkus komplikacijų atsiradimas iš šlapimo takų yra 3,5 proc. Atvejų; Anastomozės zonoje šlapimo nelaikymas ir sustingimas įvyksta ne dažniau nei be apšvitinimo. Išgyvenamumo penkerių metų pasikartojimo dažnis yra 12,2% (kontrolinėje grupėje - 51,8%).

Jei 1 mėnesį po operacijos PSA lygiu žemiau 0,1 ng / ml ir aptiktų daigumas kapsules arba sėklinės pūslelės (PT ₃ N ₀ ), naviko ląstelių į rezekcija skirtumo yra iliustruotas adjuvantas radioterapija. Jis prasideda iškart po šlapinimosi normalizavimo ir žaizdų gijimo (po 3-4 savaičių). Kitas variantas yra dinaminis stebėjimas kartu su švitinimu (kai PSA koncentracija viršija 0,5 ng / ml). Kadangi PCA kiekis yra didesnis nei 1 ng / ml, spindulinės terapijos veiksmingumas gerokai sumažėja. Spinduliuotės dozė išimtos prostatos lova turėtų būti ne mažesnė kaip 64 Gy. Paprastai skrandžio terapija atliekama iškart po operacijos.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Radiacijos terapija navikai T _3-4 N ₀ M ₀ ir T _1-4 N ₁ M ₀

Deja, nepaisant ankstyvos diagnozės sėkmės, tokie augliai Rusijoje stebimi dažniau nei išsivysčiusiose šalyse. Atsižvelgiant į didelę mikrometastozės riziką, švitinimo lauke turėtų būti įtraukti ne tik padidėję (N ₁ ), bet ir išoriškai nepakitę dubens limfmazgiai (N ₀ ). Atskirasis radioterapijos vartojimas tokiais atvejais yra neefektyvus, todėl, atsižvelgiant į hormonų priklausomybę nuo PCA, jis derinamas su hormonų terapija.

Daugelis tyrimų patvirtino kombinuoto gydymo pranašumą: sumažinami tolimoje metastazių riziką (sunaikinti mikrometastazių), stiprinti poveikį pirminio naviko - potencialus šaltinis naujų metastazių (pagal stiprinant apoptozę fono spinduliuotės).

Dubens limfmazgių prevencinė spinduliuotė

Metastazavimas dubens limfmazgiuose pablogina prognozes, tačiau atsitiktinių imčių tyrimai, atlikti 1970 m. Ir devintajame dešimtmetyje, nepatvirtino jų profilaktinio švitinimo veiksmingumo. Spinduliuotės poveikio limfmazgiai neturi įtakos vietos pasikartojimo ir išgyvenimo rizikai. Norėdami įvertinti limfmazgių metastazavimo riziką, pateiksite Partino nomogramas ir specialią formulę;

Metastazių rizika (%) = 2/3 PSA + (Gleasono indeksas 6) x 10.

Taip pat galima atlikti limfmazgių biopsiją laparoskopijos ar laparotomijos metu.

Spinduliuotės intensyvumo moduliavimas

Švitinimo intensyvumo moduliavimas leidžia didinti dozę iki 80 Gy, vienodą pasiskirstymą navikoje ir be papildomo žalos sveikiems audiniams. Didžiausia patirtis naudojant moduliavimą yra Sloan-Ketteringo vėžio centras Niujorke: 1996-2001 m. 772 pacientai praleido spindulinę terapiją 81-86,4 Gy dozėje. Vidutinio 2 metų (6-60 mėnesių) stebėjimo laikotarpiu vidutinio prostatos išsivystymo rizika buvo 4%, cistitas - 15%; trijų m recidyvo-išgyvenimas iki mažo, tarpinio ir didelės rizikos - atitinkamai 92, 86 ir 81%, Metodas leidžia padidinti spinduliuotės frakcija, tokiu būdu sumažinant apdorojimo laikas (pvz, 70 Gy tiekia 28 frakcijų 2,5 Gy 5.5 savaites) .

Prostatos vėžio spindulinės terapijos komplikacijos

Iš postradiation komplikacijų tikimybė priklauso nuo pasirinkto dozė švitinimo technika, panaudotam audinio apimties, savybių ir tolerancijos (Radioczulość) apšvitinamas sveikų audinių, paprastai pažymėti aštrių šalutinių reakcijų (per trijų mėnesių pozicijos) ir vėlai radiacijos komplikacijų (turintys 1 mėnesį laikotarpį iki metai po poveikio). Ūmios reakcijos (proktitas, viduriavimas, kraujavimas, sutrikimas dizuricheskie) atliekamas per 2-6 savaites po to, kai švitinimo pabaigoje.

Prieš švitinimo pradžioje reikalaujama pranešti apie pacientus apie pavėluotus radiacijos komplikacijų rizika šlapimo takų ir virškinimo trakto (GIT), taip pat nuo erekcijos disfunkcijos. . Be Europos organizacijos mokslinių tyrimų ir gydymo navikų (EOKTS) testas praleido 1987-1995, 415 pacientai (90% iš jų - su navikų T _3-4 ) buvo gautas radioterapija į 70 Gy dozės; Vėlyvosios komplikacijos buvo pastebėtos 377 pacientams (91%). Komplikacijų vidutinio sunkumo (pokyčiai šlapimo takų ir virškinimo trakto; lymphostasis į apatinių galūnių) buvo nustatyta 86 pacientų (23%) 72 pacientų buvo vidutinio sunkumo, ir 10 - sunkus ir 4 pacientai (1%) - mirtimi. Apskritai, nepaisant šių mirčių, sunkios vėlyvos komplikacijos buvo retos - mažiau nei 5% pacientų.

Remiantis pacientų apklausa, spindulinė terapija su tūriniu planavimu ir intensyvumo moduliacija mažiau tikėtinai sukelia impotenciją nei chirurginis gydymas. Neseniai metaanalizė parodė, kad išlaikyti erekciją per vienus metus nuo išorinio spindulio radioterapija tikimybė, prostatos su išsaugojimas Przepastny nervus bei pateikiant standartinę operaciją yra atitinkamai 55, 34 ir 25%, atsižvelgiant į tyrimų tolesnių analize, šie skaičiai daugiau nei dvejus metus nukrito iki 52, 25 ir 25% atitinkamai, t.y. Padidėjo atotrūkis tarp spindulinės terapijos ir chirurgijos.

[10], [11]