Psichogeninis pilvo skausmas - priežastys ir simptomai

Pilvo migrena

Pilvo skausmas sergant pilvo migrena dažniausiai pasireiškia vaikams ir paaugliams, tačiau neretai aptinkamas ir suaugusiems pacientams. Kaip ir migrenos pilvo atitikmuo, pilvo skausmą gali lydėti vėmimas ir viduriavimas. Vėmimas paprastai būna nuolatinis, imperatyvus, su tulžimi, nepalengvina; skausmas stiprus, difuzinis, gali būti lokalizuotas bambos srityje, lydimas pykinimo, vėmimo, blyškumo, galūnių šalimo. Vegetatyvinės gretutinės klinikinės apraiškos gali būti įvairaus sunkumo, kartais jų ryškus pasireiškimas sudaro gana aiškų vieno ar kito vegetacinės krizės varianto vaizdą. Pilvo skausmo trukmė šiose situacijose svyruoja – nuo pusvalandžio iki kelių valandų ar net kelių dienų. Vegetatyvinių gretutinių apraiškų trukmė taip pat gali skirtis. Svarbu pabrėžti, kad hiperventiliacijos komponentų buvimas vegetatyvinių apraiškų struktūroje gali sukelti tokių tetaninių simptomų, kaip tirpimas, sustingimas, raumenų susitraukimai ir spazmai distalinėse galūnėse (riešo, karpopedo spazmai), pasireiškimą ir sustiprėjimą.

Klinikinei diagnostikai labai svarbi pilvo skausmo ir cefalginių migrenos apraiškų ryšio analizė. Taigi, galimi įvairūs nurodytų ryšių variantai: pilvo skausmas gali būti juntamas kartu su cefalginės migrenos priepuoliu; cefalginiai ir pilvo priepuoliai gali kaitalioti vienas kitą; pilvo skausmas gali būti pagrindinis klinikiniame vaizde. Pastaruoju atveju migreninio pobūdžio pilvo skausmo diagnostika labai apsunkina.

Diagnozės metu būtina atsižvelgti į šiuos tokio pobūdžio pilvo skausmo požymius: tam tikrą ryšį su migrena (pulsuojantį, išprovokuotą emocijų, meteorologinių veiksnių, lydimą fotofobijos, triukšmo netoleravimo ir kt.), daugiausia jauną amžių, migrenos šeimos anamnezę, paroksizminę eigą, santykinę paroksizmo trukmę (valandomis ar net dienomis), tam tikrą migrenos gydymo poveikį, discirkuliacijos požymių nustatymą pilvo ertmės kraujagyslėse (pvz., tiesinio kraujotakos greičio pagreitėjimą pilvo aortoje doplerografijos metu), ypač paroksizmo metu.

Diferencinė diagnozė atliekama su visceraline (pilvo) epilepsijos forma.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad specialūs tokių pacientų tyrimai atskleidžia vegetacinio fono, reaktyvumo ir palaikymo sutrikimų, hiperventiliacijos-tetaninių apraiškų ir subklinikinių mineralų apykaitos sutrikimų požymius.

Epilepsija su pilvo priepuoliais

Pilvo skausmas, kurio pagrindas yra epilepsiniai mechanizmai, nors ir gerai žinomas, diagnozuojamas itin retai. Pats skausmo reiškinys, kaip ir daugumos pilvo skausmo formų atveju, negali nurodyti skausmo pobūdžio, todėl diagnozei nustatyti esminę reikšmę turi klinikinio konteksto, „sindrominės aplinkos“, analizė. Svarbiausias epilepsinio pobūdžio pilvo skausmo klinikinis vaizdas yra paroksizminis pobūdis ir trumpa trukmė (sekundės, minutės). Paprastai skausmo trukmė neviršija kelių minučių. Prieš pasireiškiant skausmui, pacientai gali jausti įvairių nemalonių pojūčių epigastriniame regione.

Vegetatyviniai ir psichiniai sutrikimai, sukeliantys pilvo skausmą, gali būti įvairaus intensyvumo. Paroksizmo pradžia gali pasireikšti ryškia panika (siaubu), kuri fenomenologiškai primena panikos priepuolio pasireiškimą, tačiau staigumas ir trumpa trukmė leidžia juos lengvai atskirti nuo tikrų panikos sutrikimų. Vegetatyviniai simptomai (blyškumas, prakaitavimas, širdies plakimas, krūtinės spaudimas, dusulys ir kt.) yra labai ryškūs, bet trumpalaikiai. Šio paroksizmo atsiradimo provokuojantys veiksniai gali būti įvairūs stresai, per didelis krūvis, per didelis nuovargis, lengvi dirgikliai (televizorius, lengva muzika). Kartais skausmas turi ryškų spazminį (skausmingų spazmų) pobūdį. Paroksizmo metu kai kuriais atvejais pacientas patiria psichomotorinį nerimą, įvairius, dažniausiai klinikinius, pilvo raumenų, apatinio žandikaulio judesius. Kartais gali būti šlapimo ir išmatų netekimas. Kai kuriais atvejais laikotarpis po paroksizmo yra gana būdingas: ryški asteninė būsena, mieguistumas, letargija.

Epilepsinės kilmės pilvo skausmo diagnostiniai kriterijai: paroksizminis pobūdis, trumpa priepuolio trukmė, kitos epilepsijos apraiškos (kiti traukulių tipai), ryškios afektinės-vegetacinės apraiškos, daugybės epilepsinių reiškinių buvimas paties priepuolio struktūroje, stuporas po skausmo priepuolio. Elektroencefalografinis tyrimas įvairiais provokacijos metodais (įskaitant miego trūkumą naktį) gali labai padėti išsiaiškinti epilepsinę skausmo genezę, taip pat pasiekti teigiamą poveikį gydant prieštraukuliniais vaistais arba malšinant skausmo priepuolį į veną leidžiant sedukseną.

Klinikinės diagnostikos tikslais būtina atskirti epilepsinio pobūdžio pilvo skausmą nuo migrenos, tetanijos, hiperventiliacijos ir panikos priepuolių pilvo formos.

Pilvo epilepsijos ir migrenos diferencinė diagnozė yra ypač sudėtinga. Tačiau trumpa priepuolio trukmė, EEG pokyčiai ir tam tikras antikonvulsantų vartojimo poveikis leidžia mums tam tikra tikimybe atskirti šias ligos formas.

Epilepsinės kilmės pilvo skausmo patogenezė siejama su įvairiomis situacijomis. Viena vertus, tai gali būti paprasto dalinio priepuolio su vegetatyviniais-visceraliniais sutrikimais, priklausančio židininiams priepuoliams, pasireiškimas (pagal naujausią tarptautinę epilepsijos priepuolių klasifikaciją – 1981 m.); kita vertus, tai gali būti vegetatyvinės-visceralinės auros pasireiškimas.

Pilvo formos spazmofilija (tetanija). Visceralinė, įskaitant pilvo, spazmofilijos arba tetanijos forma pagrįsta padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo reiškiniu, pasireiškiančiu visceraliniais spazmais organuose su lygiais raumenimis. Šiuo atžvilgiu svarbus pilvo skausmo požymis dažniausiai yra periodiškas, spazminis ir skausmingas (krampulinis) pobūdis. Skausmas gali pasireikšti tiek paroksizmiškai (kartais skausmo intensyvumas labai ryškus), tiek nuolat. Pastaruoju atveju pacientai skundžiasi „diegliais“, susitraukimo, suspaudimo jausmu, spazmais pilve. Skausmingus pilvo paroksizmus, be būdingo skausmo, gali lydėti pykinimas ir vėmimas. Dažnas vėmimas gali dar labiau sustiprinti visceralinius spazmus dėl skysčių ir elektrolitų netekimo. Tokia skausmo pojūčių, ypač paroksizminių, struktūros analizė gali atskleisti, be specifinių, spazminių skausmo pojūčių, ir kitus klinikinius reiškinius, kurie yra labai svarbūs nustatant pilvo skausmo pobūdį: tai raumenų toniniai reiškiniai galūnėse (akušerio rankos reiškinys, pėdų mėšlungis arba kombinuoti karpopediniai spazmai), su kvėpavimu susiję pojūčiai (gumburas gerklėje, pasunkėjęs kvėpavimas). Taip pat būdingas įvairių tipų distalinės parestezijos (tirpimo, dilgčiojimo, ropojimo pojūčio) buvimas tiek paroksizmų metu, tiek ne jų metu. Jei gydytojas mano, kad pacientui gali pasireikšti tetaninės apraiškos, reikia nustatyti simptomus, rodančius padidėjusį neuromuskulinį jaudrumą. Yra tam tikri diagnostiniai kriterijai tetaniniam sindromui nustatyti.

1. Klinikiniai simptomai:
   • jutimo sutrikimai (parestezija, skausmas daugiausia distalinėse galūnių dalyse);
   • raumenų-toniniai reiškiniai (susitraukimas, mėšlungis, karpopediniai spazmai);
   • „foniniai“ padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo simptomai, Chvostek, Trusso, Trusso-Bonsdorfo ir kt. simptomai;
   • trofiniai sutrikimai (tetaninė katarakta arba lęšiuko drumstėjimas, padidėjęs nagų, plaukų, dantų trapumas, odos trofiniai sutrikimai);
2. Elektromiografiniai požymiai (pasikartojantis aktyvumas dvigubų, trigubų, daugiafunkcinių impulsų pavidalu rankos išemijos metu kartu su hiperventiliacija).
3. Biocheminiai (ypač elektrolitų) sutrikimai (hipokalcemija, hipomagnezemija, hipofosfatemija, monovalentinių ir dvivalentių jonų disbalansas).
4. Terapijos poveikis skirtas mineralų disbalanso korekcijai (kalcio, magnio skyrimui).

Reikėtų pažymėti, kad tetaninio sindromo terapija, padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo sumažinimas, dėl kurio žymiai sumažėja pilvo skausmas, mūsų nuomone, yra reikšmingas patogenetinio ryšio tarp tetanijos ir pilvo skausmo įrodymas, o apie pilvo skausmą nekalbame tetaninių apraiškų fone.

Pilvo skausmo patogenezė sergant tetanija yra susijusi su pagrindiniu klinikinių apraiškų pagrindu esančiu reiškiniu – padidėjusiu neuromuskuliniu jaudrumu. Nustatytas ryšys tarp padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo ir raumenų susitraukimų bei spazmų atsiradimo tiek strijuotuose, tiek lygiuosiuose raumenyse (visceralinė spazmofilijos arba tetanijos forma), su mineralų pusiausvyros sutrikimu (grynai subklinikiniu), su autonominės nervų sistemos disfunkcija. Šiuo atveju įvairūs nervų sistemos lygmenys (periferinis, stuburo, smegenų) gali būti padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo „generatoriai“.

Daugelis tyrėjų pastebėjo pilvo skausmą pacientams, sergantiems hiperventiliacijos sindromu. Pilvo skausmas neseniai buvo nustatytas kaip atskira klinikinė hiperventiliacijos sutrikimų simptomatika. Pilvo skausmas dažniausiai lokalizuojasi epigastriniame regione, turi „skrandžio spazmų“ pobūdį ir daugeliu atžvilgių primena skausmą, aprašytą tetanijos metu. Svarbu pabrėžti, kad pilvo skausmo sindromas yra įtrauktas į specifinį klinikinį kontekstą, kurio įvertinimas padeda nustatyti patofiziologinį kančios pagrindą. Pacientams dažniausiai pasitaiko du šio klinikinio konteksto variantai. Pirmasis yra kiti virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, vėmimas, gurgimas pilve, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, gumulas gerklėje). Ypatingą vietą tarp jų užima pasireiškimas, susijęs su oro „invazija“ į virškinimo traktą dėl padažnėjusio kvėpavimo ir dažno rijimo, būdingas pacientams, sergantiems hiperventiliacijos sindromu. Tai pilvo pūtimo, vidurių pūtimo, oro ar maisto atsirūgimo jausmas, aerofagija, išsipūtimo jausmas skrandyje, pilve, sunkumas, spaudimas epigastriniame regione. Antrasis klinikinių reiškinių variantas yra kitų sistemų sutrikimas: emociniai sutrikimai, kvėpavimo takai (oro trūkumas, nepasitenkinimas įkvėpus ir kt.), nemalonūs pojūčiai iš širdies (skausmas širdyje, širdies plakimas, ekstrasistolės) ir kiti sutrikimai.

Daugelio hiperventiliacijos sindromo apraiškų struktūroje dažnai pasitaiko padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo (tetanijos) požymių. Tai, matyt, susiję su daugelio pilvo sindromo požymių tapatumu, būtent spazminiu skausmo pobūdžiu. Labai svarbi skausmo apraiškų sindrominės „aplinkos“ analizė, hiperventiliacijos testas, kuris atkuria daugybę pacientų nusiskundimų, kurių tyrimo metu nėra, teigiamas „kvėpavimo į celofaninį maišelį“ testas, padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo simptomų buvimas ir anglies dioksido koncentracijos sumažėjimas alveolių ore.

Pilvo skausmo patogenezė hiperventiliacijos sutrikimų kontekste siejama su keliais mechanizmais. Ryški vegetacinė disfunkcija natūraliai lydima sutrikusios skrandžio ir žarnyno motorikos, dėl ko smarkiai sumažėja vegetatyvinio suvokimo slenkstis. Šis veiksnys kartu su padidėjusiu neuromuskuliniu jaudrumu ir humoraliniais pokyčiais dėl hiperventiliacijos (hipokapnija, alkalozė, mineralų disbalansas ir kt.) lemia galingų intracepcinių impulsų susidarymą esant sumažėjusiems slenksčiams (vegetatyvinis suvokimas, jutimas, skausmas). Minėti mechanizmai, pirmiausia biologinio pobūdžio, kartu su daugybe psichologinių afektinio ir kognityvinio pobūdžio savybių, matyt, lemia pilvo skausmo atsiradimą pacientams, sergantiems hiperventiliacijos sutrikimais.

Periodinė liga

1948 m. E. M. Reimanlas aprašė 6 ligos atvejus, kuriuos pavadino „periodine liga“. Ligai buvo būdingi periodiškai pasireiškiantys ūmaus skausmo priepuoliai pilve ir sąnariuose, lydimi temperatūros pakilimo iki didelių skaičių. Tokios būklės truko kelias dienas, po to išnyko be pėdsakų, tačiau po kurio laiko vėl atsirado.

Periodinė liga paveikia beveik visų tautybių pacientus, tačiau dažniausiai ji pasireiškia tam tikrų etninių grupių atstovams, daugiausia Viduržemio jūros regiono gyventojams (armėnams, žydams, arabams). Pilvo variantas periodinei ligai yra pagrindinis ir ryškiausias.

Šios ligos pilvo skausmo paroksizmai, be periodiškumo, turi tam tikrą stereotipiją. Būdingas klinikinis vaizdas pasireiškia savotiškais pilvo skausmo paroksizmais, kurių intensyvumas primena ūminio pilvo vaizdą. Šiuo atveju išsivysto difuzinio serozito (peritonito) vaizdas. Skausmo lokalizacija gali būti skirtinga (epigastrinė sritis, apatinė pilvo dalis, dešinysis hipochondriumas, aplink bambą arba visas pilvas) ir keistis nuo priepuolio iki priepuolio. Dažnas pilvo skausmo simptomas yra temperatūros pakilimas, kartais iki didelės (42 °C).

Pilvo priepuolis pačioje pradžioje arba net kaip pirmtakas 85–90 % pacientų gali pasireikšti emociniais ir vegetatyviniais simptomais. Tai nerimo, baimės, bendro negalavimo jausmas, pulsuojantis galvos skausmas, veido blyškumas ar hiperemija, šaltos galūnės, žiovavimas, poliurija, kraujospūdžio svyravimai, širdies skausmas, palpitacija, prakaitavimas. Priepuolio įkarštyje pacientai dėl stipraus skausmo guli lovoje, menkiausi judesiai skausmą sustiprina. Palpuojant nustatomas staigus priekinės pilvo sienos raumenų įsitempimas; pastebimas ryškiai teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas.

Atsižvelgiant į tai, kad pilvo skausmą, be karščiavimo, gali lydėti ir padidėjęs ESR bei leukocitozė, pacientams, sergantiems periodine liga, dažnai (47,8 %) atliekamos chirurginės intervencijos, kai kuriems iš jų (32,2 %) – pakartotinės. Tokiems pacientams pilvas yra padengtas daugybe chirurginių randų („geografinis pilvas“), kurie turi tam tikrą diagnostinę vertę. Iš virškinamojo trakto pacientus dažniausiai vargina pykinimas, vėmimas, gausus tuštinimasis ir kitos apraiškos. Svarbus pilvo skausmo aspektas sergant periodine liga yra priepuolio trukmė – 2–3 dienos. Dauguma pacientų atkreipia dėmesį į daugelį veiksnių, kurie gali išprovokuoti joms priepuolį: neigiamas emocijas, pervargimą, kokia nors ligą ar operaciją, menstruacijas, tam tikrų maisto produktų (mėsos, žuvies, alkoholio) vartojimą ir kt.

Pagrindiniai periodinės ligos pilvo skausmo diagnozavimo kriterijai yra pagrįsti paties priepuolio analize: ritmiškai pasikartojantys skausmo priepuoliai, jų trukmė (2–3 dienos), difuzinio serozinio peritonito, pleurito buvimas, visiškas skausmo išnykimas tarppriepuolių laikotarpiu. Papildomi ligos kriterijai yra šie: ligos pradžia ankstyvoje vaikystėje arba brendimo metu, etninis polinkis ir paveldimas krūvis, amiloidinės nefrozės komplikacijos, dažnos artropatijos, ligos eigos pokyčiai nėštumo ir žindymo laikotarpiu, padidėjusi ESR, leukocitozė, eozinofilija, autonominės nervų sistemos sutrikimai ir kt.

Periodinė liga skiriasi nuo apendicito, pankreatito, cholecistito, porfirijos ir kt.

Periodinės ligos etiologija ir patogenezė vis dar nežinoma. Daugybė teorijų (infekcinės, genetinės, imunologinės, endokrininės, pagumburio ir kt.) matyt atspindi įvairius šios ligos patogenezės aspektus. Simptomų formavimosi mechanizmai pagrįsti periodišku kraujagyslių sienelių pralaidumo sutrikimu ir serozinių išpylimų susidarymu, serozitu (peritonitu, pleuritu, retai perikarditu). Specialus periodinės ligos neurologinių aspektų tyrimas atskleidė autonominės nervų sistemos disfunkcijos požymius pacientams tarpparoksizminiu laikotarpiu, organinę mikrosimptomatologiją, kuri rodė giliųjų smegenų struktūrų įsitraukimą, pagumburio mechanizmų dalyvavimą ligos patogenezėje.

Pilvo skausmas, susijęs su periferiniais (segmentiniais) autonominės sistemos sutrikimais

Saulės rezginio pažeidimai (soliaritas), pasireiškiantys gerai žinomais klinikiniais požymiais, kuriuos išsamiai aprašė šalies vegetologai, šiuo metu yra itin reti ir praktiškai yra kazuistika. Tokių aprašymų (išskyrus traumines ir onkologines situacijas) pasaulinėje literatūroje praktiškai nėra. Ilgametė Visos Rusijos autonominės nervų sistemos patologijos centro klinikinė patirtis rodo, kad daugumai pacientų, kuriems diagnozuotas „soliaritas“, „soliargija“, „soliaropatija“ ir kt., atlikus kruopščią analizę, nebuvo nustatyta jokių įtikinamų saulės rezginio pažeidimų požymių, taip pat ir kitų vegetacinių rezginių pažeidimų. Didžioji dauguma tokių pacientų kenčia nuo psichogeninio pobūdžio pilvo skausmo, kenčia nuo pilvo migrenos ar miofascialinio skausmo arba turi hiperventiliacijos ir tetanijos pilvo apraiškų. Išvardytos skausmo priežastys gali būti nepriklausomi klinikiniai sindromai, tačiau dažniausiai jos yra nuolatinio arba (dažniau) paroksizminio pobūdžio psichovegetacinio sindromo struktūros komponentai.

Specialus užsitęsusio ir nuolatinio pilvo skausmo tyrimas be organinės periferinės autonominės nervų sistemos pažeidimo požymių ir be somatinių organinių sutrikimų leido nustatyti pagrindinį psichikos faktoriaus vaidmenį minėto skausmo genezėje. Išsami psichikos sferos, autonominės nervų sistemos analizė ir kruopštus dinaminis jutimo bei skausmo slenksčių matavimas minėtoje pacientų grupėje, taip pat pacientams, sergantiems organinėmis virškinamojo trakto ligomis, ir kontrolinėje grupėje leido nustatyti keletą būdingų pilvo skausmo patogenezės modelių, įrodančių neabejotiną vadinamųjų soliaritų psichovegetatyvinę genezę. Reikėtų pridurti, kad tinkamas periferinės autonominės nervų sistemos pažeidimo tyrimas turėtų būti šiuolaikiniai specialūs tyrimai, išsamiai aprašyti skyriuje, skirtame periferinio autonominio nepakankamumo tyrimo metodams. Tokie simptomai kaip skausmas epigastriniame regione (nuolatinis arba paroksizminis), skausmingi „vegetatyviniai“ taškai, praeityje patirtos „neuroinfekcijos“ ir kt. negali būti rimtas kriterijus diagnozuojant „soliarą“ ar „soliargiją“, nes tai yra natūralios situacijos pacientams, sergantiems psichogeninio pobūdžio psichovegetatyviniu sindromu.

Daugeliu atvejų saulės rezginio pažeidimai iš esmės yra saulės dirginimo sindromai, atsirandantys dėl įvairių pilvo organų ir kitų sistemų ligų. Kasos ir kitų pilvo organų vėžys dažnai slepiasi už saulės rezginio pažeidimų požymių. Kita priežastis gali būti šios srities trauma. Tuberkuliozė ir sifilis taip pat gali pažeisti saulės rezginį tiek lokaliai, tiek dėl bendro toksinio poveikio.

„Skrandžio“ tabastinės krizės. Nepaisant to, kad vėlyva sifilio stadija – tabas darsalis – yra gana reta, neurologas turėtų nepamiršti ir šios patologijos. „Skrandžio krizė“ dažniausiai imituoja skausmą sergant skrandžio opa, tulžies ir inkstų akmenlige ar net žarnyno nepraeinamumu. Pilvo skausmas paprastai prasideda be prodrominio periodo, staiga ir greitai pasiekia maksimalų stiprumą. Skausmas yra labai stiprus, kankinantis, tempiantis, „plyšantis“, spazminis. Dažniausiai skausmas lokalizuojasi epigastrinėje srityje, tačiau gali plisti į kairįjį hipochondriją arba juosmens sritį ir gali būti išplitęs. Periodiškai stiprėjantis skausmas gali trukti kelias dienas ir staiga liautis. Nėra jokio ryšio tarp skausmo ir maisto suvartojimo, o įprasti skausmą malšinantys vaistai nesuteikia poveikio.

Esant pastebėtiems pilvo skausmo priepuoliams, galimi ir kiti virškinimo trakto sutrikimai: pykinimas, vėmimas, kurie paciento būklės nepalengvina. Pilvo palpacija neskausminga, pilvas minkštas, tačiau palpacijos metu gali būti refleksinių, tiksliau, psichinių (nerimo) pilvo raumenų susitraukimų. Be pilvo skausmo, gali būti juntami trumpalaikiai galūnių skausmai.

Taip pat galimi daugiamačiai bendrieji ir vegetatyviniai sutrikimai, tokie kaip astenija, hipertermija, tachikardija, hipotenzija, kartais alpimas, oligurija ir kt. Serologiniai tyrimai ir neurologinių simptomų analizė yra svarbūs norint atpažinti aprašytų skausmų pobūdį, o tai gali rodyti paslėptus ar akivaizdžius paciento nervų sistemos luetinio pažeidimo požymius.

Skausmo paroksizmų patogenezė nugaros smegenų srityje (tabes dorsalis) dar nėra iki galo išaiškinta. Dažniausiai selektyvūs užpakalinių stuburo stulpelių, užpakalinių šaknų ir nugaros smegenų membranų pažeidimai aptinkami apatinėje krūtinės ląstos, juosmens ir kryžkaulio srityse (apatinės lentelės). Nugaros smegenų užpakalinių stulpelių pažeidimo mechanizmas lieka neaiškus. Tarp esamų hipotezių labiausiai paplitusi idėja paaiškina užpakalinių stulpelių pažeidimo mechanizmą jų suspaudimu pažeistų užpakalinių šaknų ir membranų proliferacinių procesų perėjimo per pia mater vietose. Gali būti, kad šie organiniai procesai sutrikdo nociceptinės-antinociceptinės sistemos procesus (pagal vartų valdymo teoriją), sudarydami daugybę sąlygų paroksizminėms skausmo apraiškoms atsirasti.

Porfirija yra didelė įvairių etiologijų ligų grupė, kurios pagrindas yra porfirinų metabolizmo sutrikimas. Vienas iš labiausiai paplitusių porfirijos variantų yra ūminė protarpinė porfirija. Pagrindinis šios ligos formos simptomas yra pilvo sindromas: periodiškai pasireiškiantis dieglių skausmas pilve, trunkantis nuo kelių valandų iki kelių dienų. Prie skausmo netrukus gali prisijungti vėmimas, vidurių užkietėjimas, rečiau – viduriavimas.

Porfirijos patognominis požymis yra raudono šlapimo išsiskyrimas, kurio intensyvumas priklauso nuo ligos sunkumo. Speciali analizė atskleidžia teigiamą reakciją į porfobilinogeną išmatose ir uroporfiriną šlapime. Vėliau atsiranda įvairių nervų sistemos pažeidimo požymių.

Porfirijos sukelto pilvo skausmo diagnozė nustatoma remiantis stipraus skausmo, psichinių ir neurologinių apraiškų deriniu, šlapimo spalvos pokyčiais (raudona spalva be hematurijos, teigiama kokybinė reakcija į porfobilinogeną), odos pokyčių buvimu, priepuolius provokuojančių veiksnių (kelių vaistų vartojimo) įvertinimu ir šeimos istorijos buvimu.

Diferencinė diagnozė atliekama esant pilvo skausmui dėl apsinuodijimo švinu (švino dieglių), prekomatozinei būklei dėl cukrinio diabeto, vėlyvam periarteritui. Visų šių būklių klinikinis vaizdas yra pilvo skausmo ir nervų sistemos (ypač jos periferinės dalies) pažeidimo derinys. Tačiau teisinga diagnozė įmanoma tik atsižvelgiant į klinikinius požymius ir paraklinikinius duomenis.

Porfirijos etiologija ir patogenezė nėra pakankamai ištirta. Dažniausiai pasitaiko genetiškai nulemtos porfirijos. Taip pat stebimi difuziniai nervų sistemos pažeidimai – poliradikuloneuropatija ar net encefalomielopoliradikuloneuropatija. Neuropatijų bruožas yra vyraujantis motorinis deficitas. Viršutinės galūnės gali būti pažeistos stipriau nei apatinės, o proksimaliniai raumenys – labiau nei distaliniai. Galima veido ir akių raumenų parezė. Kai kuriais atvejais išsivysto traukuliai. Kai kuriems pacientams gali būti pažeista raumenų sistema (miopatinė porfirija).

Vertebrogeninės kilmės pilvo skausmas

Pilvo skausmas gali būti susijęs su spondilogeninės kilmės nervinių darinių (užpakalinių šaknų) pažeidimu. Dažniausiai tai degeneraciniai stuburo pokyčiai, tačiau gali pasireikšti ir kitos įvairios ligos (spondilozė, tuberkuliozė, navikai, trauminiai stuburo pokyčiai ir kt.).

Pilvo skausmas nėra difuzinis, o lokalizuotas tam tikro nugaros smegenų segmento inervacijos zonoje. Dažniausiai skausmas jaučiamas kūno paviršiuje, pilvo raumenyse, tačiau gali būti ir gilus, visceralinis. Svarbi skausmo sindromo savybė yra jo ryšys su liemens judesiais. Išlipimas iš lovos, lenkimasis, liemens atlenkimas, vartymasis gali sukelti arba sustiprinti skausmą. Skausmas taip pat glaudžiai susijęs su pilvo ertmės slėgio pokyčiais, kurie pasireiškia kosint, tuštinantis, įsitempus. Dažnai skausmas gali būti vienpusis, gali būti derinamas su skausmu juosmenyje ar nugaroje. Paprastai skausmas yra nuolatinis, gali būti bukas ir išprovokuotas tampa aštrus, tačiau skausmo eiga gali būti ir paroksizminė.

Vertebrogeninis pilvo sindromas ypač išsiskiria kaip vienas iš dažniausių krūtinės ląstos ir juosmens stuburo pažeidimo sindromų. Jo dažnis pacientams, sergantiems stuburo osteochondroze, svyruoja nuo 10 iki 20 %. Pagrindinės klinikinės apraiškos yra tokios pačios, kaip aprašyta aukščiau. Tuo pačiu metu atkreipiamas dėmesys į tai, kad skausmas yra maudantis, skaudantis, plyštantis ar nuobodus. Be pilvo skausmo, pacientai dažniausiai skundžiasi ribotu judesiu pažeistoje stuburo dalyje, sustingimo jausmu jame ir sąstingiu.

Yra trys vertebrogeninio pilvo sindromo tipai: krūtinės, juosmens ir juosmens-kryžkaulio. Objektyviai ištyrus pacientus, galima nustatyti tam tikrus pilvo sienos raumenų pokyčius: tonuso pokyčius (hipotoniją, hipertenziją), neuroosteofibrozės zonas. Paprastai stuburo judesiai yra riboti kaktinėje ir sagitalinėje plokštumose, gali būti slankstelių deformacijų. Aptinkama paravertebralinių raumenų įtampa ir pažeistų slankstelinių-motorinių segmentų skausmas. Rentgenogramose matomi degeneraciniai pokyčiai. Vertebrogeninės kilmės pilvo skausmo diagnozė grindžiama klinikiniais skausmo požymiais: apribojimu, atitinkančiu tam tikrus segmentus, vienpusiškumu, glaudžiu ryšiu su judesiu ir intraabdominalinio slėgio svyravimais; vertebrogeninės ligos požymių buvimu – tonuso, pilvo sienos raumenų ir paravertebralinės srities konfigūracijos pakitimu, judesių apribojimu. Svarbūs radiografinio tyrimo rezultatai.

Pilvo skausmo atsiradimas stuburo osteochondrozėje realizuojamas vegetatyviniais-dirginimo mechanizmais, visceromotorinėmis reakcijomis, kurios daugiausia lemia neurodistrofinių pokyčių atsiradimą pilvo raumenyse.

Svarbus klausimas apie paroksizminio skausmo pasireiškimo patogenezės mechanizmus. Be vietinių ir refleksinių reakcijų, didelę reikšmę turi smegenų, ypač giliosios, struktūros, kurios integruoja psichines, vegetacines ir endokrinines-humoralines funkcijas, susijusias su lėtinio skausmo reiškiniu šiose situacijose. Pilvo skausmas sergant organinėmis smegenų ir nugaros smegenų ligomis. Pilvo skausmas tam tikru neurologinės ligos vystymosi etapu gali užimti svarbią vietą ligos klinikinėse apraiškose. Dažniausiai pilvo skausmas gali pasireikšti sergant išsėtine skleroze, siringomielija ir smegenų navikais. Aprašytas ūminis pilvo skausmas, kuris taip pat pasireiškia sergant ūminiu encefalitu, nervų sistemos kraujagyslių pažeidimais, encefalopatija ir kitomis ligomis. Esant bet kokios etiologijos nugaros smegenų pažeidimui (navikui, mielitui, meningomielitui ir kt.), šaknų įsitraukimas gali sukelti pilvo skausmą, kurio charakteristikos pateiktos atitinkamame skyriuje. Pilvo skausmas sergant ketvirtojo skilvelio navikais yra labai intensyvus, lydimas savaiminio vėmimo be ankstesnio pykinimo (smegenų vėmimas). Smilkininės (ypač salelės) ir viršutinės parietalinės lokalizacijos navikai gali sukelti stiprų visceralinį, dažniausiai epigastrinį, skausmą pilvo srityje. Pilvo skausmas sergant išsėtine skleroze ir siringomielija retai būna pagrindinis sindromas klinikiniuose pasireiškimuose; dažniausiai tai yra gana ryškių neurologinių sutrikimų dalis. Diagnozė nustatoma remiantis somatinės ligos pašalinimu ir nervų sistemos ligos nustatymu. Pilvo skausmo gydymas yra glaudžiai susijęs su pagrindinės ligos gydymu.

Pilvo skausmas sergant neaiškios etiologijos virškinimo trakto ligomis Pastaraisiais metais vis labiau aiškėja, kad psichiniai veiksniai ir autonominės nervų sistemos disfunkcija vaidina pagrindinį vaidmenį vadinamųjų neorganinių (funkcinių) virškinimo trakto ligų patogenezėje. Šiuolaikinės literatūros šiuo klausimu analizė atskleidžia dvi situacijas, kai pilvo sindromas gali būti pagrindinė arba viena iš pagrindinių ligos apraiškų. Tai dirgliosios žarnos sindromas ir skrandžio dispepsijos sindromas. Nors šios dvi patologinės būklės iš esmės identiškos, jos vis tiek skiriasi viena nuo kitos. Jas vienija nežinoma etiologija ir neaiški patogenezė. Atsižvelgiant į neabejotiną psichovegetacinių mechanizmų vaidmenį abiejų būklių patogenezėje, pilvo skausmo buvimas jų klinikinėse apraiškose rodo, kad šiuolaikinė vegetologija turėtų būti įtraukta į šių būklių klinikinę ir mokslinę analizę.

Dirgliosios žarnos sindromas yra lėtinė patologinė būklė, kuriai būdingas pilvo skausmas kartu su žarnyno disfunkcija (viduriavimu, vidurių užkietėjimu) be apetito praradimo ir svorio kritimo, trunkanti mažiausiai 3 mėnesius, nesant organinių virškinimo trakto pokyčių, kurie galėtų paaiškinti esamus sutrikimus. Amerikos populiacijoje dirgliosios žarnos sindromas pasireiškia 8–17 % tirtųjų, o tarp gastroenterologinių pacientų šis procentas yra žymiai didesnis – 50–70. Moterų ir vyrų santykis yra 1,5:1. Dažniausiai sindromas pasireiškia trečiąjį gyvenimo dešimtmetį, nors ligos atvejai vaikystėje ir senatvėje nėra reti. Skausmo sindromui būdingos įvairios apraiškos: nuo difuzinio buko skausmo iki ūmaus, spazminio; nuo nuolatinio iki paroksizminio pilvo skausmo. Suaugusiesiems skausmas dažniausiai lokalizuojasi kairiajame apatiniame pilvo kvadrante, bet dažnai kairiajame ir dešiniajame hipochondrijoje, aplink bambą (periumbilikalinis skausmas ypač būdingas vaikams), skausmas taip pat gali būti difuzinis. Skausmingų epizodų trukmė yra nuo kelių minučių iki kelių valandų. Pilvo skausmas gali varginti pacientą visą dieną, tačiau užmigimas ir miegas nesutrikdomi. Paroksizminis skausmas yra nereguliarus tiek trukmės, tiek trukmės atžvilgiu. 90% atvejų skausmą lydi žarnyno disfunkcija (viduriavimas ar vidurių užkietėjimas). Viduriavimas galimas su padidėjusiu skausmu ir nepriklausomai nuo skausmo apraiškų.

Nemažai autorių netgi išskiria du dirgliosios žarnos sindromo variantus: su vyraujančiu skausmu ir su vyraujančiu viduriavimu. Ryte pacientai tuštinasi kelis kartus (3–4 kartus). Esant vidurių užkietėjimui, išmatos gali priminti „avių išmatas“, būti mažo tūrio, o tuštinimosi veiksmas yra skausmingas. Apetitas, kaip taisyklė, nenukenčia, kūno svoris nekinta. Kai kurie pacientai netoleruoja daugelio maisto produktų.

Būna asteninių, lengvų depresinių ir nerimo sutrikimų, vegetacinės disfunkcijos požymių. Endoskopinių tyrimų metu nustatoma riestinės gaubtinės žarnos gleivinės hiperalgezija. Rentgeno tyrimo metu nustatoma įvairių žarnyno dalių spazminė būsena.

Dirgliosios žarnos sindromo diagnozė pagrįsta klinikiniais ir paraklinikiniais tyrimais. Šiuolaikiniuose šiai problemai skirtuose leidiniuose tarp gydytojų populiariausi šie diagnostiniai kriterijai, ypač daug dėmesio skiriant psichosomatiniam kančios pagrindui nustatyti:

1. Pilvo skausmo buvimas be organinių pokyčių virškinimo trakte.
2. Žarnyno sutrikimai (viduriavimas skystomis išmatomis arba vidurių užkietėjimas nedidelio tūrio, rutulio, tabletės formos išmatomis, panašiomis į „avių išmatas“).
3. Klinikiniai požymiai yra pastovūs arba trumpalaikiai ir trunka ilgiau nei 3 mėnesius.
4. Kitų paciento ligų, kurios galėtų paaiškinti esamų sutrikimų atsiradimą, nebuvimas.

Etiologija ir patogenezė nėra aiškios. Psichikos pokyčiai nerimo ir depresijos sutrikimų forma pasireiškia 70–90 % pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu. Šiems pacientams panikos sutrikimų požymiai išnyksta gydant antidepresantais kartu su virškinimo trakto funkcijos normalizavimu, o tai rodo ryšį tarp šių dviejų būklių. Taip pat yra tam tikrų įrodymų apie hiperventiliacijos mechanizmų vaidmenį dirgliosios žarnos sindromo patogenezėje.

Dispepsija apibrėžiama kaip pilvo skausmas, diskomfortas ar pykinimas, kuris pasireiškia protarpiais, trunka mažiausiai mėnesį, nėra susijęs su fiziniu krūviu ir nepraeina per 5 minutes poilsio [Talley N., Piper D., 1987].

Neopinė dispepsija yra dispepsija, kai išsamus klinikinis tyrimas neatskleidžia organinių pokyčių, o panendoskopija neįtraukia ūminės ar lėtinės pepsinės opos, ezofagito ir piktybinių navikų.

Esencinė dispepsija buvo apibrėžta kaip neopinė dispepsija, kai radiologiniu tyrimu buvo atmesta tulžies takų liga, klinikiniais kriterijais – dirgliosios žarnos sindromas ir gastroezofaginis refliuksas, ir nebuvo jokių kitų virškinimo trakto ligų ar sutrikimų, kurie galėtų paaiškinti klinikines apraiškas.

Taip pat yra ir kitų dispepsijos apibrėžimų, pavyzdžiui, atsižvelgiant į tai, kad tai yra virškinimo sutrikimo sindromas - skrandžio, plonosios žarnos ar storosios žarnos ertmės virškinimo procesų sutrikimas.

Skausmo sindromas, pasireiškiantis dispepsija, iš esmės yra identiškas skausmui, pasireiškiančiam dirgliosios žarnos sindromu. Paprastai jį lydi sunkumo, spaudimo ir pilnumo jausmas pavalgius epigastriniame regione, oro ar maisto atsirūgimas, nemalonus metalo skonis burnoje, kartais apetito sumažėjimas. Pacientus taip pat vargina gurgimas, varvėjimas, padidėjusi peristaltika. Dažniau pasireiškia viduriavimas, o kartais ir vidurių užkietėjimas. Tokie sutrikimai, nepaisant to, kad vargina pacientus, sukelia jiems daugybę kančių, asteninių ir vegetacinių sutrikimų, reikšmingai neįtakoja pacientų socialinio aktyvumo apskritai.

Be aptartų veiksnių, sukeliančių fermentinio aktyvumo sutrikimus dėl praeities ligų (gastrito, duodenito, enterito, kolito), didelė reikšmė teikiama psichogeniniam poveikiui. Įrodyta, kad psichosomatiniai mechanizmai gali paveikti virškinamojo trakto tonusą ir motorines funkcijas, sukeldami įvairaus pobūdžio sutrikimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]