Psichogeninis pilvo skausmas

Psichogeniniai virškinimo sistemos sutrikimai, įskaitant pilvo skausmą, yra dažni tiek populiacijoje, tiek tarp pacientų, besikreipiančių dėl medicininės pagalbos.

Populiacijoje virškinamojo trakto funkciniai sutrikimai, pasireiškiantys neaiškia ar epizodine dispepsija, anot D. Morgano (1973), nustatomi 30 % žmonių. Tokie reiškiniai ypač dažni vaikams. Skundai pilvo skausmu atsitiktinėje vaikų imtyje nustatyti 11–15 % [Aplay J., 1975]. W. Thomsono, K. Heatono (1981) tyrimuose 20 % apklaustų suaugusiųjų skundėsi pilvo skausmu (daugiau nei 6 kartus per metus).

Ūminis pilvo skausmas yra žinoma kaip dramatiška situacija, reikalaujanti skubaus, dažniausiai chirurginio, įvertinimo ir gydymo. Gana dažnai ūminis pilvo skausmas yra neorganinių (psichogeninių, funkcinių) virškinimo trakto sutrikimų požymis. Tai rodo faktas, kad 10–30 % pacientų, operuotų dėl ūminio apendicito, turi tolimų simptomų.Histologinis apendicito tyrimas neparodo jokių pokyčių; dažniausiai tokios pacientės yra jaunos moterys.

Specialūs pilvo skausmus turinčių pacientų, operuotų esant sveikam apendicitui, tyrimai atskleidė dažnus psichinės sferos sutrikimus (pirmiausia depresijos apraiškas) ir daugybę stresinių gyvenimo įvykių.

Virškinimo trakto sergamumo struktūroje didelę dalį užima funkcinė (psichogeninė) virškinimo trakto sutrikimų genezė. Pasak W. Dolle (1976), psichogeninės kilmės virškinimo trakto sutrikimai nustatomi 30–60 % pacientų, sergančių virškinimo sistemos ligomis. Tarp pacientų, sergančių įvairiomis virškinimo trakto ligomis ir turinčių depresinių sutrikimų, 64 % atvejų nebuvo įmanoma rasti organinio substrato, o buvo nustatytas pilvo skausmas ir dirgliosios žarnos sindromas.

Pilvo skausmas, kuris nėra susijęs su organiniais pokyčiais ir yra pasikartojantis, nustatytas 90–95 % sergančių vaikų, sergančių virškinimo trakto sutrikimais. Tarp pacientų, sergančių psichogeniniais virškinimo trakto sutrikimais, pilvo skausmas kaip pagrindinė manifestacija nustatomas 30 % pacientų. Psichogeninis lėtinio skausmo pobūdis nustatytas 40 % pacientų, sergančių pilvo skausmu.

Psichogeninio pobūdžio pilvo skausmas

Šiame straipsnyje bus aptartas pilvo skausmas (abdominalgija), nesusijęs su organinėmis virškinamojo trakto ir ginekologinės sferos ligomis ir keliantis didelių diagnostikos sunkumų praktinėje medicinoje. Reikėtų nedelsiant pabrėžti, kad aptariami pilvo skausmai paprastai turi polifaktorinę etiologiją ir patogenezę; pagrindinės jungtys čia yra psichogeniniai, neurogeniniai, endokrininiai, metaboliniai ir kiti mechanizmai arba jų deriniai.

Literatūroje tokie skausmai dažnai vadinami bendriniu terminu „neorganinis“, kuris pabrėžia tradicinių morfologinių pokyčių, lemiančių ligą, nebuvimą, būdingų organinėms virškinamojo trakto ar ginekologinės srities ligoms. Paprastai gydytojai tokias išvadas daro po klinikinės analizės ir šiuolaikinių pilvo organų tyrimo metodų (endoskopijos, dažniausiai panendoskopijos, radiografinių ir rentgeno, ultragarso, kompiuterinės tomografijos tyrimų) taikymo, taip pat po diagnostinės laparoskopijos ir įvairių organų biopsijos.

Šių modernių, gana patikimų tyrimo metodų naudojimas turėjo įtakos tolesnei neorganinio pilvo skausmo teorijos raidai.

Tačiau neorganinio pilvo skausmo diagnozė yra sudėtingas klausimas, beveik visada gydytojui tampantis išbandymo akmeniu, nes jis turi išspręsti tikrą mįslę – lygtį su daugybe nežinomųjų. Paprastai gydytojas apsistoja ties viena ar kita diagnoze, atsižvelgdamas į asmeninį polinkį, savo patirtį ar klinikinį „įkvėpimą“.

Atsižvelgiant į neorganinio pilvo skausmo diagnozavimo sunkumus ir didelę diagnostinių klaidų tikimybę, pilvo skausmo, kaip nesusijusio su pilvo ligomis, vertinimas anksčiau buvo retai atliekamas; galbūt tai buvo visiškai pagrįsta. Šiame etape klinikiniai pilvo skausmo vertinimo metodai turėtų būti aktyvesni. Šios aplinkybės rodo šią galimybę:

1. Pastarųjų metų skausmo fenomeno tyrimai parodė, kad skausmo pojūtis yra itin sudėtingas ir daugiapakopis reiškinys psichogenezės mechanizmų požiūriu. Skausmas, turėdamas tam tikrą lokalizaciją organe ar sistemoje, tuo pačiu metu turi ir „viršorganinį“ pobūdį, kuris ryškiausiai pasireiškia esant lėtiniam skausmui.
2. Pastaraisiais metais vis labiau aiškėja, kad teigiama diagnostika nustatant ligos pobūdį yra absoliučiai būtina. Pavyzdžiui, diagnozuojant psichogeninę ligą, be patikimo organinio ligos pagrindo pašalinimo, reikalingi faktai, įrodantys šios kančios psichogeninę kilmę.
3. Pažanga tiriant daugelio ligų psichosomatinius pagrindus ne tik atveria dideles perspektyvas suprasti vieningo požiūrio į žmogaus fenomeną ir jo ligų tyrimą poreikį, bet ir leidžia suformuoti tam tikrą konceptualinį aparatą praktikuojantiems gydytojams. Susitelkimas tik į ligos materialinio substrato paiešką ir radimą, neatsižvelgiant į konkretaus paciento psichosomatinį vienovę, susiaurina gydytojo diagnostinį požiūrį, neleidžia jam suprasti ir matyti galimų terapijos kelių. Dažniausiai su tokiomis situacijomis susiduria chirurgijos specialybių gydytojai.

Gydytojo patirties ir gebėjimo atlikti subtilią, nestandartinę ir netradicinę analizę ieškant priežastinių ryšių tarp skausmo ir bet kurio organo patologijos, ypač kai jame nustatomi nedideli sutrikimai, stoka lemia, kad daugelis pacientų, kenčiančių nuo neorganinės kilmės pilvo skausmo, „iš pacientų virsta chirurginio pertekliaus aukomis“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Pilvo skausmo klasifikacija iš neurologo perspektyvos

Siekiant susisteminti esamus pilvo skausmo tipus, būtina pabrėžti tuos aspektus, kurie priklauso neurologo kompetencijai. Psichovegetatyviniai ir neurologiniai mechanizmai atlieka skirtingą vaidmenį vieno ar kito pilvo skausmo tipo patogenezėje. Tačiau, atsižvelgiant į praktinės ir teorinės neurologijos pasiekimus, neurologinis požiūris į šią problemą tampa vis reikalingesnis. Žinoma, tarp psichogeninio pilvo skausmo klasių ir skausmo, susijusio su organinėmis virškinamojo trakto ligomis, yra visa pilvo skausmų grupė, kurioje nei psichogeniniai, nei organiniai veiksniai nėra akivaizdžios skausmo priežastys. Siūloma klasifikacija pagrįsta patogenetiniu psichosomatinės vienybės principu plačiąja šio žodžio prasme. Analizė sutelkta į pilvo skausmo fenomeną, o analizė atliekama plačiuoju neurologiniu požiūriu, atsižvelgiant į šiuolaikinę vegetacinių sutrikimų klasifikaciją.

1. Pilvo skausmas, susijęs su smegenų (suprasegmentiniais) autonominės sistemos sutrikimais
   • Psichogeninės kilmės pilvo skausmas
   • Mišraus pobūdžio pilvo skausmas (psichogeninis su endogeniniais intarpais)
   • Pilvo skausmas kaip psichinės (endogeninės) ligos pasireiškimas
   • Pilvo migrena
   • Epilepsija su pilvo priepuoliais
   • Pilvo formos spazmofilija (tetanija)
   • Pilvo skausmas pacientams, sergantiems hiperventiliacijos sindromu
   • Periodinė liga
2. Pilvo skausmas, susijęs su periferiniais (segmentiniais) autonominės sistemos sutrikimais
   • Saulės rezginio pažeidimas
   • „Skrandžio“ tabakinės krizės
   • Porfirija
   • Vertebrogeninės kilmės pilvo skausmas
   • Išsėtinė sklerozė
   • Siringomielija
   • Smegenų ir nugaros smegenų navikai
3. Pilvo skausmas dėl nežinomos etiologijos virškinimo trakto ligų.
   • Dirgliosios žarnos sindromas.
   • Virškinimo sutrikimai.

Psichogeninės kilmės pilvo skausmo patogenezė siejama su patologinių cerebroabdominalinių ryšių (tiesioginių ir atvirkštinių) komplekso susidarymu. Afektiniai sutrikimai, dažniausiai nerimo-depresinio pobūdžio, neurotinio pobūdžio dėl jų ryšio su vegetacinėmis ir endokrininėmis, humoralinėmis reakcijomis, sutrikdo vegetacinę-visceralinę (virškinimo trakto) reguliaciją, kartu sumažindami vegetatyvinės (visceralinės) intracepcinės suvokimo ribos. Tai lemia nerimo padidėjimą, kuris dar labiau sustiprina vegetacinę disfunkciją. Daugybė veiksnių, tokių kaip hiperventiliacija, padidėjęs neuromuskulinis jaudrumas, padidėjęs virškinamojo trakto motorika, sutrikdo suvokimo veiklos organizavimą (tai įrodėme tyrinėdami jutimo ir skausmo slenksčių dinamiką).

Psichogeninio pilvo skausmo patogenezė

Pagrindiniai pilvo skausmo diagnozavimo kriterijai:

1. pilvo skausmo buvimas be organinių pokyčių vidaus organuose arba esant tam tikriems pokyčiams, kurie negali paaiškinti skausmo stiprumo (algine-organine disociacija);
2. psichinių veiksnių ryšys ir dalyvavimas skausmo reiškinyje:
   • tam tikro laiko ryšio tarp objektyvių stresinių įvykių paciento gyvenime, pilvo skausmo atsiradimo ir eigos (sustiprėjimo, paūmėjimo, sumažėjimo, išnykimo, pasikeitimo) buvimas;
   • tam tikro ryšio tarp psichogeninės situacijos dinamikos, subjektyvios paciento patirties ir pilvo skausmo eigos buvimas;
   • veiksnių, galinčių paaiškinti skausmo lokalizaciją, buvimas (pilvo skausmo anamnezės buvimas paciento aplinkoje – simptomų modelis), patologinės (liga, trauma) ir fiziologinės (nėštumas) būklės, psichogeninių situacijų, kurios prisidėtų prie patologinio dėmesio fiksavimo pilvo srityje, buvimas struktūroje ir kt.;
3. Pilvo skausmas nėra psichinės (psichikos) ligos požymis.

Psichogeninis pilvo skausmas – diagnozė

Pilvo skausmas sergant pilvo migrena dažniausiai pasireiškia vaikams ir paaugliams, tačiau neretai aptinkamas ir suaugusiems pacientams. Kaip ir migrenos pilvo atitikmuo, pilvo skausmą gali lydėti vėmimas ir viduriavimas. Vėmimas paprastai būna nuolatinis, imperatyvus, su tulžimi, nepalengvina; skausmas stiprus, difuzinis, gali būti lokalizuotas bambos srityje, lydimas pykinimo, vėmimo, blyškumo, galūnių šalimo. Vegetatyvinės gretutinės klinikinės apraiškos gali būti įvairaus sunkumo, kartais jų ryškus pasireiškimas sudaro gana aiškų vieno ar kito vegetacinės krizės varianto vaizdą. Pilvo skausmo trukmė šiose situacijose svyruoja – nuo pusvalandžio iki kelių valandų ar net kelių dienų. Vegetatyvinių gretutinių apraiškų trukmė taip pat gali skirtis. Svarbu pabrėžti, kad hiperventiliacijos komponentų buvimas vegetatyvinių apraiškų struktūroje gali sukelti tokių tetaninių simptomų, kaip tirpimas, sustingimas, raumenų susitraukimai ir spazmai distalinėse galūnėse (riešo, karpopedo spazmai), pasireiškimą ir sustiprėjimą.

Psichogeninis pilvo skausmas - priežastys ir simptomai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]