Rabdomiolizė

Minėdami rabdomiolizę, jie paprastai reiškia sindromą, kuris atsiranda sunaikinus susiaurėjusius raumenis. Šis procesas savo ruožtu sukelia raumenų ląstelių skilimo produktų išsiskyrimą ir kraujyje atsiranda laisvo deguonį jungiančio baltymo - mioglobino. Rabdomiolizė pažodžiui reiškia, kad kūne masiškai sunaikinamos ląstelių raumenų struktūros. [1]

Mioglobinas yra specifinė baltyminė skeleto ir širdies raumenų medžiaga. Esant normaliai raumenų audinio būklei, šio baltymo nėra kraujyje. Kai patologija patenka į kraują, mioglobinas pradeda daryti toksinį poveikį, o jo didelės molekulės „užkemša“ inkstų kanalėlius ir sukelia jų nekrozę. Dėl eritrocitų hemoglobino ryšio dėl ryšio su plaučių deguonimi ir nesugebėjimo pernešti deguonies į audinius pablogėja audinių kvėpavimo procesas ir išsivysto hipoksija. [2]

Epidemiologija

Rabdomiolizės sindromas diagnozuojamas, kai nustatomas padidėjęs kreatinkinazės kiekis plazmoje iki indekso, viršijančio 10 000 vienetų / litre (normalus - 20–200 vienetų / litre). Reikėtų nepamiršti, kad intensyvus fizinis krūvis gali sukelti vidutinį lygio padidėjimą iki 5000 vienetų / litre, kuris yra susijęs su raumenų nekroze dėl neįprastos perkrovos.

Žalingo proceso intensyvumas padidėja per pirmąsias dienas po treniruotės ar kito žalingo veiksnio. Pikas atsiranda maždaug per 24–72 valandas, tada laipsniškai pagerėja - per kelias dienas (iki vienos savaitės).

Ligai jautrūs bet kokio amžiaus ir lyties asmenys, tačiau neįgudę sportininkai, kurių bazinis fizinis pajėgumas nėra pakankamas, priklauso ypatingai rizikos grupei.

Priežastys rabdomiolizė

Nors rabdomiolizė dažniausiai sukelia tiesioginį traumos, ši sąlyga taip pat gali atsirasti dėl vaistų,  [3] poveikio toksinų, infekcijų,  [4] raumenų išemijos,  [5] elektrolito ir medžiagų apykaitos sutrikimai, genetinių sutrikimų, fizinio krūvio  [6],  [7] ar ilgai bedrest ir temperatūros sąlygų, tokių kaip piktybinio neurolepsinio susijęs sindromas (NMS) ir piktybinė hipertermija (MH). [8]

Ligos vystymuisi nėra vienos priežasties: dažniausiai jų yra daug ir jos būna įvairios. Pavyzdžiui, viena iš priežasčių yra metabolinė miopatija. Mes kalbame apie visą eilę paveldimų patologijų, kurias vienija bendras simptomas - mioglobinurija. Tarp kitų bendrų bruožų galima įvardyti energijos pernešimo į raumenis trūkumą, kurį išprovokuoja sutrikusi gliukozės apykaita, taip pat riebalų, glikogeno, nukleozidų apykaita. Dėl to atsiranda ATP audinių trūkumas ir dėl to raumenų ląstelių struktūrų irimas.

Kita priežastis gali būti per didelis fizinis perkrovimas. Rabdomiolizė mankštos metu gali išsivystyti, jei per didelis krūvis kartu su karščiavimu ir organizmo drėgmės trūkumu.

Kiti dažni priežastys yra:  [9],  [10], [11]

• sunkūs raumenų sužalojimai, ATP (susidūrimo sindromas); 
• embolinis sindromas, trombozė;
• kraujagyslių išspaudimas;
• šoko sąlygos;
• užsitęsęs epilepsijos priepuolis (status epilepticus);
• kolona;
• pralaimėjimas dėl aukštos įtampos elektros smūgio, žaibo smūgio;
• perkaitimas padidėjusios kūno temperatūros fone; [12]
• bendras kraujo apsinuodijimas;
• piktybinė neurolepsija;
• piktybinis hiperterminis sindromas;
• apsinuodijimas alkoholiu ir surogatais, apsinuodijimas augalų nuodais, gyvatėmis, vabzdžiais.
• infekcijos. Legionella bakterijos buvo susijusios su bakterijų rabdomiolize. [13] Virusinės infekcijos, taip pat dalyvauja rabdomiolizės plėtrą, dažnai gripo virusų A ir B  [14],  [15] atvejai rabdomiolizės dėl kitų virusų, tokių kaip ŽIV, taip pat buvo aprašyta  [16] Coxsackie virusas,  [17] Epstein-Barr virusas,  [18] citomegalo,  [19] herpes simplex virusas,  [20] Varicella zoster viruso,  [21] ir Vakarų Nilo virusas. [22]

Vaistinė rabdomiolizė atsiranda vartojant amfetaminus, statinus, antipsichozinius vaistus ir kai kuriuos kitus vaistus. Miopatija ir rabdomiolizė vartojant statinus yra ypač dažni. Pavyzdžiui, simvastatinas gali sukelti stiprų raumenų skausmą, raumenų silpnumą, ryškų kreatinkinazės kiekio padidėjimą.

Rabdomiolizė įvyksta tiek atskirai, tiek kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu, tačiau mirtis yra reta. Ligos rizika padidėja esant dideliam statinų aktyvumui kraujo serume. Šioje situacijoje rizikos veiksniai yra šie:

• amžius virš 65 metų;
• lyties priklausomybė;
• sumažėjusi skydliaukės funkcija;
• inkstų nepakankamumas.

Rabdomiolizės vystymasis taip pat susijęs su statinų dozavimu. Pvz., Vartojant mažesnę nei 40 mg paros dozę, ligos dažnis yra žymiai mažesnis nei vartojant daugiau kaip 80 mg vaistų. [23]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, kurie padidina raumenų rabdomiolizės tikimybę:

• vandens trūkumas organizme, dehidracija;
• raumenų deguonies trūkumas;
• mokymai pakilusios oro ar aukštos kūno temperatūros sąlygomis;
• sportuoti ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų metu, esant intoksikacijos alkoholiu fone, taip pat gydantis tam tikrais vaistais - pavyzdžiui, analgetikais.

Rabdomiolizė ypač dažna sportininkams, užsiimantiems dviračių sportu. Tai ilgų nuotolių bėgimas, triatlonas, maratonas.

Pathogenesis

Nepriklausomai nuo pirminės priežasties, vėlesniuose etapuose, kurie sukelia rabdomiolizę, yra arba tiesioginis miocitų pažeidimas, arba raumenų ląstelių energijos tiekimo sutrikimas.

Normalios raumenų fiziologijos metu ramybės būsenoje esantys jonų kanalai (įskaitant Na + / K + pompas ir Na + / Ca 2+ kanalus), esantys plazmos membranoje (sarkolemma), palaiko žemas Na + ir Ca 2+ tarpląstelines koncentracijas ir didelę K koncentraciją. + raumenų skaiduloje. Raumenų depoliarizacija lemia Ca 2+ įtekėjimą iš sarkoplazminiame retikulyje laikomų atsargų į citoplazmą (sarkoplazmą), todėl raumenų ląstelės susitraukia, nes sumažėja aktino ir miozino kompleksas. Visi šie procesai priklauso nuo to, ar yra pakankamai energijos adenozino trifosfato (ATP) pavidalu. Taigi bet kokia žala, dėl kurios pažeidžiami jonų kanalai dėl tiesioginės žalos miocitams arba sumažėja ATP prieinamumas energijai, sutrikdys tinkamą tarpląstelinių elektrolitų koncentracijų pusiausvyrą.

Kai raumenys pažeidžiami ar ATP išeikvojama, susidaro didelis Na + ir Ca 2+ tarpląstelinis srautas. Intraląstelinio Na + padidėjimas pritraukia vandenį į ląstelę ir pažeidžia tarpląstelinės erdvės vientisumą. Ilgai trunkantis didelis ląstelių Ca 2+ lygis sukelia nuolatinį miofibriliacijos sumažėjimą, kuris dar labiau ardo ATP. Be to, padidėjęs Ca 2+ lygis suaktyvina nuo Ca 2+ priklausomas proteazes ir fosfolipazes, prisidedant prie ląstelės membranos lizės ir toliau pažeidžiant jonų kanalus. Galutinis šių raumenų ląstelių aplinkos pokyčių rezultatas yra uždegiminė, mioletinė kaskada, sukelianti raumenų skaidulų nekrozę ir išleidžianti raumenų turinį į tarpląstelinę erdvę ir kraujotaką. [24], [25]

Svarbiausi rabdomiolizės vystymosi mechanizmų aspektai:

• Sutrikdytas miocitinis metabolizmas, susijęs su virbaluotų raumenų struktūromis. Per didelis miocitų perkrovimas lemia padidėjusį vandens ir natrio sarkoplazmo srautą, kuris sukelia edemą ir ląstelių sunaikinimą. Kalcis į ląstelę patenka vietoje natrio. Didelis laisvojo kalcio kiekis išprovokuoja ląstelių susitraukimą, dėl to atsiranda energijos trūkumas ir ląstelės sunaikinamos. Tuo pačiu metu aktyvuojamas fermentinis aktyvumas, gaminamos aktyvios deguonies formos, kurios dar labiau pablogina raumenų struktūrų pažeidimo schemą.
• Reperfuzijos trauma auga: visos toksinės medžiagos masiškai patenka į kraują, išsivysto sunki intoksikacija.
• Uždaroje raumenų lovos vietoje labai padidėja slėgis, o tai dar labiau padidina pažeidimą ir lemia raumenų skaidulų nekrozę. Periferiniai nervai yra negrįžtamai pažeisti, vystosi skyriaus sindromas.

Dėl šių procesų inkstų kanalėlius užkemša mioglobinas, išsivysto ūmus inkstų nepakankamumas. Raumenų audinio žūtis ir tolesnis uždegiminio proceso aktyvinimas sukelia skysčių kaupimąsi paveiktose struktūrose. Jei pagalba nėra teikiama, pacientui išsivysto hipovolemija, hiponatremija. Dėl širdies sustojimo sunki hiperkalemija gali būti mirtina.

Simptomai rabdomiolizė

Rabdomiolizė prasideda nuo besimptomės ligos, padidėjusios kreatinkinazės lygio, iki gyvybei pavojingos būklės, susijusios su dideliu HC padidėjimu, elektrolitų pusiausvyros sutrikimu, ūmiu inkstų nepakankamumu (OD) ir pasklidusiu kraujagyslių krešėjimu. [26]

Kliniškai rabdomiolizė pasireiškia simptomų triada: mialgija, silpnumas ir mioglobinurija, pasireiškianti arbatos spalvos šlapimu. Tačiau šis simptomų apibūdinimas gali būti klaidinantis, nes triada pastebima tik <10% pacientų, o> 50% pacientų nesiskundžia raumenų skausmais ar silpnumu, o pirminis simptomas yra spalvos šlapime spalva.

Rabdomiolizės simptomus specialistai suskirsto į lengvas ir sunkias apraiškas. Jie sako apie sunkią ligos formą, jei raumenys sunaikinami nepakankamos inkstų funkcijos fone. Esant lengvam kursui, ūminis inkstų nepakankamumas neišsivysto.

Pirmieji pažeidimo požymiai yra šie:

• atsiranda raumenų silpnumas;
• šlapimo skystis tampa tamsesnis nei įprasta, o tai rodo sutrikusį inkstų funkcijos sutrikimą ir laikomas vienu pagrindinių rabdomiolizės požymių;
• griaučių raumenys išsipučia, tampa skausmingi. [27]

Atsižvelgiant į nepakankamą inkstų funkciją, staiga pablogėja paciento savijauta. Klinikinį vaizdą papildo šie simptomai:

• galūnės išsipučia;
• staigiai sumažėja pašalinto skysčio kiekis, iki anurijos;
• raumenų audinys išsipučia, išspaudžia gretimus vidaus organus, o tai pasireiškia dusuliu, hipotenzija, šoko būsenos vystymusi;
• širdies plakimas tampa dažnesnis, pablogėjus būklei, pulsas tampa sriegis.

Nepateikus reikiamos medicininės priežiūros, sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra, pacientas patenka į komą.

Ankstyvoje rabdomiolizės stadijoje dehidracija gali sukelti hiperalbuminemiją, o vėliau atsiranda hipoalbuminemija, kurią sukelia uždegiminis procesas, mitybos nepakankamumas, hiperkatabolizmas, padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir skysčių perteklius. Tai gali klaidingai paaiškinti bendro kalcio kiekį plazmoje.

Bandymai koreliuoti kreatinkinazės lygio padidėjimą su raumenų pažeidimo sunkumu ir (arba) inkstų nepakankamumu davė įvairių rezultatų, nors žymus raumenų pažeidimas yra tikėtinas, kai kreatinkinazės lygis yra didesnis kaip 5000 TV / L. [28]

Komplikacijos ir pasekmės

Svarbu suprasti, kad medicininė intervencija ankstyvose rabdomiolizės stadijose gali slopinti patologiją ir užkirsti kelią daugybei galimų neigiamų komplikacijų. Todėl, net esant menkiausiam įtarimui dėl ligos, reikėtų iš anksto pasirūpinti diagnoze, atlikti kraujo ir šlapimo skysčių laboratorinius tyrimus. [29]

Jei pagalbos nepateikiama, rabdomiolizę gali komplikuoti šios sąlygos:

• daugumos kūno audinių, taip pat gyvybiškai svarbių organų, kuriems daromas per didelis edematinių raumenų spaudimas, pažeidimas;
• ūminio inkstų nepakankamumo vystymasis;
• išplitusio intravaskulinio krešėjimo (DIC) sindromo, susijusio su krešėjimo sutrikimais, vystymasis;
• esant sunkiai rabdomiolizei - mirtis.

Tyrimai parodė, kad rabdomiolizę patiriančių vaikų, kuriems išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas, procentas gali būti dar didesnis - iki 42% -50%. [30], [31]

Diagnostika rabdomiolizė

Visiems pacientams, kuriems įtariama rabdomiolizė, atliekami visi būtini bendrieji klinikiniai, biocheminiai tyrimai, elektrokardiograma, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsas. Kai kuriems pacientams papildomai skiriama echokardiografija, kompiuterinė tomografija, inkstų kraujagyslių nuskaitymas Dopleriu. Atsižvelgiant į anamnestinius duomenis, gautus remiantis klinikine ir laboratorine informacija, apie inkstų hemodinamikos būklę, diagnostinių receptų skalė gali būti pakeista ir papildyta.

Laboratoriniai tyrimai, kurie pirmiausia atliekami:

• kreatinkinazės lygio kraujo plazmoje tyrimas;
• elektrolitų lygio kraujo plazmoje tyrimas;
• šlapimo analizė, siekiant įvertinti inkstų funkcinius gebėjimus;
• išsami kraujo tyrimo versija.

Instrumentinė diagnostika, be kita ko, gali apimti raumeninio audinio biopsiją - tai invazinė tyrimo procedūra, apimanti nedidelio audinio ploto pašalinimą tolimesniam histologiniam tyrimui.

Rabdomiolizės diagnozė laikoma patvirtinta, kai nustatomi tokie diagnostiniai požymiai:

• padidėjęs kreatino fosfokinazės kiekis;
• mioglobino buvimas kraujyje;
• padidėjęs kalio ir fosforo kiekis, sumažėjęs kalcio jonų kiekis;
• inkstų nepakankamumo vystymasis dėl padidėjusio kreatinino ir karbamido kiekio;
• mioglobino nustatymas šlapimo skystyje.

Diferencialinė diagnostika

Rabdomiolizės diferencinė diagnozė atmeta paveldimus šios ligos tipus. Glikogeno kiekio nustatymas pašalina McArdle ligą, o omoilkarnitino ir palmitoilkarnitino lygio įvertinimas padeda atskirti rabdomiolizę nuo karnitino palmitoilo transferazės trūkumo.

Gydymas rabdomiolizė

Rabdomiolizės gydymo priemonės turėtų būti imamasi kuo skubiau, ty iškart po to, kai bus nustatyta tinkama diagnozė. Terapija atliekama nejudančiomis sąlygomis, nes tai yra vienintelis būdas kontroliuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyros kokybę paciento kūne. Pirmiausia atliekamos rehidratacijos procedūros: esant sunkiai rabdomiolizei, atliekama izotoninio natrio chlorido tirpalo infuzija. 

Azotemiją pirmiausia užkerta kelią agresyvi hidratacija 1,5 l / h greičiu.  [32] Kitas variantas yra 500 ml / h fiziologinio tirpalo, kas valandą keičiant 500 ml / h 5% gliukozės tirpalu su 50 mmol natrio bikarbonato kas sekančius 2-3 l. Sprendimas. Šlapimo produktyvumas turėtų būti 200 ml / h, šlapimo pH> 6,5 ir plazmos pH <7,5. Pažymėtina, kad neįrodytas šlapimo šarminimas natrio bikarbonatu ar natrio acetatu, taip pat manitolio panaudojimas diurezei stimuliuoti. 

Svarbi grandis yra vandens ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas. Norint ištaisyti diurezę, terapija papildoma diuretikų - pavyzdžiui, manitolio ar furosemido - įvedimu. Kritiniais atvejais prijungiama hemodializė. Padidėjus raumenų slėgiui virš 30 mm. Hg. Menas reikia chirurginės intervencijos - chirurginis audinių iškirpimas arba fasciotomija. Ši operacija padeda greitai sustabdyti augantį organų suspaudimą.

Allopurinolis yra naudojamas slopinti šlapimo rūgšties gamybą ir blokuoti laisvųjų radikalų žalą ląstelėms. Tarp kitų rabdomiolizėje esančių vaistų, kurių pagrindą sudaro purinas, aktyviai naudojamas pentoksifilinas, kuris gali pagerinti kapiliarų kraujotaką, sumažinti neutrofilų lipnias savybes ir slopinti citokinų gamybą.

Vienas iš svarbių gydymo tikslų yra hiperkalemijos korekcija, nes didelis kalio kiekis kraujyje gali kelti grėsmę paciento gyvybei. Jie kreipiasi į tinkamus susitikimus, net kai jų vertė viršija 6,0 mmol / l. Nuolatinė ir greita hiperkalemija yra tiesioginė hemodializės indikacija.

Prevencija

Rabdomiolizės vystymąsi gali užkirsti kelią privalomas raumenų „sušildymas“ prieš sporto sesiją: išankstiniai specialūs pratimai paruošia raumenų audinius apkrovoms, sustiprina jų apsaugą.

Treniruotės metu turėtumėte papildyti kūną skysčiais, kad išvengtumėte dehidratacijos. Ypatingas vandens naudojimo poreikis yra intensyvios jėgos ir aerobinės apkrovos metu.

Būtina kūną krauti palaipsniui. Pirmieji užsiėmimai turėtų vykti nesveriant svorio, lavinant taisyklingą pratimų atlikimo techniką. Nereikėtų iškart siekti jėgos rekordų, rengti varžybas su labiau treniruojamais varžovais.

Tarp požiūrių reikia daryti pertraukas, kad širdies veikla vėl grįžtų prie ramesnių rodiklių. Treniruotes reikia nutraukti, jei prasideda galvos svaigimas ar atsiranda pykinimas ar kiti nemalonūs simptomai.

Prognozė

Rabdomiolizės vienareikšmiškos prognozės nėra: tai priklauso nuo ligos sunkumo, nuo medicininės priežiūros savalaikiškumo.

Pradinis patologijos etapas yra gerai pakoreguotas mediciniškai. Paūmėjimai galimi tik pakartotinai pažeidus raumeninį audinį.

Sunki ligos eiga prognozuoja mažiau optimistiškai: panašioje situacijoje rabdomiolizę galima išgydyti naudojant integruotą metodą, apimantį konservatyvų gydymą ir chirurginę intervenciją. Pridedant ūminį inkstų nepakankamumą, labai pablogėja prognozės kokybė: atlikus šią diagnozę miršta du iš dešimties pacientų.