Rabdomiolizė

Kai kalbama apie rabdomiolizę, paprastai kalbama apie sindromą, atsirandantį dėl strijuotųjų raumenų irimo. Šis procesas, savo ruožtu, sukelia raumenų ląstelių irimo produktų išsiskyrimą ir laisvo deguonį surišančio baltymo, mioglobino, atsiradimą kraujotakos sistemoje. „Rabdomiolizė“ tiesiogine prasme reiškia, kad organizmas patiria didžiulį raumenų ląstelių struktūrų irimą. [ 1 ]

Mioglobinas yra specifinė baltyminė skeleto ir širdies raumenų medžiaga. Normaliame raumeniniame audinyje šio baltymo kraujyje nėra. Patologijoje patekęs į kraują, mioglobinas pradeda daryti toksinį poveikį, o didelės jo molekulės „užkemša“ inkstų kanalėlius, sukeldamos jų nekrozę. Konkurencija su eritrocitų hemoglobinu dėl ryšio su plaučių deguonimi ir nesugebėjimas transportuoti deguonies į audinius lemia audinių kvėpavimo procesų pablogėjimą ir hipoksijos vystymąsi. [ 2 ]

Epidemiologija

Rabdomiolizės sindromas diagnozuojamas, kai nustatomas padidėjęs kreatinkinazės kiekis plazmoje, viršijantis 10 000 vienetų/litre (normalus diapazonas: 20–200 vienetų/litre). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad intensyvus fizinis krūvis gali sukelti vidutinį kiekio padidėjimą iki 5 000 vienetų/litre, o tai susiję su raumenų nekroze dėl neįprastos perkrovos.

Žalingo proceso intensyvumas padidėja per pirmąsias 24 valandas po treniruotės ar kito žalingo veiksnio. Piko metu pasiekiamas maždaug 24–72 valandų laikotarpis, tada per kelias dienas (iki vienos savaitės) prasideda laipsniškas pagerėjimas.

Šiai ligai jautrūs bet kokio amžiaus ir lyties žmonės, tačiau ypač rizikuoja neapmokyti sportininkai, turintys nepakankamą pagrindinį fizinį pasirengimą.

Priežastys rabdomiolizė

Nors rabdomiolizę dažniausiai sukelia tiesioginė trauma, šią būklę taip pat gali sukelti vaistai,[ 3 ] toksinų poveikis, infekcijos,[ 4 ] raumenų išemija,[ 5 ] elektrolitų ir medžiagų apykaitos sutrikimai, genetiniai sutrikimai, fizinis krūvis[ 6 ],[ 7 ] arba ilgalaikis lovos režimas ir temperatūros sąlygos, tokios kaip su neuroleptikais susijęs piktybinis sindromas (PNS) ir piktybinė hipertermija (PS).[ 8 ]

Nėra vienos ligos išsivystymo priežasties: dažniausiai jų yra daug ir jos įvairios. Pavyzdžiui, viena iš priežasčių yra metabolinė miopatija. Kalbame apie daugybę paveldimų patologijų, kurias vienija bendras požymis – mioglobinurija. Tarp kitų bendrų požymių galima įvardyti energijos transportavimo į raumenis trūkumą, kurį išprovokuoja gliukozės, taip pat riebalų, glikogeno, nukleozidų apykaitos sutrikimas. Dėl to audiniuose trūksta ATP ir dėl to suyra raumenų ląstelių struktūros.

Kita priežastis gali būti per didelis fizinis perkrovimas. Rabdomiolizė treniruočių metu gali išsivystyti, jei perkrova derinama su padidėjusia temperatūra ir drėgmės trūkumu organizme.

Kitos dažnos priežastys: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• sunkios raumenų traumos, sutraiškymo sindromas;
• embolinis sindromas, trombozė;
• kraujagyslių suspaudimas;
• šoko būsenos;
• užsitęsęs epilepsijos priepuolis (epilepsinė būsena);
• stabligė;
• aukštos įtampos elektros smūgis, žaibo smūgis;
• perkaitimas dėl padidėjusios kūno temperatūros; [ 12 ]
• bendras kraujo apsinuodijimas;
• piktybinė neurolepsija;
• piktybinis hiperterminis sindromas;
• alkoholio ir surogatinių medžiagų intoksikacija, apsinuodijimas augalų, gyvačių ir vabzdžių nuodais.
• infekcijos. Legionella bakterijos buvo siejamos su bakterine rabdomiolize.[ 13 ] Virusinės infekcijos taip pat buvo siejamos su rabdomiolizės vystymusi, dažniausiai gripo A ir B virusai.[ 14 ],[ 15 ] Taip pat aprašyti rabdomiolizės atvejai, kuriuos sukėlė kiti virusai, pvz., ŽIV,[ 16 ] koksaki virusas,[ 17 ] Epšteino-Baro virusas,[ 18 ] citomegalovirusas,[ 19 ] herpes simplex virusas,[ 20 ] vėjaraupių virusas[ 21 ] ir Vakarų Nilo virusas.[ 22 ]

Vaistų sukelta rabdomiolizė pasireiškia vartojant amfetaminus, statinus, neuroleptikus ir kai kuriuos kitus vaistus. Miopatija ir rabdomiolizė ypač dažnos vartojant statinus. Pavyzdžiui, simvastatinas gali sukelti stiprų raumenų skausmą, raumenų silpnumą ir žymų kreatinkinazės kiekio padidėjimą.

Rabdomiolizė pasireiškia tiek atskirai, tiek kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu, tačiau mirtis yra reta. Ligos rizika didėja esant dideliam statinų aktyvumui kraujo serume. Šioje situacijoje rizikos veiksniai yra šie:

• amžius virš 65 metų;
• priklausymas moteriškajai lyčiai;
• hipotireozė;
• inkstų nepakankamumas.

Rabdomiolizės išsivystymas taip pat susijęs su statinų doze. Pavyzdžiui, vartojant mažesnę nei 40 mg paros dozę, ligos dažnis yra žymiai mažesnis nei vartojant didesnę nei 80 mg vaisto dozę. [ 23 ]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, didinantys raumenų rabdomiolizės tikimybę, yra šie:

• vandens trūkumas organizme, dehidratacija;
• deguonies trūkumas raumenyse;
• treniruotės esant aukštai oro temperatūrai arba aukštai kūno temperatūrai;
• sportuoti ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų metu, esant alkoholio intoksikacijai, taip pat gydant tam tikrais vaistais, pavyzdžiui, analgetikais.

Rabdomiolizė ypač dažna sportininkams, kurie užsiima ciklinėmis sporto šakomis, tokiomis kaip bėgimas ilgomis distancijomis, triatlonas ir maratonas.

Pathogenesis

Nepriklausomai nuo pradinės priežasties, vėlesni rabdomiolizės etapai apima arba tiesioginį miocitų pažeidimą, arba energijos tiekimo raumenų ląstelėms sutrikimą.

Normalios ramybės būsenos raumenų fiziologijos metu jonų kanalai (įskaitant Na+/K+ siurblius ir Na+/Ca2+ kanalus), esantys plazminėje membranoje (sarkolemoje), palaiko žemą tarpląstelinę Na+ ir Ca2+ koncentraciją bei didelę K+ koncentraciją raumenų skaidulose. Raumenų depoliarizacija sukelia Ca2+ patekimą iš sarkoplazminiame tinkle sukauptų atsargų į citoplazmą (sarkoplazmą), todėl raumenų ląstelės susitraukia susitraukiant aktino-miozino kompleksui. Visi šie procesai priklauso nuo pakankamos energijos adenozino trifosfato (ATP) pavidalu. Todėl bet koks jonų kanalų pažeidimas, tiek tiesiogiai pažeidžiant miocitus, tiek sumažinant ATP prieinamumą energijai gauti, sutrikdys tinkamą tarpląstelinių elektrolitų koncentracijų pusiausvyrą.

Kai pažeidžiami raumenys arba sumažėja ATP, atsiranda per didelis tarpląstelinis Na+ ir Ca2+ antplūdis. Padidėjęs tarpląstelinis Na+ pritraukia vandenį į ląstelę ir sutrikdo tarpląstelinės erdvės vientisumą. Ilgalaikis didelis tarpląstelinio Ca2+ kiekis sukelia ilgalaikį miofibriliacinį susitraukimą, kuris dar labiau sumažina ATP. Be to, padidėjęs Ca2+ kiekis aktyvuoja nuo Ca2+ priklausomas proteazes ir fosfolipazes, skatindamas ląstelių membranų lizę ir dar labiau pažeisdamas jonų kanalus. Galutinis šių raumenų ląstelių aplinkos pokyčių rezultatas yra uždegiminė, miolitinė kaskada, kuri sukelia raumenų skaidulų nekrozę ir išskiria raumenų turinį į tarpląstelinę erdvę ir kraują.[ 24 ]

Pagrindiniai rabdomiolizės vystymosi mechanizmų aspektai laikomi šiais:

• Sutrinka miocitų metabolizmas, paveikiantis strijuotųjų raumenų struktūras. Per didelis miocitų perkrovimas padidina vandens ir natrio patekimą į sarkoplazmą, o tai sukelia edemą ir ląstelių irimą. Vietoj natrio į ląstelę patenka kalcis. Didelis laisvojo kalcio kiekis sukelia ląstelių susitraukimą, dėl to – energijos trūkumą ir ląstelių irimą. Tuo pačiu metu suaktyvėja fermentinis aktyvumas, gaminamos aktyvios deguonies formos, o tai dar labiau pablogina raumenų struktūrų pažeidimo vaizdą.
• Reperfuzijos pažeidimas padidėja: visos toksinės medžiagos masiškai patenka į kraują, išsivysto sunki intoksikacijos forma.
• Uždaroje raumenų guolio erdvėje slėgis labai padidėja, o tai sustiprina pažeidimą ir veda prie raumenų skaidulų žūties. Periferiniai nervai negrįžtamai pažeidžiami, išsivysto kompartmentinis sindromas.

Dėl minėtų procesų mioglobinas užkemša inkstų kanalėlius ir išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas. Raumenų audinio nekrozė ir tolesnis uždegiminio proceso suaktyvėjimas sukelia skysčių kaupimąsi pažeistose struktūrose. Jei nesuteikiama pagalba, pacientui išsivysto hipovolemija ir hiponatremija. Sunki hiperkalemijos forma gali sukelti mirtį dėl širdies sustojimo.

Simptomai rabdomiolizė

Rabdomiolizė gali būti įvairi – nuo besimptomės ligos, kai padidėja kreatinkinazės kiekis, iki gyvybei pavojingos būklės, susijusios su dideliu kreatinkinazės kiekio padidėjimu, elektrolitų disbalansu, ūminiu inkstų nepakankamumu (ŪIN) ir diseminuota intravaskuline koaguliacija.[ 25 ]

Kliniškai rabdomiolizė pasireiškia simptomų triada: mialgija, silpnumu ir mioglobinurija, pasireiškiančia arbatos spalvos šlapimu. Tačiau šis simptomų aprašymas gali būti klaidinantis, nes triada stebima tik <10 % pacientų, o >50 % pacientų nesiskundžia raumenų skausmu ar silpnumu, o pradinis simptomas yra pakitusi šlapimo spalva.

Ekspertai rabdomiolizės simptomus skirsto į lengvą ir sunkų pasireiškimo laipsnį. Sunki ligos forma pasireiškia, jei raumenų pažeidimas įvyksta esant inkstų nepakankamumui. Lengvais atvejais ūminis inkstų nepakankamumas neišsivysto.

Pirmieji pažeidimo požymiai atrodo taip:

• atsiranda raumenų silpnumas;
• šlapimas tampa tamsesnis nei įprastai, o tai rodo artėjantį inkstų funkcijos sutrikimą ir yra laikomas vienu iš pagrindinių rabdomiolizės požymių;
• Skeleto raumenys patinsta ir tampa skausmingi. [ 26 ]

Dėl nepakankamos inkstų funkcijos paciento sveikata staiga pablogėja. Klinikinį vaizdą papildo šie simptomai:

• galūnės patinsta;
• išsiskiriančio skysčio kiekis smarkiai sumažėja, dėl to atsiranda anurija;
• raumenų audinys išsipučia, suspaudžia netoliese esančius vidaus organus, dėl to atsiranda dusulys, hipotenzija ir šoko būsena;
• širdies plakimas padažnėja, o būklei blogėjant, pulsas tampa siūlinis.

Jei nesuteikiama reikiama medicininė pagalba, sutrinka vandens ir elektrolitų pusiausvyra ir pacientas patenka į komą.

Ankstyvosiose rabdomiolizės stadijose dehidratacija gali sukelti hiperalbuminemiją, o vėliau – hipoalbuminemiją, kurią sukelia uždegiminis procesas, mitybos trūkumas, hiperkatabolizmas, padidėjęs kapiliarų pralaidumas ir skysčių perkrova. Dėl to gali būti klaidingai interpretuojamas bendras kalcio kiekis plazmoje.

Bandymai susieti padidėjusį kreatinkinazės kiekį su raumenų pažeidimo ir (arba) inkstų nepakankamumo sunkumu davė prieštaringų rezultatų, nors kreatinkinazės kiekis >5000 TV/l greičiausiai rodo reikšmingą raumenų pažeidimą.[ 27 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Svarbu suprasti, kad medicininė intervencija ankstyvosiose rabdomiolizės stadijose gali sulėtinti patologiją ir užkirsti kelią daugeliui galimų nepageidaujamų komplikacijų. Todėl, net ir menkiausiu įtarimu dėl ligos, reikėtų iš anksto pasirūpinti diagnostika, atlikti laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus. [ 28 ]

Jei pagalba nesuteikiama, rabdomiolizę gali komplikuoti šios sąlygos:

• pažeidimai daugumai kūno audinių, taip pat gyvybiškai svarbių organų, kuriems tenka per didelis spaudimas dėl patinusių raumenų;
• ūminio inkstų nepakankamumo vystymasis;
• išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos (DIK) sindromo, susijusio su krešėjimo sutrikimu, atsiradimas;
• Sunkiais rabdomiolizės atvejais baigtis yra mirtina.

Tyrimai parodė, kad vaikų, sergančių rabdomiolize ir kuriems išsivysto ŪRN, procentas gali būti dar didesnis – iki 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostika rabdomiolizė

Visiems pacientams, įtariamiems rabdomiolizės atveju, atliekami visi būtini bendrieji klinikiniai ir biocheminiai tyrimai, elektrokardiograma, pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės ultragarsinis tyrimas. Kai kuriems pacientams papildomai skiriama echokardiografija, kompiuterinė tomografija, inkstų kraujagyslių doplerio skenavimas. Priklausomai nuo anamnezės duomenų, gautos klinikinės ir laboratorinės informacijos bei inkstų hemodinamikos būklės, diagnostinių paskyrimų apimtis gali keistis ir būti papildyta.

Pirmiausia atliekami laboratoriniai tyrimai:

• kreatinkinazės lygio kraujo plazmoje tyrimas;
• elektrolitų kiekio kraujo plazmoje tyrimas;
• šlapimo analizė, skirta įvertinti inkstų funkcinį pajėgumą;
• Išplėstinė kraujo tyrimo versija.

Instrumentinė diagnostika, be kita ko, gali apimti raumeninio audinio biopsiją – tai invazinė tyrimo procedūra, kurios metu pašalinamas nedidelis audinio plotas tolesniam histologiniam tyrimui.

Rabdomiolizės diagnozė laikoma patvirtinta, kai nustatomi šie diagnostiniai požymiai:

• padidėjęs kreatinfosfokinazės kiekis;
• mioglobino buvimas kraujyje;
• padidėjęs kalio ir fosforo kiekis, sumažėjęs kalcio jonų kiekis;
• inkstų nepakankamumo vystymasis padidėjusio kreatinino ir karbamido kiekio fone;
• Mioglobino nustatymas šlapime.

Diferencialinė diagnostika

Rabdomiolizės diferencinė diagnozė apima bet kokių paveldimų ligos tipų atmetimą. Glikogeno kiekio nustatymas padeda atmesti McArdle ligą, o omoilkarnitino ir palmitoilkarnitino kiekio įvertinimas padeda atskirti rabdomiolizę nuo karnitino palmitoiltransferazės trūkumo.

Gydymas rabdomiolizė

Rabdomiolizės gydymas turėtų būti atliekamas skubiai, kuo greičiau – tai yra, iš karto po diagnozės nustatymo. Terapija atliekama ligoninėje, nes tik taip galima kontroliuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyros kokybę paciento organizme. Visų pirma, atliekamos rehidratacijos procedūros: sunkiais rabdomiolizės atvejais atliekama izotoninio natrio chlorido tirpalo infuzija.

Azotemijos pirmiausia galima išvengti intensyviai hidratuojant 1,5 l/val. greičiu.[ 31 ] Kita alternatyva – 500 ml/val. įprasto fiziologinio tirpalo, kas valandą kaitaliojant su 500 ml/val. 5 % gliukozės tirpalo su 50 mmol natrio bikarbonato kas 2–3 l tirpalo. Turėtų būti pasiektas 200 ml/val. šlapimo išsiskyrimas, šlapimo pH > 6,5 ir plazmos pH < 7,5.2 Pažymėtina, kad šlapimo šarminimas natrio bikarbonatu arba natrio acetatu nebuvo įrodytas, kaip ir manitolio naudojimas diurezei skatinti.

Svarbi grandis yra vandens ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas. Diurezei koreguoti terapija papildoma diuretikais, pavyzdžiui, manitoliu arba furozemidu. Kritiniais atvejais prijungiama hemodializė. Jei raumenų slėgis padidėja virš 30 mm Hg, reikia chirurginės intervencijos – chirurginio audinių pašalinimo arba fasciotomijos. Ši operacija padeda greitai sustabdyti didėjantį organų suspaudimą.

Alopurinolis naudojamas šlapimo rūgšties gamybai slopinti ir laisvųjų radikalų sukeliamam ląstelių pažeidimui blokuoti. Be kitų purinų pagrindu pagamintų vaistų, pentoksifilinas aktyviai naudojamas rabdomiolizės gydymui; jis gali pagerinti kapiliarinę kraujotaką, sumažinti neutrofilų adhezines savybes ir slopinti citokinų gamybą.

Vienas iš svarbių gydymo tikslų yra hiperkalemijos korekcija, nes didelis kalio kiekis kraujyje gali kelti grėsmę paciento gyvybei. Atitinkami vaistai skiriami, kai vertės viršija 6,0 mmol/l. Nuolatinė ir greita hiperkalemija yra tiesioginė hemodializės indikacija.

Prevencija

Rabdomiolizės išsivystymą galima užkirsti privalomai atliekant raumenų „apšilimą“ prieš sportinę veiklą: preliminarūs specialūs pratimai paruošia raumenų audinius stresui ir stiprina jų apsaugą.

Treniruočių metu turėtumėte papildyti savo kūno skysčių kiekį, kad išvengtumėte dehidratacijos. Ypač reikia gerti vandenį intensyvių jėgos ir aerobinių pratimų metu.

Kūną reikia apkrauti palaipsniui. Pirmąsias treniruotes reikėtų atlikti nepridedant svorio, praktikuojant taisyklingą pratimų techniką. Nereikėtų iš karto siekti jėgos rekordų ar rengti varžybų su labiau pasiruošusiais varžovais.

Tarp pratimų būtina daryti pertraukas, kad širdies ritmas sugrįžtų į ramesnę būseną. Treniruotę reikia nutraukti, jei prasideda galvos svaigimas, pykinimas ar atsiranda kitų nemalonių simptomų.

Prognozė

Nėra aiškios rabdomiolizės prognozės: ji priklauso nuo ligos sunkumo ir medicininės priežiūros savalaikiškumo.

Pradinis patologijos etapas gerai koreguojamas vaistais. Paūmėjimai galimi tik pakartotinai pažeidus raumenų audinį.

Sunki ligos eiga turi mažiau optimistišką prognozę: tokioje situacijoje rabdomiolizę galima išgydyti taikant visapusišką požiūrį, įskaitant konservatyvią terapiją ir chirurginę intervenciją. Ūminio inkstų nepakankamumo pridėjimas žymiai pablogina prognozės kokybę: su tokia diagnoze miršta du iš dešimties pacientų.