Radikali prostatektomija

Radikali prostatektomija (RP) – tai prostatos liaukos ir sėklinių pūslelių pašalinimas retropubiniu arba tarpvietės būdu. Laparoskopinė ir robotų asistuojama laparoskopinė prostatektomija tampa vis dažnesnė. Minimaliai invazinių prostatektomijos metodų taikymas leidžia anksčiau suaktyvinti pacientą ir sutrumpinti jo buvimo ligoninėje laiką.

Radikali prostatektomija pirmą kartą atlikta 1866 m., o XX a. pradžioje buvo taikomas tarpvietės metodas. Vėliau buvo pasiūlytas retropubinis metodas. 1982 m. buvo aprašyta prostatos veninio rezginio ir kraujagyslinių-nervinių pluoštų anatomija, kuri leido žymiai sumažinti kraujo netekimą, impotencijos ir šlapimo nelaikymo riziką.

Prostatektomija yra vienintelis gydymo metodas, kuris, kaip įrodyta atsitiktinių imčių tyrimuose, sumažina mirties nuo naviko riziką, palyginti su dinaminiu stebėjimu. Pagrindinis jos privalumas yra galimybė visiškai išgydyti pagrindinę ligą. Kai operaciją atlieka patyręs gydytojas, ji yra susijusi su minimalia komplikacijų rizika ir suteikia didelę pasveikimo tikimybę. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad radikali prostatektomija yra sudėtinga operacija, kuriai reikia labai ilgos „mokymosi kreivės“.

Dažniau naudojama retropubinė prieiga, nes ji leidžia pašalinti dubens limfmazgius. Atsižvelgiant į liaukos fascinio dangalo anatomines ypatybes (priekinių dalių suplonėjimą), atliekant tarpvietės prieigą, yra didelė tikimybė išsaugoti naviko ląsteles rezekcijos zonoje. Tikriausiai atliekant tarpvietės prostatektomiją ir laparoskopinę limfadenektomiją, komplikacijos pasireiškia rečiau nei atliekant operaciją su retropubine prieiga. Pastaraisiais metais kai kurie Europos centrai įvaldė laparoskopinę prostatektomiją. Nepaisant to, kad duomenų apie ilgalaikius rezultatus dar nėra, šis metodas populiarėja.

Retropubinės radikalios prostatektomijos privalumai ir trūkumai

Privalumai	Trūkumai
Puikūs ilgalaikio išgyvenamumo rezultatai	Pooperacinio mirtingumo ir komplikacijų rizika
Stadijos nustatymo ir prognozės tikslumas	Nepilno organo pašalinimo rizika (teigiama chirurginė riba)
Vienalaikės limfmazgių pašalinimo galimybė	Nuolatinio šlapimo nelaikymo ar erekcijos sutrikimo rizika
Komplikacijų valdymas	Matomas odos randas, galima pooperacinė išvarža
Ankstyva recidyvo diagnostika pagal PSA lygį ir kitų gydymo metodų (radioterapijos, HIFU, hormonų terapijos) galimybė	Hospitalizacija, laikina negalia

Esant lokalizuotam navikui ir gyvenimo trukmei apie 10 metų ar daugiau, operacijos tikslas (nepriklausomai nuo prieinamumo) turėtų būti išgydymas. Atsisakius gydymo, mirties nuo pagrindinės ligos rizika per 10 metų yra 85 %. Paciento amžius negali būti absoliuti kontraindikacija operacijai, tačiau didėjant amžiui, daugėja ir gretutinių ligų, todėl po 70 metų mirties tiesiogiai nuo lokalizuoto prostatos vėžio rizika gerokai sumažėja.

Svarbus klausimas yra potencijos išsaugojimas po operacijos. Urologo užduotis – įvertinti rizikos laipsnį ir poreikį išsaugoti už erekcijos funkciją atsakingus kraujagyslių-nervų pluoštus. Nervus tausojanti operacija skirta ribotam skaičiui pacientų, kurie atitinka šiuos priešoperacinius reikalavimus: iš pradžių išsaugota potencija ir libido, maža onkologinė rizika (PSA lygis mažesnis nei 10 ng/ml, Gleason indeksas didesnis nei 6). Priešingu atveju yra didelė vietinio recidyvo rizika. Esant didelei onkologinei rizikai, tokiems pacientams skirta pooperacinė išorinė spindulinė terapija, todėl kraujagyslių-nervų pluoštų išsaugojimas netinka. Norint atnaujinti lytinį gyvenimą po operacijos, galima vartoti 5 tipo fosfoliesterazės inhibitorius (sildenafilį, tadalafilį), intrakavernines injekcijas (alprostadilį) ir vakuuminius erektorius. Visiškai praradus funkciją, galimas varpos protezas. Jei pacientas primygtinai reikalauja išsaugoti kraujagyslių ir nervų pluoštus, būtina jį informuoti apie potencijos atkūrimo laikotarpį (6–36 mėnesiai), Peyronie ligos, kai varpa ne visai sustingsta, išsivystymo riziką ir visiško erekcijos funkcijos praradimo galimybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priešoperacinis pasiruošimas radikaliai prostatektomijai

Operacijos išvakarėse ribojamas skysčių vartojimas, ryte prieš operaciją atliekama valomoji klizma. Valandą prieš operaciją nurodomas vienkartinis antibiotikų (fluorokvinolonų arba III-IV kartos cefalosporinų) vartojimas. Operacija gali būti atliekama taikant epidurinę arba endotrachėjinę nejautrą. Privaloma sąlyga – apatinių galūnių kompresinis tvarstis, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų.

Pagrindiniai retropubinės RPE etapai:

• Dubens limfadenektomija.
• Dubens fascijos išpjaustymas.
• Gaktinės prostatos raiščių perpjovimas (galimas susiuvus nugarinį veninį kompleksą – DVC).
• DVC susiuvimas, ligavimas ir susikirtimas.
• Šlaplės perėjimas.
• Prostatos, sėklinių pūslelių ir sėklinio latako izoliacija.
• Prostatos liaukos atskyrimas nuo šlapimo pūslės.
• Šlapimo pūslės kaklelio rekonstrukcija.
• Anastomozės tarp šlapimo pūslės ir šlaplės sukūrimas.
• Perivezikinės erdvės drenažas.

Operacija trunka 2–3 valandas. Pacientai mobilizuojami kitą dieną po operacijos. Drenai pašalinami sumažėjus žaizdos išskyroms (mažiau nei 10 ml). Šlaplės kateteris išimamas 8–12 dieną. Visiškam šlapimo nelaikymui atkurti rekomenduojami Kėgelio pratimai. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, esant šlapimo lašėjimui, naudojami sugeriamieji įklotai. PSA lygis stebimas kas 3 mėnesius po operacijos.

Makropreparato morfologinis tyrimas

Pilnas organo, pašalinto RPE metodu, ištyrimas reikalauja didelio blokų skaičiaus, o tai lemia dideles ekonomines išlaidas. Tačiau nesilaikant tyrimo protokolo, ligos stadijos nustatymas ir tolesnio gydymo taktikos sprendimas gerokai apsunkinamas. Makropreparato aprašyme turėtų būti pateikta ši informacija: pašalinto organo ar audinio aprašymas, svoris (g), dydis (cm) ir mėginių skaičius, naviko mazgo aprašymas (lokalizacija, dydis, tipas, kraštas). Histologinėje ataskaitoje turi būti nurodyta: histologinis tipas, Glisono diferenciacijos laipsnis, naviko išplitimo mastas, limfinės ir veninės invazijos mastas, sėklinių pūslelių ir limfmazgių pažeidimas.

Ekstraprostatinis išplitimas yra naviko išplitimas į gretimus ne liaukinius audinius. Prostatos vėžio išplitimo už liaukos kapsulės ribų kriterijai pagrįsti komponentų, sudarančių ekstraorganinį naviko židinį, nustatymu: naviko ląstelės riebaliniame audinyje, priekinėje raumenų grupėje, karcinoma kraujagyslių-nervų pluoštų perineurinėse erdvėse. Pažeidimo mastas (kuris turi svarbią prognostinę vertę) gali būti židininis (keli naviko židiniai už prostatos ribų) ir difuzinis (visais kitais atvejais). Sėklinių pūslelių pašalinimas, nepaisant priešoperacinio tyrimo duomenų, atliekamas visas, o tai yra susiję su naviko išplitimo mechanizmu. Jis gali pasireikšti tiesioginiu augimu į viršų, į sėklinių pūslelių kompleksą, plintant iš liaukos pagrindo ar aplinkinio riebalinio audinio, arba atskirai kaip viena metastazė, nesusijusi su pirminiu židiniu.

_T1a-2c navikai (lokalizuotas prostatos vėžys)

Esant T1a _navikams, kurių Gleason balas yra 2–4, progresavimo be gydymo rizika yra 5 %, stebint 5 metus, tačiau po 10–13 metų ji pasiekia 50 %. Taigi, pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra 15 metų ar daugiau, ši rizika yra gana didelė. Tuo pačiu metu dauguma T1a _ir T1b _{navikų progresuoja per 5 metus ir reikalauja radikalaus gydymo. Štai kodėlT1a} ir T1b navikų diagnozei rekomenduojama atlikti prostatos biopsiją po 3 mėnesių _{. Esant T1bnavikams} ir gyvenimo trukmei daugiau nei 10 metų, indikuotina prostatektomija. Po plačios transuretrinės rezekcijos radikali prostatektomija yra techniškai sunkiau atliekama.

Dažniausiai diagnozuojamas navikas yra T1c _. Kiekvienu atveju sunku numatyti naviko klinikinę reikšmę. Remiantis dauguma tyrimų, T1c navikai _paprastai reikalauja gydymo, nes apie trečdalis jų yra lokaliai išplitę. Kliniškai nereikšmingų navikų dalis yra 11–16 %. Padidėjus biopsijų skaičiui, šis rodiklis gali padidėti, nors atlikus 12 biopsijų, jis paprastai nepadidėja.

Prostatos displazija nelaikoma gydymo indikacija, tačiau po 5 metų vėžys nustatomas 30 % pacientų, sergančių sunkia displazija, o po 10 metų – 80 %. Lengva displazija taip pat pavojinga: vėžio rizika vėlesnėse biopsijose yra panaši į sunkios displazijos riziką. Tačiau nesant vėžio, radikali prostatektomija nerekomenduojama, nes displazija gali būti grįžtama.

Svarbu nustatyti, kuriems T1c navikams _galima išvengti prostatektomijos. Biopsijos duomenys ir laisvo PSA kiekis gali padėti numatyti naviko reikšmingumą; Partino nomogramos gali būti labai naudingos. Kai kurie gydytojai renkasi remtis biopsijos rezultatais: jei vėžys randamas tik vienoje ar keliose biopsijose ir užima nedidelę biopsijos dalį, navikas greičiausiai nėra kliniškai reikšmingas (ypač esant žemam Gleasono balui). Kai kuriais tokiais atvejais dinaminis stebėjimas yra pagrįstas. Tačiau T1c navikams paprastai rekomenduojama atlikti prostatektomiją _, nes dauguma šių navikų yra kliniškai reikšmingi.

Radikali prostatektomija yra vienas iš standartinių T2 navikų, kurių gyvenimo trukmė yra daugiau nei 10 metų, gydymo metodų. Jei morfologinio tyrimo metu navikas aptinkamas tik prostatos liaukoje, prognozė yra palanki net ir esant mažam diferenciacijos laipsniui (nors tokie navikai paprastai išplinta už liaukos ribų). Esant dideliam diferenciacijos laipsniui, galimas ir dinaminis stebėjimas, tačiau reikia nepamiršti, kad biopsija dažnai nepakankamai įvertina Gleasono indeksą.

_T2 navikai linkę progresuoti. Be gydymo, vidutinis laikas iki progresavimo yra 6–10 metų. Net ir esant T2a navikams, progresavimo rizika per 5 metus yra 35–55 %, todėl, kai gyvenimo trukmė yra apie 10 metų ar daugiau, indikuotina prostatektomija. Esant T2b navikams, _{progresavimorizika} viršija 70 %. Operacijos poreikį patvirtina prostatektomijos palyginimas su dinaminiu stebėjimu (daugumai pacientų šiame tyrime buvo T2 navikai ₎. Santykinai jauniems pacientams prostatektomija yra optimalus gydymo būdas, tačiau vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, geriau taikyti spindulinę terapiją.

Chirurgo patirtis ir chirurginė technika gali pagerinti prostatos vėžio chirurginio gydymo rezultatus.

_T3 navikai (lokaliai išplitęs prostatos vėžys)

Vietiškai išplitusių navikų dalis šiuo metu palaipsniui mažėja (anksčiau jie sudarė bent 50 %), tačiau optimali taktika juos aptikus vis dar kelia diskusijų. Prostatektomija dažnai neleidžia visiškai pašalinti naviko, o tai smarkiai padidina vietinio recidyvo riziką. Be to, chirurginės komplikacijos atliekant prostatektomiją pasitaiko dažniau nei esant lokalizuotiems navikams. Daugumai pacientų išsivysto metastazės limfmazgiuose ir tolimos metastazės. Todėl T3 navikų operacija _paprastai nerekomenduojama.

Vis dažniau taikomas kombinuotas gydymas hormonų terapija ir spinduliniu gydymu, nors neįrodyta, kad jis pranašesnis už vien tik prostatektomiją. Atsitiktinės atrankos tyrimas parodė kombinuoto gydymo pranašumą prieš vien tik spindulinį gydymą, tačiau nebuvo chirurginės kontrolinės grupės. Prostatektomijos rezultatų vertinimą taip pat apsunkina dažnas kartu taikomas adjuvantinis spindulinis gydymas ir neatidėliotinas arba uždelstas hormonų gydymas.

Apie 15 % navikų, kliniškai įvertintų kaip T3, operacijos metu _{buvo lokalizuoti (pT2 ), ir tik 8 % buvo išplitę (pT4)}. Pirmuoju atveju prognozė palanki, tačiau daugumai pacientų, sergančių pT3b navikais, _pasireiškė ankstyvi recidyvai.

5 metų išgyvenamumas be recidyvų (PSA lygis nulinis) esant T3 navikams _yra apie 20 %. Prognozė priklauso nuo Gleason indekso. Histologinio pašalintos prostatos tyrimo metu dažniausiai aptinkamos vidutiniškai ir blogai diferencijuotos ląstelės. Be ląstelių diferenciacijos laipsnio, kiti nepriklausomi nepalankūs prognostiniai veiksniai yra sėklinių pūslelių invazija, limfmazgių metastazės, naviko ląstelių aptikimas rezekcijos krašte ir didelis PSA lygis (daugiau nei 25 ng/ml).

_{Esant T3a} navikams ir PSA lygiui žemiau 10 ng/ml, 5 metų išgyvenamumas be recidyvų paprastai viršija 60 %. Taigi, chirurginė intervencija gali padėti ne tik tiems pacientams, kurių klinikinė stadija buvo pervertinta, bet ir tiems, kuriems yra tikrasis T3a navikas _. Chirurginė intervencija neefektyvi pacientams, kuriems yra metastazės limfmazgiuose ir sėklinių pūslelių invazija. Šiems duomenims aptikti naudojamos Partino nomogramos. Be to, MRT padeda įvertinti limfmazgių ir sėklinių pūslelių būklę.

T3 navikų operacijoms _reikalingi aukštos kvalifikacijos chirurgai, todėl sumažėja komplikacijų rizika ir pagerėja funkciniai rezultatai.

Metastazės limfmazgiuose

Limfmazgių disekcija gali būti neatliekama esant mažai onkologinei rizikai, tačiau jos atlikimas leidžia tiksliau nustatyti ligos stadiją ir aptikti mikrometastazes. Metastazės limfmazgiuose yra tolimųjų metastazių pirmtakai. Po operacijos tokiems pacientams dažniausiai pasireiškia recidyvas. Šaldytos limfmazgių pjūvio tyrimo svarba operacijos metu nėra aiškiai apibrėžta, tačiau dauguma urologų stengiasi atlikti išplėstinę limfmazgių disekciją, atsisako prostatektomijos esant reikšmingam limfmazgių padidėjimui (dažniausiai išplitę navikai, kuriems taikoma tik hormonų terapija), ir nutraukia operaciją, jei skubus histologinis tyrimas atskleidžia metastazes. Pastebėta, kad įprastinis pašalintų limfmazgių tyrimas gali padėti aptikti mikrometastazes. Esant pavieniams limfmazgių metastazėms arba mikrometastazėms, recidyvo rizika yra mažesnė. Esant metastazėms į tolimus limfmazgius, galimas adjuvantinis hormonų gydymas, tačiau kadangi jis susijęs su šalutiniu poveikiu, kartais stebėjimas gali būti ribotas, atidedant hormonų gydymą, kol padidės PSA lygis.

Kai kurie chirurgai visada atlieka išplėstinę dubens limfmazgių pašalinimo operaciją (įskaitant, be obturatorių, išorinius ir vidinius klubakaulių bei kryžkaulio limfmazgius), tačiau šiam metodui reikalingi atsitiktinių imčių tyrimai. Pastaraisiais metais limfadenektomijai vis labiau suteikiama ne tik diagnostinė, bet ir terapinė vertė.

Nuotoliniai rezultatai

Tolesniame vėžiu sergančių pacientų stebėjime didelę reikšmę turi patologinė stadija (pT), rodanti chirurginio krašto grynumą, pooperacinis PSA lygis (biocheminis recidyvas), vietinis recidyvas, metastazės, vėžiui būdingas išgyvenamumas ir bendras išgyvenamumas. Ligos eiga be recidyvų priklauso nuo klinikinių ir patomorfologinių duomenų. Nepriklausomi prognostiniai veiksniai yra klinikinė stadija, Gleason įvertinimas ir PSA lygis. Papildomi veiksniai yra kapsulės penetracija (ekstrakapsulinis išplitimas), perineurinė ir (arba) limfovaskulinė invazija, limfmazgių ir sėklinių pūslelių pažeidimas.

Radikalios prostatektomijos komplikacijos

Bendras komplikacijų dažnis po retropubinės radikalios prostatektomijos (esant pakankamai chirurgo patirčiai) yra mažesnis nei 10 %. Ankstyvosios komplikacijos gali būti kraujavimas, tiesiosios žarnos, šlapimtakių, obturatorių nervų pažeidimas, anastomozės nepakankamumas, vezikorektalinė fistulė, tromboembolinės komplikacijos, širdies ir kraujagyslių patologija, kylančioji šlapimo takų infekcija, limfocelė ir pooperacinės žaizdos nepakankamumas. Vėlyvosios komplikacijos gali būti erekcijos disfunkcija, šlapimo nelaikymas, šlaplės ar anastomozės striktūros ir kirkšnies išvaržos.

Radikalios prostatektomijos komplikacijos

Komplikacijos	Rizika, %
Mirtingumas	0–2,1
Stiprus kraujavimas	1–11
Tiesiosios žarnos pažeidimas	0–5,4
Giliųjų dubens venų trombozė	0–8,3
Plaučių embolija	0,8–7,7
Limfocelė	1–3
Vezikorektalinė fistulė	0,3–15,4
Stresinis šlapimo nelaikymas	4-50
Visiškas šlapimo nelaikymas	0–15,4
Erekcijos disfunkcija	29–100
Anastomozinė striktūra	0,5–14,6
Šlaplės susiaurėjimas	0–0,7
Kirkšnies išvarža	0–2,5

Kruopštus chirurginės intervencijos indikacijų laikymasis sumažina pooperacinio mirtingumo riziką iki 0,5%.

Paprastai netekto kraujo tūris neviršija 1 litro. Reta, bet rimta komplikacija yra šlapimtakio pažeidimas. Esant nedideliam defektui, galima susiūti žaizdą ir drenuoti kateteriu (stentu). Esant didesniam šlapimtakio pažeidimui ar susikirtimui, atliekama ureterocistoneostomija. Nedidelis tiesiosios žarnos defektas taip pat gali būti susiūtas dviguba eile siūle, pašalinus išangę. Anus pretater naturalis taikoma esant dideliam defektui arba ankstesnei spindulinei terapijai.

Šlapimo nelaikymo funkcija atsistato greičiau nei erekcijos funkcija. Maždaug pusė pacientų susilaiko šlapimą iškart po operacijos, o likusieji atsigauna per metus. Šlapimo nelaikymo trukmė ir sunkumas tiesiogiai priklauso nuo paciento amžiaus. 95 % pacientų iki 50 metų beveik iš karto sugeba susilaikyti šlapimą, o 85 % pacientų, vyresnių nei 75 metų, kenčia nuo įvairaus laipsnio šlapimo nelaikymo. Esant visiškam šlapimo nelaikymui, nurodomas dirbtinio sfinkterio įrengimas. Erekcijos disfunkcija (impotencija) anksčiau buvo pasireiškusi beveik visiems pacientams. Ankstyvosiose stadijose galima atlikti operaciją, skirtą išsaugoti kaverninius nervus, tačiau tai padidina vietinio recidyvo riziką ir nerekomenduojama esant mažai diferencijuotiems navikams, prostatos viršūnės invazijai ir apčiuopiamiems navikams. Vienpusis kaverninio nervo išsaugojimas taip pat duoda gerų rezultatų. Alprostadilio injekcijos į kaverninius kūnelius ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu padeda sumažinti impotencijos riziką.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Radikalios prostatektomijos atlikimo klinikinės gairės

Indikacijos:

• T _1b 2Nx-0, M0 stadija, kai gyvenimo trukmė viršija 10 metų;
• _T1a navikai, kurių gyvenimo trukmė yra labai ilga (daugiau nei 15 metų);
• _T3a navikai, kurių Gleasono skalė yra didesnė nei 8, o PSA lygis didesnis nei 20 ng/ml.

_T1-2 stadijoje 3 mėnesių neoadjuvantinio gydymo kursas nerekomenduojamas.

Kaverninių nervų išsaugojimas galimas tik esant mažai onkologinei rizikai (T1c _, Gleason indeksas mažesnis nei 7, PSA lygis mažesnis nei 10 ng/ml).

_T2a stadijoje galima atlikti prostatektomiją, vienpusiškai išsaugant kaverninį nervą.

Radikalios prostatektomijos tinkamumas pacientams, kuriems yra didelė tolimųjų metastazių limfmazgiuose rizika, taip pat kartu su ilgalaikiu hormonų gydymu ir adjuvantine radioterapija, nebuvo pakankamai ištirtas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]