Ragenos transplantacija (keratoplastika)

Keratoplastika (ragenos transplantacija) yra pagrindinė ragenos chirurgijos dalis. Ragenos transplantacija turi skirtingus tikslus. Pagrindinis operacijos tikslas yra optinis, t. y. prarasto regėjimo atkūrimas. Tačiau pasitaiko situacijų, kai optinio tikslo neįmanoma pasiekti iš karto, pavyzdžiui, esant sunkiems nudegimams, gilioms opoms, ilgalaikiam negyjančiam keratitui. Tokiems pacientams transplantato skaidraus prigijimo prognozė yra abejotina. Tokiais atvejais keratoplastika gali būti atliekama terapiniais tikslais, t. y. nekrotinio audinio pašalinimui ir akies, kaip organo, išsaugojimui. Antrajame etape optinė keratoplastika atliekama ramioje ragenoje, kai nėra infekcijos, gausios vaskuliarizacijos ir transplantatas nebus apsuptas irstančio ragenos audinio. Šie du ragenos transplantacijos tipai, skirtingi savo tikslais, mažai skiriasi vienas nuo kito pagal faktinę chirurginę techniką. Todėl klinikinėje praktikoje dažnai pasitaiko atvejų, kai po gydomosios keratoplastikos transplantatas skaidriai įsišaknija ir pacientas vienu metu patiria ir gydomąjį, ir optinį rezultatą.

Melioracinė ragenos transplantacija (keratoplastika) – tai transplantacija, atliekama siekiant pagerinti dirvožemį kaip parengiamasis etapas vėlesnei optinei keratoplastikai. Tektoniniais tikslais operacija atliekama esant fistulėms ir kitiems ragenos defektams. Melioracinės ir tektoninės operacijos gali būti laikomos terapinės ragenos transplantacijos rūšimis.

Kosmetinė ragenos transplantacija (keratoplastika) atliekama akloms akims, kai regėjimo atkurti neįmanoma, tačiau pacientą glumina ryškiai balta dėmė ant ragenos. Tokiu atveju katarakta pašalinama atitinkamo skersmens trefinu, o susidaręs defektas pakeičiamas skaidria ragena. Jei periferijoje yra baltų sričių, kurios neužfiksuojamos trefino zonoje, jos užmaskuojamos rašalu arba suodžiais tatuiruotės metodu.

Refrakcinė ragenos transplantacija (keratoplastika) atliekama sveikoms akims, siekiant pakeisti akies optiką, jei pacientas nenori nešioti akinių ar kontaktinių lęšių. Operacijų tikslas – pakeisti visos skaidrios ragenos formą arba tik jos paviršiaus profilį.

Remiantis esminiais chirurginės technikos skirtumais, skiriamas sluoksnis po sluoksnio ir penetruojantis ragenos persodinimas.

Sluoksniuota ragenos transplantacija (keratoplastika) atliekama tais atvejais, kai drumstys nepažeidžia giliųjų ragenos sluoksnių. Operacija atliekama taikant vietinę nejautrą. Paviršinė drumstos ragenos dalis nupjaunama atsižvelgiant į drumsčių gylį ir jų paviršines ribas. Gautas defektas pakeičiamas tokio pat storio ir formos skaidria ragena. Transplantacija sutvirtinama pertraukiamomis siūlėmis arba viena ištisine siūle. Optinės sluoksniuotos keratoplastikos metu naudojamos centre išdėstytos apvalios transplantacijos. Įvairių tipų gydomosios sluoksniuotos transplantacijos gali būti atliekamos tiek ragenos centre, tiek periferijoje pažeistoje srityje. Transplantacija gali būti apvali arba kitos formos.

Kaip donorinė medžiaga daugiausia naudojama žmogaus lavoninės akies ragena. Terapinei sluoksnis po sluoksnio atliekamai ragenos transplantacijai tinka įvairiais būdais (užšaldymas, džiovinimas, laikymas formaline, meduje, įvairiuose balzamuose, kraujo serume, gama globuline ir kt.) konservuota medžiaga. Jei transplantatas gerai neprisišaknija, galima atlikti pakartotinę operaciją.

Ragenos prasiskverbianti transplantacija (keratoplastika) dažniausiai atliekama optiniais tikslais, nors ji gali būti ir terapinė, ir kosmetinė. Operacijos esmė – prasiskverbianti paciento drumstos ragenos centrinės dalies iškirpimas ir defekto pakeitimas skaidriu transplantatu iš donoro akies. Recipiento ir donoro ragena išpjaunama apvaliu vamzdiniu trefino peiliu. Chirurginiame rinkinyje yra trefinai su pjovimo karūnėle, kurių skersmuo yra nuo 2 iki 11 mm.

Istoriniu požiūriu, geri penetruojančios keratoplastikos rezultatai pirmiausia buvo gauti naudojant mažo skersmens transplantatus (2–4 mm). Ši operacija buvo vadinama daline penetruojančia keratoplastika ir buvo siejama su Zirmo (1905), Elschnigo (1908) ir V. P. Filatovo (1912) vardais.

Didelio skersmens ragenos (daugiau nei 5 mm) transplantacija vadinama subtotaline penetruojančia keratoplastika. Skaidrų didelio transplantato prigijimą pirmoji atliko N. A. Pučkovskaja (1950–1954), V. P. Filatovo mokinė. Masinis sėkmingas didelių ragenos diskų pakeitimas tapo įmanomas tik atsiradus mikrochirurginės chirurgijos metodams ir geriausioms atraumatinėms siūlėms. Atsirado nauja akių chirurgijos kryptis – priekinio ir užpakalinio akies segmentų rekonstrukcija, pagrįsta laisva chirurgine prieiga, atveriama plačia ragenos trepanacija. Šiais atvejais keratoplastika atliekama kartu su kitomis intervencijomis, tokiomis kaip sąaugų išpjovimas ir priekinės akies kameros atkūrimas, rainelės plastika ir vyzdžio perkėlimas, kataraktos šalinimas, dirbtinio lęšiuko įdėjimas, vitrektomija, išnirusio lęšiuko ir svetimkūnių pašalinimas ir kt.

Atliekant penetruojančią subtotalinę keratoplastiką, reikalingas geras paciento anestezinis paruošimas ir itin kruopštus chirurgo manipuliavimas. Nedidelis raumenų įtempimas ir net netolygus paciento kvėpavimas gali lemti lęšiuko iškritimą į žaizdą ir kitas komplikacijas, todėl vaikams ir neramiems suaugusiesiems operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą.

Skverbianti ragenos transplantacija (keratoplastika), kurios metu persodintos ragenos skersmuo yra lygus recipiento ragenos skersmeniui, vadinama visiška. Ši operacija optikos tikslais praktiškai nenaudojama.

Biologinis keratoplastikos rezultatas vertinamas pagal persodinto transplantato būklę: skaidrus, permatomas ir drumstas. Funkcinis operacijos rezultatas priklauso ne tik nuo transplantato skaidrumo laipsnio, bet ir nuo akies regos nervo aparato išsaugojimo. Dažnai, esant skaidriam transplantatui, regėjimo aštrumas yra mažas dėl pooperacinio astigmatizmo atsiradimo. Šiuo atžvilgiu labai svarbu laikytis intraoperacinių astigmatizmo prevencijos priemonių.

Geriausių rezultatų galima pasiekti atliekant operacijas ramioms akims, kuriose nėra daug kraujagyslių. Žemiausi funkciniai rodikliai po operacijos stebimi esant visų tipų nudegimams, ilgalaikėms negyjančioms opoms ir gausiai vaskuliarizuotoms leukomoms.

Ragenos transplantacija (keratoplastika) yra didelės bendros biologinės organų ir audinių transplantacijos problemos dalis. Reikėtų pažymėti, kad ragena yra išimtis tarp kitų transplantuojamų audinių. Ji neturi kraujagyslių ir yra atskirta nuo akies kraujagyslių trakto akies skysčiu, o tai paaiškina santykinę ragenos imuninę izoliaciją, kuri leidžia sėkmingai atlikti keratoplastiką be griežtos donoro ir recipiento atrankos.

Donorinės medžiagos reikalavimai atliekant skverbiančiąją keratoplastiką yra gerokai didesni nei atliekant sluoksnis po sluoksnio atliekamą keratoplastiką. Taip yra todėl, kad skverbiančioje transplantacijoje yra visi ragenos sluoksniai. Tarp jų yra sluoksnis, kuris yra labai jautrus besikeičiančioms gyvenimo sąlygoms. Tai vidinis vienos eilės užpakalinio ragenos epitelio ląstelių sluoksnis, turintis ypatingą, glialinę, kilmę. Šios ląstelės visada žūsta pirmosios, jos nėra pajėgios visiškai regeneruotis. Po operacijos visos donorinės ragenos struktūros palaipsniui pakeičiamos recipiento ragenos audiniais, išskyrus užpakalinio epitelio ląsteles, kurios toliau gyvena, užtikrindamos viso transplantato gyvybę, todėl skverbiančioji keratoplastika kartais vadinama vienos eilės užpakalinio epitelio ląstelių sluoksnio persodinimo menu. Tai paaiškina aukštus donorinės medžiagos kokybės reikalavimus skverbiančiajai keratoplastikai ir maksimalų atsargumą ragenos užpakalinio paviršiaus atžvilgiu atliekant visas manipuliacijas operacijos metu. Skverbiančiajai keratoplastikai naudojama lavoninė ragena, kuri be konservavimo saugoma ne ilgiau kaip 1 dieną po donoro mirties. Taip pat persodinamos specialioje aplinkoje, įskaitant žemą ir itin žemą temperatūrą, konservuotos ragenos.

Dideliuose miestuose organizuotos specialios akių bankų paslaugos, kurios renka, saugo ir kontroliuoja donorų medžiagos saugojimą pagal galiojančių teisės aktų reikalavimus. Ragenos konservavimo metodai nuolat tobulinami. Donorų medžiaga būtinai tiriama dėl AIDS, hepatito ir kitų infekcijų; atliekama donoro akies biomikroskopija, siekiant atmesti patologinius ragenos pokyčius ir nustatyti chirurginių intervencijų priekinėje akies dalyje pasekmes.

Ragenos transplantacija (keratoplastika) ir atmetimo reakcija

Yra žinoma, kad lemiamą vaidmenį sėkmingai transplantuojant aploginius organus ir audinius (įskaitant rageną) atlieka jų suderinamumas su recipiento organais ir audiniais pagal HLA II klasės genus (ypač DR) ir HLA-B I klasės antigenus, taip pat privaloma imunosupresija. Esant visiškam DR ir B genų suderinamumui ir tinkamam imunosupresiniam gydymui po operacijos (ciklosporinas A yra pripažintas optimaliu vaistu), donoro ragenos skaidraus prigijimo tikimybė yra didelė. Tačiau net ir taikant tokį optimalų metodą, nėra visiškos sėkmės garantijos; be to, tai toli gražu ne visada įmanoma (įskaitant ir dėl ekonominių priežasčių). Tuo pačiu metu žinoma daug klinikinių atvejų, kai be specialaus donoro ir recipiento atrankos ir be tinkamos imunosupresinės terapijos, penetruojantis transplantatas prigijo visiškai skaidriai. Tai dažniausiai pasitaiko tais atvejais, kai keratoplastika atliekama avaskulinėms leukomoms, atsitraukiančioms nuo limbus (vienos iš „imunokompetentinių“ akies zonų), jei įvykdytos visos techninės operacijos sąlygos. Taip pat yra ir kitų situacijų, kai imunologinio konflikto tikimybė po operacijos yra labai didelė. Visų pirma, tai taikoma po nudegimų atsiradusioms leukomoms, gilioms ir ilgalaikėms negyjančioms ragenos opoms, gausiai vaskuliarizuotoms leukomoms, susidariusioms dėl diabeto ir gretutinių infekcijų. Šiuo atžvilgiu ypač svarbūs priešoperacinio imunologinio transplantato atmetimo rizikos prognozavimo ir pooperacinio stebėjimo (nuolatinio stebėjimo) metodai.

Tarp pacientų, siunčiamų keratoplastikai, ypač dažnai pasitaiko asmenų, kurių imunitetas yra sutrikęs. Pavyzdžiui, tik 15–20 % pacientų, sergančių leukomomis po nudegimų, turi normalius imunologinius rodiklius. Antrinio imunodeficito požymiai nustatomi daugiau nei 80 % pacientų: pusei jų daugiausia būdingi sisteminiai sutrikimai, 10–15 % – selektyvūs vietiniai pokyčiai, o maždaug 20 % – kombinuoti vietinio ir sisteminio imuniteto sutrikimai. Nustatyta, kad antrinio imunodeficito atsiradimui tam tikrą įtaką daro ne tik nudegimo sunkumas ir pobūdis, bet ir ankstesnės operacijos. Tarp pacientų, kuriems anksčiau buvo atlikta keratoplastika ar kita nudegusių akių operacija, normoreaktyvūs asmenys nustatomi maždaug 2 kartus rečiau, o kombinuoti imuniniai sutrikimai tokiems pacientams nustatomi 2 kartus dažniau nei anksčiau neoperuotiems pacientams.

Ragenos transplantacija gali pabloginti prieš operaciją pastebėtus imuninės sistemos sutrikimus. Imunopatologinės apraiškos yra ryškiausios po penetruojančios keratoplastikos (palyginti su sluoksniu po sluoksnio atliekama transplantacija), pakartotinių chirurginių intervencijų (toje pačioje arba kitoje akyje), kai nėra tinkamo imunosupresinio ir imunokorekcinio gydymo.

Norint prognozuoti optinės ir rekonstrukcinės keratoplastikos rezultatus, labai svarbu stebėti imunoreguliacinių T ląstelių subpopuliacijų santykio pokyčius. Progresuojantis CD4 ^{+ limfocitų (pagalbininkų) kiekio kraujyje padidėjimas ir CD8+} ląstelių (slopintojų) lygio sumažėjimas, didėjant CD4/CD8 indeksui, prisideda prie sisteminės audinių specifinės autoimunizacijos vystymosi. Autoimuninių reakcijų, nukreiptų prieš rageną, sunkumo padidėjimas (prieš operaciją arba po jos) paprastai siejamas su nepalankiu rezultatu. Pripažintas prognostinis testas yra leukocitų migracijos „slopinimas“ kontaktuojant su ragenos antigenais in vitro (RTML atveju), rodantis specifinio ląstelinio imuninio atsako (pagrindinio imunologinio faktoriaus transplantologijoje) padidėjimą. Jis aptinkamas skirtingu dažniu (nuo 4 iki 50% atvejų), priklausomai nuo ankstesnių imuninės sistemos sutrikimų, keratoplastikos tipo ir priešoperacinio bei pooperacinio konservatyvaus gydymo pobūdžio. Pikas paprastai stebimas 1–3 savaitę po operacijos. Tokiais atvejais transplantacijos biologinės reakcijos rizika žymiai padidėja.

Antikūnų prieš rageną tyrimas (RIGA metodu) yra neinformatyvus, matyt, dėl specifinių imuninių kompleksų susidarymo.

Imunologiškai prognozuoti keratoplastikos rezultatus galima remiantis citokinų tyrimais. IL-1b (atsakingo už antigenui specifinio ląstelinio atsako atsiradimą) aptikimas (prieš operaciją arba po jos) ašarų skystyje ir (arba) kraujo serume yra susijęs su transplantacijos ligos rizika. Šis citokinas ašarų skystyje aptinkamas tik per pirmąsias 7–14 dienų po operacijos ir ne visiems pacientams (maždaug 1/3). Serume jis gali būti aptinkamas daug ilgiau (per 1–2 mėnesius) ir dažniau (iki 50 % atvejų po plokštelinės keratoplastikos, iki 100 % po penetruojančios keratoplastikos), ypač esant nepakankamam imunosupresiniam gydymui. Kito citokino, TNF-α (IL-1 sinergisto, galinčio sukelti uždegimines, citotoksines reakcijas), aptikimas ašarų skystyje ar serume taip pat yra nepalankus prognostinis požymis. Į šiuos faktus reikėtų atsižvelgti stebint gydymo veiksmingumą ir nustatant imunosupresantų, slopinančių uždegiminių citokinų gamybą, vartojimo trukmę.

Nepaisant to, kad imunodeficito būseną pacientams, turintiems prasiskverbiančias žaizdas ir akių nudegimus, gali sukelti prostaglandinų, slopinančių IL-2 (vieno iš pagrindinių imuninio atsako induktorių) ir nuo jo priklausomo IFN-γ sekreciją, hiperprodukcija, IL-2 (vaisto Roncoleukino) arba jo gamybos stimuliatorių vartojimas ragenos transplantacijos metu yra kontraindikuotinas, nes jie gali sukelti citotoksinių limfocitų aktyvaciją, todėl padidėja transplantacijos pažeidimo rizika.

Paciento interferono būklė turi ryškią įtaką keratoplastikos rezultatams. Padidėjusi IFN-α koncentracija serume (iki 150 pg/ml ir daugiau), pastebėta kas penktam pacientui, sergančiam leukomomis po nudegimų, ir 1,5–2 kartus dažniau po nudegusios ragenos transplantacijos (per 2 mėnesius), yra susijusi su nepalankiais keratoplastikos rezultatais. Šie stebėjimai atitinka duomenis apie nepalankią interferono hiperprodukcijos patogeninę reikšmę ir kontraindikacijas interferono terapijai (ypač rekombinantiniam α2 interferonui-reoferonui) transplantuojant kitus organus ir audinius. Imunopatologinis poveikis atsiranda dėl visų tipų interferonų gebėjimo sustiprinti I klasės (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) ir II klasės (IFN-γ) molekulių raišką, stimuliuoti IL-1 ir, atitinkamai, IL-2 gamybą, taip skatinant citotoksinių limfocitų aktyvaciją, autoimunines reakcijas ir transplantato biologinės reakcijos, dėl kurios atsiranda jo drumstumas, vystymąsi.

Nesugebėjimas vidutiniškai gaminti interferonų (ypač IFN-α, IFN-b), t. y. tokiomis koncentracijomis, kurios reikalingos apsaugai nuo latentinių, lėtinių virusinių infekcijų (dažnai paūmėjusių imunosupresinio gydymo), taip pat interferonų hiperprodukcija neigiamai veikia keratoplastikos rezultatus. Pavyzdys yra pacientų, užsikrėtusių hepatito B virusu, stebėjimai, kuriems ypač būdingas IFN-α trūkumas. Šioje grupėje ragenos transplantato atmetimo reakcija buvo 4 kartus dažnesnė nei neinfekuotiems pacientams. Šie stebėjimai rodo, kad pacientams, kuriems sutrikęs interferono susidarymas, patartina jį vidutiniškai stimuliuoti (siekiant aktyvuoti antivirusinę apsaugą viso organizmo lygmeniu) be nepageidaujamo imunopatologinių reakcijų sustiprėjimo. Toks gydymas gali būti atliekamas kartu su imunosupresiniu ir simptominiu gydymu, naudojant švelnius imunokorektorius ir jų sisteminį (bet ne vietinį!) vartojimą.