Širdies pažeidimų rentgeno nuotraukos

Išeminė širdies liga. Miokardo infarktas.

Išeminę širdies ligą sukelia sutrikusi vainikinių arterijų kraujotaka ir laipsniškas miokardo susitraukimo gebėjimo mažėjimas išeminėse zonose. Sutrikusį miokardo susitraukimą galima nustatyti naudojant įvairius ultragarsinės diagnostikos metodus. Paprasčiausias ir prieinamiausias iš jų yra echokardiografija. Jos metu nustatomi netolygūs įvairių kairiojo skilvelio sienelės skyrių susitraukimai. Išeminėje zonoje dažniausiai stebimas skilvelio sienelės judėjimo amplitudės sumažėjimas sistolės metu. Sumažėja tarpskilvelinės pertvaros storis ir sistolinis miokardo sustorėjimas. Padidėjus kairiojo skilvelio susitraukimams, sumažėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (vėliau sumažėja ir dešiniojo skilvelio išstūmimo frakcija). Vietiniai susitraukimo gebėjimo sutrikimai stebimi tuo laikotarpiu, kai nėra ryškių kraujotakos nepakankamumo požymių.

Vertingos informacijos apie kraujotaką širdies raumenyje galima gauti atliekant radionuklidinius tyrimus – perfuzinę scintigrafiją ir vieno fotono emisijos tomografiją. Naudojant šiuos metodus, galima gauti ne tik kokybinius, bet ir, kas ypač svarbu, kiekybinius širdies raumens pažeidimo gylio požymius. Beta-dionuklidų metodai yra ypač veiksmingi atliekant krūvio testus, ypač veloergometrinį testą. Scintigramos su T1-chloridu atliekamos du kartus: iškart po fizinio krūvio ir po poilsio (1-2 valandas). Pacientams, sergantiems miokardo išemija, pradinėje scintigramoje matyti sumažėjusi radiofarmacinio preparato fiksacija. Scintigrafinio vaizdo normalizavimas po poilsio rodo trumpalaikį kraujotakos sutrikimą – streso sukeltą išemiją. Jei anksčiau užregistruotas radiofarmacinio preparato kaupimosi defektas išlieka, stebimas nuolatinis kraujotakos praradimas, dažniausiai dėl rando susidarymo miokarde.

Kompiuterinė tomografija taip pat gali būti naudinga diagnozuojant išeminę širdies ligą. Išeminė raumenų zona, kai į veną leidžiamas kontrastas, yra mažesnio tankio ir jai būdingas kontrasto pikas vėlavimas. Šioje zonoje sumažėja sistolinis miokardo sustorėjimas ir sumažėja skilvelio sienelės vidinio kontūro judrumas.

Galutinė išvada apie vainikinių arterijų kraujotakos būklę daroma remiantis vainikinių arterijų angiografijos rezultatais. Rentgeno nuotraukose galima identifikuoti kontrastine medžiaga užpildytas vainikines arterijas su jų I-III eilės šakomis, nustatyti patologinių pokyčių lokalizaciją ir pobūdį (kraujagyslių susiaurėjimą ir vingiuotumą, jų kontūrų nelygumus, užsikimšimą trombozės metu, kraštinių defektų buvimą aterosklerozinių plokštelių vietose, kolateralių būklę). Tačiau pagrindinis vainikinių arterijų angiografijos tikslas yra nustatyti transliuminalinės angioplastikos arba sudėtingos chirurginės intervencijos – aortokoronarinio šuntavimo – poreikį ir parengti taktiką.

Žinoma, kad pagrindinis miokardo išemijos klinikinis požymis yra nuolatinis arba pasikartojantis skausmas širdies srityje. Tačiau panašus skausmas gali pasireikšti ir sergant miokardopatijomis, aortos stenoze, sausuoju perikarditu, plaučių ir diafragmos ligomis, stemplės motorikos sutrikimais ir neurocirkuliacijos sutrikimais. Žemiau, diagnostinės programos forma, pateikiama radiologinio tyrimo taktika šių patologinių būklių diferencinėje diagnostikoje.

Vienas iš plačiai taikomų išeminės širdies ligos, kurią sukelia vainikinės arterijos ar jos šakos stenozė ar obstrukcija, gydymo metodų yra perkutaninė transliuminalinė angioplastika. Į susiaurėjusią kraujagyslės dalį, kontroliuojant rentgeno spinduliais, įvedamas plonas kateteris su balionu. Baliono pripūtimas sumažina arba pašalina stenozę ir atkuria vainikinių arterijų kraujotaką.

Ūminis miokardo infarktas atpažįstamas remiantis klinikiniu vaizdu, elektrokardiografijos rezultatais, širdies fermentų tyrimais ir mioglobino koncentracija serume. Tačiau abejotinais atvejais, taip pat siekiant patikslinti infarkto vietą, išplitimą ir plaučių kraujotakos būklę, taikomi spinduliniai metodai. Krūtinės ląstos rentgenograma gali būti atliekama palatoje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Iškart po infarkto vaizduose matomas padidėjęs širdies šešėlis, veninė plaučių stazė, ypač viršutinėse skiltyse, dėl širdies pumpavimo funkcijos sumažėjimo. Paciento būklei blogėjant, stazė virsta intersticine edema arba mišria intersticine-alveoline plaučių edema. Pagerėjus paciento būklei, edemos ir plaučių stazės reiškiniai išnyksta. Per pirmąsias 2 savaites po infarkto pakartotinių rentgeno nuotraukų metu širdies dydis sumažėja maždaug ketvirtadaliu, o jauniems žmonėms tai vyksta lėčiau nei vyresnio amžiaus žmonėms.

Ultragarsinis tyrimas taip pat gali būti atliekamas prie paciento lovos. Pirmosiomis ligos valandomis galima nustatyti bendro ar vietinio kairiojo skilvelio susitraukimo sutrikimo sritis ir pastebėti jų išplitimą. Ypač būdingas hipokinezijos srities atsiradimas sutrikusio kraujo tiekimo srityje su nepažeistų gretimų sričių hiperkinezija. Pakartotiniai ultragarsiniai tyrimai yra svarbūs norint atskirti šviežią infarktą nuo randinių pokyčių. Sonografija leidžia atpažinti tokias infarkto komplikacijas kaip spenelių raumenų plyšimas su sutrikusia mitralinio vožtuvo funkcija ir tarpskilvelinės pertvaros plyšimas.

Tiesioginis miokardo vizualizavimas gali būti pasiektas scintigrafijos arba vieno fotono emisijos tomografijos metodais. Išeminė zona gali kaupti Tc-pirofosfatą ir taip sukurti ribotą hiperfiksacijos plotą (teigiama scintigrafija). Kai pacientui suleidžiamas T1-chloridas, širdies scintigrafinis vaizdas yra priešingas: esant normaliam širdies raumens vaizdui, nustatomas radiofarmacinio preparato kaupimosi defektas (neigiama scintigrafija).

Spinduliniai metodai yra būtini norint atpažinti poinfarktinę aneurizmą. Ultragarso ir KT tyrimai atskleidžia skilvelio sienelės suplonėjimą aneurizmos srityje, šios sienelės dalies paradoksinę pulsaciją, skilvelio ertmės deformaciją ir sumažėjusią išstūmimo frakciją. Doplerografija atskleidžia sūkurinius kraujo judesius aneurizmoje ir sumažėjusį kraujo tekėjimo greitį skilvelio viršūnėje. Intrakardialinius trombus galima aptikti tiek sonogramose, tiek KT tyrimuose. MRT galima naudoti miokardo infarkto sričiai nustatyti ir gauti tiesioginį širdies aneurizmos vaizdą.

Mitralinio vožtuvo defektai

Mitralinio širdies defektų radiacinė diagnostika daugiausia pagrįsta ultragarso ir rentgeno duomenimis. Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui, jo atvartai sistolės metu nevisiškai užsidaro, todėl kraujas iš kairiojo skilvelio patenka į kairįjį prieširdį. Pastarasis perpildomas krauju, todėl jame padidėja slėgis. Tai paveikia plaučių venas, kurios teka į kairįjį prieširdį – susidaro veninė plaučių pluralgija. Padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje perduodamas į dešinįjį skilvelį. Jo perkrova sukelia miokardo hipertrofiją. Kairysis skilvelis taip pat plečiasi, nes su kiekviena diastole jis gauna didesnį kraujo tūrį.

Mitralinio vožtuvo nepakankamumo radiologinis vaizdas susideda iš pačios širdies ir plaučių struktūros pokyčių. Širdis įgauna mitralinę formą. Tai reiškia, kad jos juosmuo yra išsilyginęs, o dešinysis širdies ir kraujagyslių kampas yra virš įprasto lygio. Antrasis ir trečiasis kairiojo širdies šešėlio kontūro lankai išsikiša į plaučių lauką dėl plaučių kūgio ir plaučių arterijos kamieno išsiplėtimo. Ketvirtasis šio kontūro lankas pailgėja ir artėja prie vidurinės raktikaulio linijos. Esant sunkiam vožtuvo nepakankamumui, plaučių venų išsiplėtimas nustatomas kaip plaučių veninės gausos pasireiškimas. Įstrižų projekcijų vaizduose matomas dešiniojo skilvelio ir kairiojo prieširdžio padidėjimas. Pastarasis stumia stemplę atgal išilgai didelio spindulio lanko.

Ultragarsinio tyrimo vertę lemia tai, kad morfologinį vaizdą papildo intrakardinės hemodinamikos duomenys. Išryškėja kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio išsiplėtimas. Padidėja mitralinio vožtuvo atsidarymo amplitudė, virš jo atvartų registruojami kraujo sūkuriniai judesiai. Kairiojo skilvelio sienelė sustorėja, sustiprėja jos susitraukimai, o sistolės metu nustatomas atvirkštinis (regurgituojantis) kraujo tekėjimas į kairįjį prieširdį.

Kai mitralinio vožtuvo anga susiaurėja, sutrinka kraujo tekėjimas iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Prieširdis išsiplečia. Kiekvienos sistolės metu jame likęs kraujas neleidžia ištuštėti plaučių venoms. Atsiranda veninė plaučių stazė. Vidutiniškai padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje, padidėja tik plaučių venų skersmuo ir išsiplečia plaučių arterijos kamienas bei pagrindinės šakos. Tačiau jei slėgis pasiekia 40–60 mm Hg, įvyksta plaučių arteriolių ir mažų plaučių arterijos šakų spazmas. Tai sukelia dešiniojo skilvelio perkrovą. Jis turi įveikti du barjerus: pirmąjį – mitralinio vožtuvo stenozės lygyje ir antrąjį – spazminių arteriolių lygyje.

Mitralinio vožtuvo angos stenozės atveju rentgeno tyrimas taip pat rodo mitralinę širdies konfigūraciją, tačiau ji skiriasi nuo mitralinio vožtuvo nepakankamumo. Pirma, širdies juosmuo ne tik išsilygina, bet netgi išsipučia dėl plaučių kūgio, plaučių arterijos kamieno ir kairiojo prieširdžio ataugos. Antra, ketvirtasis kairiojo širdies kontūro lankas nėra pailgėjęs, nes kairysis skilvelis nėra padidėjęs, o priešingai, jame yra mažiau kraujo nei įprastai. Plaučių šaknys yra išsiplėtusios dėl plaučių arterijos šakų. Limfostazės ir tarpląstelinių pertvarų edemos pasekmė yra siauros plonos juostelės apatinėse išorinėse plaučių laukų dalyse – vadinamosios Kerley linijos.

Labiausiai indikatyvus yra mitralinio vožtuvo angos stenozės ultragarsinis vaizdas. Kairysis prieširdis yra išsiplėtęs. Mitralinio vožtuvo viršūnės yra sustorėjusios, jų vaizdas sonogramose gali būti sluoksniuotas. Mitralinio vožtuvo viršūnių diastolinio užsidarymo greitis sumažėja, o užpakalinė viršūnė pradeda judėti ta pačia kryptimi kaip ir priekinė (paprastai priešinga). Doplerografijoje kontrolinis tūris pirmiausia yra virš mitralinio vožtuvo. Doplerogramos kreivė yra plokščia, sunkiais atvejais kraujotaka yra turbulentinė.

Ir rentgeno, ir sonografijos tyrimai gali atskleisti mitralinio žiedo kalcifikacijas. Sonogramose jos sukelia stiprius aido signalus; rentgenogramose jos atrodo kaip netaisyklingos formos gumbuoti šešėliai, dažnai sugrupuoti į nevienodo pločio žiedą. KT, ypač atliekama elektronų pluošto tomografu, yra jautriausia nustatant kalcifikaciją. Ji leidžia užfiksuoti tolygią mikrokalcifikaciją. Be to, KT ir sonografija leidžia nustatyti trombo susidarymą kairiajame prieširdyje.

Kiekvienas mitralinis defektas yra retas atskirai. Paprastai stebimas kombinuotas pažeidimas, kai susidaro mitralinio vožtuvo nepakankamumas ir kartu angos stenozė. Tokie kombinuoti defektai turi kiekvieno iš jų požymių. Savita mitralinio vožtuvo patologinė būklė yra jo prolapsas, t. y. vieno ar abiejų jo viršūnių nusmukimas į kairiojo prieširdžio ertmę kairiojo skilvelio susitraukimo metu. Ši būklė atpažįstama ultragarsiniu tyrimu realiuoju laiku.

Aortos defektai

Esant aortos vožtuvo nepakankamumui, jo iškilimai neužtikrina kairiojo skilvelio sandarumo: diastolėje dalis kraujo iš aortos grįžta į jo ertmę. Atsiranda diastolinė kairiojo skilvelio perkrova. Ankstyvosiose defekto formavimosi stadijose kompensacija pasiekiama padidinant sistolinį tūrį. Padidėjęs kraujo išstūmimas lemia aortos išsiplėtimą, daugiausia jos kylančiojoje dalyje. Vystosi kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija.

Rentgeno tyrimas atskleidžia širdies aortos formą. Širdies juosmuo pastebimai pagilėjęs ir pabrėžtas dėl kairiojo skilvelio lanko pailgėjimo ir išgaubimo. Sonografijos metu iš karto matomi gilūs ir greiti kairiojo skilvelio susitraukimai bei vienodai plati kylančiosios aortos pulsacija. Kairiojo skilvelio ertmė išsiplėtusi, padidėjęs aortos supravožtuvinės dalies skersmuo. Svarbūs ir papildomi duomenys: kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija ir mažos amplitudės priekinio mitralinio vožtuvo lapelio virpesiai dėl grįžtamosios kraujo bangos.

Kito aortos defekto – aortos stenozės – atveju kairysis skilvelis sistolės fazės metu nevisiškai ištuštėja. Likęs kraujas kartu su iš kairiojo prieširdžio tekančiu krauju sukuria papildomą tūrį, dėl kurio kairiojo skilvelio ertmė išsiplečia, todėl rentgenogramose širdis įgauna aortos formą. Kairiojo skilvelio lankas yra suapvalintas ir pasislinkęs į kairę. Lygiagrečiai plečiasi kylančioji aortos dalis, nes per susiaurėjusią angą į ją plūsta stipri kraujo srovė. Apskritai vaizdas panašus į aortos nepakankamumą, tačiau yra išskirtinis bruožas: jei atliekama fluoroskopija, vietoj greitų ir gilių širdies susitraukimų stebimi lėti ir įtempti kairiojo skilvelio sienelės judesiai. Natūralu, kad šis požymis – skrandžio sienelės judėjimo pobūdžio skirtumas dviejų tipų aortos defektuose – turėtų būti nustatytas ultragarsiniu tyrimu, o fluoroskopija leidžiama tik nesant echokardiografijos duomenų.

Sonogramose aiškiai matomas kairiojo skilvelio kameros padidėjimas ir miokardo sustorėjimas, aiškiai matomi suspausti aortos vožtuvo gaubteliai ir jų sumažėjusi divergencija sistolės metu. Tuo pačiu metu pastebimas ryškus turbulentinis kraujotakos pobūdis aortos vožtuvo lygyje ir supravožtuvinėje erdvėje. Esant aortos defektams, ypač stenozei, skaidulinio žiedo ir vožtuvo gaubtelių srityje galimos kalkių nuosėdos. Jos aptinkamos tiek rentgeno tyrimu – rentgeno nuotraukose, tomogramose, kompiuterinėse tomogramose, tiek sonogramose.

Aortos vožtuvo stenozės ir nepakankamumo derinys, tiek atliekant rentgeno, tiek ultragarso tyrimus, pasireiškia kiekvieno defekto požymių deriniu. Reikėtų pažymėti, kad ne tik aortos defektai lemia širdies aortos konfigūraciją rentgeno nuotraukose, bet ir tokios ligos kaip hipertenzija ir aortos aterosklerozė.

Tarp intervencinių procedūrų širdies ydoms, daugiausia mitralinės stenozės, gydyti yra vožtuvų plastika. Šiuo tikslu naudojamas balioninis kateteris: pripūtus balioną, suplyšta sąaugos tarp vožtuvų.

Įgimti defektai

Vidaus ligų ir chirurgijos vadovėliuose aprašoma daugybė širdies ir stambiųjų kraujagyslių vystymosi anomalijų (įgimtų defektų). Spindulinės terapijos metodai vaidina svarbų, o kartais ir lemiamą vaidmenį juos atpažįstant. Net įprastinis rentgeno tyrimas nustato širdies, aortos, plaučių arterijos, viršutinės tuščiosios venos padėtį, dydį ir formą bei jų pulsacijos pobūdį. Pavyzdžiui, esant sutrikusiam veniniam plaučių drenažui, dešiniojo plaučio apatinių dalių fone atsiranda didelė vena, kuri neina į kairįjį prieširdį, o išlenkto kamieno pavidalu eina į diafragmą („scimitar“ simptomas), o paskui į apatinę tuščiąją veną. Aiškiai užfiksuojamos tokios anomalijos kaip atvirkštinis vidaus organų išsidėstymas, dekstrokardija, kairiosios plaučių arterijos šakos neišsivystymas ir kt. Ypač svarbus yra plaučių užpildymo krauju įvertinimas. Esant tokiems defektams kaip atviras arterinis latakas (Botalo latakas), aortos ir plaučių langas, prieširdžių ar skilvelių pertvaros defektas, Eisenmengerio kompleksas, stebimas kraujo tekėjimas į plaučių kraujotaką (šuntas iš kairės į dešinę), nes kraujospūdis kairiajame skilvelyje ir aortoje yra didesnis nei plaučių arterijų sistemoje. Todėl analizuojant rentgenogramą, iš karto pastebima plaučių arterijų gausa, o atvirkščiai, esant tiems defektams, kai sutrikęs kraujo tekėjimas į plaučių kraujotaką (Fallo tetrada ir triada, plaučių arterijos stenozė, Ebšteino anomalija), stebimas plaučių vaskuliarizacijos sumažėjimas. Doplerografija su spalvų žemėlapių sudarymu ir magnetinio rezonanso angiografija leidžia tiesiogiai užregistruoti kraujo judėjimą ir tūrinį kraujotakos greitį širdies kamerose ir stambiuosiuose induose.

Apibendrinant, pridursime, kad spinduliniai tyrimai yra labai svarbūs tiek stebint pooperacinio laikotarpio eigą, tiek vertinant ilgalaikius gydymo rezultatus.

Perikarditas

Sausas perikarditas iš pradžių radiologiniais diagnostiniais metodais nesukelia jokių simptomų. Tačiau, storėjant ir kietėjant perikardo sluoksniams, jo vaizdas atsiranda sonogramose ir KT tyrimuose. Dėl didelių perikardo sąaugų rentgenogramose deformuojasi širdies šešėlis. Ypač aiškiai matomos kalcio nuosėdos perikardo sąaugose. Kartais rentgenogramose širdis atrodo tarsi apgaubta kalkingu apvalkalu („šarvuota širdis“).

Skysčio kaupimasis perikarde patikimai atpažįstamas ultragarso diagnostikos metodais. Pagrindinis požymis yra aido neturinčios zonos buvimas tarp kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės ir perikardo, o esant didesniam skysčio kiekiui – dešiniojo skilvelio priekinės sienelės srityje ir už kairiojo prieširdžio. Natūralu, kad perikardo judesių amplitudė žymiai sumažėja.

Širdies išsiliejimas diagnozuojamas tokiu pat užtikrintai naudojant KT ir MRT. KT duomenys taip pat tam tikru mastu gali būti naudojami išsiliejimo pobūdžiui įvertinti, nes kraujo priemaišos padidina rentgeno spindulių absorbciją.

Skysčio kaupimasis perikardo ertmėje padidina širdies šešėlį rentgenogramoje. Organų šešėlis įgauna trikampio formą, todėl prarandamas širdies lankų vaizdas. Jei reikia drenuoti perikardo ertmę, jis atliekamas kontroliuojant ultragarsu.