Stemplės ligos rentgenologiniai požymiai

Stemplės rentgeno tyrimo (stemplės rentgeno nuotraukos) indikacijos yra disfagija ir bet kokie nemalonūs pojūčiai stemplėje. Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu.

Divertikulas. Divertikulas yra stemplės sienelės gleivinės ir pogleivio sluoksnio maišelinis išsikišimas per raumeninio sluoksnio plyšius. Dauguma divertikulių yra ryklės ir stemplės jungties srityje, aortos lanko ir trachėjos bifurkacijos lygyje, supradiafragminiame segmente. Ryklės-stemplės (kraštinis arba Zenkerio) divertikulas susidaro tarp apatinių ryklės sutraukiamojo raumens skaidulų ir kryžkaulio-ryklės raumens stemplės užpakalinėje sienelėje, CVIII lygyje. Tai įgimtas divertikulas. Kiti divertikulai paprastai išsivysto žmogaus gyvenimo metu, ypač dažnai senatvėje, veikiant maisto judėjimui (stūmimui), ir jie vadinami pulsuojančiais divertikulais. Veikiant kontrastinės masės slėgiui, divertikulas padidėja ir suteikia vaizdą apvalaus darinio su lygiais kontūrais pavidalu. Jis gali turėti plačią įėjimo angą arba susisiekti su stemplės ertme siauru kanalu (kakleliu). Gleivinės raukšlės nepakinta ir per kaklą patenka į divertikulį. Divertikuliui tuštėjant, jis mažėja. Paprastai divertikulai yra atsitiktinis radinys, neturintis klinikinės reikšmės. Tačiau retais atvejais juose išsivysto uždegiminis procesas (divertikulitas). Aprašyti stemplės divertikulio perforacijos į tarpuplautį atvejai.

Stemplę supančiame audinyje vykstant randiniam procesui, gali atsirasti vietinių stemplės deformacijų, ypač jos sienelės išsikišimų. Šie išsikišimai yra pailgos arba trikampės formos ir neturi kaklelio. Kartais jie neteisingai vadinami traukos divertikulais, nors tai nėra tikri divertikulai.

Stemplės diskinezija. Stemplės diskinezija pasireiškia jos padidėjusiu ar sumažėjusiu stemplės rauku, hiperkinezija ar hipokinezija, sfinkterių spazmais ar nepakankamumu. Visi šie sutrikimai atpažįstami rentgeno tyrimo metu kontrastinės masės judėjimo pagreitėjimu ar sulėtėjimu, spazminių susitraukimų atsiradimu ir kt. Iš funkcinių sutrikimų dažniausiai pasireiškia apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas su gastroezofaginiu refliuksu, t. y. skrandžio turinio išmetimu į stemplę. Dėl to stemplėje išsivysto uždegiminiai reiškiniai, atsiranda paviršinis, o vėliau gilus ezofagitas. Stemplės sienelės raukšlėjimasis prisideda prie stemplės diafragmos angos išvaržos susidarymo.

Geriausias būdas nustatyti gastroezofaginį refliuksą yra scintigrafija. Pacientas stovėdamas išgeria 150 ml vandens su žymėtu koloidu. Po 10–15 minučių jis užima horizontalią padėtį. Lengvas spaudimas priekinei pilvo sienelei išprovokuoja refliukso pasireiškimą (tam patogu naudoti pripučiamą manžetę, didinant slėgį joje kas 30 sekundžių). Net ir nedidelio skysčio tūrio patekimas iš skrandžio į stemplę dokumentuojamas scintigramų serijoje.

Kitas funkcinis sutrikimas yra stemplės sienelės antrinių ir tretinių susitraukimų sutrikimas. Padidėję antriniai susitraukimai pasireiškia retrokardinio stemplės segmento spazmu. Spazmą malšina po liežuviu vartojamas nitroglicerinas. Padidėję tretiniai susitraukimai sukelia daugybę nestabilių atitraukimų stemplės krūtininės dalies vidurinės ir apatinės dalių kontūruose. Kartais stemplė primena rožinį arba kamščiatraukį (kamščiatraukio stemplė).

Diafragmos stemplės angos išvarža. Yra du pagrindiniai stemplės angos išvaržų tipai: ašinė ir paraezofaginė.

Esant ašinei išvaržai, stemplės intradiafragminis ir podiafragminis segmentai bei dalis skrandžio yra pasislinkę į krūtinės ertmę, širdies anga yra virš diafragmos. Esant paraezofaginei išvaržai, stemplės podiafragminis segmentas ir širdies anga yra pilvo ertmėje, o dalis skrandžio išeina per diafragmos stemplės angą į krūtinės ertmę šalia stemplės.

Didelės fiksuotos išvaržos lengvai atpažįstamos rentgeno tyrimu, nes baris užpildo skrandžio dalį, esančią užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, virš diafragmos. Mažos slankiojančios išvaržos dažniausiai aptinkamos pacientui gulint horizontalioje padėtyje ant skrandžio. Būtina atskirti išvaržos ir stemplės ampulės nuotraukas. Skirtingai nuo ampulės, išvarža neturi podiafragminio stemplės segmento. Be to, išslydusioje dalyje matomos skrandžio gleivinės raukšlės, ir, skirtingai nei ampulė, ji išlaiko savo formą iškvėpdama.

Ezofagitas ir stemplės opos.

Ūminis ezofagitas stebimas po stemplės nudegimo. Pirmosiomis dienomis pastebimas stemplės gleivinės patinimas ir ryškūs jos tonuso bei motorikos sutrikimai. Gleivinės raukšlės būna patinusios arba visai nematomos. Tuomet galima nustatyti nelygius stemplės kontūrus ir „dėmėtą“ jos vidinio paviršiaus pobūdį dėl erozijų ir plokščių opų. Per 1–2 mėnesius išsivysto randinė stenozė, kurios srityje nėra peristaltikos. Stemplės praeinamumas priklauso nuo stenozės laipsnio. Prireikus atliekama stemplės balioninė dilatacija, kontroliuojant fluoroskopija.

Lėtinis ezofagitas dažniausiai siejamas su gastroezofaginiu refliuksu. Stemplė yra vidutiniškai išsiplėtusi, jos tonusas sumažėjęs. Peristaltika susilpnėjusi, stemplės kontūrai šiek tiek nelygūs. Dažnai sustiprėja jos antriniai ir tretiniai susitraukimai. Stemplės dalys, kuriose gleivinės raukšlės vingiuotos ir sustorėjusios, kaitaliojasi su zonomis be raukšlių, kur ją pakeičia savotiškas kontrastinės masės granuliuotumas ir flokuliarinės sankaupos. Panašūs pokyčiai stebimi ir virusinių bei grybelinių stemplės pažeidimų atveju.

Opos srityje kaupiasi kontrastinė medžiaga. Šioje vietoje stemplės kontūre atsiranda apvali arba trikampė iškyša – niša. Jei opos nepavyksta priartinti prie kontūro, susidaro apvalios kontrastinės medžiagos sankaupos vaizdas, kuris neišnyksta po vieno ar dviejų gurkšnių vandens.

Stemplės achalazija. Achalazija – normalios širdies angos atsidarymo nebuvimas – yra gana dažnai stebima patologinė būklė. Ligos stadijoje radiologas pastebi kūginį stemplės podiafragminio segmento susiaurėjimą ir kontrastinės masės užlaikymą joje kelias minutes. Tada širdies anga staiga atsidaro, o baris greitai patenka į skrandį. Skirtingai nuo širdies skyriaus vėžio, podiafragminio segmento ir viršutinės skrandžio dalies kontūrai yra lygūs; šiuose skyriuose matomos aiškios išilginės gleivinės raukšlės. Ilgai užlaikius kontrastinę masę stemplėje, atliekamas farmakologinis testas. Nitroglicerino vartojimas arba 0,1 g acetilcholino injekcija į raumenis skatina širdies angos atsivėrimą.

II ligos stadijoje išsiplėtusi krūtinės stemplės dalis, joje kaupiasi skystis. Susilpnėjusi peristaltika, sustorėjusios gleivinės raukšlės. Priešais širdies angą esantis podiafragminis stemplės segmentas susiaurėjęs, dažnai išlenktas snapo formos, tačiau giliai kvėpuojant ir įsitempus, jo forma pakinta, ko sergant vėžiu nebūna. Baris į skrandį nepatenka 2–3 valandas ar ilgiau. Dujų burbulas skrandyje smarkiai sumažėja arba jo visai nėra.

III stadijoje – dekompensacijos stadijoje – stemplė smarkiai išsiplėtusi, joje yra skysčio, kartais ir maisto likučių. Dėl to išsiplečia tarpuplaučio šešėlis, kuriame stemplė matoma dar prieš paimant kontrastinę masę. Baris tarsi nusėda stemplės turinyje. Pastaroji suformuoja linkius. Skrandyje paprastai nėra oro. Stemplės ištuštinimas vėluoja daugelį valandų, o kartais ir kelias dienas.

Kontroliniai radiografiniai tyrimai atliekami siekiant patikrinti konservatyvaus ar chirurginio gydymo veiksmingumą, ypač po stemplės ir skrandžio anastomozės įvedimo.

Stemplės navikai. Gerybiniai epiteliniai stemplės navikai (papilomos ir adenomos) atrodo kaip polipas. Kontrastinės medžiagos šešėlyje jie sukelia užpildymo defektą. Defekto kontūrai aštrūs, kartais smulkiai banguoti, gleivinės raukšlės nesunaikintos, o apgaubia naviką. Gerybiniai neepiteliniai navikai (lejomiomos, fibromos ir kt.) auga submukoziškai, todėl gleivinės raukšlės yra išsaugotos arba suplokštėjusios. Navikas sukuria kraštinį užpildymo defektą su lygiais kontūrais.

Egzofitinis vėžys įauga į organo spindį ir kontrastinės medžiagos šešėlyje sukelia užpildymo defektą apvalaus, pailgo arba grybo formos darinio pavidalu (polipoidinis arba grybo formos vėžys). Jei naviko centre atsiranda irimas, susidaro vadinamasis puodelio formos vėžys. Jis atrodo kaip didelė niša su nelygiais ir iškilusiais, tarsi ketera, kraštais. Endofitinis vėžys infiltruojasi į stemplės sienelę, sukeldamas plokščią užpildymo defektą ir laipsnišką stemplės spindžio susiaurėjimą.

Ir egzofitiniai, ir endofitiniai vėžiai ardo gleivinės raukšles ir paverčia stemplės sienelę tankia, neperistaltine mase. Stemplei siaurėjant, sutrinka bario judėjimas palei ją. Stenozės srities kontūrai yra nelygūs, o virš jos nustatomas suprastenozinis stemplės išsiplėtimas.

Ultragarsinio jutiklio įvedimas į stemplę leidžia nustatyti naviko invazijos į stemplės sienelę gylį ir regioninių limfmazgių būklę. Prieš operaciją būtina nustatyti, ar yra tracheobronchinio medžio ir aortos invazija. Šiuo tikslu atliekama KT arba MRT. Naviko audinio prasiskverbimas už stemplės ribų padidina tarpuplaučio audinio tankį. Spinduliniai tyrimai būtinai kartojami po priešoperacinės chemoterapijos ar spindulinės terapijos ir pooperaciniu laikotarpiu.

Disfagija

Terminas „disfagija“ reiškia visų tipų rijimo sutrikimus. Tai sindromas, kurį gali sukelti įvairūs patologiniai procesai: neuromuskuliniai sutrikimai, stemplės uždegiminiai ir navikiniai pažeidimai, jungiamojo audinio sisteminės ligos, randų striktūros ir kt. Pagrindinis disfagija sergančių pacientų tyrimo metodas yra rentgenografija. Ji leidžia susidaryti vaizdą apie ryklės ir visų stemplės dalių morfologiją bei aptikti stemplės suspaudimą iš išorės. Neaiškiose situacijose, esant neigiamiems rentgeno tyrimo rezultatams, taip pat kai būtina atlikti biopsiją, nurodoma ezofagoskopija. Pacientams, kuriems rentgeno tyrimu nustatyti funkciniai sutrikimai, gali prireikti stemplės manometrijos (ypač esant stemplės achalazijai, sklerodermijai, difuziniam stemplės spazmui). Žemiau pateikiama bendra išsamios disfagijos tyrimo schema.