Radiologiniai stuburo raiščių aparato pažeidimo požymiai

Siūlomi radiologiniai stuburo raiščių aparato pažeidimo požymiai, leidžiantys specialistams sutelkti dėmesį į morfologinius sutrikimus ir palyginti juos su klinikinėmis traumos apraiškomis.

• Siekiant išvengti klaidingos diagnozės pasekmių, rekomenduojamos išplėstinės radiografijos indikacijos ir didelis įtarimo dėl traumos rodiklis. Kaklo stuburo vaizdinis tyrimas turėtų būti atliekamas visiems pacientams, kuriems yra lokalizuotas skausmas, deformacija, krepitas ar patinimas šioje srityje, pakitusi psichinė būsena, neurologiniai sutrikimai, galvos trauma, daugybinės traumos arba traumos, galinčios pažeisti kaklo stuburą.
• Ūmaus sužalojimo atveju rekomenduojama atlikti pirmąjį preliminarų tyrimą šoninėje padėtyje (LP), netraukiant galvos, net jei nėra atlanto-pakaušio ar atlanto-ašinio sąnario pažeidimo požymių, nes net ir minimalus tempimas tokiu atveju gali sukelti neurologinius sutrikimus.
• Šoninėje rentgenogramos projekcijoje kaklo slankstelių kūnai yra išdėstyti stulpelyje, sudarydami keturias lygias kreives, kurias vaizduoja šios struktūros:
  • slankstelių kūnų priekinis paviršius;
  • stuburo kanalo priekinė sienelė;
  • stuburo kanalo užpakalinė sienelė;
  • keterinių ataugų galiukai.

Pirmosios dvi kreivės atitinka priekinių ir užpakalinių išilginių raiščių kryptis. Gretimų slankstelių horizontalūs poslinkiai niekada neviršija 3–5 mm. Padidėjęs atstumas 5 mm ar daugiau yra nukrypimas nuo normos ir rodo raiščių pažeidimą (plyšimą, ištempimą), dėl kurio atsiranda stuburo MCL nestabilumas. Panašiai kampas tarp kaklo slankstelių, didesnis nei 11°, rodo raiščių plyšimą arba bent jau jų ištempimą, kuris pasireiškia ryškiu lygių linijų nutrūkimu. Linija, kurią sudaro keterinių ataugų viršūnės, yra netaisyklingiausia iš keturių, nes C2 _ir C7 _išsikiša labiau nei kitų slankstelių ataugos.

• Normalus visų keturių kreivių išsidėstymas pabrėžia lygią lordozę. Ištiesinimas ir tam tikras šios kreivės pokytis nebūtinai yra patologinis. Be to, esant traumai, kai gali išsivystyti didelis raumenų spazmas arba kai pacientas guli, lordozės išnykimas kaklo lygmenyje nėra labai svarbus. Tačiau esant hiperekstenzijos traumoms, šis požymis yra patologinis.
  
• Šoninėse rentgenogramose būtina apžiūrėti tarpus tarp keterinių ataugų. Jų reikšmingas išsiplėtimas gali rodyti tarpslankstelinių arba antslankstelinių raiščių tempimą (plyšimą) (dažniausiai dėl hiperfleksijos traumos).
• Keterinės ataugos pateikiamos kaip vertikali eilė, esanti išilgai vidurinės linijos maždaug vienodais intervalais. Padidėjęs normalus atstumas tarp dviejų ataugų maždaug 1,5 karto laikomas patologiniu ir gali būti susijęs su raiščių tempimu dėl hiperfleksijos traumos arba sąnarinių paviršių blokados.
• Funkcinės rentgenogramos (lenkimas-tiesimas) turėtų būti atliekamos tik tais atvejais, kai pažeisto PDS stabilumas nekelia abejonių. Šis tyrimas yra absoliučiai kontraindikuotinas esant PDS nestabilumui ar neurologiniams sutrikimams. Esant PDS hipermobilumui, aktyvus kaklo lenkimas ar tiesimas turi būti atliekamas atsargiai pacientui gulint.
• Nepakankamai išsivysčiusi kaklo stuburo dalis vaikams ar jauniems žmonėms paprastai lemia fiziologinę viršutinės dalies subluksaciją. Paprastai tai paaiškinama skersinio raiščio silpnumu, dėl kurio padidėja atlanto judrumo laipsnis ašinio slankstelio atžvilgiu. Tokiu atveju atstumas tarp atlanto ir danties padidėja iki 3–5 mm. Taip pat galima pseudosubluksacija tarp C3 ir C4 _, su kuria _susidūrėme savo stebėjimų metu.
• Degeneracinės stuburo ligos yra dažniausia trauminių sužalojimų klaidingo interpretavimo priežastis. Šios ligos riboja stuburo judrumą pažeisto slankstelio segmento lygyje. Padidėjęs krūvis sukelia raiščių tempimą, kuris „stumia“ gretimą slankstelį į priekį. Toks subliuksavimas gali būti klaidingai interpretuojamas kaip hiperekstenzijos traumos pasekmė. Todėl jį reikėtų diferencijuoti pagal lūžių nebuvimą ir kitų degeneracinių pokyčių buvimą. Kartu reikėtų nepamiršti, kad ūminė trauma gali egzistuoti kartu su degeneraciniais pokyčiais. Todėl chroniškai pažeistą kaklo stuburą reikia atidžiai ištirti dėl galimų sužalojimų.
• Ūminis tarpslankstelinio disko plyšimas rentgenogramose parodys tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimą, vakuuminį diską su jame susikaupusiu oru arba normalios lordozės išlinkimo išnykimą (kaklo arba juosmens srityje). Pastarasis yra mažiausiai patikimas patologijos patvirtinimas; nors įrodyta, kad priklausomai nuo paciento padėties, normalus linijų išsidėstymas gali pasikeisti. Esant įvairiems pažeidimo mechanizmams, ypač ūminio disko plyšimo atveju, funkcinėse rentgenogramose matomi nestabilumo ir (arba) hipermobilumo požymiai su raiščių pažeidimu.

Rentgenografiniai stuburo raiščių aparato pažeidimo požymiai yra reikšmingi tik tuo atveju, jei jie koreliuoja su klinikiniu vaizdu. Tačiau svarbūs radiografiniai rodikliai yra šie:

• stuburo kanalo anteroposteriorinio skersmens susiaurėjimas dėl slankstelių kūnų poslinkio;
• tarpslankstelinių angų susiaurėjimas (įstrižoje projekcijoje);
• apofizinių sąnarių sutrikimas (ypač viršutinio sąnarinio proceso atgalinis slydimas);
• pažeisto nugaros smegenų hipermobilumo ir (arba) nestabilumo požymiai.

Pastarasis pasireiškia lėtinės degeneracijos atvejais dėl plintančio stuburo tvirtinimo struktūrų silpnumo.

Norint aptikti „paslėptus“ slankstelių kūnų poslinkius, labai svarbu stuburo rentgeno tyrimo metu naudoti funkcines apkrovas lenkimo arba tiesimo forma. Nepaprastai svarbu aptikti tokius viršutinio slankstelio užpakalinius poslinkius kaklo lygmenyje. Kai apatinio slankstelio sąnarinė ataugą slenka į priekį, įvyksta subluksacija. Šoniniame vaizde, ypač maksimalaus tiesimo padėtyje, priekinės sąnarinės ataugos dalys matomos ne už slankstelių kūnų, o viršutinio slankstelio fone. Sąnarinių ataugų priekinių kraštų linija čia atrodo ne ištisinė, o laiptuota. Taip pat galimi šoniniai poslinkiai, matomi anteroposteriorinėse rentgeno nuotraukose.

Stuburo raiščių-raumenų aparato traumų klasifikacija

Žalos laipsnis	Morfologiniai pažeidimo požymiai
I (lengvas raiščių-raumenų aparato tempimas)	Nustatomi sonografinio vaizdo echogeniškumo pokyčiai: 1–3 mm ilgio hipoechogeninių zonų buvimas
II (vidutinis raiščių-raumenų aparato tempimas)	Raiščių-raumenų struktūrose nustatomos 4–7 mm ilgio hipoechinės zonos ir atitinkami šių struktūrų mikroplyšimai.
III (reikšmingas raiščių-raumenų aparato tempimas)	Būdingas visiškas raumenų ar raiščių struktūrų plyšimas. Nuskenuojamas vietinis iškilimas – raumeninio audinio išsikišimas per fascijos defektą arba raumenų defektų atsiradimas maksimalaus valingo susitraukimo metu, atitinkantis plyšimą. Visiškai pažeidus raiščių struktūras, vizualizuojama hipoechogeninė zona su aiškiomis ribomis.
IV (degeneracinis-distrofinis pažeidimas)	Raiščių aparato pažeidimas nustatomas nevienalyčio echogeninio vaizdo pavidalu, kuriame yra mikroplyšimų defektų, dilimo ir audinio retinimo.

Viršutinės stuburo dalies nestabilumo atsiradimas turėtų būti vertinamas atsižvelgiant į traumos specifiškumą. Pavyzdžiui, atlantoaksialinis nestabilumas gali išsivystyti tik plyšus skersiniam raiščiui. Diagnozė nustatoma remiantis šonine rentgeno nuotrauka. Paprastai atstumas tarp denso ir viršutinės atlanto arkos yra ne daugiau kaip 3 mm. Jo padidėjimas iki 5 mm rodo skersinio raiščio plyšimą, didesnis nei 5 mm tarpas neabejotinai rodo skersinių ir alinių raiščių pažeidimą. Įtariama trauma šiame lygyje yra kontraindikacija atlikti rentgeno nuotraukas su kaklo lenkimu-tiesimu, nes šie judesiai yra neurologinės žalos mechanizmo pagrindas.

Remiantis ultragarsinio tyrimo rezultatais, praktinei sveikatos priežiūrai sukurta darbinė ultragarsinių stuburo raiščių-raumenų aparato pažeidimo požymių klasifikacija, leidžianti informatyviausiai nustatyti stuburo raiščių aparato pažeidimus ar pokyčius jau 2–3 dieną po traumos, taip pat ankstyvosiose raumenų ir kaulų sistemos (stambiųjų sąnarių, stuburo) ligų stadijose.

Kalbant apie ultragarso vietą diagnostikos procese, jo naudojimo indikacijas ir reabilitacinio gydymo metu gautų duomenų interpretavimą, remdamiesi atlikto darbo analize, suformulavome šias nuostatas:

• Stuburo ultragarsinio tyrimo indikacijos yra visi radikulinės kompresijos sindromai pacientams, sergantiems dorsalgija.
• Ultragarsinis tyrimas skirtas visiems pacientams, sergantiems refleksinio skausmo sindromais, kuriems nepasiekė greito teigiamo poveikio taikant tradicinius reabilitacijos terapijos režimus.
• Nesant klinikinių apraiškų remisijos laikotarpiais, stuburo ultragarsinis tyrimas taip pat gali būti atliekamas naudojant visus siūlomus metodus, skirtus numatyti ligos eigą, įvertinti kurso veiksmingumą ir, jei reikia, patvirtinti degeneracinio proceso buvimą.
• Gydymo metu ultragarsinis tyrimas naudojamas terapijos (kineziterapijos) veiksmingumui stebėti.

Viso ultragarso metodų komplekso arba atskirų komponentų pasirinkimas nustatomas atsižvelgiant į klinikinius požymius (pavyzdžiui, esant stipriam radikuliniam skausmui, funkcinių tyrimų atlikti netikslinga) ir tyrėjo techninę įrangą. Kai ultragarso deriniu su radiografija ir papildomais metodais (funkciniais tyrimais, doplerografija) gaunama pakankamai diagnostinės informacijos, kuri sutampa su klinikiniais duomenimis, gauti rezultatai naudojami gydymo planavimui ir vieno ar kito mankštos terapijos metodo pasirinkimui.