Kepenų ir tulžies takų ligų rentgenologiniai požymiai

Kepenų ir tulžies takų ligų atpažinimas šiuo metu yra bendrų terapeutų, chirurgų, spindulinės diagnostikos specialistų, laboratorijos gydytojų ir kitų specialistų pastangų rezultatas. Spindulinės terapijos metodai užima svarbią vietą diagnostinių priemonių komplekse.

Difuziniai kepenų pažeidimai. Tiksli difuzinių pažeidimų diagnozė nustatoma remiantis anamnezės ir klinikiniais duomenimis, biocheminių tyrimų rezultatais ir kai kuriais atvejais kepenų biopsija. Spindulinės terapijos metodai paprastai atlieka tik pagalbinį vaidmenį. Išimtis yra riebalinė hepatozė. Riebalai sugeria rentgeno spinduliuotę blogiau nei kiti minkštieji audiniai, todėl kepenų šešėlis riebalinėje hepatozėje KT tyrimuose pasižymi mažu tankiu.

Sergant hepatitu, rentgeno nuotraukose, sonogramose ir scintigramose matomas vienodas kepenų padidėjimas. Ir sonogramose, ir scintigramose gali būti matomas nedidelis vaizdo heterogeniškumas. Blužnis yra vidutiniškai padidėjusi.

Žymiai ryškesni yra kepenų cirozės spinduliniai simptomai. Kepenys padidėja, jų kraštas nelygus. Vėliau gali būti pastebimas dešiniosios kepenų skilties sumažėjimas ir deformacija. Visada pastebima padidėjusi blužnis. Scintigrafija su koloidiniais tirpalais rodo reikšmingą blužnies radioaktyvumo padidėjimą, o kepenyse radiofarmacinio preparato koncentracija mažėja. Aptinkami sumažėjusio radiofarmacinio preparato kaupimosi židiniai jungiamojo audinio proliferacijos srityse ir, atvirkščiai, padidėjusio kaupimosi regeneracijos mazguose. Organo margumą ypač aiškiai lemia sluoksnis po sluoksnio atliekamas radionuklidų tyrimas – emisijinė vieno fotono tomografija. Hepatobiliarinė scintigrafija atskleidžia sutrikusios hepatocitų funkcijos požymius: kepenų radioaktyvumo kreivė pasiekia maksimumą vėlai, praėjus 20–25 minutėms nuo tyrimo pradžios, kreivės plynaukštė pailgėja (intrahepatinės cholestazės požymis), tulžies latakai kontrastuojami vėlai.

Sonogramos patvirtina kepenų struktūros heterogeniškumą: jose matomi keli skirtingo echogeniškumo židiniai – sumažėję ir padidėję. MRT ir KT leidžia aptikti regeneracijos zonas tarp cirozinių laukų. Kepenų vartų venos šakos yra susiaurėjusios, o pati vartų vena ir blužnies vena yra išsiplėtusios, nes cirozė sukelia portalinę hipertenziją. Sonograma ir KT nustato pilvo ertmės išsiplėtimą. Varikozinės venos – portalinės hipertenzijos pasekmė – gali būti aptiktos kompiuterinėse tomogramose ir angiogramose.

Rentgeno tyrimu su bario sulfatu gana aiškiai išryškėja stemplės ir skrandžio venų varikozė. Stemplės ir, mažesniu mastu, skrandžio gleivinės raukšlių fone varikoziniai mazgai sudaro apvalias, ovalias ir gyvatės formos nušvitimo juosteles – užpildymo defektus.

Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, visada atliekamas stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas su bario sulfatu.

Sergant ciroze, procese dalyvauja visos kepenų kraujagyslių sistemos. Kepenų arterija, o ypač jos šakos, smarkiai susiaurėja, o skrandžio ir blužnies arterijos išsiplečia. Tai aiškiai parodo angiografija. Angiografijos parenchiminėje fazėje kepenys yra netolygiai kontrastingos. Daugumoje sričių audinių modelis yra išretėjęs, o regeneracijos mazguose pastebimos hipervaskuliarizacijos zonos. Grįžtamosios (veninės) fazės metu galima dokumentuoti kolateralines kraujotakos takas, venų varikozes, įskaitant stemplę ir skrandį, blužnies-vartalo kamieno išsiplėtimą ir tuo pačiu metu intrahepatinių vartų kraujagyslių deformaciją ir susiaurėjimą.

Židininiai kepenų pažeidimai. Židininiai (tūriniai) kepenų pažeidimai yra cistos, abscesai ir navikai. Skysčiu užpildytos cistos yra patikimiausiai atpažįstamos. Sonogramose tokia cista atrodo kaip echoneigiamas apvalus darinys su aiškiais, lygiais kontūrais ir plona sienele. Būna tiek pavienių, tiek daugybinių įvairaus dydžio cistų. Cistos, mažesnės nei 0,5–1,0 cm skersmens, nenustatomos, jei jų kapsulėje nėra kalcifikacijų. Kraštinės žiedinės kalcifikacijos yra būdingiausios echokojugulinėms cistoms. Viena iš cistinių kepenų pažeidimų atmainų yra policistinė liga, kai didžiąją dalį organų parenchimos pakeičia skysčio turinčios ertmės. Sergant šia liga, cistos taip pat gali būti aptinkamos inkstuose ir kasoje.

Kompiuterinėse ir magnetinio rezonanso tomogramose cista atsispindi kaip apvalus darinys su lygiais kontūrais, kuriame yra skysčio. Cistos ypač aiškiai matomos patobulintose kompiuterinėse tomogramose, t. y. gautose po kontrastinių medžiagų įvedimo. KT ir MRT erdvinė skiriamoji geba yra daug didesnė nei sonografijos. Šiais tyrimais galima aptikti tik 2–3 mm skersmens cistinius darinius. Kepenų scintigrafija cistoms aptikti naudojama retai dėl mažos erdvinės skiriamosios gebos.

Kepenų abscesas, kaip ir cista, sukelia ribotą vaizdo defektą sonogramose, scintigramose, KT ir MRT tyrimuose. Be klinikinių duomenų, šiuos du pažeidimus padeda atskirti ir papildomi požymiai. Pirma, abscesą paprastai supa pakitusio audinio zona. Antra, absceso kontūrai yra mažiau lygūs nei cistų, o pagal densitometrinį tankį KT tyrimuose jis lenkia cistą. Maži pūlingi abscesai paprastai išsidėstę grupėmis, o juose dažnai matomi ruoniai – palei ertmės kraštą arba centre.

Dauguma gerybinių kepenų navikų yra hemangiomos, rečiau pasitaiko adenoma ir mazgelinė hiperplazija. Sonogramose jie matomi kaip hiperechogeniniai dariniai, apvalios arba ovalios formos, su aiškiais kontūrais ir homogeniška struktūra. KT tyrimuose hemangioma sudaro ribotą mažo tankio, nevienalytės struktūros plotą su nelygiais kontūrais. Atliekant sustiprintą KT, pastebimas pažeistos srities densitometrinio tankio padidėjimas. Adenoma KT tyrimuose atrodo panašiai, tačiau sustiprinus kontrastine medžiaga, jos šešėlis yra mažiau intensyvus nei aplinkinio kepenų audinio. Esant mazgelinei hiperplazijai, KT tyrimuose aptinkami keli maži hipodensiniai židiniai. Hemangioma gana aiškiai matoma MRT tyrime, ypač kai šis tyrimas derinamas su kontrastine medžiaga su paramagnetika. Kalbant apie radionuklidų vizualizaciją, erdvinės skiriamosios gebos požiūriu ji yra prastesnė už visus išvardytus kepenų vizualizacijos metodus ir šiuo metu retai naudojama šiam tikslui.

Hepatocelulinė karcinoma (hepatoma) sonogramose sukelia nevienodo tankio plotą su netaisyklingais kontūrais. Naviko irimas atrodo kaip netaisyklingos formos echoneigiama zona, o edema aplink naviką – kaip neryškus apvadas, taip pat echoneigiamas. Kompiuterinėse, magnetinio rezonanso tomogramose ir scintigramose (emisijos tomogramose) hepatoma sukelia netaisyklingos formos defektą su netaisyklingais kontūrais.

Piktybinių navikų metastazių kepenyse radiologinis vaizdas (ir tai, deja, yra dažnas pažeidimas) priklauso nuo naviko mazgų skaičiaus ir dydžio.

Iš visų metastazių vizualizavimo priemonių geriausią erdvinę skiriamąją gebą turi KT, ypač kai atliekama naudojant patobulintą techniką, po jos seka MRT, o sonografija ir scintigrafija užbaigia minėtą grupę.

Tokių pacientų tyrimas paprastai pradedamas nuo sonografijos, kaip prieinamiausio ir pigiausio metodo. Mūsų šalyje onkologijos ambulatorijose, pagal nusistovėjusią tradiciją, be sonografijos, daugumai pacientų, sergančių piktybiniais navikais, atliekama kepenų scintigrafija, siekiant nustatyti metastazes. Tačiau palaipsniui, vystantis ir stiprėjant šių medicinos įstaigų materialinei bazei, KT tampa vis svarbesnė nustatant kepenų metastazes. Taip pat atkreipkite dėmesį, kad esant metastazėms, kaip ir kitų tūrinių procesų kepenyse atveju (pirminis piktybinis ar gerybinis navikas, abscesas), AT ir sonografija leidžia tikslingai pradurti patologinį darinį, paimti audinius histologiniam (arba citologiniam) tyrimui ir, jei reikia, suleisti reikiamą vaistą į pažeistą vietą.

Pacientams, sergantiems nedideliais kepenų ląstelių piktybiniais navikais ir pavienėmis metastazėmis (ypač kolorektaliniu vėžiu), taikomas spindulinis gydymas. Taikomos arba perkutaninės etanolio injekcijos į naviko mazgą, arba lazerio spinduliuotė per optinius pluoštus, taip pat perkutaniškai įvedamus į naviką. Sonogramos ir tomogramos leidžia įvertinti gydymo rezultatus. Intraoperacinė sonografija yra vertinga pagalba atliekant chirurgines intervencijas kepenyse. Į kepenis įvestas sterilus ultragarsinis jutiklis leidžia išsiaiškinti anatominius kepenų kraujagyslių ir latakų išsišakojimo variantus ir aptikti anksčiau nepastebėtus papildomus naviko mazgelius.

Tulžies takų ligos. Pastaraisiais metais tulžies akmenligės atvejų skaičius labai išaugo. Pagal sudėtį yra cholesterolio, pigmento, kalkių ir mišrūs (cholesterolio-pigmento-kalcio) akmenys.

Lemiamą vaidmenį diagnozuojant tulžies akmenis atlieka sonografija. Jos jautrumas siekia 95–99 %, o akmenų aptikimo riba – 1,5–2 mm. Akmuo sonogramoje sukelia hiperechogeninį darinį tulžies pūslės ertmėje. Už akmens nustatomas akustinis šešėlis – „garso takelis“.

Tulžies pūslės akmenys įprastinėmis rentgenogramomis atpažįstami tik tuo atveju, jei juose yra kalcifikuotų nuosėdų. Kiti akmenys aptinkami cholecistografija, jei cistinė latakėlė yra praeinama ir kontrastinė tulžis patenka į tulžies pūslę. Akmenys sukuria defektus tulžies pūslės šešėlyje. Defektų skaičius, dydis ir forma priklauso nuo akmenų skaičiaus, dydžio ir formos. Akmenys aiškiai aptinkami KT. Tobulėjant sonografijai, cholecistografija, kuri buvo pagrindinis akmenų aptikimo tulžies pūslėje metodas, prarado savo reikšmę.

Tulžies latakų akmenys retai aptinkami ultragarsu, nes jie paprastai yra maži; be to, dalį bendrojo tulžies latako dengia dvylikapirštė žarna, o tai apsunkina šios tulžies sistemos dalies ultragarsinį vizualizavimą. Šiuo atžvilgiu pagrindinis tulžies latakų akmenų vizualizavimo metodas yra KT, ir tik jei jos atlikti neįmanoma, gali būti paskirta cholegrafija. MRT tyrimas su tulžies latakų akmenimis yra orientacinis. Sergant mechanine gelta, svarbius diagnostinius duomenis galima gauti naudojant ERCP. Pastaraisiais metais vis labiau plinta intervenciniai tulžies akmenligės gydymo metodai. Kontroliuojant ultragarsu arba KT, atliekama tulžies pūslės perkutaninė punkcija, jos kateterizacija ir vėlesnis akmenis tirpdančių vaistų (alifatinių alkoholių) skyrimas. Taip pat praktikoje pradėti taikyti ekstrakorporinės smūginės bangos litotripsijos metodai. Sparčiai vystosi rentgeno chirurginės intervencijos, naudojamos tulžies latakų okliuziniams pažeidimams. Į kepenis per odą įvedami specialūs kateteriai, o per juos įstatomi reikalingi instrumentai, skirti pašalinti operacijos metu likusius tulžies akmenis, pašalinti striktūras, į latakų vidų įstatyti drenažo vamzdelį tulžies latakų dekompresijai ir išoriniam arba vidiniam tulžies latakų drenažui.

Spindulinės terapijos metodai yra vertinga pagalba klinikiniam gydytojui diagnozuojant cholecistitą. Pirma, jie leidžia iš karto diferencijuoti akmenis. Antra, jie padeda nustatyti pacientų grupę, sergančią bendrojo tulžies latako galinės dalies uždegimine stenoze. Trečia, jie leidžia nustatyti tulžies latako praeinamumą ir tulžies pūslės koncentracijos bei motorinių funkcijų sutrikimo laipsnį, o tai labai svarbu planuojant gydymą, ypač sprendžiant dėl chirurginės intervencijos.

Sergant ūminiu cholecistitu, pagrindinis tyrimo metodas yra sonografija. Jos metu nustatomas šlapimo pūslės padidėjimas, jos sienelės sustorėjimas. Aplink šlapimo pūslę atsiranda edemos zona. Labai dažnas sonografijos radinys – intravezikiniai tulžies akmenys; jie stebimi 90–95 % pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu. Visi šie simptomai gana aiškiai atskleidžiami KT, tačiau esant teigiamiems sonografiniams ir klinikiniams duomenims, ji atliekama retai. Netiesioginis cholecistito požymis sonografijoje gali būti dešinės diafragmos pusės judrumo ribotumas kvėpavimo metu. Atkreipkite dėmesį, kad šį simptomą taip pat atskleidžia krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas – fluoroskopija.

Lėtinis cholecistitas echoskopijoje pasireiškia panašiais požymiais: šlapimo pūslės dydis dažnai padidėja, rečiau, kai šlapimo pūslė susiraukšlėja, sumažėja, jos sienelės sustorėja, kartais nelygios, šlapimo pūslę supantis kepenų audinys dažniausiai sutankėja, šlapimo pūslėje dažnai matomi akmenys arba nusėdę tankūs tulžies komponentai. Kai kuriais atvejais šlapimo pūslė yra žymiai deformuota dėl sklerozuojančio pericholecistito. Pastarąjį simptomą reikia vertinti labai atsargiai. Reikėtų prisiminti, kad 8 % sveikų žmonių turi įgimtų tulžies pūslės deformacijų, kartais gana keistų. Visus išvardintus simptomus galima nustatyti ir kitais radiacinės vizualizacijos metodais – KT ir MRT. Hepatobiliarinė scintigrafija leidžia nustatyti įvairaus sunkumo šlapimo pūslės diskineziją iki visiško jos koncentracijos funkcijos ir susitraukimo praradimo.

Spindulinės terapijos metodai ir tulžies takų chirurgija yra neatsiejamai susiję. Ultragarsinis stebėjimas išplečia laparoskopinės chirurgijos galimybes. Papilotomija ir sfinkterotomija atliekamos kontroliuojant ERCP. Perkutaninė transhepatinė cholangiografija yra privaloma preliminari procedūra prieš perkutaninį tulžies latakų drenavimą ir įvairių instrumentų įvedimą į juos, ypač susiaurėjusių latakų dalių išplėtimui. Cholangiografija per drenažo vamzdelį naudojama operacijos metu likusiems tulžies akmenims aptikti. Venoportografija naudojama kepenų ciroze sergančiam pacientui uždėtos kepenų vartų anastomozės funkcijai įvertinti. Visiškai aišku, kad kepenų transplantacijai būtini pagrindiniai spindulinės terapijos metodai – sonografija, KT ir MRT.

Portalinės hipertenzijos sindromas. Terminas „portalinė hipertenzija“ reiškia padidėjusį slėgį vartų venų sistemoje. Skiriama suprahepatinė blokada, kai hipertenziją sukelia sutrikęs kraujo nutekėjimas iš kepenų dėl apatinės tuščiosios venos suspaudimo ar trombozės, kepenų venų tromboflebitas, konstrikcinis perikarditas, intrahepatinė blokada, daugiausia sergant kepenų ciroze, ir subhepatinė blokada, kurią sukelia pačios vartų venos kamieno vystymosi anomalija, trombozė ar suspaudimas.

Sergant portine hipertenzija, stebimos stemplės ir skrandžio venų varikozės, kurios gali komplikuotis kraujavimu. Varikozinių venų lokalizacijai ir sunkumui įvertinti atliekamas stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimas bario sulfatu, endosofaginė sonografija arba angiografija (KT arba MRT angiografija). Į vartų veną per transhepatinę prieigą įvedamas kateteris, o tada atliekama vartų venų embolizacija.

Pilvo trauma. Rentgeno tyrimo vieta ir pobūdis, nustatant bukas pilvo traumas arba žaizdas nuo šautinio ar peilio ginklo, priklauso nuo nukentėjusiojo būklės. Vidutinio sunkumo atvejais tyrimas atliekamas rentgeno diagnostikos skyriuje. Kliniškai nestabilūs pacientai (sunki būklė, šokas) turi būti apžiūrimi intensyviosios terapijos skyriuje. Nukentėjusieji, kuriems reikalinga skubi chirurginė operacija, apžiūrimi tiesiai ant operacinio stalo. Visais atvejais laikomasi šios procedūros.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra svarbi norint atmesti su tuo susijusią krūtinės ląstos ir pilvo srities traumą; taip pat gali būti nustatyti krūtinės kaulų lūžiai, trauminis plaučių kolapsas ir pneumonija.

Sonografija leidžia nustatyti pažeisto organo padidėjimą, jo kontūro plyšimą, subkapsulinių ar intraorganinių hematomų buvimą, skysčių (kraujo, tulžies) buvimą pilvo ertmėje. KT yra veiksmingesnė nei sonografija, nes pastarąją trukdo pilvo pūtimas, kuris dažniausiai stebimas esant pilvo traumai. Pilvo sienos pažeidimas taip pat gali trukdyti sonografijai. KT yra „jautrus“ metodas skysčiui pilvo ertmėje aptikti. Skysčio buvimas rodo žarnyno ar žarnų pažeidimą. Pastaruoju metu didesnės galimybės parodė spiralinės kompiuterinės tomografijos, atliekamos išgėrus 500 ml 2–5 % vandenyje tirpaus kontrastinės medžiagos tirpalo, galimybes. Tomogramų serija leidžia atpažinti pilvo organų sumušimus ir plyšimus, hematomas ir hemoperitoneumą, tulžies sankaupas (bilomas), pseudoaneurizmas, venų trombozę ir kt. Neaiškiais atvejais lemiamos informacijos gauna angiografija. Ji leidžia nustatyti kraujavimo šaltinį, tam tikrų kraujagyslių plyšimą. Jis gali būti naudojamas terapinėms procedūroms, tokioms kaip hemostazinių vaistų vartojimas arba kraujavimo indo embolizacija, atlikti.