Žarnyno ligos rentgenologiniai požymiai

Žarnyno ligų atpažinimas grindžiamas klinikiniais, radiologiniais, endoskopiniais ir laboratoriniais duomenimis. Šiame komplekse vis svarbesnį vaidmenį atlieka kolonoskopija su biopsija, ypač diagnozuojant ankstyvas uždegiminių ir navikinių procesų stadijas.

Ūminis mechaninis žarnyno nepraeinamumas. Jį atpažinti labai svarbu rentgenografinis tyrimas. Pacientas yra vertikalioje padėtyje ir jam atliekamos bendrosios pilvo organų rentgenogramos. Obstrukciją rodo žarnyno kilpų, esančių virš užsikimšimo ar žarnyno suspaudimo vietos, patinimas. Šiose kilpose nustatomos dujų sankaupos ir horizontalus skysčių lygis (vadinamosios Kloiberio taurės arba lygiai). Visos žarnyno kilpos, esančios distaliai nuo užsikimšimo vietos, yra kolapso būsenoje ir jose nėra dujų ar skysčio. Būtent šis požymis – žarnyno postenozinio segmento kolapsas – leidžia atskirti mechaninį žarnyno nepraeinamumą nuo dinaminio (ypač nuo žarnyno kilpų parezės). Be to, esant dinaminei paralyžinei obstrukcijai, žarnyno kilpų peristaltika nepastebima. Fluoroskopija neatskleidžia turinio judėjimo žarnyne ir skysčių lygio svyravimų. Priešingai, esant mechaninei obstrukcijai, pakartotiniai vaizdai niekada nekopijuoja anksčiau darytų, žarnyno vaizdas nuolat kinta.

Ūminio mechaninio žarnyno nepraeinamumo buvimą nustato du pagrindiniai požymiai: prestenozinės žarnyno dalies patinimas ir poststenozinės dalies kolapsas.

Šie simptomai pasireiškia praėjus 1–2 valandoms nuo ligos pradžios ir paprastai tampa ryškūs po dar 2 valandų.

Svarbu atskirti plonosios ir storosios žarnos nepraeinamumą. Pirmuoju atveju plonosios žarnos kilpos yra išskleistos, o storoji žarna – sutraukusi. Jei tai nėra pakankamai aišku iš vaizdų, galima atlikti retrogradinį storosios žarnos užpildymą bario suspensija. Išskleistos žarnos kilpos plonosios žarnos nepraeinamumo metu daugiausia užima centrines pilvo ertmės dalis, o kiekvienos kilpos skersmuo neviršija 4–8 cm. Išskleistų kilpų fone matomas skersinis ruožas, kurį sukelia išplitusios žiedinės (Kerckring) raukšlės. Natūralu, kad plonosios žarnos kontūruose nėra haustros retrakcijos, nes jos atsiranda tik storojoje žarnoje.

Esant gaubtinės žarnos obstrukcijai, stebimos didžiulės išsiplėtusios kilpos su dideliais dujų burbuliukais. Skysčių kaupimasis žarnyne paprastai nedidelis. Žarnos kontūruose išryškėja haustralinės retrakcijos, taip pat matomos lanko formos šiurkščios pusmėnulio formos raukšlės. Įvedus kontrastinės medžiagos suspensiją per tiesiąją žarną, galima patikslinti obstrukcijos vietą ir pobūdį (pavyzdžiui, nustatyti vėžinį naviką, dėl kurio susiaurėjo žarna). Pažymėsime tik tai, kad radiologinių požymių nebuvimas neatmeta žarnyno obstrukcijos, nes kai kuriomis stranguliacinės obstrukcijos formomis radiologinį vaizdą gali būti sunku interpretuoti. Tokiais atvejais labai padeda sonografija ir kompiuterinė tomografija. Jos leidžia aptikti prestenozinės žarnos dalies ištempimą, jos vaizdo plyšį ties riba su subliuškusia poststenozine dalimi ir mazgelių susidarymo šešėlį.

Ypač sunku diagnozuoti ūminę žarnyno išemiją ir žarnyno sienelės nekrozę. Užsikimšus viršutinei mezenterinei arterijai, dujos ir skysčiai kaupiasi plonojoje žarnoje ir dešinėje storosios žarnos pusėje, o pastarosios praeinamumas nesutrinka. Tačiau rentgenografija ir sonografija leidžia atpažinti mezenterinį infarktą tik 25 % pacientų. KT gali diagnozuoti infarktą daugiau nei 80 % pacientų, remiantis žarnyno sienelės sustorėjimu nekrozės zonoje, dujų atsiradimu žarnyne ir vartų venoje. Tiksliausias metodas yra angiografija, atliekama naudojant spiralinę KT, magnetinio rezonanso tomografiją arba viršutinės mezenterinės arterijos kateterizaciją. Mezenterikografijos privalumas yra galimybė vėliau tikslingai transkateteriškai suleisti vazodilatatorių ir fibrinolitikių. Racionali tyrimo taktika pateikta toliau pateiktoje diagramoje.

Esant dalinei obstrukcijai, labai naudingas pakartotinis tyrimas po 2–3 valandų. Leidžiama įšvirkšti nedidelį kiekį vandenyje tirpaus kontrastinės medžiagos per burną arba nazojejunaliniu zondu (enterografija). Esant riestinės žarnos volvuliui, vertingų duomenų gaunama atliekant irrigoskopiją. Esant adhezinei obstrukcijai, rentgeno tyrimas atliekamas skirtingose paciento padėtyse, registruojant žarnyno kilpų fiksacijos sritis.

Apendicitas. Klinikiniai ūminio apendicito požymiai žinomi kiekvienam gydytojui. Rentgeno tyrimas yra vertingas diagnozės patvirtinimo metodas ir ypač rekomenduojamas nukrypus nuo tipinės ligos eigos. Tyrimo taktika pateikta šioje diagramoje.

Kaip matyti iš diagramos, radiologinį tyrimą patartina pradėti nuo pilvo organų echoskopijos. Ūminio apendicito simptomai yra apendikso išsiplėtimas, prisipildymas skysčio, jo sienelės sustorėjimas (daugiau nei 6 mm), akmenų aptikimas apendikse ir jų fiksacija, skysčio kaupimasis prie apendikso sienelės ir aklosios žarnos, hipoechinis absceso vaizdas, absceso įdubimas ant žarnyno sienelės, periapendinių audinių hiperemija (doplerografija).

Pagrindiniai ūminio apendicito radiologiniai požymiai yra šie: nedidelės dujų ir skysčių sankaupos distalinėje klubinėje žarnoje ir aklojoje žarnoje kaip jų parezės pasireiškimas, aklosios žarnos sienelės sustorėjimas dėl jos edemos, šios žarnos gleivinės raukšlių sustorėjimas ir sustingimas, akmenys apendicite, nedidelis išsiliejimas pilvo ertmėje, pilvo sienos minkštųjų audinių edema, neryškūs dešiniojo juosmens raumens kontūrai. Apendicito abscesas sukelia dešiniojo klubakaulio srities patamsėjimą ir įdubimą aklosios žarnos sienelėje. Kartais nustatoma nedidelė dujų sankaupa abscese ir aklosios žarnos projekcijoje. Prakiurus apendiksui, po kepenimis gali būti mažų dujų burbuliukų.

KT yra šiek tiek veiksmingesnė diagnozuojant ūminį apendicitą nei sonografija ir radiografija, leidžianti aiškiau nustatyti apendicito sienelės sustorėjimą ir apendicito abscesą.

Sergant lėtiniu apendicitu, pastebima ataugos deformacija, jos fiksacija, jos šešėlio suskaidymas rentgenokontrastinio tyrimo metu arba ataugos neužpildymas bario sulfatu, akmenų buvimas ataugoje ir skausmo taško sutapimas su ataugos šešėliu.

Žarnyno diskinezija. Rentgeno tyrimas yra paprastas ir prieinamas metodas, skirtas nustatyti turinio judėjimo per plonosios ir storosios žarnos kilpas pobūdį ir diagnozuoti įvairių tipų vidurių užkietėjimą.

Enterokolitas. Panašūs simptomai stebimi ir sergant įvairių etiologijų ūminiu enterokolitu. Žarnyno kilpose atsiranda mažų dujų burbuliukų su trumpais skysčio lygiais. Kontrastinės medžiagos judėjimas netolygus, matomos atskiros jos sankaupos, tarp jų susiaurėjimai. Gleivinės raukšlės sustorėjusios arba visai nediferencijuotos. Visiems lėtiniams enterokolitams, lydimiems malabsorbcijos sindromo, būdingi bendri požymiai: žarnyno kilpų išsiplėtimas, dujų ir skysčio kaupimasis jose (hipersekrecija), kontrastinės masės atsiskyrimas į atskirus gumulėlius (turinio nusėdimas ir fragmentacija). Kontrastinės medžiagos slinkimas lėtas. Ji netolygiai pasiskirsto po vidinį žarnyno paviršių, gali būti matomos mažos opelės.

Malabsorbcija. Tai įvairių maisto komponentų įsisavinimo sutrikimas. Dažniausios ligos priklauso sprue grupei. Dvi iš jų – celiakija ir netropinė sprue – yra įgimtos, o tropinė sprue yra įgyta. Nepriklausomai nuo malabsorbcijos pobūdžio ir tipo, rentgeno vaizdas yra daugmaž vienodas: nustatomas plonosios žarnos kilpų išsiplėtimas. Jose kaupiasi skystis ir gleivės. Dėl to bario suspensija tampa nevienalytė, flokuliuojasi, skyla į fragmentus ir virsta dribsniais. Gleivinės raukšlės tampa plokščios ir išilginės. Radionuklidų tyrimas su trioleato gliceroliu ir oleino rūgštimi nustato absorbcijos pažeidimą žarnyne.

Regioninis enteritas ir granulomatozinis kolitas (Krono liga).

Sergant šiomis ligomis, gali būti pažeista bet kuri virškinamojo trakto dalis – nuo stemplės iki tiesiosios žarnos. Tačiau dažniausiai pažeidžiama distalinė tuščioji ir proksimalinė klubinė žarnos dalys (jejunoileitas), galinė klubinė žarnos dalis (galinis ileitas) ir proksimalinė gaubtinė žarnos dalis.

Liga progresuoja dviem etapais. Pirmajame etape stebimas gleivinės raukšlių sustorėjimas, ištiesėjimas ir net išnykimas bei paviršinės išopos. Žarnos kontūrai tampa nelygūs ir nelygūs. Tuomet vietoj įprasto raukšlių vaizdo atsiranda daugybiniai apvalūs iškilimai, kuriuos sukelia uždegimos pažeistos gleivinės salelės. Tarp jų gali išsiskirti juostelių pavidalo bario šešėliai, nusėdę skersiniuose įtrūkimuose ir plyšio formos opose. Pažeistoje vietoje žarnyno kilpos ištiesėja ir susiaurėja. Antrajame etape stebimas reikšmingas žarnyno kilpų susiaurėjimas, susidarant randiniams susiaurėjimams nuo 1-2 iki 20-25 cm ilgio. Vaizduose stenozinė sritis gali atrodyti kaip siauras nelygus kanalas („virvelės“ simptomas). Skirtingai nuo sutrikusios absorbcijos sindromo, difuzinis žarnyno kilpų išsiplėtimas, kontrastinės medžiagos hipersekrecija ir fragmentacija nepastebima, aiškiai išreikštas žarnyno vidinio paviršiaus reljefo granuliuotas pobūdis. Viena iš Krono ligos komplikacijų yra abscesai, kurių drenažas atliekamas kontroliuojant radiacijai.

Žarnyno tuberkuliozė. Dažniausiai pažeidžiamas ileocekalinis kampas, tačiau tiriant plonąją žarną jau matyti gleivinės raukšlių sustorėjimas, nedidelės dujų ir skysčių sankaupos, lėtas kontrastinės masės judėjimas. Pažeistoje vietoje žarnyno kontūrai nelygūs, gleivinės raukšles pakeičia infiltracijos sritys, kartais su išopėjimu, nėra hastrucijos. Įdomu tai, kad kontrastinė masė neužsibūna infiltracijos zonoje, o greitai pasislenka (vietinės hiperkinezijos simptomas). Vėliau žarnyno kilpa susitraukia, sumažėja jos spindis ir dėl sąaugų sumažėja jos judrumas.

Nespecifinis opinis kolitas. Lengvoms formoms būdingas gleivinės raukšlių sustorėjimas, taškinės bario sankaupos ir smulkus žarnyno kontūrų dantymas dėl erozijų ir mažų opų susidarymo. Sunkioms formoms būdingas pažeistų gaubtinės žarnos dalių susiaurėjimas ir sustingimas. Jos mažai išsitempia ir neplečiasi retrogradiškai įvedant kontrastinę masę. Haustracija išnyksta, žarnyno kontūrai tampa smulkiai dantyti. Vietoj gleivinės raukšlių atsiranda granuliacijos ir bario sankaupos opose. Daugiausia pažeidžiama distalinė gaubtinės žarnos pusė ir tiesioji žarna, kurios sergant šia liga smarkiai susiaurėja.

Storosios žarnos vėžys. Vėžys pasireiškia kaip nedidelis gleivinės sustorėjimas, apnašos arba polipą primenantis plokščias darinys. Rentgeno nuotraukose kontrastinės masės šešėlyje matomas kraštinis arba centrinis užpildymo defektas. Defekto srityje gleivinės raukšlės yra infiltruotos arba jų nėra, peristaltika sutrikusi. Dėl naviko audinio nekrozės defekte gali atsirasti netaisyklingos formos bario sankaupa – išopėjusio vėžio atspindys. Navikui toliau augant, daugiausia stebimi dviejų tipų radiografiniai vaizdai. Pirmuoju atveju išryškėja į žarnyno spindį išsikišęs gumbinis darinys (egzofitinis augimo tipas). Užpildymo defektas yra netaisyklingos formos ir nelygių kontūrų. Gleivinės raukšlės yra suardytos. Antruoju atveju navikas infiltruojasi į žarnyno sienelę, todėl ji palaipsniui siaurėja. Pažeista vieta virsta standžiu vamzdeliu su nelygiais kontūrais (endofitinis augimo tipas). Sonografija, KT ir MRT padeda išsiaiškinti žarnyno sienelės ir gretimų struktūrų invazijos laipsnį. Ypač vertinga tiesiosios žarnos vėžio atveju yra endorektalinė sonografija. KT tyrimai leidžia įvertinti pilvo ertmės limfmazgių būklę.

Gerybiniai navikai. Apie 95 % gerybinių žarnyno navikų yra epitelio navikai – polipai. Jie gali būti pavieniai arba daugybiniai. Dažniausiai pasitaiko adenomatoziniai polipai. Jie yra maži, dažniausiai ne didesni kaip 1–2 cm dydžio, liaukinio audinio dariniai, dažnai turi kotelį (stiebą). Rentgeno tyrimo metu šie polipai sukelia žarnyno šešėlyje užpildymo defektus, o naudojant dvigubą kontrastą – papildomus apvalius šešėlius su lygiais ir lygiais kraštais.

Rentgeno nuotraukoje gaurelių polipai atrodo kiek kitaip. Užpildymo defektas arba papildomas šešėlis su dvigubu kontrastu turi nelygius kontūrus, naviko paviršius netolygiai padengtas bariu: jis teka tarp vingiumų, į vageles. Tačiau žarnyno sienelė išlaiko elastingumą. Gaurelių navikai, skirtingai nei adenomatoziniai polipai, dažnai supiktybėja. Piktybinę degeneraciją rodo tokie požymiai kaip nuolatinis bario suspensijos sankaupų buvimas išopėjime, žarnyno sienelės sustingimas ir atsitraukimas polipo vietoje, spartus jos augimas. Lemiamą reikšmę turi kolonoskopijos su biopsija rezultatai.

Ūminis pilvas.

Ūminio pilvo sindromo priežastys yra įvairios. Norint nustatyti skubią ir tikslią diagnozę, svarbi anamnezinė informacija, klinikinių tyrimų rezultatai ir laboratoriniai tyrimai. Rentgeno tyrimas atliekamas, kai reikia patikslinti diagnozę. Paprastai pradedama nuo krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos, nes ūminis pilvo sindromas gali būti skausmo spinduliavimo pasekmė dėl plaučių ir pleuros pažeidimų (ūminė pneumonija, savaiminis pneumotoraksas, supradiafragminis pleuritas).

Tuomet atliekama pilvo organų rentgeno nuotrauka, siekiant nustatyti perforuotą pneumoperitoneumą, žarnyno nepraeinamumą, inkstų ir tulžies akmenis, kalcifikacijas kasoje, ūminį skrandžio volvulą, stranguliuotą išvaržą ir kt. Tačiau, priklausomai nuo paciento priėmimo į medicinos įstaigą organizavimo ir įtariamo ligos pobūdžio, tyrimo procedūra gali būti pakeista. Pirmajame etape gali būti atliekamas ultragarsinis tyrimas, kuris kai kuriais atvejais leis ateityje apsiriboti krūtinės ląstos organų rentgeno nuotrauka.

Sonografijos vaidmuo ypač didelis nustatant nedideles dujų ir skysčių sankaupas pilvo ertmėje, taip pat diagnozuojant apendicitą, pankreatitą, cholecistitą, ūmines ginekologines ligas ir inkstų pažeidimus. Jei kyla abejonių dėl sonografijos rezultatų, indikuotina KT. Jos pranašumas, palyginti su sonografija, yra tas, kad dujų sankaupos žarnyne netrukdo diagnostikai.