Retrogradinė amnezija

Neurologinis sindromas, kuriam būdingas visiškas arba dalinis įvykių, įvykusių valandomis, dienomis, savaitėmis, mėnesiais, kartais metais iki traumos ar ligos pradžios, prisiminimų nebuvimas, vadinamas retrogradine amnezija. Kartais pacientas tam tikrą laikotarpį negali prisiminti nė vieno savo gyvenimo fakto, savo vardo, gerai pažįstamų žmonių, dažnai net artimiausių giminaičių. Kai kuriems pacientams pasireiškia daliniai atminties sutrikimai arba prisiminimai yra fragmentiški, mišrūs, neatitinkantys to, kas įvyko. Paprastai nukenčia epizodinė atmintis (įvykių prisiminimai), o procedūrinė atmintis (įgūdžiai, sąlyginiai refleksai) ir semantinė atmintis (žodžių reikšmė, semantinės kategorijos, elgesio taisyklės, apibendrinti teiginiai apie aplinkinį pasaulį) išlieka nepakitusios.

Dėl tokios atminties būsenos daug sunkiau atkurti bendravimą ir užmegzti naujus kontaktus, planuoti, atlikti daugybę kasdienių užduočių darbe ir namuose, nes mūsų gyvenimas yra glaudžiai susijęs su praeities atminties įvykiais. [ 1 ]

Epidemiologija

Kasmet 4 % pasaulio gyventojų serga įvairių tipų ir kilmės amnezija. Maždaug pusė atminties praradimo atvejų atsiranda dėl traumos, o potrauminės amnezijos atvejų kiek daugiau nei trečdalis (34 %) trunka trumpiau nei 60 minučių.

Pacientams, kuriems ilgalaikis atminties praradimas atsirado dėl maistinių medžiagų, ypač vitamino B1, trūkumo, apie 37 % atvejų yra susiję su piktnaudžiavimu alkoholiu.

Laikina amnezija paveikia 15 % epilepsikų, o beveik 40 % Alzheimerio liga sergančių pacientų slaugos namuose serga progresuojančia amnezija.

Pacientams, sergantiems retrogradine amnezija, gali išsivystyti klinikinis sindromas, vadinamas trumpalaike globaline amnezija (TGA). Pagrindinis jos simptomas yra gebėjimo formuoti naujus prisiminimus praradimas. Šis sindromas kasmet staiga paveikia 5 žmones iš 100 000 pasaulio gyventojų. Vidutinis pirminių pacientų amžius yra 61 metai, pacientų populiacija svyruoja nuo 40 iki 80 metų, ir tarp jų nėra lyčių dominavimo. Šiek tiek daugiau nei pusė (55 %) pacientų, sergančių TPA, turi kraujagyslių patologijų. [ 2 ]

Priežastys retrogradinė amnezija

Kaip išsivysto retrogradinė amnezija, nėra tiksliai aišku. Tačiau akivaizdu, kad turi būti sutrikęs kai kurių smegenų dalių darbas. Daugelis smegenų struktūrų dalyvauja atminties funkcijos realizavime, todėl bet koks jų pažeidimas gali tapti amnezijos vystymosi priežastimi. Visų pirma, tai galvos trauma su smegenų pažeidimu. Ir trauma nebūtinai turi būti akivaizdžiai sunki, gali pakakti paviršinio smūgio, ypač kaktos ar smilkinio srityje, kur yra informacijos „saugyklos“ ir jos atkūrime dalyvaujančios struktūros. Retrogradinė amnezija smegenų sukrėtimo atveju, net jei ir nelabai sunki, gali išsivystyti. [ 3 ]

Už įvairias atminties funkcijas atsakingos ne tik paviršinės struktūros, bet ir giliosios struktūros, ypač hipokampas. Atminties formavime dalyvauja emocijos, sąmoningumo, koncentracijos procesai ir kt. Koordinuotas smegenų struktūrinių elementų sistemos darbas gali būti sutrikdytas ne tik dėl traumos. Organiniai sutrikimai atsiranda:

• Ūminiai (širdies priepuolis, insultas) ir lėtiniai (CVH, encefalopatija, aterosklerozė) smegenų kraujotakos sutrikimai;
• Smegenų navikai;
• Apsinuodijimai ir infekcijos;
• Epilepsija ir jos gydymas;
• Smegenų degeneracija (senatvinė demencija, Alzheimerio liga);
• Ilgalaikis tam tikrų vitaminų ir mikroelementų, ypač vitamino B1, trūkumas;
• Ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas.

Be to, po giliai traumuojančių įvykių išsivysto psichogeninio pobūdžio retrogradinė amnezija kaip apsauginė organizmo reakcija. Įvykis, sukėlęs stiprų neuropsichiatrinį stresą, išnyksta iš atminties.

Kartais amnezijos priežastys lieka neaiškios.

Rizikos veiksniai

Žmonių retrogradinės amnezijos etiologija yra labai įvairi. Šios būklės atsiradimą gali lemti šie įvykiai.

1. Atviri ir uždari kaukolės ir smegenų sužalojimai, dėl kurių sutrinka smegenų struktūrų, kurios apdoroja, saugo ir kaupia informaciją, funkcija.
2. Patologiniai procesai smegenų struktūrose – išemija, kraujavimai, nekrozė, širdies ir kraujagyslių ligos, paveikiančios už atmintį atsakingas sritis.
3. Centrinės nervų sistemos ligos – encefalopatija, epilepsija, Alzheimerio liga, Parkinsono liga ir kt.
4. Psichikos ligos ir asmenybės sutrikimai – derealizacija, depresija, potrauminio streso sutrikimas, kai pasąmonė blokuoja traumuojančio įvykio prisiminimus, ištrindama iš atminties praeities gyvenimo epizodus, susijusius su konkrečiu laiku.
5. Sunkios infekcinės ligos – Laimo liga, meningitas, encefalitas, bruceliozė.
6. Toksemija, ūminė arba lėtinė.
7. Nauji navikai, lokalizuoti galvoje.
8. Elektros smūgis su šoko išsivystymu.

Jatrogeniniai retrogradinės amnezijos rizikos veiksniai yra elektrokonvulsinė terapija ir tam tikrų vaistų, ypač psichotropinių vaistų, miorelaksantų, opioidinių anestetikų, taip pat priešgrybelinio antibiotiko amfotericino B, kuris perdozavus ar ilgai vartojant gali sukelti kvėpavimo sustojimą, arba ličio druskų, vartojimas. Šis nepageidaujamas poveikis paprastai yra grįžtamas ir išnyksta savaime netrukus po gydymo pabaigos.

Pathogenesis

Mūsų smegenyse atmintis nėra lokalizuota jokiame viename centre. Ji „pasiskirsto“ pagal smegenų pusrutulių žievės zonų funkcijas po visas smegenis: motorinėje zonoje – judesių atminties saugojimas, analizatorių žievės centruose – apie jų suvokiamų signalų charakteristikas ir kt. Analizatorių pirminių centrų zonoje ir tiesiogiai motorinėje zonoje saugomi specifiniai prisiminimai: informacija apie atskirus tam tikrų raumenų judesius ar specifines signalų savybes. Struktūros, atsakingos už sudėtingą abstraktų suvokimą – atpažinimą, palyginimą, veiksmų planavimą, įgūdžių taikymą, kurį teikia smegenėlės ir pamatiniai ganglijai, yra išsidėsčiusios atokiau nuo šių pirminių centrų; semantinės (apibendrintų žinių) atminties informacija saugoma smilkininės skilties priekinėje dalyje, epizodinės atminties (specifinių įvykusių įvykių prisiminimų) – smilkininės skilties vidurinėje zonoje. Be to, semantinė atmintis, ypač žodinė atmintis, daugiausia susijusi su kairiuoju (dominuojančiu) smegenų pusrutuliu, o epizodinė – su dešiniuoju pusrutuliu. Analizatorių nuskaitytos ir deklaratyviojoje atmintyje saugomos informacijos įsiminimas, t. y. tokios informacijos, kurią potencialiai galima išreikšti žodžiais, išdėstyti, įsiminimas atliekamas hipokampe. Hipotetiškai ši smegenų struktūra užtikrina savotišką naujos informacijos „kodavimą“ ir nustato jos ryšį su esama informacija, kuria kognityvinius žemėlapius ir mentalinius jų ryšių – erdvinių, laiko ir kt. – modelius [ 4 ].

Retrogradinė amnezija yra vienas iš galimų kiekybinių ilgalaikės deklaratyviosios atminties sutrikimų. Tai labai trumpas ir primityvus deklaratyviosios atminties veikimo modelis, kuris aiškiai parodo, kad praktiškai bet kurio smegenų struktūrinio elemento funkcijų sutrikimas gali sukelti amnezinį sutrikimą.

Informacijos apdorojimą galima suskirstyti į tris etapus:

• Registracija – naujos informacijos gavimas ir jos suvokimas;
• Kodavimas – lyginimas ir susiejimas su smegenų „saugyklose“ jau esančiais prisiminimais, su abstrakčiais psichiniais vaizdiniais, žiniomis, siekiant išgauti gilesnę ir apibendrintesnę informaciją, kuri, abstrahuota iš konteksto, bus toliau saugoma bendroje psichinėje atmintyje (epizodinėje atmintyje išliks tik reikšmingiausi ir emociškai ryškiausi žmogui prisiminimai);
• Atmintyje išgavimas – praeities įvykių kartojimas.

Akivaizdu, kad retrogradinės amnezijos atveju sutrikimai turi atsirasti struktūrose, kurios užtikrina trečiąjį informacijos apdorojimo etapą. Tai yra smilkininės ir priekinės skilties pažeidimas (etiologinės prielaidos ir rizikos veiksniai išvardyti aukščiau). Tačiau viskas nėra taip paprasta. Prisiminimų saugojimą ir jų atkūrimą veikia emocijos, jie yra susiję su jau esamomis. Už tai atsakinga limbinė sistema. Jos dalis, hipokampas, kuris koduoja informaciją (2 etapas), susieja prisiminimus su emocijomis, kurias žmonės patyrė atminties formavimosi metu. Be to, praeities įvykių atkūrimas yra blokuojamas. Tai reiškia, kad limbinės sistemos struktūrų sutrikimas taip pat gali lemti retrogradinės amnezijos vystymąsi. O atminties praradimas apie praeitį kai kuriais atvejais neleidžia formuotis prisiminimams iš naujai įgytos informacijos.

Tam tikros smegenų kamieno sritys, užtikrinančios susikaupimą ir sąmoningumą, taip pat dalyvauja atminties formavime, o jų pažeidimas sutrikdo atminties funkciją.

Šiuolaikinė medicina dar negali tiksliai apibūdinti retrogradinės amnezijos patogenezės. Ji vis dar tiriama. Šiuolaikiniai neurovaizdinimo metodai, tokie kaip funkcinis magnetinio rezonanso tomografija, leidžia atminties testavimo metu registruoti aktyvumą struktūrose, kurios ieško, atkuria ir atkuria prisiminimus. Be to, pacientų, kuriems buvo nustatyti pavieniai smegenų struktūrų pažeidimai šiose lokalizacijose, stebėjimai patvirtina, kad kiekvienas atminties tipas turi savo santykinai nepriklausomą neurofiziologinį pagrindą. Tačiau dar nėra sukurtas išsamus visų procesų ir jų tarpusavio ryšio vaizdas.

Simptomai retrogradinė amnezija

Pagrindinis retrogradinės amnezijos požymis yra nesugebėjimas prisiminti kai kurių ar visų įvykių, įvykusių prieš traumą, informacijos apie praeityje pažįstamus žmones, vietas ar faktus. Iš atminties dingsta pažįstami maršrutai, gali būti pamiršti artimųjų ir paties paciento vardai. Atminties praradimo epizodai gali trukti nuo kelių valandų iki dienų ar mėnesių.

Pacientams paprastai sunku kasdieniame gyvenime, nes jie nebegali pasikliauti praeities prisiminimais, kurie kasdien būtini atliekant kasdienes užduotis ir planuojant ateitį. Žmogus atrodo pasimetęs ir dezorientuotas, negali tinkamai savimi pasirūpinti. Bandydamas atgauti atmintį, jis užduoda daug klausimų, kelis kartus apklausdamas pašnekovą. Pacientams labai sunku atlaikyti psichinę įtampą, jie dažnai jaučiasi taip, lyg būtų praradę gebėjimą mąstyti.

Gali pasitaikyti neegzistuojančių, klaidingų prisiminimų – konfabuliacijų. Tai ypač būdinga pacientams, sergantiems intoksikacijos kilmės amnezija arba valgymo sutrikimais (Korsakovo amnezinis sindromas). Tokiu atveju paciento atmintyje susidaro neegzistuojančių prisiminimų ir tokių prisiminimų mišinys, kuriuose, nors ir yra realių įvykių, jie nėra teisingai susieti su laiku ir vieta ar kitais įvykiais. Tuo pačiu metu atminties apimtis išlieka ta pati. [ 5 ]

Kai kuriais atvejais retrogradinė amnezija nėra iš karto pastebima, kai žmogus pabunda po sutrikusios sąmonės laikotarpio; iš pradžių žmogus vis dar prisimena įvykius, įvykusius prieš traumą ar ligą, tačiau po kurio laiko šie prisiminimai išnyksta iš atminties. Tai vadinama retarduota arba uždelsta retrogradine amnezija.

Patologijos klasifikavimas pagal jos vystymosi priežastį:

• Organinės, atsirandančios po smegenų traumos, CNS ligų, įvairių rūšių intoksikacijų ir trūkumų, navikų;
• Psichogeninis, išsivystęs po stipraus streso;
• Jatrogeninė, kaip gydymo pasekmė;
• Idiopatinis – nežinoma priežastis.

Priklausomai nuo retrogradinės amnezijos priežasties ir patologinio proceso eigos, galima išskirti:

• Laikinas arba ūmus – dažniausiai trauminės, intoksikacijos, infekcinės, psichogeninės kilmės;
• Nuolatinis – dažniausiai po ūminės ir lėtinės ŠKL, sunkių infekcijų ir traumų;
• Progresuojantys – augantys navikai, piktybinis degeneracinis procesas (pvz., Alzheimerio liga).

Progresuojančios amnezijos atveju atminties nykimas vyksta pagal prancūzų gydytojo Ribaudo dėsnį, kuris šį dėsningumą aprašė XIX a. pabaigoje: pirmiausia išnyksta mažiau tvirtai pritvirtinti prisiminimai (naujesni ir gaivesni), vėliau – senesni, t. y. tvirtai pritvirtinti. Progresuojanti amnezija vystosi šia kryptimi:

• Nuo nesenų prisiminimų iki ankstyvų prisiminimų – pirmiausia pamirštama neseniai praeitis, o jaunystės ir vaikystės įvykiai – paskiausiai;
• Nuo konkrečių dalykų prie bendrybių;
• Nuo emociškai neutralaus (pirmiausia pamirštame viską, kas mus paliko abejingus) iki emociškai svarbaus (paskutinė pamirštame, kas sukėlė emocijų audrą).

Šis dėsnis veikia ir fiziologinio senėjimo metu. Kai paciento atmintis grįžta, procesas vyksta atvirkštiniu būdu. Pirmiausia prisimenami emociškai reikšmingiausi įvykiai ir taip toliau.

Kalbant apie prarastų prisiminimų kiekį, retrogradinė amnezija gali būti visiška arba dalinė.

Komplikacijos ir pasekmės

Retrogradinė amnezija, ypač visiška amnezija, žmogų daro gana bejėgį, ypač pirmą kartą po išrašymo iš ligoninės, kai jam ar jai reikia spręsti kasdienes problemas. Be to, žmonėms, sergantiems retrogradine amnezija, gali išsivystyti trumpalaikis globalinis amnezijos sindromas.

Pagrindinės komplikacijos yra tiesiogiai susijusios su atminties praradimo priežastimi. Esant sunkiam ir dideliam smegenų pažeidimui, amnezija gali būti negrįžtama, o esant didelei degeneracijai – progresuojanti. Be to, trauminiai sužalojimai gali sukelti smegenų edemą ar kraujavimą ir dėl to komą.

Bet kokios kilmės neurologinių ligų komplikacijos yra dalinis ir visiškas paralyžius, motorikos ir kalbos sutrikimai, kognityviniai sutrikimai. [ 6 ]

Diagnostika retrogradinė amnezija

Pirmiausia gydytojas apžiūri ir apklausia pacientą, turintį atminties praradimą. Pokalbio metu nustatoma, kiek laiko trūksta prisiminimų, ar jie visiškai išnykę, ar iš dalies; pacientui pasiūloma atlikti testą. Pavyzdžiui, Galvestono testas naudojamas potrauminės amnezijos atveju. Jame pateikiama daug klausimų apie paciento biografijos faktus, jo orientaciją laike ir erdvėje. Testavimas atliekamas kasdien, o rezultatai palyginami dinamiškai. Palyginimas leidžia nustatyti, ar atmintis atkurta. Jei pacientas tris kartus iš eilės surenka 78 ar daugiau balų (daugiausia 100), tai reiškia, kad amnezijos laikotarpis artėja prie pabaigos.

Be to, atliekamas neurologinis tyrimas ir tikrinama, ar išliko kita aukštesnė smegenų veikla. CNS būklę galima įvertinti atliekant dėmesio, mąstymo, rišlaus kalbėjimo ir judesių koordinavimo išsaugojimo tyrimus. Aparatinės diagnostikos metodais nustatoma pagrindinė atminties praradimo priežastis.

Informatyviausios yra kompiuterinė tomografija ir echoencefalografija, kurios leidžia aptikti daugelį tipinių židinių. Magnetinio rezonanso tomografija ir spektrografija suteikia išsamesnės informacijos apie nervinio audinio būklę išemijos zonose; smegenų funkcinis aktyvumas įvertinamas echoencefalografija su krūvio testais ir dirbtinio lėtinio miego trūkumo būsenoje.

Jei įtariamas meningitas ar kita infekcija, gali būti paskirta juosmens punkcija.

Diferencinė diagnozė atliekama su kitais laiko apribojimų turinčiais amnezijos tipais.

Skiriama retrogradinė ir anterogradinė amnezija. Pirmuoju atveju atminties spragos fiksuojamos intervale prieš įvykį, sukėlusį sąmonės sutrikimą (pvz., eismo įvykio auka, pabudusi, negali nieko pranešti apie avarijos aplinkybes), antruoju – vėlesniu laikotarpiu, kai pacientas, atgavęs sąmonę, negali prisiminti dabartinio savo gyvenimo faktų – kur yra, kur nuėjo, ką ką tik padarė.

Jei pacientas visiškai nieko neprisimena, kas nutiko prieš ir po traumos (ligos), jam diagnozuojama retroanterogradinė (kombinuota) amnezija.

Taip pat skiriama kongradinė ir retrogradinė amnezija. Kongradinis atminties praradimas pasireiškia tik sutrikusios sąmonės laikotarpiu. Jis gali būti dalinis, kai žmogus, būdamas atitrūkęs nuo realybės, yra bent kiek prieinamas – atsako į kelis paprastus klausimus, žino, kas jis yra, bet iki galo neatgauna sąmonės. Taip pat kongradacinė amnezija gali būti visiška, kai sutrikusios sąmonės laikotarpiu žmogus negali bendrauti, o atgavęs sąmonę – absoliučiai nieko neprisimena tik apie sutrikusios sąmonės laikotarpį. Likusį laiką prisiminimai išlieka.

Taip pat diferencijuojama ir globalinė amnezija, kai pacientas visiškai nieko neprisimena. Tipiniais atvejais diagnozė nėra sudėtinga, tačiau dažnai neįmanoma iš karto nustatyti pagrindinės priežasties, juolab kad praktiškai neįmanoma apklausti paciento net ir esant ribotai amnezijai, ypač retrogradinei amnezijai. Dažnai reikia atlikti diferencinę pagrindinės priežasties diagnostiką: praeinančius smegenų išemijos priepuolius ir insultus, atskirti infekcinius nuo metabolinių smegenų pažeidimų. [ 7 ]

Gydymas retrogradinė amnezija

Amnezijų gydymas grindžiamas priemonėmis, skirtomis pašalinti arba maksimaliai kompensuoti jų atsiradimo priežastį. Dauguma pacientų po gydymo kurį laiką gydomi ligoninėje, pirmosiomis dienomis dažnai intensyviosios terapijos skyriuje (po traumos, insulto, toksinio šoko, chirurginio gydymo), kur jiems taikoma etiopatogenetinė terapija. Pavyzdžiui, pacientams po insulto skiriami vaistai kraujui skystinti ir kraujo krešulių susidarymui išvengti, esant toksemijai – detoksikacija, sergant infekcinėmis ligomis skiriami antibakteriniai, antivirusiniai, priešgrybeliniai vaistai. Esant ūmioms traumoms, dažnai reikalinga skubi operacija, esant navikams – planinė.

Kai paciento būklė stabilizuojasi, atliekama išsami neuroreabilitacija.Šis gydymo etapas skirtas užkirsti kelią antriniam smegenų struktūrų pažeidimui ir atkurti psichines funkcijas, o tai prisideda prie palankesnės paciento prognozės.

Neuroreabilitacijos etape dažniausiai naudojami šie metodai:

• Vaistai, slopinantys organizmo skausmą, uždegimą ir imuninį atsaką, dažniausiai tai žinomi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurie slopina ciklooksigenazės fermentą ir palengvina simptomus; monokloninių antikūnų terapija gali būti naudojama kenksmingų citokinų gamybai sumažinti;
• Antioksidantų terapija – laisvųjų radikalų surišimas vaistais, jų sintezės slopinimas, apsauginių fermentų aktyvumo stimuliavimas – visa tai padidina smegenų sričių atsparumą hipoksijai;

• Nootropikai ir kalcio kanalų blokatoriai, kurie apsaugo nuo smegenų ląstelių mirties ir pagerina aukštesnį protinį funkcionavimą;
• Kineziterapijos procedūros, skirtos stimuliuoti smegenų žievę;
• Užsiėmimai, skirti stiprinti atmintį.

Chirurginis gydymas gali būti skiriamas pacientams, sergantiems smegenų traumomis, navikais ir hematomoms pašalinti po insulto.

Psichogeninės genezės amnezijos atveju atliekama individuali psichokorekcija, kartais vaistų terapijos fone. Taip pat psichologo konsultacijos gali būti reikalingos pacientams po traumų ar ligų, nes jos padeda atsikratyti pagrindinės ligos sukeltų komplikacijų ir atminties sutrikimų. Psichologo konsultacijų metu pacientai mokomi autogeninės treniruočių ir relaksacijos metodų bei technikų. [ 8 ]

Prevencija

Retrogradinės amnezijos priežasčių prevencija yra imtis priemonių, siekiant maksimaliai pagerinti nervų, endokrininės ir širdies bei kraujagyslių sistemų sveikatą. Visų pirma – tai sveiko gyvenimo būdo laikymasis: pakankamas fizinis aktyvumas, pasivaikščiojimai, blogų įpročių atsisakymas, gera mityba, optimalaus darbo krūvio ir poilsio režimo laikymasis.

Patartina vengti akivaizdžių galvos traumų, infekcijų (tinkamas žalio maisto tvarkymas, tinkama apranga einant į mišką ir pan.) ir trauminių psichinių poveikių pavojų. Negalima ignoruoti tokių simptomų kaip įvairūs galvos skausmai, galvos svaigimas, kraujospūdžio šuoliai ir kiti kraujagyslių sutrikimų požymiai.

Prognozė

Trauminės, jatrogeninės, infekcinės, toksinės ir psichogeninės kilmės retrogradinė amnezija gali išnykti net savaime. Tai tiesiogiai priklauso nuo neurologinio sutrikimo, kurį sukėlė pagrindinė priežastis, sunkumo.

Esant rimtiems organiniams smegenų veiklos sutrikimams, prognozė yra mažiau palanki, tačiau daug kas priklauso nuo paciento amžiaus ir bendros sveikatos būklės, traumos ar išemijos srities lokalizacijos, jų masto.

Mažiausiai palanki atminties atsigavimo prognozė yra pacientams, kuriems yra didelė smegenų žievės struktūrų degeneracija.