Reumatoidinis artritas: gydymas

Reumatoidinio artrito gydymą atlieka reumatologas, nes gydytojo prižiūrimų pacientų funkcinė būklė yra geresnė, o šiuolaikinių reumatoidinio artrito farmakoterapijos metodų taikymas reikalauja specialių žinių. Būtina informuoti pacientus apie ligos pobūdį, vartojamų vaistų šalutinį poveikį. Jei atsiranda atitinkamų simptomų, pacientas turi nedelsdamas nutraukti vaisto vartojimą ir kreiptis į gydytoją.

Renkantis gydymą, būtina atsižvelgti į blogos prognozės rizikos veiksnius ir laikotarpio nuo simptomų atsiradimo iki DMARD pradžios trukmę.

Nepalankios prognozės veiksniai, dėl kurių reikia aktyvesnio gydymo, laikomi šiais:

• Seropozityvumas RF ir anti-CCL antikūnams ligos pradžioje.
• Didelis uždegiminis aktyvumas.
• Daugelio sąnarių dalyvavimas patologiniame procese.
• Ekstraartikuliarinių apraiškų vystymasis.
• Padidėjęs ESR ir CRP kiekis.
• Specifinių HLA DR alelių (0101, 0401, 0404/0408, 1402) nustatymas.
• Erozijų nustatymas sąnariuose ligos pradžioje.
• Ligos pradžia – jaunas arba senas amžius.
• Prastos socialinės ir ekonominės gyvenimo sąlygos.

Jei liga trunka ilgiau nei 6 mėnesius, gydymas turėtų būti aktyvesnis. Jei nustatomi nepalankios prognozės rizikos veiksniai, pasirinkimo gydymas yra metotreksatas (pradinė dozė 7,5 mg/savaitę), dozę greitai (maždaug per 3 mėnesius) didinant iki 20–25 mg/savaitę.

Reumatoidinio artrito gydymo efektyvumas vertinamas naudojant standartizuotus indeksus, tokius kaip Amerikos reumatologijos kolegijos tobulinimo kriterijai, DAS28 indekso dinamika (kas 3 mėnesius, Europos lygos prieš reumatą rekomendacijos), paciento funkcinis pajėgumas (HAQ) (kas 6 mėnesius), sąnarių destrukcijos progresavimas pagal radiografiją naudojant Sharp arba Larsen metodus (kasmet).

Šiuo metu reumatoidinio artrito gydymas laikomas veiksmingu, jei jis leidžia pasiekti bent ACR70 lygio klinikinį pagerėjimą arba remisiją.

Norint įvertinti pagerėjimą pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus, reikėtų atsižvelgti į šiuos dalykus.

Skausmingų sąnarių skaičius (sinovito sunkumas nustatomas suskaičiavus skausmingų sąnarių skaičių ir skausmingų bei patinusių sąnarių skaičių).

• Patinusių sąnarių skaičius (sinovito sunkumas nustatomas suskaičiavus skausmingų sąnarių skaičių ir skausmingų bei patinusių sąnarių skaičių).
• Bendras aktyvumas (pagal gydytoją).
• Bendras aktyvumas (pagal pacientą) (pacientas aktyvumą vertina naudodamas vizualinę analoginę skalę su kraštutiniais balais: „visiškas aktyvumo trūkumas“ ir „maksimalus galimas aktyvumas“),
• Sąnarių skausmas.
• Negalios vertinimo klausimynas (HAQ).
• ESR ir CRP lygių pokyčiai.

ACR20, ACR50, ACR70 rodo 20, 50 ir 70 % pagerėjimą bent penkiuose iš septynių išvardytų rodiklių (pirmųjų dviejų pagerėjimas laikomas privalomu).

Reumatoidinio artrito remisijos ypatybės

Pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus (klinikinė remisija: penkių iš šių šešių požymių išlaikymas mažiausiai 2 mėnesius).

• Rytinis sustingimas trumpesnis nei 15 min.
• Jokio diskomforto.
• Nėra sąnarių skausmo.
• Judant nėra sąnarių skausmo.
• Nėra sąnarių patinimo.
• ESR mažesnis nei 50 mm/val. moterims ir <20 mm/val. vyrams.

Pagal Europos lygos prieš reumatą kriterijus.

• DAS28 indekso vertė yra mažesnė nei 2,6.

Pagal FDA kriterijus.

• Klinikinė remisija pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus ir sąnarių destrukcijos progresavimo nebuvimas pagal radiologinius požymius (pagal Larseno arba Sharpo indeksą) 6 mėnesius nevartojant DMARD (remisija).
• Klinikinė remisija pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus ir sąnarių destrukcijos progresavimo nebuvimas pagal radiologinius požymius (pagal Larseno arba Sharpo indeksą) 6 mėnesius gydant DMARD (visiška klinikinė remisija).
• ACR70 lygio pagerėjimas mažiausiai 6 mėnesius iš eilės (klinikinis poveikis).
• Uždegiminis aktyvumas paprastai koreliuoja su sąnarių pažeidimo išsivystymu, tačiau kai kuriems pacientams, gydant standartiniais DMARD, erozinio proceso progresavimas sąnariuose stebimas net esant mažam uždegiminiam aktyvumui ir net klinikinės remisijos laikotarpiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Pacientai hospitalizuojami reumatologijos skyriuje šiais atvejais.

• Siekiant patikslinti diagnozę ir įvertinti prognozę.
• DMARD parinkimui ligos pradžioje ir jos eigoje.
• RA paūmėjimo atveju.
• Esant sunkioms sisteminėms RA apraiškoms.
• Esant gretutinei ligai, septiniam artritui ar kitoms sunkioms ligos ar vaistų terapijos komplikacijoms.

Kokie yra reumatoidinio artrito gydymo tikslai?

• Artrito simptomų ir ekstraartikuliarinių apraiškų slopinimas.
• Sąnarių sunaikinimo, disfunkcijos ir deformacijos prevencija.
• Pacientų gyvenimo kokybės palaikymas (gerinimas).
• Pasiekti ligos remisiją.
• Sumažinti gretutinių ligų išsivystymo riziką.
• Gyvenimo trukmės padidėjimas (iki gyventojų skaičiaus lygio).

Nemedikamentinis reumatoidinio artrito gydymas

Reumatoidinio artrito gydymas grindžiamas daugiadisciplininiu požiūriu, pagrįstu nefarmakologinių ir farmakologinių metodų taikymu, įtraukiant kitų medicinos specialybių specialistus (ortopedus, kineziterapeutus, kardiologus, neurologus, psichologus ir kt.).

Nesant rimtų sąnarių deformacijų, pacientai tęsia darbą, tačiau didelis fizinis aktyvumas yra kontraindikuotinas. Pacientai turėtų vengti veiksnių, kurie gali išprovokuoti ligos paūmėjimą (tarpusavio infekcijos, stresas ir kt.). Rekomenduojama mesti rūkyti ir riboti alkoholio vartojimą.

Idealaus kūno svorio palaikymas padeda sumažinti sąnarių apkrovą ir mirties bei osteoporozės riziką. Tam reikia laikytis subalansuotos mitybos, įskaitant maistą, kuriame gausu polinesočiųjų riebalų rūgščių (žuvų taukų, alyvuogių aliejaus), vaisius, daržoves. Šių produktų vartojimas gali sumažinti uždegimo intensyvumą.

Didelę reikšmę turi pacientų švietimo programos (keičiančios motorinio aktyvumo stereotipą). Kineziterapija, specialūs pratimai (1–2 kartus per savaitę), skirti raumenų jėgai stiprinti, fizioterapiniai metodai (esant vidutiniam RA aktyvumui). Ortopediniai metodai skirti tipinių sąnarių deformacijų ir kaklo stuburo nestabilumo prevencijai ir korekcijai.

Sanatorinis ir kurortinis reumatoidinio artrito gydymas rekomenduojamas tik pacientams, kurių RA aktyvumas yra minimalus arba yra remisijos stadijoje.

Visą ligos laikotarpį būtina aktyviai užkirsti kelią ir gydyti gretutines ligas, pirmiausia širdies ir kraujagyslių patologijas.

Ypač reikėtų pabrėžti, kad nemedikamentinis reumatoidinio artrito gydymas turi vidutinį ir trumpalaikį poveikį. Poveikis ligos progresavimui nėra įrodytas. Aprašytos priemonės padidina simptominio gydymo veiksmingumą ir padeda koreguoti nuolatines sąnarių deformacijas.

Reumatoidinio artrito gydymas vaistais

Pastaraisiais dešimtmečiais buvo pasiekta didelė pažanga iššifruojant RA vystymosi patogeninius mechanizmus. Neatsitiktinai ši liga laikoma savotišku lėtinių žmonių uždegiminių ligų modeliu. RA tyrimas įgauna bendrą medicininę reikšmę, nes sudaro prielaidas tobulinti daugelio kitų žmonių ligų (aterosklerozės, 2 tipo cukrinio diabeto, osteoporozės), kurių vystymasis taip pat susijęs su lėtiniu uždegimu, farmakoterapiją.

Iš esmės nauja kryptimi reumatoidinio artrito medikamentiniame gydyme tapo „galimybių lango“ sąvokos formavimas. Tai laikotarpis ligos pradžioje, kai gydymas DMARD turi maksimalų priešuždegiminį ir antidestrukcinį poveikį bei pagerina prognozę.

Nustatyta, kad pacientams, kurie anksti pradėjo vartoti DMARD, priešlaikinės mirties rizika nepadidėja, kitaip nei RA sergantiems pacientams, kurie DMARD negavo. Pacientų, sergančių sunkia RA forma ir gydytų DMARD ligos pradžioje, prognozė yra tokia pati kaip ir pacientų, kurių ligos eiga yra palankesnė. Pažymėtina, kad gydymas DMARD ir ypač TNF-α inhibitoriais gali žymiai sumažinti mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, taip pat sulėtinti osteoporozės, dėl kurios lūžta kaulai, vystymąsi.

Reumatoidiniam artritui gydyti naudojamos šios vaistų grupės.

• Nenumatytos dabartinės vertės (NPV):
  • neselektyvus;
  • selektyvus.
• Gliukokortikosteroidai.
• BPVP.
• Sintetiniai narkotikai.
• Biologiniai preparatai.

Gydymo pagrindu laikoma medikamentinė terapija DMARD. Reumatoidinio artrito gydymą reikia pradėti kuo anksčiau, geriausia per pirmuosius 3 mėnesius nuo ligos pradžios. Terapija turi būti kuo aktyvesnė ir lankstesnė, gydymo režimas keičiamas (jei reikia) priklausomai nuo klinikinių simptomų dinamikos ir laboratorinių uždegimo požymių. Renkantis DMARD, būtina atsižvelgti į rizikos veiksnius.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo turi tiesioginį priešuždegiminį poveikį.

NVNU skyrimo RA gydymui tikslas yra palengvinti ligos simptomus (skausmą, sąnarių sustingimą, patinimą). NVNU neturi įtakos uždegimo aktyvumui, negali paveikti ligos eigos ir sąnarių destrukcijos progresavimo. Nepaisant to, NVNU laikomi pagrindine RA simptominio gydymo priemone ir pirmos eilės priemone, kai skiriami kartu su DMARD.

Reumatoidinio artrito gydymas NVNU turi būti derinamas su DMARD vartojimu, nes remisijos dažnis taikant NVNU monoterapiją yra žymiai mažesnis nei gydant bet kuriuo DMARD.

Gliukokortikoidai

Mažų GC dozių (prednizolono <10 mg/d.) vartojimas leidžia veiksmingai kontroliuoti su sąnarių uždegimu susijusius RA klinikinius požymius. Ankstyvas reumatoidinio artrito gydymas gliukokortikosteroidais (kartu su DMARD) turi ryškesnį klinikinį poveikį (pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus) ir dažniau lemia stabilios remisijos išsivystymą nei monoterapija DMARD. GC gali sustiprinti DMARD poveikį lėtinant sąnarių destrukcijos progresavimą ankstyvosiose RA stadijose. Be to, GC poveikis išlieka ir nutraukus jų vartojimą.

Reumatoidinio artrito atveju gliukokortikosteroidų negalima vartoti kaip monoterapijos. Juos reikia vartoti kartu su DMARD. Nesant specialių indikacijų, gliukokortikosteroido dozė neturi viršyti 10 mg per parą (skaičiuojant pagal prednizoloną).

Skiriant GC RA gydymui, reikia nepamiršti, kad jų vartojimas sukelia daugybę šalutinių poveikių. Šalutinis poveikis dažniau pasireiškia netinkamai vartojant vaistus (ilgalaikį didelių dozių vartojimą). Reikėtų nepamiršti, kad kai kurie šalutiniai poveikiai (pavyzdžiui, sunkus virškinamojo trakto, varpos ir kitų organų pažeidimas) pasireiškia rečiau nei gydant NVNU ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU). Be to, sukurtos veiksmingos prevencinės priemonės, skirtos išvengti kai kurių nepageidaujamų reiškinių (pavyzdžiui, gliukokortikoidinės osteoporozės).

Mažų GC dozių vartojimo indikacijos.

• Sąnarių uždegimo slopinimas prieš pradedant veikti DMARD („tilto“ terapija).
• Sąnarių uždegimo slopinimas ligos paūmėjimo metu arba DMARD gydymo komplikacijų išsivystymo metu.
• NVNU ir DMARD neveiksmingumas.
• Kontraindikacijos vartoti NVNU (pvz., senyvo amžiaus žmonėms, kuriems anksčiau buvo opų ir (arba) sutrikusi kepenų funkcija).
• Remisijos pasiekimas kai kurių tipų RA atveju (pavyzdžiui, seronegatyvaus RA atveju vyresnio amžiaus žmonėms, panašiam į reumatinę polimialgiją).

Vidutinės ir didelės geriamosios GC dozės (15 mg per parą ar daugiau, dažniausiai 30–40 mg per parą, skaičiuojant prednizolonu) vartojamos sunkioms sisteminėms RA apraiškoms (eksudaciniam serozitui, hemolizinei anemijai, odos vaskulitui, karščiavimui ir kt.), taip pat ypatingoms ligos formoms (Felty sindromui, Stilio sindromui suaugusiesiems) gydyti. Gydymo trukmė nustatoma pagal laiką, reikalingą simptomams nuslopinti. Kursas paprastai trunka 4–6 savaites, po to dozė palaipsniui mažinama ir pereinama prie gydymo mažomis GC dozėmis.

Įprastas GC vartojimas sergant RA nerekomenduojamas. Šios grupės vaistus turėtų skirti reumatologas.

Pulsinė GC terapija taikoma pacientams, sergantiems sunkiomis sisteminėmis RA apraiškomis. Šis metodas leidžia greitai (per 24 valandas), bet trumpalaikiai slopinti sąnarių uždegimo aktyvumą.

Kadangi teigiamas GC pulsinės terapijos poveikis sąnarių destrukcijos progresavimui ir prognozei neįrodytas, jų vartojimas (be specialių indikacijų) nerekomenduojamas.

Vietinis (į sąnarį) GC vartojimas kartu su DMARD veiksmingai slopina sąnarių uždegimą ligos pradžioje arba proceso paūmėjimo metu, tačiau neturi įtakos sąnarių destrukcijos progresavimui. Atliekant vietinį gydymą, reikia laikytis bendrųjų rekomendacijų.

Biologinė terapija

Pacientams, sergantiems persistuojančiu ir (arba) eroziniu artritu, reumatoidinio artrito gydymą DMARD reikia pradėti kuo anksčiau (per 3 mėnesius nuo ligos simptomų atsiradimo), net jei jie formaliai neatitinka RA (nediferencijuoto artrito) diagnostinių kriterijų. Ankstyvas gydymas DMARD pagerina paciento būklę ir sulėtina sąnarių destrukcijos progresavimą. Vėlyvas DMARD skyrimas (3–6 mėnesiai nuo ligos pradžios) sumažina jonoterapijos veiksmingumą. Kuo ilgesnė ligos trukmė, tuo mažesnis DMARD veiksmingumas. Sergant nediferencijuotu artritu, metotreksato vartojimas sumažina ligos transformacijos į galutinį RA riziką, ypač pacientams, kurių kraujyje yra anti-CCP antikūnų.

Gydymo metu būtina atidžiai įvertinti ligos aktyvumo dinamiką (DAS indeksą) bent kartą per 3 mėnesius. Teisingas DMARD parinkimas, atsižvelgiant į ligos aktyvumą, žymiai padidina ankstyvojo RA gydymo efektyvumą.

DMARD vartojimą reikia tęsti net ir sumažėjus ligos aktyvumui bei pasiekus remisiją, nes vaisto vartojimo nutraukimas dažnai sukelia sąnarių paūmėjimą ir destruktyvių pokyčių progresavimą. Pasiekus remisiją, DMARD dozę galima sumažinti, jei tai nesukelia paūmėjimo.

Pagrindiniai vaistai (pirmos eilės vaistai) reumatoidiniam artritui gydyti yra metotreksatas, leflunomidas, sulfasalazinas, hidrochlorokvinas. Kiti DMARD (azatioprinas, ciklosporinas, penicilaminas, ciklofosfamidas, chlorambucilas) vartojami retai, pirmiausia dėl šalutinio poveikio ir patikimų duomenų apie jų poveikį sąnarių pažeidimo progresavimui trūkumo. Galimos jų vartojimo indikacijos yra kitų DMARD neveiksmingumas arba kontraindikacijos jų vartojimui.

DMARD veiksmingumą ir toksiškumą gali paveikti kiti vaistai. Skiriant gydymą, reikia atsižvelgti į šią sąveiką.

Vaisingo amžiaus moterys, vartojančios DMARD, turėtų naudoti kontracepciją ir atidžiai planuoti nėštumą, nes šiuos vaistus nėštumo ir žindymo laikotarpiu reikia vartoti ypač atsargiai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinuotas reumatoidinio artrito gydymas DMARD

Naudojami trys pagrindiniai gydymo režimai.

• Monoterapija, po kurios skiriamas vienas ar keli DMARD (per 8–12 savaičių), išlaikant proceso aktyvumą (veiksmingumo didinimas).
• Kombinuota terapija, po kurios perėjimas prie monoterapijos (po 3–12 mėnesių), kai proceso aktyvumas slopinamas (mažinamas).
• Kombinuota terapija per visą ligos laikotarpį.
• Metotreksatas laikomas pagrindiniu vaistu kombinuotoje terapijoje.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologiniai vaistai

Nepaisant to, kad gydymas standartiniais DMARD veiksmingiausiomis ir toleruojamomis dozėmis, pradedant nuo ankstyviausios ligos stadijos, daugeliui pacientų gali pagerinti tiesioginę (simptomų palengvinimas) ir tolimesnę (sumažėjusi negalios rizika) prognozę, RA gydymo rezultatai paprastai yra nepatenkinami. Reumatoidinio artrito gydymas standartiniais DMARD turi tam tikrų apribojimų ir trūkumų. Tai sunkumai prognozuojant DMARD veiksmingumą ir toksiškumą, retas ligos remisijos pasiekimas (net ir ankstyvo gydymo metu) ir paūmėjimo atsiradimas nutraukus vaisto vartojimą. Gydant DMARD, sąnarių irimas gali progresuoti, nepaisant ligos uždegiminio aktyvumo sumažėjimo ir net remisijos išsivystymo. Šie vaistai dažnai sukelia šalutinį poveikį, kuris riboja galimybę vartoti šiuos vaistus dozėmis, reikalingomis stabiliam klinikiniam poveikiui pasiekti.

Tai rimta paskata tobulinti RA farmakoterapijos metodus. Nauji metodai turėtų būti grindžiami žiniomis apie pagrindinius reumatoidinio uždegimo vystymosi mechanizmus ir šiuolaikinėmis medicinos technologijomis. Reikšmingiausiu reumatologijos pasiekimu per pastarąjį dešimtmetį laikomas vaistų grupės, vienijamos bendriniu terminu „biologiniai agentai“ („biologija“), arba, tiksliau sakant, biologinių imuninio atsako modifikatorių, įdiegimas į klinikinę praktiką. Skirtingai nuo tradicinių DMARD ir GK, kuriems būdingas nespecifinis priešuždegiminis ir (arba) imunosupresinis poveikis, biologiniai agentai selektyviau veikia humoralinius ir ląstelinius uždegimo kaskados komponentus.

Šiuo metu sėkmingai vartojami trys registruoti vaistai, priklausantys biologinių agentų klasei. Tai TNF-α inhibitoriai (infliksimabas, adalimumabas) ir B ląstelių aktyvacijos inhibitorius (rituksimabas). Jie turi visas naudingas savybes, būdingas DMARD (uždegiminio aktyvumo slopinimas, sąnarių destrukcijos slopinimas, galima remisijos indukcija), tačiau poveikis, kaip taisyklė, pasireiškia daug greičiau (per 4 savaites, o kartais ir iškart po infuzijos) ir yra daug ryškesnis, įskaitant ir sąnarių destrukcijos slopinimą.

Pagrindinės TNF-α inhibitorių (infliksimabo ir adalimumabo) skyrimo indikacijos laikomos metotreksato (taip pat ir leflunomido) neefektyvumu (uždegiminio aktyvumo išsaugojimu) arba netoleravimu veiksmingiausia ir toleruojama doze. Yra duomenų apie kombinuoto gydymo infliksimabu ir leflunomidu veiksmingumą pacientams, kuriems jonoterapija leflunomidu yra nepakankamai veiksminga, tačiau juos reikia papildomai patvirtinti. Ypač reikėtų pabrėžti, kad, nepaisant to, kad kombinuotas gydymas metotreksatu ir TNF-α inhibitoriais yra labai veiksmingas (palyginti su standartiniais DMARD), tokio tipo gydymas nepadeda daugiau nei 30 % pacientų ir tik 50 % atvejų galima pasiekti visišką arba dalinę remisiją. Be to, baigus kursą, pacientams, sergantiems RA, paprastai pasireiškia paūmėjimas. Visa tai kartu, taip pat tai, kad TNF-α inhibitorių vartojimas gali prisidėti prie sunkių šalutinių poveikių (tuberkuliozės, oportunistinių infekcijų ir kitų ligų prisijungimo) atsiradimo, buvo pagrindas rituksimabo vartojimui RA gydymui.

Reumatoidinio artrito gydymas tam tikru mastu priklauso tiek nuo ligos trukmės, tiek nuo stadijos, nors terapijos tikslai ir bendrieji principai reikšmingai nesiskiria.

Ankstyvoje ligos stadijoje (pirmuosius 3–6 mėnesius nuo artrito simptomų atsiradimo) sąnariuose erozijų (daugumai pacientų) nenustatoma, o klinikinės remisijos išsivystymo tikimybė yra didelė. Gana dažnai pacientai neturi pakankamai RA kriterijų, todėl liga priskiriama nediferencijuotam artritui. Reikėtų pabrėžti, kad pacientams, sergantiems nediferencijuotu artritu, dažnai (13–55 %) pasireiškia savaiminės remisijos (simptomų išnykimas be gydymo). Šiuo atveju savaiminės remisijos išsivystymas yra susijęs su anti-CCP antikūnų nebuvimu. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems patikimu ankstyvu RA, savaiminės remisijos yra retos (10 % atvejų), o šioje pacientų grupėje anti-CCP antikūnai taip pat nenustatomi. Kaip jau minėta, metotreksato skyrimas pacientams, sergantiems anti-CCP teigiamu nediferencijuotu artritu, žymiai sumažina jo transformacijos į patikimą RA riziką. Yra įrodymų, kad pacientams, sergantiems ankstyvu RA, nustačius nepalankios prognozės žymenis, patartina pradėti gydymą skiriant kombinuotą gydymą metotreksatu ir infliksimabu.

Pažengusi stadija paprastai stebima, kai liga trunka ilgiau nei 12 mėnesių. Daugeliu atvejų jai būdingas tipiškas RA klinikinis vaizdas, laipsniškas erozinio proceso vystymasis sąnariuose ir funkcinių sutrikimų progresavimas.

Didžiajai daugumai pacientų reikalingas nuolatinis reumatoidinio artrito gydymas veiksmingomis DMARD dozėmis net ir esant mažam ligos aktyvumui. Dažnai reikia keisti DMARD, skirti kombinuotą reumatoidinio artrito gydymą, įskaitant biologinių preparatų vartojimą. Siekiant išvengti paūmėjimų, galima pakartotinai skirti NVNU, GK sisteminiam ir vietiniam vartojimui.

Vėlyvosios stadijos apraiškos paprastai stebimos, kai liga trunka ilgiau nei 5 metus (kartais trumpiau). Vėlyvosios stadijos RA pasižymi dideliu mažų (rentgeno stadija III-IV) ir didelių sąnarių sunaikinimu, sunkiai sutrikusia jų funkcija, išsivysto komplikacijos (tuneliniai sindromai, aseptinė kaulų nekrozė, antrinė amiloidozė). Tokiu atveju uždegiminė veikla gali susilpnėti. Dėl nuolatinės sąnarių deformacijos, mechaninio skausmo ortopedinių įdėklų ir ortopedinių metodų vaidmuo gydant RA šioje stadijoje didėja. Pacientus reikia reguliariai tikrinti, kad būtų galima aktyviai nustatyti ligos komplikacijas (ypač antrinę amiloidozę).

Pagrįsta laikyti pacientą atspariu gydymui, jei gydymas bent dviem standartiniais DMARD maksimaliomis rekomenduojamomis dozėmis (metotreksatas 15–20 mg/savaitę, sulfasalazinas 2 g/d., leflunomidas 20 mg/d.) buvo neefektyvus (pagal Amerikos reumatologijos kolegijos kriterijus nebuvo 20 ir 50 % pagerėjimo). Neefektyvumas gali būti pirminis ir antrinis (atsirandantis po patenkinamo atsako į gydymą laikotarpio arba pakartotinai skiriant vaistą). Atsparumui įveikti naudojamos mažos GK dozės, kombinuotas gydymas standartiniais DMARD ir biologiniais vaistais, o neefektyvumo arba jų vartojimo kontraindikacijų atveju – antros eilės DMARD.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Felty sindromo gydymas

Felty sindromo gydymo veiksmingumui įvertinti buvo sukurti specialūs kriterijai.

Gero gydymo veiksmingumo kriterijai.

• Granulocitų skaičiaus padidėjimas iki 2000/mm³ ar daugiau.
• Infekcinių komplikacijų dažnio sumažinimas bent 50%.
• Odos opų dažnio sumažėjimas bent 50 %.

Pagrindiniai vaistai Felty sindromui gydyti yra parenterinės aukso druskos, o jei metotreksatas (leflunomidas ir ciklosporinas) yra neveiksmingas, jų vartojimo taktika yra tokia pati kaip ir kitų RA formų atveju. Monoterapija GC (daugiau nei 30 mg per parą) veda tik prie laikinos granulocitopenijos korekcijos, kuri pasikartoja sumažinus vaisto dozę, ir padidina infekcinių komplikacijų riziką. Pacientams, sergantiems agranulocitoze, pulsinė terapija GC skiriama pagal įprastą schemą. Gauta duomenų apie greitą granulocitų lygio normalizavimą, vartojant granulocitų-makrofagų arba granulocitų kolonijas stimuliuojančius faktorius. Tačiau jų vartojimas lydimas šalutinio poveikio (leukocitoklastinio vaskulito, anemijos, trombocitopenijos, kaulų skausmo) ir RA paūmėjimų. Siekiant sumažinti šalutinio poveikio riziką, rekomenduojama pradėti gydymą maža granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus doze (3 mcg/kg per parą) kartu su trumpu GC kursu (prednizolonas 0,3–0,5 mg/kg doze). Esant sunkiai neutropenijai (mažiau nei 0,2x109/l), gydymas granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi atliekamas ilgą laiką, taikant minimalią veiksmingą dozę, būtiną neutrofilų skaičiui palaikyti >1000/mm3.

Nors splenektomija greitai (per kelias valandas) koreguoja hematologinius sutrikimus, šiuo metu ji rekomenduojama tik pacientams, kurie yra atsparūs standartiniam gydymui. Taip yra dėl to, kad ketvirtadaliui pacientų pasireiškia pasikartojanti granulocitopenija, o 26–60 % pacientų – pasikartojančios infekcinės komplikacijos.

Kraujo perpylimas nerekomenduojamas, išskyrus labai sunkios anemijos, susijusios su širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika, atvejus. Epoetino beta (eritropoetino) veiksmingumas nebuvo įrodytas. Rekomenduojama jį vartoti tik prieš operaciją (jei reikia).

Amiloidozės gydymas

Yra įrodymų apie tam tikrą ciklofosfamido, chlorambucilo, GC ir ypač infliksimabo klinikinį veiksmingumą.

Infekcinių komplikacijų gydymas

RA būdinga padidėjusi infekcinių komplikacijų, lokalizuotų kauluose, sąnariuose, kvėpavimo sistemoje ir minkštuosiuose audiniuose, rizika. Be to, daugelis ligai gydyti vartojamų vaistų (NVNU, DMARD ir ypač gliukokortikosteroidai) gali padidinti infekcinių komplikacijų riziką. Tai reikalauja atidaus stebėjimo ir aktyvaus ankstyvo infekcinių komplikacijų gydymo.

RA infekcijų išsivystymo rizikos veiksniai laikomi:

• senatvė;
• ekstraartikuliarinės apraiškos;
• leukopenija;
• gretutinės ligos, įskaitant lėtines plaučių ligas ir cukrinį diabetą;
• GK gydymas.

Pacientams, sergantiems RA, yra didelis jautrumas septiniam artritui. RA septinio artrito požymiai yra daugelio sąnarių pažeidimas ir tipiška eiga pacientams, vartojantiems gliukokortikosteroidus.

Gydant širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijas pacientams, sergantiems RA (įskaitant nediferencijuotą artritą), yra didesnė širdies ir kraujagyslių ligų (ūminio MI, insulto) išsivystymo rizika, todėl jiems reikėtų atlikti tyrimą, kad būtų įvertinta šios patologijos išsivystymo rizika.

Osteoporozės gydymas

Osteoporozė yra dažna RA komplikacija. Osteoporozė gali būti susijusi tiek su pačios ligos uždegiminiu aktyvumu, tiek su fizinio aktyvumo sutrikimu, tiek su gydymu, pirmiausia su vėžiniu naviku. Osteoporozės profilaktika turėtų būti atliekama šioms pacientų kategorijoms:

• gaunantis GC;
• su netrauminių skeleto lūžių istorija;
• vyresni nei 65 metų.

Pacientams, kuriems yra osteoporozės rizikos veiksnių ir kurie gauna GC, kaulų mineralinis tankis (KMT) turėtų būti nustatomas kasmet.

Pagrindiniai vaistai osteoporozės, įskaitant gliukokortikoidinę osteoporozę, profilaktikai ir gydymui yra bisfosfonatai. Esant bisfosfonatų netoleravimui, galima vartoti stroncio ranelagh. Kalcitoninas (200 TV/d.) skirtas stipriam skausmui, susijusiam su slankstelių kompresiniais lūžiais, gydyti. Visiems pacientams skiriamas kombinuotas gydymas kalciu (1,5 mg/d.) ir cholekalciferoliu (vitaminu D) (800 TV/d.).

Reumatoidinio artrito chirurginis gydymas

Chirurginis reumatoidinio artrito gydymas laikomas pagrindiniu funkcinių sutrikimų korekcijos metodu vėlyvoje ligos stadijoje. Ankstyvoje RA stadijoje taikymas daugeliu atvejų yra netinkamas dėl plačių vaistų terapijos galimybių. Pažengusioje ligos stadijoje chirurginio gydymo poreikis nustatomas individualiai, nustatant indikacijas.

Indikacijos operacijai

• Nervų suspaudimas dėl sinovito ar tenosinovito.
• Grėsmingas arba įvykęs sausgyslės plyšimas.
• Atlantoaksialinė subluksacija, lydima neurologinių simptomų atsiradimo.
• Deformacijos, dėl kurių sunku atlikti paprastą kasdienę veiklą.
• Sunki apatinio žandikaulio ankilozė arba išnirimas.
• Bursito atsiradimas, dėl kurio sutrinka paciento darbingumas, taip pat reumatiniai mazgeliai, kurie linkę išopėti.

Santykinės chirurgijos indikacijos.

• Vaistams atsparus sinovitas, tenosinovitas arba bursitas.
• Stiprus sąnarių skausmas.
• Reikšmingas judėjimo apribojimas sąnaryje.
• Sunki sąnario deformacija.

Endoprotezavimas yra pagrindinis klubo ir kelio sąnarių, taip pat pirštų sąnarių deformacijų gydymo metodas. Taip pat taikoma sinovektomija (pastaruoju metu atliekama daugiausia mažuose sąnariuose) ir tenosinovektomija. Artroskopinė sinovektomija tampa vis labiau paplitusi, tačiau ilgalaikiai rezultatai dar nėra ištirti. Atliekamos kaulų rezekcijos ir artroplastika (daugiausia naudojama stalo sąnariams). Artrodezė gali būti pasirinkimo metodas esant sunkiai čiurnos, pirmojo padikaulio ir riešo sąnarių deformacijai.

Ką pacientas turėtų žinoti apie reumatoidinio artrito gydymą?

Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga. Jai būdingas erozinio artrito išsivystymas ir sisteminis vidaus organų pažeidimas. Simptomai paprastai būna nuolatiniai ir, negydomi, nuolat progresuoja.

Vaistų terapija laikoma pagrindiniu RA gydymo metodu. Tai vienintelis būdas sulėtinti uždegiminio proceso vystymąsi ir išlaikyti sąnarių judrumą. Kiti gydymo metodai: kineziterapija, dieta, mankštos terapija yra antraeilės svarbos ir negali turėti didelės įtakos ligos eigai.

RA gydymas pagrįstas DMARD vartojimu. Tai apima daugybę vaistų, turinčių įvairių cheminių struktūrų ir farmakologinių savybių, tokių kaip metotreksatas, leflunomidas, sulfasalazinas ir kt. Juos vienija gebėjimas didesniu ar mažesniu mastu ir įvairiais mechanizmais slopinti uždegimą ir (arba) patologinį imuninės sistemos aktyvavimą. Naujas RA gydymo metodas yra vadinamųjų biologinių agentų naudojimas. Biologiniai agentai (nereikia painioti su biologiškai aktyviais priedais) yra baltymų molekulės, kurios selektyviai veikia atskiras medžiagas ar ląstelių grupes, dalyvaujančias lėtinio uždegimo procese. Biologiniai vaistai yra infliksimabas, rituksimabas, adalimumabas.

Reumatoidinio artrito gydymas paprastai pradedamas metotreksatu arba leflunomidu. Kai jonoterapija neefektyvi, prie šių vaistų paprastai pridedama biologinių preparatų (infliksimabo, adalimumabo ir rituksimabo). GK gali suteikti greitą priešuždegiminį poveikį. NVNU yra svarbi RA gydymo sudedamoji dalis, nes jie gali sumažinti sąnarių skausmą ir sustingimą. Dažniausiai vartojami diklofenakas, nimesulidas, meloksikamas, ketoprofenas, celekoksibas.

Reumatoidinio artrito gydymas vaistais gali duoti labai gerų rezultatų, tačiau reikalauja atidaus stebėjimo. Stebėjimą turėtų atlikti kvalifikuotas reumatologas ir pats pacientas. Gydymo pradžioje pacientas privalo apsilankyti pas gydytoją bent kartą per 3 mėnesius. Be apžiūros, skiriami kraujo tyrimai, kasmet atliekamas sąnarių rentgeno tyrimas ligos eigai įvertinti. Būtina atsiminti apribojimus, susijusius su gydymu metotreksato ir leflunomido terapijos fone.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Laikinas neįgalumas gali pasireikšti sergant vidutinio ir didelio aktyvumo RA ir išlikti visą vaistų vartojimo klinikinio poveikio laikotarpį. Per pirmuosius 5 ligos metus 50 % atvejų pacientai praranda darbingumą ir tampa neįgalūs dėl sąnarių disfunkcijos. Ligai trunkant ilgiau nei 15 metų, 80 % pacientų pripažįstami I ir II grupės neįgaliais.

Ankstyvas aktyvus reumatoidinio artrito gydymas, įskaitant biologinių preparatų vartojimą, gali žymiai sumažinti laikinos negalios laikotarpį ir neįgalių pacientų skaičių.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognozė

O XX amžiaus pabaigoje vidutiniškai apie pusė pacientų per pirmuosius 10 metų prarado darbingumą; iki 15-ųjų ligos metų maždaug 80 % pacientų tapo I ir II grupės invalidais. Sergančiųjų RA gyvenimo trukmė, palyginti su bendrąja populiacija, sumažėjo 5–10 metų. Dažniausios mirties priežastys buvo širdies ir kraujagyslių ligos (insultas, ūminis miokardo infarktas), kurių atsiradimas susijęs su intensyviu aterosklerozės vystymusi ir polinkiu į trombozę dėl lėtinio imuninio uždegimo. Dažnai buvo stebimos mirtinos baigtys dėl antrinės amiloidozės, taip pat gretutinės infekcijos (pneumonija, minkštųjų audinių pūliavimas ir kt.).

Šiuolaikinis aktyvus gydymas, ypač ankstyvoje reumatoidinio artrito stadijoje, leidžia gerokai pagerinti darbingumo išlaikymo rezultatus, pasiekti klinikinę remisiją 40–50 % pacientų ir pailginti gyvenimo trukmę iki populiacijos lygio.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]