Reumatoidinė širdies liga

Reumatoidinio artrito paplitimas populiacijoje yra 0,5–1 %. Liga dažniau stebima moterims (santykis su vyrais yra 2:1–3:1). Pirminė autoimuninio uždegimo lokalizacija sergant reumatoidiniu artritu yra sąnarių sinovinė membrana, tačiau patologiniame procese dažnai dalyvauja ir kiti organai, ypač širdies ir kraujagyslių sistema. Kliniškai akivaizdus širdies pažeidimas diagnozuojamas 2–15 % pacientų, remiantis autopsijos rezultatais – 70–80 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumatoidinės širdies ligos simptomai

Daugeliu atvejų reumatoidinė širdies liga yra besimptomė.

Klinikinių apraiškų turintis perikarditas registruojamas ne daugiau kaip 2 % atvejų. Tyrimų, atliktų su nedidelėmis reumatoidiniu artritu sergančių pacientų imtimis, duomenimis, perikardito ar perikardo efuzijos dažnis svyruoja nuo 1 iki 26 %. Vieno tyrimo, kuriame dalyvavo 30 reumatoidiniu artritu sergančių pacientų, metu atlikta transezofaginė echokardiografija, perikarditas nustatytas 13 % atvejų (ir kontrolinėje grupėje nenustatytas).

Yra glaudus ryšys tarp perikardito tikimybės ir reumatoidinio faktoriaus lygio, mazginio pažeidimo bei ESR (daugiau nei 55 mm/val.). Ūminio perikardito atveju pacientai skundžiasi skausmu už krūtinkaulio, plintančiu į kairįjį petį, nugarą, epigastrinę sritį. Skausmas stiprus, ilgalaikis, lydimas dusulio, sustiprėja gulint arba gulint ant kairės pusės. Gali būti pastebėta apatinių galūnių edema. Apžiūros metu stebima tachikardija ir perikardo trinties pojūtis, kartais prieširdžių virpėjimas (plazdėjimas). Būdingas perikardo eksudato požymis – mažas gliukozės kiekis kartu su dideliu baltymų, LDH ir reumatoidinio faktoriaus kiekiu. Kartais gali išsivystyti širdies tamponada ir konstrikcinis perikarditas.

Reumatoidinis miokarditas atpažįstamas retai, nors, remiantis užsienio tyrimų autopsijos duomenimis, jis diagnozuojamas 25–30 % atvejų, ir yra susijęs su aktyviu RA su ekstrasąnarinėmis apraiškomis, dideliu reumatoidinio faktoriaus titru, antinukleariniais antikūnais ir sisteminio vaskulito požymiais. Retai kardiomiopatija siejama su amiloido infiltracija.

Klinikiniai miokardito požymiai yra ritmo ir laidumo sutrikimai, trečio ar ketvirto širdies tono atsiradimas, sistolinis ūžesys, nespecifiniai ST segmento ir P bangos pokyčiai auskultacijos metu bei židininiai ar difuziniai miokardo scintigrafijos pokyčiai. Kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija, nustatyta echokardiografija, gali būti reumatoidinio miokardito pasekmė,

Reumatoidiniai širdies defektai sergant RA diagnozuojami 2–10 % pacientų (remiantis Rusijos valstybinio medicinos universiteto akademiko A. I. Nesterovo fakulteto terapijos katedros duomenimis – 7,1 % pacientų).

Širdies vožtuvų pažeidimą sergant reumatoidiniu artritu sukelia tiek lėtinis, pasikartojantis uždegiminis procesas, tiek granulomatozė ir (arba) vaskulitas. Širdies ydos dažnai išsivysto esant ilgalaikei (daugelį metų trunkančiai) erozinio RA eigai, kai yra didelis reumatoidinio faktoriaus kiekis ir ekstrasąnarinės apraiškos. Tuo pačiu metu reumatoidiniai širdies ydos paprastai nebūna lydimos sunkių hemodinamikos sutrikimų ir klinikinių apraiškų. Sunkūs defektai stebimi retai. Mitralinis regurgitacija dažniau nustatoma pacientams, sergantiems reumatoidiniais mazgeliais, o tai leidžia manyti apie vožtuvų pažeidimo ir sisteminių RA apraiškų sunkumo ryšį. Viena iš sunkios mitralinio regurgitacijos priežasčių yra mitralinio komplekso struktūrų plyšimas, jei jame yra reumatoidinės granulomos (mazgo). Taip pat yra įrodymų, kad aortos nepakankamumui sergant RA būdinga progresuojanti eiga, palyginti su aortos defektais sergant kitomis ligomis.

Reumatoidinės širdies ligos diagnozė

Pagrindinis reumatoidinio perikardito diagnostikos metodas yra transtorakalinė echokardiografija, leidžianti įkvėpimo metu aptikti perikardo išsiliejimą ir sumažėjusį diastolinį prisipildymą. Pagalbiniai metodai yra multispiralinė kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT); šie tyrimai gali būti reikalingi sprendžiant dėl chirurginio gydymo.

EKG pokyčiai, būdingi perikarditui, pacientams, sergantiems RA, gali būti nespecifiniai arba jų gali nebūti, tačiau įmanoma aptikti tokius klasikinius požymius kaip elektriniai alternacijos impulsai ir difuzinis ST segmento pakilimas.

Pagrindinis reumatoidinio miokardito diagnostikos metodas yra transtorakalinė spalvinė doplerografija, leidžianti diagnozuoti difuzinį arba mazgelinį mitralinio arba aortos vožtuvo lapelių sustorėjimą, kuris šiuos pokyčius skiria nuo echokardiografinių reumatinio valvulito požymių. Kasdienis Holterio EKG monitoravimas leidžia aptikti skilvelių ir supraventrikulines ekstrasistoles, taip pat įvertinti jų klinikinę reikšmę.

Širdies defektų, susijusių su RA, etiologinis aiškinimas visada kėlė didelių sunkumų. Vuwaters pasiūlė išskirti 3 pacientų, sergančių širdies defektais ir lėtiniu artritu, pogrupius:

• dviejų ligų – reumatinės širdies ligos (JŠL) ir RA [„kombinuota reumatinės karštinės (RF) ir RA forma“] – derinys;
• tikri reumatoidiniai širdies defektai;
• Jaccoudo poreumatinė artropatija.

Vietiniai autoriai aprašė kitą ligos variantą, kuris turi šias savybes:

• grįžtamojo artrito epizodų atsiradimas vaikystėje ir paauglystėje, kai kuriais atvejais susidarant širdies defektams, kurie atitiko RA vaizdą;
• pridėjimas po ilgo „ryškaus“ nuolatinio, lėtinio artrito laikotarpio su tipišku RA vaizdu, ekstraartikuliarinių apraiškų (dažniausiai kitų - intersticinės plaučių fibrozės, Raynaud sindromo) ir seropozityvumo reumatoidiniam faktoriui buvimas.

Tačiau šio ligos varianto retumas, poreikis daugelį metų atidžiai stebėti simptomus neleidžia tikėtis sparčios pažangos suprantant atrastą reiškinį ateinančiais metais, o tai nuvilia, nes, kaip rašo akademikas N. A. Mukhinas, „kiekvienas pacientas praturtina mūsų supratimą apie ligą naujomis detalėmis“ ir cituoja R. Vichrovo teiginį: „Retos ligos yra svarbios, nes jos veikia ne tik mūsų jausmus, bet ir protą“.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reumatoidinės širdies ligos gydymas

Reumatoidinės širdies ligos gydymas atliekamas pagal visuotinai priimtus standartus, privalomai skiriant ligą modifikuojantį gydymą (metotreksatą, deflunomidą ir kt.) RA aktyvumui kontroliuoti. Eksudacinis perikarditas yra indikacija trumpam gliukokortikoidų kursui skirti. Kai kuriais atvejais gali prireikti perikardiocentezės.

Reumatoidinės širdies ligos prognozė

Remiantis turimais ribotais duomenimis, reumatoidinės širdies ligos buvimas reikšmingai neįtakoja RA sergančių pacientų prognozės.