Skrandžio vėžiu sergančių pacientų po gastrektomijos riebalų įsisavinimo ypatumai

Skrandžio vėžys yra pagrindinė onkologinio sergamumo priežastis virškinimo sistemoje, o chirurginis metodas yra auksinis standartas radikaliai gydant. Gastrektomijos dalis tarp chirurginių intervencijų, atliekamų dėl skrandžio vėžio, sudaro 60–70 %, o onkologiniu požiūriu labiausiai pagrįstas ir plačiausiai naudojamas virškinamojo trakto rekonstrukcijos variantas yra kilpinė gastroplastika, kurios metu maistas iš stemplės patenka tiesiai į tuščiąją žarną, aplenkiant dvylikapirštę žarną. Visiškai pašalinus skrandį, ne tik atsiranda naujų anatominių ryšių, negrįžtamai prarandamas natūralus paimto maisto rezervuaras, išnyksta skrandžio motorika, užtikrinanti ritmišką maisto tekėjimą, bet ir paimtas maistas apdorojamas druskos rūgštimi, kuri galiausiai veikia pagrindinių jo sudedamųjų dalių įsisavinimą. Dėl naujų sąlygų visos virškinimo sistemos funkcionavimui vienas iš kompensacinių mechanizmų po gastrektomijos yra padidėjęs žarnyno hormonų susidarymas, padidėjusi žarnyno fermentų sekrecija pradinių tuščiosios žarnos skyrių gleivinėje, užtikrinanti maisto skaidymą. Šiuo atveju katalizatorius yra suvartotas maistas, kuris veikia platų tuščiosios žarnos gleivinės receptorių lauką. Būtina kepenų ir kasos ritmo normalizavimo sąlyga yra ilgalaikis maisto poveikis tuščiosios žarnos gleivinės receptorių laukui.

Pasak tyrėjų, tiriančių virškinimo adaptacijos problemas, visiškai pašalinus skrandį, kai kurių virškinimo sutrikimų galima išvengti sukuriant maisto rezervuarą pradinėje tuščiosios žarnos dalyje, kuris atlieka keletą funkcijų, iš kurių pagrindinės yra maisto nusėdimo ir ritmiško patekimo į žarnyną užtikrinimas. Iki šiol pasiūlyta daugybė metodų, kaip atkurti suvartoto maisto rezervuarą, o kai kurie autoriai tiesiogiai kalba apie vadinamojo dirbtinio skrandžio sukūrimą. Tačiau daugybė siūlomų gastroplastikos variantų tik pabrėžia nepatenkinamus funkcinius rezultatus ir poreikį ieškoti naujų rekonstrukcijos metodų. Vienas iš pagrindinių kriterijų, vertinant tam tikrų virškinamojo trakto tęstinumo atkūrimo po gastrektomijos metodų privalumus ir trūkumus, yra nustatyti medžiagų apykaitos sutrikimo laipsnį ir kompensavimą. Virškinimo procesai po gastrektomijos, ypač baltymų ir angliavandenių apykaitos būklė, yra gana gerai ištirti. Kalbant apie riebalų apykaitos ypatumus atliekant įvairius gastroplastikos variantus, literatūros duomenų yra nedaug ir jie prieštaringi.

Šiame darbe daugiausia dėmesio skyrėme riebalų absorbcijos ypatybių tyrimui pacientams po gastrektomijos, lyginant jas su įvairiais rekonstrukcijos variantais, įskaitant naują gastroplastikos versiją.

Mūsų tyrimo tikslas buvo ištirti riebalų absorbcijos ypatumus pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu po gastrektomijos, atliekant įvairių tipų gastroplastiką.

Iš viso buvo ištirti 152 skrandžio vėžiu sergantys pacientai, kuriems buvo atlikta gastrektomija naudojant įvairių tipų gastroplastiką, iš jų 89 (58,6 %) vyrai ir 63 (41,4 %) moterys. Vidutinis pacientų amžius buvo 59,1 ± 9,95 metų (nuo 27 iki 80 metų). Visi pacientai buvo suskirstyti į dvi panašias stebėjimo grupes. Pacientai į grupes buvo suskirstyti aklai, naudojant vokus, kuriuose buvo pateiktos rekomendacijos dėl gastroplastikos technikos gastrektomijos metu. Pagrindinę grupę sudarė 78 skrandžio vėžiu sergantys pacientai – 45 (57,7 %) vyrai ir 33 (42,3 %) moterys, kurių amžius buvo 58,8 ± 9,96 metų, kuriems rekonstrukcinės gastrektomijos stadijos metu buvo atlikta naujo tipo gastroplastika, kurios metu pradinėje tuščiosios žarnos dalyje suformuojamas suvartoto maisto rezervuaras. Kontrolinę grupę sudarė 74 skrandžio vėžiu sergantys pacientai – 44 (59,6 %) vyrai ir 30 (40,5 %) moterys, kurių amžius buvo 59,7±9,63 metų, kuriems buvo atlikta gastrektomija, naudojant tradicinę kilpinės gastroplastikos techniką, literatūroje žinomą kaip Schlatter metodas.

Tyrimai buvo atlikti pacientams atvykus į ligoninę, operacijos išvakarėse, gauti duomenys buvo laikomi pradiniais, taip pat ir nuotolinio stebėjimo laikotarpiais. Pacientų tyrimas ligoninėje turi neįkainojamų privalumų, nes leidžia atlikti įvairius laboratorinius tyrimus ir visapusiškai nustatyti virškinimo sutrikimus. Todėl įvairiais laikais nuo 6 iki 36 mėnesių po operacijos hospitalizavome savo pacientus išsamiam tyrimui. Dinaminis funkcinis tyrimas nuotolinio stebėjimo laikotarpiais buvo atliktas tiems pacientams, kuriems po ultragarso, radiologinių, endoskopinių tyrimų, taip pat kompiuterinės tomografijos duomenų nebuvo diagnozuotos tolimos metastazės ar naviko recidyvas.

Svarbiausia sąlyga buvo vienodas suvartojamo maisto pobūdis visais laikotarpiais. Abiejų grupių pacientai maitinosi tris kartus per dieną mišrios rūšies, kurioje buvo visų reikalingų maistinių medžiagų saikingai, bet pakankamu kiekiu, įskaitant 110–120 g baltymų, 100–110 g riebalų, 400–450 g angliavandenių, kurių energinė talpa – 3000–3200 kalorijų.

Esami riebalų apykaitos tyrimo metodai (radioizotopinis metodas radioizotopais žymėto maisto absorbcijos ir išskyrimo produktams nustatyti, kraujo serumo lipidų nustatymas, chilomikronų skaičiavimas, vitamino A absorbcijos nustatymas) yra itin sudėtingi, daug darbo reikalaujantys ir sunkiai prieinami kasdienėje praktikoje, o gauti rezultatai kartais yra prieštaringi. Tirdami su maistu gaunamų riebalų absorbcijos pobūdį, panaudojome paprastą, bet labai orientacinį pagrindinių maisto ingredientų absorbcijos nustatymo metodą, pagrįstą koprologiniu tyrimu. Iš riebalų produktų likučių išmatose paprastai nedideliais kiekiais randamos tik riebalų rūgščių druskos. Normaliose išmatose nėra neutralių riebalų ir riebalų rūgščių. Sutrikusi riebalų absorbcija – steatorėja – gali būti susijusi arba su nepakankamu kasos fermentų lipolitiniu aktyvumu, arba su sutrikusiu tulžies tekėjimu į žarnyną, arba su pagreitėjusiu maisto tranzitu per žarnyną. Sutrikus kasos egzokrininei veiklai, steatorėja gali būti ryški ir pasireiškia tik neutraliais riebalais (vadinamoji I tipo steatorėja). Sutrikus tulžies tekėjimui į žarnyną, lėtai aktyvuojama kasos lipazė ir sutrinka riebalų emulsifikacija, o tai savo ruožtu trukdo fermentų veikimui. Todėl, esant tulžies trūkumui arba jos nebuvimui žarnyne, steatorėja pasireiškia dideliu kiekiu riebalų rūgščių ir neutralių riebalų (vadinamoji II tipo steatorėja). Skirtingai nuo riebalų rūgščių su trumpa anglies grandine, kurios laisvai absorbuojamos proksimalinėje plonosios žarnos dalyje, apeidamos bet kokius pokyčius žarnyno sienelėje, riebalų rūgščių su ilga anglies grandine natrio ir kalio druskos, vadinamieji muilai, sudaro vandeninėje terpėje stabilias miceles, kurių absorbcijai būtinas ilgesnis micelių difuzijos procesas. Todėl didelis riebalų rūgščių ir muilų kiekis išmatose rodo absorbcijos sutrikimą (vadinamoji III tipo steatorėja), kuris atsiranda pagreitėjus maisto masės judėjimui plonojoje žarnoje.

Kiekybinis struktūrų vertinimas buvo atliktas pagal tam tikras taisykles ir išreikštas daugybe pliusų. Tyrimo medžiagos statistinis apdorojimas buvo atliktas laikantis šiuolaikinių tarptautinių klinikinių tyrimų praktikos standartų.

Tiriant riebalų absorbcijos ypatybes, negalima neatsižvelgti į priešoperacinius pradinius parametrus. Baziniai buvo parametrai operacijos išvakarėse, o ne ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kai pacientų mitybos negalima laikyti normalia. Operacijos išvakarėse neutralūs riebalai buvo aptikti 9 (11,5 %) iš 78 pagrindinės grupės pacientų ir 9 (12,1 %) iš 74 kontrolinės grupės pacientų, riebalų rūgštys aptiktos 5 (6,4 %) pagrindinės grupės pacientų ir 5 (6,7 %) kontrolinės grupės pacientų, riebalų rūgščių druskos – atitinkamai 8 (10,2 %) ir 7 (9,4 %) pacientams. Taigi, gydymo išvakarėse 5 (6,4 %) pagrindinės grupės pacientams ir 5 (6,7 %) kontrolinės grupės pacientams buvo diagnozuotas sutrikęs riebalų įsisavinimas, kurį sukėlė nepakankamas kasos fermentų lipolitinis aktyvumas, 6 (7,7 %) pagrindinės grupės pacientams ir 5 (6,7 %) kontrolinės grupės pacientams šiuos sutrikimus sukėlė sutrikęs tulžies tekėjimas į žarnyną, o tai galima paaiškinti tuo, kad 12,3–12,9 % mūsų pacientų turi hipokinetinių tulžies takų motorikos sutrikimų. Atsižvelgiant į diagnozuotų riebalų rūgščių druskų skaičių 4 (5,1 %) pagrindinės grupės pacientams ir 3 (4,1 %) kontrolinės grupės pacientams, enterinis riebalų įsisavinimo sutrikimų pobūdis operacijos išvakarėse buvo mažesnis. Apskritai, kaip matyti iš pateiktų rodiklių, 15 (19,2 %) pagrindinės grupės pacientų ir 13 (17,5 %) kontrolinės grupės pacientų operacijos išvakarėse buvo diagnozuotas sutrikęs riebalų įsisavinimas, o tai rodo tirtų stebėjimų grupių palyginamumą.

Remiantis pateiktais duomenimis, galima pastebėti, kad po gastrektomijos pablogėja riebalų virškinimo procesai. Praėjus šešiems mėnesiams po operacijos, normali riebalų absorbcija buvo diagnozuota 40 (64,5 %) pagrindinės grupės pacientų ir 36 (61,1 %) kontrolinės grupės pacientams, tai yra žymiai mažiau, palyginti su priešoperaciniais duomenimis (atitinkamai 80,8 % ir 82,4 %). Vėliau, ilgėjant laikui po operacijos, riebalų absorbcijos sutrikimų dažnis aiškiai priklauso nuo naudotos gastroplastikos tipo. Taigi, tarp pagrindinės grupės pacientų per 24 mėnesius po gastrektomijos pacientų, kuriems buvo sutrikusi riebalų absorbcija, skaičius svyravo 35,5–38,2 % ribose. Per 36 stebėjimo mėnesius pacientų, kuriems buvo sutrikusi riebalų absorbcija, skaičius sumažėjo iki 33,3 %, o tai rodo tam tikrą riebalų metabolizmo stabilizavimąsi pacientams, kuriems susiformavo plonosios žarnos rezervuaras. Kontrolinės grupės pacientams per 24 mėnesius po operacijos pastebėtas pacientų, kuriems sutrikusi riebalų absorbcija, skaičiaus padidėjimas nuo 38,9 % iki 51,7 %, o tai viršijo panašius pagrindinės grupės pacientų rodiklius. Trečiaisiais metais po operacijos pacientų, kuriems sutrikusi riebalų apykaita, skaičius sumažėjo, tačiau pacientų, kuriems sutrikusi riebalų absorbcija, skaičius kontrolinėje grupėje buvo didesnis, palyginti su pagrindinės grupės pacientais. Šiuo atžvilgiu galima pastebėti, kad per pirmuosius dvejus metus po gastrektomijos pacientams, kuriems dirbtinai suformuotas plonosios žarnos rezervuaras, virškinimo sutrikimų, pirmiausia susijusių su riebalų apykaita, kompensavimo procesai vyksta geriau, palyginti su pacientais, kuriems atlikta tradicinė gastroplastika.

2 paveiksle pateikti koprologinio tyrimo duomenys, atspindintys pagrindinių riebalų apykaitos produktų absorbciją tiriamųjų grupių pacientams tiek operacijos išvakarėse, tiek vėlyvuoju laikotarpiu po operacijos.

Operacijos išvakarėse abiejų grupių pacientų išmatose esančių pagrindinių riebalų apykaitos produktų kiekis buvo vienodas. Jau praėjus 6 mėnesiams po operacijos, pagrindinės grupės pacientų, kurių išmatose rasta neutralių riebalų, skaičius padidėjo 4,6 %, kontrolinės grupės pacientų – 8,2 %. Pagrindinėje grupėje padaugėjo pacientų, kurių išmatose rasta riebalų rūgščių, – 9,7 %, kontrolinėje grupėje – 11,9 %. Pagrindinėje grupėje pacientų, kuriems diagnozuotos riebalų rūgščių druskos išmatose, skaičius padidėjo 4,3 %, kontrolinėje grupėje – 12,6 %. Vėliau, ilgėjant laikui po operacijos, šis skirtumas tik didėjo. Taigi, didžiausias pacientų, kurių išmatose rasta neutralių riebalų, skaičius pagrindinėje grupėje užregistruotas antraisiais stebėjimo metais (20,5 % pacientų), kontrolinėje grupėje – praėjus dvejiems metams po operacijos (31,0 % pacientų). Praėjus dvejiems metams po operacijos, tiek pagrindinėje (23,5 % pacientų), tiek kontrolinėje grupėje (34,5 % pacientų) buvo užregistruotas didžiausias pacientų, kurių išmatose buvo rasta riebalų rūgščių, skaičius. Savo ruožtu, didžiausias pacientų, kurių išmatose buvo rasta riebalų rūgščių druskų, skaičius buvo per 18 mėnesių stebėjimo laikotarpį – 20,0 % pagrindinės grupės pacientų ir 26,3 % kontrolinės grupės pacientų. Remiantis pateiktais duomenimis, galima daryti kelias išvadas. Pirma, kontrolinėje grupėje visais nuotolinio stebėjimo po operacijos laikotarpiais didesniam pacientų skaičiui išmatose buvo rasta riebalų apykaitos produktų, kurių paprastai neturėtų pasitaikyti, o tai savo ruožtu rodo nepakankamus riebalų absorbcijos procesus. Antra, praėjus trejiems metams po operacijos tiek pagrindinės, tiek kontrolinės grupės pacientams stebimas pagrindinių riebalų apykaitos nepakankamumą apibūdinančių rodiklių sumažėjimas, o tai gali rodyti tam tikrą kompensacinių procesų adaptaciją.

Lentelėje pateikiamas diagnozuotos steatorėjos dažnis ir tipas tarp pacientų tiriamosiose grupėse skirtingais stebėjimo laikotarpiais.

Operacijos išvakarėse pacientų, kuriems pasireiškė įvairių tipų lipidų absorbcijos sutrikimai, skaičius tiriamosiose grupėse reikšmingai nesiskyrė (19,2 % pagrindinės grupės pacientų ir 17,5 % kontrolinės grupės pacientų). Praėjus šešiems mėnesiams po operacijos, pacientų, kuriems pasireiškė lipolitinė steatorėja, skaičius pagrindinėje grupėje padidėjo 6,5 %, choleminė steatorėja – 5,2 %, o enterinė steatorėja – 4,6 %. Kontrolinės grupės pacientų, kuriems pasireiškė lipolitinė steatorėja, skaičius padidėjo 6,8 %, choleminė steatorėja – 8,5 %, o enterinė steatorėja – 6,1 %. Duomenys rodo, kad praėjus šešiems mėnesiams po operacijos pacientų, kuriems pasireiškė įvairių tipų lipidų absorbcijos sutrikimai, skaičius tarp kontrolinės grupės pacientų viršija panašius rodiklius tarp pagrindinės grupės pacientų. Šis skirtumas tik didėjo ilgalaikio stebėjimo laikotarpiu. Taigi, didžiausias pacientų, sergančių lipolitinio tipo steatorėja, skaičius buvo užregistruotas pagrindinės grupės pacientams praėjus 24 mėnesiams po operacijos (14,7 % pacientų), kontrolinės grupės pacientams – praėjus 18 mėnesių po operacijos (15,8 % pacientų). Didžiausias pacientų, sergančių choleminio tipo steatorėja, skaičius buvo užregistruotas tiek pagrindinės, tiek kontrolinės grupės pacientams praėjus 18 mėnesių po operacijos (atitinkamai 15,5 % ir 15,8 % pacientų). Didžiausias pacientų, sergančių enterinio tipo steatorėja, skaičius pagrindinės grupės pacientams pastebėtas praėjus 6 mėnesiams po operacijos, o kontrolinės grupės pacientams – praėjus 24 mėnesiams (atitinkamai 9,7 % ir 20,7 % pacientų).

Kalbant apie skirtingų tipų lipidų absorbcijos sutrikimų santykį tarp pacientų tiriamosiose grupėse, svarbiu laikome šį pastebėjimą. Pagrindinės grupės pacientams steatorėjos, susijusios su nepakankamu virškinimo sekretų lipolitiniu aktyvumu arba sutrikusiu tulžies tekėjimu į žarnyną, dalis operacijos išvakarėse sudarė 33,3 %, o kontrolinės grupės pacientams – 38,5 %. Praėjus šešiems mėnesiams po operacijos, šis santykis abiejų grupių pacientams buvo maždaug vienodas (atitinkamai 36,4 % ir 34,8 %). Viso stebėjimo laikotarpio metu jis keitėsi, vyraujant pagrindinės grupės pacientams, o ilgėjant laikui po operacijos šis santykis didėjo. Tuo pačiu metu steatorėjos, susijusios su sutrikusia riebalų skilimo produktų absorbcija, dalis pagrindinės grupės pacientams operacijos išvakarėse sudarė 66,7 %, o kontrolinės grupės pacientams – 61,5 %. Viso stebėjimo laikotarpio metu šis santykis taip pat keitėsi. Taigi, po 6 mėnesių pacientų, kuriems buvo sutrikusi riebalų absorbcija, skaičius tarp pagrindinės ir kontrolinės grupių pacientų buvo atitinkamai 63,6 % ir 65,2 %, po 12 mėnesių po operacijos – 63,2 % ir 68,4 %, po 18 mėnesių – 64,7 % ir 66,7 %, po 24 mėnesių – 61,5 % ir 73 %, po trejų metų – 60 % ir 75 %, o kontrolinėje grupėje vyravo pacientai. Atsižvelgiant į anksčiau atliktus rentgeno ir radioizotopų tyrimus, kurie parodė pagreitėjusį radioaktyviai kontrastingo maisto mišinio ir radioizotopais žymėto natūralaus maisto judėjimą žarnyne kontrolinės grupės pacientams, galima daryti išvadą, kad pacientams, kuriems atlikta tradicinė gastroplastika, sutrikusi riebalų absorbcija, susijusi su pagreitėjusiu maistinių medžiagų tranzitu per virškinimo traktą. Taigi, remiantis pateiktais duomenimis, galima daryti tokias išvadas. Pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu, iš pradžių pasireiškia sutrikusios riebalų absorbcijos požymiai, o gastrektomija dar labiau pablogina riebalų apykaitą, ypač per pirmuosius dvejus metus po operacijos. Gastroplastikos metodo pasirinkimas turi įtakos riebalų absorbcijos iš maisto sutrikimo sunkumui. Atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu, kuriems rekonstrukcinės gastrektomijos stadijos metu pradinėje tuščiosios žarnos dalyje susidarė rezervuaras, pacientų, kuriems buvo sutrikusi riebalų skaidymo produktų enterinė absorbcija, skaičius buvo 60 %, tai yra žymiai mažiau nei pacientų, kuriems buvo atlikta tradicinė gastroplastika (75 %), tai leidžia daryti išvadą, kad siūloma gastroplastikos galimybė padeda pagerinti riebalų apykaitą pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu po gastrektomijos.

Prof Yu. A. Vinnikas, doc. V. V. Oleksenko, doc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharovas, EV Strokova. Riebalų pasisavinimo ypatumai pacientams, sergantiems skrandžio vėžiu po gastrektomijos // Tarptautinis medicinos žurnalas – Nr. 3 – 2012 m.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]